Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas relacionados con el reflujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes, que deterioran la calidad de vida, pudiendo haber daño tisular macroscópico o microscópico, con una prevalencia en Venezuela del 11,54%.¹

Sin embargo, no todos los síntomas molestos pueden relacionarse directamente con el reflujo del contenido gástrico, y los síntomas por sí solos son insuficientes para un diagnóstico concluyente. Por ello, la definición moderna de ERGE en función del Consenso de Lyon requiere Evidencia concluyente de patología por reflujo en la endoscopia y/o un resultado anormal en el monitoreo del pH esofágico de 24 horas.²

La fisiopatología es multifactorial y compleja, los eventos involucrados se inician en el estómago, y en forma ascendente, afectan la unión esófago-gástrica y el esófago. Es interesante hacer mención del término: “Barrera antirreflujo (BAR)”, la cual es una estructura compleja, que constituye una unidad funcional de alta presión localizada entre el estómago y el esófago, compuesta por el esfínter esofágico inferior (EEI), el diafragma crural (DC) y la válvula “flap”(es un entrecruzamiento de estructuras formado por el ligamento freno-esofágico y fibras anulares del cardias gástrico).^3-5

El esfínter esofágico inferior (EEI) es el componente principal de la BAR, y se denomina incompetente cuando es hipotónico, de longitud global corta, carece de porción intra-abdominal y presenta relajaciones transitorias espontaneas en mayor cuantía, con la connotación que en un 70% es responsable fisiopatológicamente de los reflujos gastroesofágicos patologicos.³

Durante los intervalos entre degluciones, el esfínter esofágico inferior (LES) mantiene una presión media de 10 a 40 mmHg. La deglución provoca la relajación del esfínter esofágico inferior, que suele comenzar entre 1,5 y 2,5 segundos después del inicio de la deglución. Normalmente, el esfínter esofágico inferior se relaja lentamente hasta alcanzar una presión igual a la presión intragástrica y persiste durante un total de aproximadamente 8 segundos.

Durante la relajación del esfínter esofágico inferior, la onda peristáltica en el cuerpo esofágico progresa hacia el esfínter esofágico inferior. A medida que esta onda peristáltica se acerca al esfínter esofágico inferior, la presión del esfínter esofágico inferior comienza a aumentar y puede llegar a superar el tono de reposo en continuidad con la contracción peristáltica en el cuerpo esofágico. La respuesta hipertensiva post-trago del esfínter esofágico inferior puede durar hasta 7 segundos antes de volver al tono basal.⁶

Es interesante hacer notar que en las métricas de las clasificaciones actuales de manometría esofágica de alta resolución en los trastornos motores de esófago, no se describen las características de la respuesta hipertensiva post-trago del esfínter esofágico inferior,⁶ y es por ello que decidimos caracterizarla e investigar su utilidad clínica en pacientes con ERGE y sin ERGE.

Pacientes y Métodos

La investigación corresponde a un estudio descriptivo, analítico, prospectivo y de corte transversal con grupo control.

El universo estuvo conformado por 442 pacientes que acudieron a la unidad de motilidad digestiva y neurogastroenterología del Hospital de Clínicas Caracas referidos para la realización de estudios de funcionalismo esofágico, a saber manometría esofágica de alta resolución con catéter de estado sólido y monitoreo de pH esofágico de 24 horas con impedancia intraluminal multicanal, desde octubre de 2023 a octubre de 2024, de los cuales 102 pacientes presentaban diagnóstico de ERGE a través del monitoreo de pH esofágico de 24 horas. Se hizo el cálculo del tamaño de la muestra según la ecuación estadística para proporciones poblacionales (poder del 80% (error beta=20%), con una diferencia del 20%, una desviación típica del 12%, con un 95% de confianza) resultando en un número mínimo de 44 pacientes. Estudio realizado de acuerdo con los estándares éticos detallados en la Declaración de Helsinki. La muestra estuvo comprendida por 44 pacientes, que firmaron el consentimiento y cumplieron los criterios de inclusión.

Resultados

El grupo control tuvo un predominio del sexo femenino del 78,6% (n=34), masculino 21,4% (n=10), con un rango etario entre 18 y 67 años, con un promedio de 44,64 años +- 15,39 años de desviación estándar, y una mediana de 41 años, cuya presión basal del EEI tenía una media de 17.5 mmHg y una desviación estándar de 6.40 mmHg, con una respuesta hipertensiva del EEI post-trago mediana de 81.5 mmHg y una duración mediana de 3.5 segundos (Tabla 1).

De los 44 pacientes con ERGE que representa la muestra, se describieron las siguientes características; siendo la distribución por género: femenino 50% (n=22), masculiono 50% (n=22), con un porcentaje de 50.0% (n=22) el sexo femenino y con el 50.0% (n=22) el sexo masculino y se obtuvo que, el promedio de edad fue 49.93 años con desviación estándar de 16.89 años, para un rango entre los 18 años y los 81 años (Tabla 2).

Se analizaron las variables manométricas, observándose que los pacientes con ERGE en su totalidad tienen características de enfermedad manifiesta en la manometría y pHmetría, evidenciando como causa fisiopatológica del reflujo un esfínter esofágico inferior incompetente, dado por su longitud corta, con una media y desviación estándar (DS) de 1.19±0.40 cm, débil con una presión basal media de 14.72 (mmHg), sin porción intraabdominal con una media y DS de -1.37±1.89 cm.

Se evaluó además la integral de contractibilidad distal con una media de 1232 mmHg.cm.seg y una desviación estándar de 1733.7 mmHg.cm.seg (Tabla 2).

Las variables del monitoreo de pH esofágico con y sin impedancia son cónsonas con reflujo gastroesofágico con un Puntaje de DeMeester medio de 35.47 y una DS de 26.94, con una media de reflujos totales de 69.17±54.58 que se produjeron principalmente en bipedestación con una media de 55.15 episodios.

Asimismo, se evidenció que los reflujos proximales presentaron 47.16 episodios en promedio y que en su mayoría se trataron de reflujos ácidos fuertes con una media de 41.24 ± 32.75 episodios, seguidos de ácidos débiles 29.40±31.77 episodios y no ácidos 3,70 ± 19.43 episodios en cuanto a las variables de impedancia se trata (Tabla 3).

El grupo control se constituyó entonces con fines de establecer un valor de referencia de la Respuesta hipertensiva del EEI post-trago. Se determinó la curtosis de la variable presión y duración post-trago, la cual fue negativa, comportándose como una curva no Gaussiana y tomándose como límite discriminativo la mediana 81,5 mmHg y 3,5 seg respectivamente.

En vista de lo anterior al comparar los pacientes con ERGE con el grupo control, se utilizaron pruebas no paramétricas como el test de la mediana, evidenciándose diferencias significativas para la presión de la respuesta hipertensiva post-trago (Tabla 4) (Figura 1).

Figura 1 Comparación de la respuesta hipertensiva post-trago del EEI entre grupo control y grupo con ERGE 

Los pacientes con ERGE fueron divididos en dos grupos A y B de acuerdo a si el valor de la respuesta hipertensiva post-trago del esfínter esofágico inferior era mayor o igual a la mediana de referencia, o era menor a la mediana de referencia respectivamente y se compararon variables manométricas y variables del monitoreo de pH esofágico con impedancia.

Evidenciándose que los pacientes que tenían una menor presión de respuesta hipertensiva post-trago del EEI, también tenían presiones, longitudes menores del EEI en reposo, así como una duración de la respuesta hipertensiva menor. No hubo diferencias significativas en las variables de monitoreo de pH esofágico de 24 horas (Tablas 5 y 6) (Figuras 2 y 3).

Figura 2 Comparación de la presión de reposo EEI entre grupos con ERGE 

Figura 3 Comparación de la duración de la respuesta hipertensiva post-trago del EEI entre grupos con ERGE 

Discusión

La ERGE es una condición fisiológica que bajo determinadas circunstancias puede volverse patológica, con una prevalencia en Venezuela según González y col¹ de 11,54%. Al comparar la distribución por género de los pacientes con ERGE, evidenciamos que en nuestro trabajo no hubo predominio de ninguno de los sexos, lo cual difiere de otros trabajos nacionales e internacionales en donde predomina el sexo femenino. Con respecto a la edad de presentación es variable coincidiendo nuestro promedio de 49,93 años con el trabajo de Alcántara y col⁷ en donde el promedio era 48,96 años y difiriendo del trabajo de Veitia y col⁸ en donde el promedio es de 30 años, lo cual puede ser explicado por la recolección de la muestra, ya que fue por conglomerados y por encuesta en la población general y no por pacientes que consultan al médico.

La ERGE una enfermedad compleja causada por múltiples factores.^3,9 Siendo los principales la incompetencia del EEI¹⁰ y la motilidad esofágica inefectiva. Se demostró con la manometría esofágica de alta resolución que los pacientes con ERGE tienen incompetencia del EEI dado por presiones bajas, longitud global corta y ausencia de porción intra-abdominal. Es interesante hacer notar que el grupo control tenia indicación de estudios funcionales esofágicos con el Dx Clínico de ERGE, pero que el resultado del monitoreo de pH esofágico era normal (Tiempo de exposición al ácido y Puntaje de DeMeester normal), por lo que la comparación de las características del EEI por manometría y la motilidad del cuerpo esofágico no tuvo diferencias significativas.

Al revisar la bibliografía no se encuentran estudios sobre la respuesta hipertensiva post-trago del EEI y su utilidad clínica en ERGE. Aun así en la clasificación de Chicago 4.0 se hace mención a pacientes con esófago hipercontractil en donde uno de los subtipos es contracción post-deglución del EEI mayor de 8000 mmHg/seg/cm. Indicando que ésta sucede en más del 20% de las degluciones.¹¹

Llama la atención que la variable manométrica principal en nuestro estudio (Respuesta hipertensiva post-trago del EEI) si tuvo diferencia significativa entre los pacientes del grupo control y los pacientes con ERGE, lo que sugiere que esta variable es importante como predictor de incompetencia del EEI.

Cuando comparamos entre si a los pacientes con ERGE, dividiéndolos en dos grupos A y B, de acuerdo a si el vigor contráctil de la respuesta hipertensiva del EEI es ≥ a 81,5 mmHg, o < a 81,5 mmHg (mediana del grupo control), demostramos que los pacientes que tenían menor vigor contráctil de la respuesta hipertensiva tenían mayor incompetencia del EEI en reposo, dado por longitud global más corta, presión más baja, y además menor duración de la respuesta hipertensiva del EEI con significancia estadística, pero no hubo digferencias en el vigor contráctil del cuerpo esofágico.

Todo esto permite sugerir que la respuesta hipertensiva post-trago del EEI, es una variable ordinal, que traduce severidad de enfermedad y que es independiente de la motilidad del cuerpo esofágico.

Conclusiones

La respuesta hipertensiva post-trago del EEI es una variable manométrica de alta resolución que al ser débil y de corta duración, traduce severidad de enfermedad.