Resultados perinatales en embarazos de riesgo. Estudio prospectivo. 1999

Recibido: 08-12-00

Aceptado para publicación: 18-01-01

El embarazo de riesgo es un término que engloba a aquellas gestantes portadoras de factores que llevan a una mayor probabilidad de daño perinatal; es objeto central de la atención obstétrica identificar estas embarazadas para prestarle una mejor atención y así disminuir la morbimortalidad perinatal.

Esto es conveniente porque la medicina de mayor complejidad técnica y costosa puede ser reservada para aquellos embarazos que más se beneficiarían, y a fin de cuentas, la ganancia es para la gestante y el sistema de salud. Incluso, si se trabaja con el sistema regional jerarquizado perinatal, estos casos deben ser referidos a los niveles superiores donde deben funcionar las unidades materno-fetales de alto riesgo (1,2).

Como recurso estratégico de identificación del embarazo de riesgo existen los sistemas cualitativos y cuantitativos, nosotros hemos implementado y evaluado un sistema cuantitativo con las modificaciones pertinentes (3-6); hemos estado atentos en conocer su utilidad, recientemente estudiamos la incidencia del embarazo de riesgo y factores antenatales relacionados; los resultados revelaron que la incidencia es todavía alta, identificando la participación de los diversos factores los cuales persisten en el tiempo (7).

En 1989 hicimos una primera evaluación prospectiva del sistema para evaluar su capacidad de identificar y relacionar el grado de riesgo con los daños perinatales, se mostró para esa serie suficiente sensibilidad, y se sugirió la conveniencia de evaluación periódica (6).

En esta oportunidad hemos planteado conocer en los embarazos de riesgo cuál es el resultado perinatal y ver si hay asociación entre el grado de riesgo identificado y la severidad de los daños perinatales obtenidos, de esta manera se identificarían los factores de morbimortalidad perinatal y conoceríamos la utilidad de la graduación de la escala de riesgo.

Se estudiaron 610 gestantes controladas y asistidas en el hospital, a las cuales se les evaluó su riesgo durante el año 1999.

Se trata de un estudio, epidemiológico, prospectivo, analítico, tipo cohorte, de las historias de las pacientes que han sido clasificadas como embarazos de riesgo.

A cada una de ellas se le hizo una clasificación en la consulta prenatal mediante el sistema de identificación ideado por Nesbit y Aubry (3), a su vez modificado por Ruiz y col. (4), y adaptado a nuestro medio por Faneite y col. (5,6), quienes elaboraron un formulario. Aquellos que alcanzaron 40 puntos y más se calificó como alto riesgo, 40 y menos bajo riesgo.

Los resultados perinatales y su frecuencia fueron mostrados de esta manera: factores maternos intraparto y placentarios, factores fetales, tipo de parto, edad de embarazo, peso al nacer, índice Apgar, morbilidad y mortalidad perinatal.

Se realizó un estudio de asociación entre los grupos de alto y bajo riesgo y los resultados perinatales. Todos los datos son recabados en fichas y consignados en cuadros de distribución de frecuencia, luego resumidos en matriz de decisión 2 por 2, para el análisis se calculó el riesgo relativo (RR), con un 95% de intervalo de confianza (7).

De las 610 pacientes, 306 (50,16%) resultaron de alto riesgo, 244 (40%) bajo, y 60 (9,84%) sin riesgo, que se excluyen del estudio. En total analizamos 550 pacientes con embarazos de riesgo.

En el Cuadro 1 se muestra la frecuencia de factores maternos intraparto y placentarios, con su estudio de asociación. RR 0,81 (95% intervalo de confianza 0,6-1,43).

El Cuadro 2 resume la incidencia de factores fetales y su estudio de asociación. En el grupo de alto riesgo dominó la cesárea previa (42,48%); RR 1,59 (95 % intervalo de confianza 1,4-1,8).

El Cuadro 3 muestra el tipo de parto y su estudio de asociación. Se evidencia en el grupo de alto riesgo predominio de la cesárea (53,26%).

El Cuadro 4 relata la edad de embarazo de ambos grupos estudiados. Hubo en el de alto riesgo mayor frecuencia de prematuros (30,06%), 92 casos.

El Cuadro 5 resume la frecuencia de los pesos y su estudio de asociación. Hubo en el grupo de alto riesgo seis gemelares y en el de bajo uno.

En el Cuadro 6 se señala la puntuación de Apgar y su estudio de asociación. Hubo en ambos grupos alta frecuencia de deprimidos, alto riesgo 141 casos (47,15%), bajo riesgo 31 casos (50%).

El Cuadro 7 relata la morbilidad de ambos grupos. Hubo en el de alto riesgo mayor morbilidad 194 neonatos (62,17%), bajo riesgo 83 neonatos (34%).

El Cuadro 8 señala la morbilidad perinatal de ambos grupos. Se aprecia en los de alto riesgo una mayor frecuencia de mortalidad (8,97%) con relación a la de bajo riesgo (4,48); RR 1,99 (95% intervalo de confianza 0,97-4,07).

                                                                  Cuadro 1

                                             Factores maternos intrapartos y placentarios

RR 0,81 (95% intervalo de confianza 0,6-1,43)

RPM = Ruptura prematura de membranas.

DPP = Desprendimiento prematuro de placenta.

Cuadro 2

Factores fetales

                                  RR 1,59 (95% intervalo confianza 1,4-1,8)

    Cuadro 3

   Tipo de parto

                                     RR 1,82 (95% intervalo de confianza 1,27-2,60)

Cuadro 4

Edad de embarazo

    Cuadro 5

     Peso al nacer

                                    *Se incluyen 7 gemelares.

                                    RR 1,48 (95% intervalo de confianza 1,18-2,56)

      Cuadro 6

         Puntuación de Apgar

                                   *Se incluyen 7 gemelares.

                                   RR 0,97 (95% intervalo de confianza 0,79-1,19)

    Cuadro 7

      Morbilidad perinatal

                              *Mortinatos alto riesgo 18, bajo riesgo 7.

                               RR 1,89 (95% intervalo de confianza 1,59-2,24)

  Cuadro 8

    Mortalidad perinatal

La medicina ha aceptado el criterio de riesgo en casi todos sus campos y una forma de graduar su repercusión es el empleo de los sistemas de índice o cuantitativos. La utilidad de probabilidad de enfermedades de este sistema es comparado con otros que emplean una escala ordinal o cualitativa. Estos recursos han sido evaluados recientemente (9).

En el campo obstétrico-perinatal se han empleado diversos instrumentos identificadores del embarazo de riesgo, y se hace necesario ejecutar un seguimiento y evaluación periódica a tales estrategias para no desperdiciar recursos humanos y materiales innecesarios, y además dictar conductas inapropiadas. Esta realidad tiene su base en el hecho de que el embarazo de alto riesgo aporta entre el 70-80% de la morbimortalidad perinatal, y no se pueden cometer errores de estimación de riesgo, o por lo menos debemos minimizarlos; es imperativo hacer el seguimiento correspondiente y hacer los ajustes que a bien surjan (10,11).

Esta es la segunda serie que analizamos; la primera fue de 529 pacientes, correspondiente al período 1979-1986, en ella la incidencia del alto riesgo fue 64,84% y el bajo riesgo, 35,16% (6), el trabajo actual es de 550 pacientes estudiadas en 1999; 306 (50,16%) resultaron alto riesgo y 244 (40%) bajo, es decir, las proporciones de riesgo son similares, en consecuencia pareciera que no se han sucedido mayores cambios en el riesgo poblacional en estos 13 años.

La frecuencia de factores maternos intrapartos y placentarios busca reflejar patologías que pudieran ser propias del periparto y que pueden ser severas en ese período crítico de la vida. Observamos que ambos grupos predominó el uso de oxitócicos, en el alto riesgo la estrechez pélvica, en bajo la placenta previa. Sin embargo, al agruparlas para el análisis de asociación a pesar de frecuencias altas en ambos grupos no hubo asociación entre el grupo de riesgo con los daños encontrados, RR 0,81 (0,6-1,34), entendemos que el sistema fue poco útil en este lapso del parto, quizás debido a muchos factores imprevisibles; hay trabajos que han negado la utilidad de los sistemas (12).

La frecuencia de factores fetales abarca noxas en el cual se puede ver envuelto el feto en su proceso de nacimiento. En el grupo de alto riesgo dominaron pacientes que tenían cesárea previa, sufrimiento fetal, y la distocia de presentación; RR 1,59 (1,4-1,8). El resultante de 1,59 indica que la frecuencia de factores adversos fetales fue 1,59 veces o 59% mayor en las embarazadas de alto riesgo, y como límite inferior del intervalo de confianza fue mayor de 1 podemos afirmar con un 95% de probabilidad de no equivocarnos en que el verdadero riesgo relativo de la población expuesta es mayor de 1, y por tanto, confirmamos que el alto riesgo aumenta la frecuencia de factores adversos fetales; y además, decir que dicho resultado no fue por azar. Hallazgo semejante hubo en el trabajo previo (6).

Al estudiar en ambos grupos de riesgo el tipo de parto, resultó que la vía alta (cesárea) predominó en el embarazo de alto riesgo RR 1,82 (1,27-2,6); esto también fue valedero para la frecuencia de prematurez, es decir, edad de embarazo de 37 semanas y menos RR 3,87 (2,68-5,57), además para pesos menores de 2 500 g y menos 1,46 (1,18-2,56). Ello indica la probabilidad de presentarse estos eventos al identificar una gestante como alto riesgo, con un 82%, 87%, 46%, respectivamente. Hay que destacar que el concepto de riesgo es probabilístico, no determinante. Resultados similares se reportaron en el período anterior estudiado (6), hay trabajos que empleando sistemas similares al nuestro han encontrado utilidad parecida (13-15).

Hubo en ambos grupos alta frecuencia de neonatos deprimidos, alto riesgo (47,15%), bajo riesgo (54,22%) RR 0,97 (0,79-1,19), el método indicó una frecuencia alta de depresión, pero no señaló asociación con alguno de los grupos. En el estudio anterior sí fue diferente (6); hay autores que señalan debilidad en estos tipos de sistema, lo cual reafirma la necesidad de evaluaciones periódicas (16,17).

En cuanto a la morbilidad, en el grupo de alto riesgo hubo predominio de parto pretérmino, no extraña que se hayan acompañado de mayor frecuencia de dificultad respiratoria (SDR), hipoxia, malformaciones. La frecuencia general en alto riesgo (65,99%), bajo riesgo (34,87%), RR 1,89 (1,59-2,24; esta asociación alta y utilidad probabilística se evidenció en el estudio previo (6) y es corroborado por otros autores (18,19).

La mortalidad perinatal en el grupo de alto riesgo (8,97 %), casi duplicó al de bajo (4,48%), RR 1,99 (0,97-4,07), esta diferencia porcentual llegó al límite inferior de la asociación. Todo señala la utilidad del método que estamos evaluando, por supuesto en el trabajo anterior fue favorable (6) y por eso todavía lo empleamos. Hay autores que difieren (12) y otros apoyan su difusión (20,21).

Durante la recolección de datos de las historias hubo deficiencias a corregir, hay que enfatizar la conveniencia de unificar la historia obstétrica con la neonatal, por tanto muchas veces se pierden datos de patología neonatal, al archivarse la historia de la madre y el neonato queda en observación, o es dado de alta y regresa con una enfermedad que incluso lo puede matar.

En resumen, estos hallazgos nos permiten concluir que el formulario que empleamos para calificar y clasificar el riesgo de un embarazo en nuestro medio, conserva su utilidad probabilística, persistir una sensibilidad suficiente para darle credibilidad a sus resultados. Esto permite aportarle una mejor atención a pacientes que sean identificadas como de alto riesgo (22). Señalamos la conveniencia de una evaluación futura.