Shock anafiláctico inducido por látex simulando reacción a la oxitocina. Caso clínico.

Recibido: 05-10-00

Aceptado para publicación: 30-11-00

El riesgo de desarrollar un shock anafiláctico (SA) durante la anestesia fue estimado de un caso en 6 000 (1) a 20 000 (2) procedimientos, con una tasa de mortalidad asociada del 3% al 6%. Los relajantes musculares fueron los causantes más frecuentes (1,2).

Numerosas drogas se han asociado a SA pero hasta el momento no se ha demostrado a la oxitocina como droga productora de anafilaxis (3), sin embargo, a nivel mundial hay reportado 8 casos de SA a la oxitocina (4-11) y ninguno a nivel nacional.

Entre los efectos secundarios de la oxitocina están, descritos disminución de la presión arterial sistólica de hasta un 37%, seguido por su restitución en los próximos 3 minutos, hiperemia facial (5), taquicardia refleja y efecto antidiurético pero no describen reacción alérgica y menos shock anafiláctico (12,13).

La alergia al látex en la población no atópica es menor al 1% (14). En los trabajadores del área de la salud y fábricas de látex es alrededor de un 10% (14,15) y se ha descrito en pacientes con espina bífida que puede ser de un 28%-67% (14,16-19).

El primer caso de alergia al látex fue descrito por Nutter en 1979 (20,21).

En los últimos años, la incidencia de alergia al látex ha tenido un aumento significativo (2,8) sobre todo en los trabajadores del área de la salud (22) y como agente causal de SA severos durante las cirugías (17); es responsable del 0,5% de los casos de SA en 1989 contra un 12,5% en 1991 (1). La alergia al látex representa hoy en día la primera causa de SA durante anestesias en pediatría (23).

Más de 40 000 productos médicos y del hogar contienen látex, por tanto es casi imposible evitar el contacto (24,25). La historia de los pacientes revela entre los antecedentes: atopias, alergias, asma (16,26,27) y un proceso de sensibilización en pacientes susceptibles durante repetidas exposiciones a cirugías, cuidados dentarios odontológicos y en especial exposiciones a guantes (23,28), catéteres, sondas (16), mascarillas (26,29).

La forma clínica más común de presentación de la alergia al látex es mediante dermatitis de contacto en las manos (17), eczemas o angioedema (14,20) (reacción alérgica tipo IV, de hipersensibilidad retardada a los aditivos del caucho). Las respuestas alérgicas tipo I son menos comunes e incluyen urticaria de contacto, rinoconjuntivitis, asma y anafilaxis (15,18-22).

Desde el punto de vista fisiopatológico, la reacción alérgica al látex es mediada por Ig E, porque el anticuerpo específico Ig E ha sido encontrado tanto in vitro como in vivo. Los factores de riesgo para sufrir un SA son una historia de alergia a drogas mediada por Ig E, repetidas anestesias y se asocia al uso de bloqueantes neuromusculares en mujeres (2,20).

El SA al látex puede ocurrir con frecuencia, durante la intervención en pacientes sensibilizados, por la absorción de las proteínas alergenas de los guantes quirúrgicos a través de la piel o de las mucosas del tracto respiratorio en pacientes sensibilizados (14,26).

Los pacientes con alergias al látex frecuentemente refieren edema perioral, prurito y urticaria local al consumir bananas, kiwi (18,23), maní, aguacate (30) castañas y esta reacción cruzada ocurre probablemente por similitud entre la estructura de la proteína al látex y las proteínas de estas plantas (18,30).

Se trata de una paciente primigesta de 31 años, camarera de un centro médico, con antecedentes personales de: asma bronquial (última crisis en el tercer trimestre del embarazo), dermatitis por contacto, urticaria y edema palpebral con el uso de guantes de látex durante su jornada de trabajo, rinoconjuntivitis al polvo y olores fuertes, edema perioral y prurito al comer piña y kiwi y prurito genital posterior a relaciones sexuales con uso de condones.

Se ingresa con diagnóstico de: 1. Embarazo de 38 semanas no en trabajo de parto. 2. Ruptura prematura de membranas de 11 horas de evolución y 3. Desproporción fetopélvica, por lo cual se realizó cesárea segmentaria.

Se colocó anestesia peridural con lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato. Recién nacido a término en buenas condiciones generales. Posterior a la administración de 10 unidades de oxitocina intramural y 20 unidades diluidas en solución Ringer lactato endovenosa, la paciente presentó prurito en cara y miembros superiores eritema facial y edema bipalpebral bilateral seguido de shock anafiláctico y paro cadiorrespiratorio.

Se practicó reanimación cardiopulmonar durante 25 minutos e intubación endotraqueal por edema de glotis. Presentó fibrilación ventricular y se realizó desfibrilación en varias oportunidades, recuperando la presión arterial con drogas vasopresoras (adrenalina y dopamina). Permanece en la unidad de cuidados intensivos con vasopresores por 48 horas, evoluciona satisfactoriamente y egresa del centro médico al noveno día en buenas condiciones generales.

Posteriormente, se comprueba la naturaleza alérgica de la paciente con aplicación de pruebas epicutáneas utilizando el método del Skin Prick Test en cara anterior del antebrazo, previa antisepsia. Se colocó una gota de las soluciones a estudiar y con una aguja calibre 27 x 5/8 se escarificó suavemente la piel de la zona. Se utilizaron las siguientes sustancias: extracto de látex crudo del guante comercial marca Triflex Baxter lote PGSN322 preparado en fresco, extracto de látex de la casa comercial francesa Stallergens - Pasteur lote 276382, extracto de polvo de casa y extracto de polvo de cucaracha 1:10 wt/vol marca Hollister Stier, aguacate y cambur fresco, solución glicerosalina y solución de histamina 1 mg/ml. La lectura se efectuó a los 10 minutos de aplicada la prueba. La medición de la respuesta se efectuó a los 10 minutos de aplicación de la prueba. Se consideró como respuesta positiva, una pápula mayor de 3 mm.

Se obtuvo una fuerte reacción positiva al látex y al ácaro L alergeno prevalente en Venezuela y las pruebas con extracto del Center Laboratory USA del panel de alimento. Las pruebas a extractos frescos fueron negativas.

Al tener una franca respuesta positiva al látex, decidimos realizar una prueba experimental cutánea con oxitocina mediante el método de Skin Prick Test con una gota de oxitocina, ya que no existen pruebas comerciales en el mercado, la cual resultó negativa.

La prueba cutánea con lidocaína al 1% sin adrenalina resultó negativa, por lo que se practicó test de provocación con 0,5 cm3 y también fue negativa.

El primer caso reportado de SA a la oxitocina fue de Giufrida y col. en 1981 donde describen shock anafiláctico pos tiopental sódico y oxitocina (4), seguido de 3 casos de SA durante una cesárea segmentaria: Slater y col. en 1985 (5), Kawarabayashi y col. en 1988 (6), Emmont 1990 (8) y un caso de edema bipalpebral y facial descrito por Maycock y Russell en 1993 (10); Morris y col. en 1994 describen un caso de dificultad respiratoria y SA a la oxitocina (11), el cual fue criticado por Spears (26) quien plantea que tal reacción anafiláctica a la oxitocina es inconclusa y que concuerda más con un cuadro de reacción alérgica al látex por el uso de la mascarilla facial para la administración de oxígeno a la paciente (29), porque el antígeno puede interactuar a través de las mucosas del tracto respiratorio en pacientes sensibilizadas (14).

Las drogas anestésicas usadas en los casos reportados como SA a la oxitocina fueron diferentes: bupivacaína (5,8,11), tiopental, pancuronio (5) y en nuestro caso, lidocaína, y las pacientes presentaron el cuadro alérgico a los 35 - 45 minutos de administradas las drogas anestésicas (5,8,11). A la lidocaína sólo se le atribuyen cuadros de broncoespasmo, colapso cardiovascular pero no SA como tal (13) y el diagnóstico se hace por test intradérmico (13,30). Las pruebas cutáneas y de provocación fueron negativas en nuestra paciente.

Todos los casos descritos de reacción alérgica a la oxitocina se han presentado durante cesáreas segmentarias y a los escasos minutos (3-8 minutos) de su administración (5-9,11) concordaron con el alumbramiento manual, momento de mayor sangrado y exposición de la mucosa uterina a los guantes del látex del cirujano (14,26) por la introducción de su mano dentro de la cavidad uterina para realizar el alumbramiento y la revisión.

Las pacientes tenían antecedentes personales atopias, alergias, asma (5,11) y eran primigestas o segundas gestas. De las dos pacientes descritas en la literatura que eran segundas gestas (11), en una de ellas su primer parto fue vía vaginal y no presentó SA a la oxitocina, mientras que la otra paciente (5) en su primer embarazo (resuelto por cesárea) sí lo hizo, lo cual hace pensar que lo común en estas pacientes no es la oxitocina sino el estar sometidas a una intervención quirúrgica en la cual se utilizan mascarillas, sondas, catéteres y el contacto del tejido cruento con los guantes de látex.

El diagnóstico de alergia al látex puede ser realizado de diferentes maneras. El test de piel puede ser usado para varios extractos de látex. Entre ellos se encuentra el test de látex blanco (tiene de 7 - 10 mg/ml de proteína antigénica) y el test de látex filtrado (1 mg/ml de proteína antigénica). Los test de piel son el método de elección para el diagnóstico de la mayoría de las reacciones alérgicas, pero hasta el presente no existe test estandarizado para la alergia al látex porque han sido elaborados con diferentes antígenos y a dosis variables. Por tanto para el momento, no se recomiendan como rutina para el diagnóstico de la alergia al látex debido a la gran variabilidad en sus resultados y al riesgo aumentado de anafilaxis durante su aplicación (31,32).

Los test de látex en sangre son usados para diagnóstico; entre ellos se encuentran el test radioalergoabsorbente RAST, ELISA, citometría de flujo y ALASTAT látex - IgE Allergen test (32). Estos confirman en suero la alergia al látex; tal es el caso de nuestra paciente en estudio a quien se le realizó el RAST test, el cual fue positivo.

Hasta el momento según la literatura revisada mundialmente, no existen estudios concluyentes para el diagnóstico de la anafilaxia a la oxitocina, ni se cuenta con pruebas in vivo para su diagnóstico (32).

En vista que nuestra paciente tiene antecedentes personales positivos de alergias al látex y prueba confirmatoria serológica tipo RAST test positiva, concluimos que presentó reacción anafiláctica al látex durante la cesárea.

El incremento en la prevalencia y severidad de las reacciones alérgicas al látex no obliga a reevaluar ciertas prácticas médicas rutinarias (33). La mejor forma de prevenir una reacción alérgica al látex es tomar en cuenta la historia del paciente antes de realizarle cualquier procedimiento médico (19,34,35).

Un ambiente equipado con productos libres de látex es útil (34,35) a la hora de atender un paciente alérgico al látex, en particular guantes libres de látex; incluso es útil premedicar al paciente con esteroides y antialérgicos lo cual puede así evitar la tragedia de un SA y la muerte (9) y debe ser entregado a los familiares un certificado médico detallado por cualquier emergencia quirúrgica que presente el paciente (21).