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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
versión impresa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.61 n.3 Caracas sep. 2001
4. Uso de instrumental quirúrgico adecuado para microcirugía.
5. En todos los casos se utilizó material de sutura fino de ácido poliglicólico, que no produce reacción de cuerpo extraño.
6. Se evitó el uso de gasas o compresas para limpiar el campo operatorio, por el trauma que estos materiales ocasionan al peritoneo. En su lugar, se emplea irrigación continua con solución de Ringer al cual se le agregan esteroides, antihista-mínicos y heparina para prevenir la formación de nuevas adherencias.
7. Cuando apareció en el mercado el Interceed, (Ethicon, Inc. Sommerville, NJ), que actúa como una barrera sólida que impide la unión de dos superficies cruentas, se utilizó en todos los casos como forma de prevención de formación de nuevas adherencias.
8. En el posoperatorio se utilizaron esteroides y antihistamínicos, también con el fin de prevenir nuevas adherencias.
Las intervenciones fueron clasificadas en cuatro tipos.
1. Salpingolisis: liberación de adherencias peritu-báricas que interfieren con el funcionamiento de la trompa.
2. Fimbrioplastia: liberación de adherencias de la fimbria.
3. Reanastomosis: en casos de esterilización quirúrgica previa, con el fin de restaurar la permeabilidad tubárica.
4. Salpingostomía: en pacientes con hidrosalpinx, con el fin de restaurar la fimbria.
Es difícil separar un tipo de intervención de otra porque es frecuente el que haya combinaciones de varias. Por ejemplo, es frecuente que haya que practicar una salpingolisis, cuando la paciente tiene un hidrosalpix, aunque la operación principal es la salpingostomía. También puede presentarse un caso con esterilización quirúrgica que haya desarrollado adherencias y es necesario una salpingolisis antes de la reanastomosis. Para efecto del análisis de los resultados se tomó en consideración solamente la intervención principal.
RESULTADOS
Se analiza la experiencia en 282 casos de factor tubo peritoneal de infertilidad tratadas mediante tuboplastias realizadas entre mayo de 1973 y octubre de 2000. Un total de 85 pacientes (30,14%) se perdieron de la consulta y no se pudo conocer la evolución, debido a que el estudio se hizo a finales de 2000 y los primeros casos se hicieron en 1973, y la paciente había cambiado de domicilio o de número de teléfono y no se pudieron contactar. Un total de 18 pacientes (6,38%) tienen menos de dos años del procedimiento y no es posible evaluar los éxitos porque, como se analiza más adelante, el 26,37% de los embarazos ocurren luego de dos años del proce-dimiento. En 179 casos (63,47%) se pudo controlar la evolución por más de 2 años y se analizan en el presente estudio.
La edad promedio fue 31,45 años (rango 20-45) y el promedio de infertilidad previo 2,83 años (rango 1-12). En 130 casos (72,63%) la causa única de infertilidad fue FTP y en 49 (27,38%) existían factores asociados, los más frecuentes: factor mas-culino 18 (10,05%) factor ovulatorio 12 (6,71%) y otros 19 (10,62%). La endometriosis estuvo presente en 40 casos (22,35%).
A los 179 casos se les practicaron las siguientes intervenciones: salpingolisis 77 (43,01%), fimbrio-plastia 46 (25,69%), reanastomosis 32 (17,87%) y salpingostomía 24 (13,40%). La vía de abordaje fue: Pfannenstiel 173 (96,64%), laparotomía media 3 (1,67%) y laparoscopia 3 (1,67%).
Además de la tuboplastia, se practicaron las siguientes intervenciones: suspensión uterina para corregir la retroversión uterina en 113 (63,12%), colocación de Interceed, para prevenir adherencias en 60 (33,51%), algún tipo de intervención sobre ovario en 48 (26,81%), miomectomía en 43 (24,02%), apendicectomía profiláctica en 19 (10,61%) y omentoplastia, para cubrir el lecho cruento de la miomectomía, en 13 (7,26%). Las complicaciones quirúrgicas se presentaron en 2 casos (1,09%): 1 hematoma y 1 seroma.
Se embarazaron 110 pacientes (61,46%), 81 de las cuales (73,64%) ocurrieron en los primeros 2 años del procedimiento (promedio 5,23 meses) y en 29 (26,37%) luego de 2 años (promedio 2,72 años, máximo 7 años). La incidencia de embarazos, de acuerdo al procedimiento, fue la siguiente: reanastomosis 26 (81,25%), fimbrioplastia 30 (65,21%), salpingostomía 13 (54,16%) salpingolisis 41 (53,24%).
Un total de 77 pacientes (70%) lograron 1 embarazo, 28 (25,46%) 2 embarazos y 5 (4,55%) 3 embarazos. De los 148 embarazos, 66 (44,60%) terminaron en cesárea, 32 (21,63%) en parto normal, 27 (18,25%) en aborto, 4 (2,71%) en ectópico y 1 (0,68%) fue mola. Un total de 17 pacientes (11,49%) se controlaron en los primeros meses pero no fueron atendidas por nosotros.
DISCUSIÓN
La tuboplastia constituye una alternativa exce-lente en el tratamiento del FTP de infertilidad, con una tasa de éxitos de 61,46%. Los resultados dependen de varios factores como: edad, tipo de intervención, patología asociada, etc. El factor más importante, que incide sobre los resultados, lo constituye la extensión del daño ocasionado por alguna patología tipo endometriosis, infección, cirugía previa, etc. Por esta razón, la reanastomosis, luego de esterilización quirúrgica, es el procedi-miento con mejores resultados, como se puede apreciar en el análisis de diversas series del Cuadro 1. En este caso, el trauma tubárico ocasionado por la esterilización quirúrgica es menor y está conser-vada la integridad de la mucosa tubárica.
En el caso de fimbrioplastia, también se observan resultados satisfactorios como se puede apreciar en el Cuadro 2. En este caso, existen adherencias en la parte distal de la trompa pero, generalmente, la integridad de la mucosa tubárica y de la estructura anatómica de la fimbria está conservada y el problema radica en adherencias que impiden la captación del óvulo por la trompa.
Con la salpingolisis comienza a notarse una disminución en las tasas de embarazos, como se puede apreciar en el Cuadro 3. En este caso, la extensión del daño tubárico es mayor; además, la endometriosis estuvo presente en el 44,16% de las pacientes sometidas a salpingolisis y es conocido el efecto negativo de este proceso sobre la fertilidad.
La tasa más baja de embarazos ocurrió en pacientes con salpingostomía, como se puede apreciar en el Cuadro 4. En este caso, suele existir una lesión del epitelio tubárico ocasionada, gene-ralmente, por un proceso infeccioso y, aunque la cirugía suele restaurar la permeabilidad, existe un compromiso importante de las células ciliadas y secretoras de la mucosa, indispensables en los primeros días del desarrollo embrionario.
En 21,64% de los casos ocurrió pérdida fetal temprana, en la forma de aborto y ectópico, cifra superior a la esperada para la población normal. Esto se explica porque, después de la tuboplastia, la trompa queda con lesiones residuales que impiden un buen desarrollo embrionario, que ocasiona aborto, o con problemas para transportar el embrión, que favorece el ectópico.
Llama la atención la baja frecuencia de ectópicos (2,71%) que, aunque es mayor a la esperada para la población normal, es muy inferior a la señalada por otras series. Cuando se hizo la revisión de los trabajos que se incluyeron en los primeros cuatro cuadros de este trabajo, la incidencia de ectópico fue de 15,55%. No logramos ninguna explicación satisfactoria a estos hallazgos.
Algunos autores recomiendan la laparoscopia, como vía de abordaje de la mayoría de las tubo-plastias donde el problema es de adherencias y alegan una mayor incidencia de embarazos y menor de ectópicos. En el Cuadro 5 se pueden comparar los resultados obtenidos por estos autores, donde se puede apreciar que los resultados son similares a los nuestros y la incidencia menor de ectópicos se logró en la presente serie.
Llama la atención, la elevada incidencia de embarazos (26,37%) que ocurre luego de dos años del procedimiento y que en la opinión de Russel (24) se explica por una regeneración tardía que ocurre en el epitelio tubárico.
En relación con la controversia de realizar las TRA en vez de tuboplastias en los casos de FTP de infertilidad, somos de la misma opinión de Posaci y col. (30) en que la decisión se debe tomar en relación con el tipo de patología. Por ejemplo, en los casos de hidrosalpinx donde se anticipe una lesión importante de la mucosa tubárica, así como en los casos de adherencias densas, son preferibles las TRA. Mientras que en los casos donde se anticipe integridad de la mucosa, como sucede en las reanastomosis y en los casos de adherencias laxas, es preferible la tuboplastia.
Winston (31) considera que, como el tiempo de espera para embarazo con tuboplastia es de 1 a 2 años, se pudieran considerar las TRA en pacientes de 35 años o más. Sin embargo, en nuestra serie, 43 (24,02%) pacientes tenían 35 años o más y el embarazo ocurrió en 24 (55,81%), aunque 8 (33,33%) no llegaron al término del embarazo, lo cual resulta en una tasa de éxitos de 37,20%, todavía superior a la que se logra con las TRA. Incluso en pacientes por encima de 40 años se puede considerar la tuboplastia, sobre todo en casos con esterilización quirúrgica. De las 10 pacientes de 40 años o más, 6 se embarazaron, de las cuales 4 (40,00%) fueron pos reanastomosis. Resultados similares fueron seña-lados por Trimbos-Kemper (16) en un estudio multicéntrico en Holanda. De tal manera que, en casos de esterilización quirúrgica, siempre se debe intentar la reanastomosis antes que las TRA, a menos que la técnica de esterilización haya sido una fimbriectomía.
Otro factor que se ha tomado en cuenta es el tiempo de infertilidad previo a la tuboplastia. Shingal y col. (23) consideran que en pacientes con infertilidad de larga data se debe preferir las TRA. Nuestros resultados confirman esta apreciación porque 155 pacientes tenían un tiempo de infertilidad previo de 5 años o menos y se embarazaron 100 (64,51%), mientras que en 24 que tenían 6 o más años se embarazaron 10 (41,66%). Estos resultados fueron significativos (p> 0,05) según la prueba de diferencia de proporciones. Por otra parte, los resultados de las TRA no parecen estar influenciados por el tiempo de infertilidad previo (23).
Otro factor a considerar, para decidir TRA en vez de tuboplastia, es la presencia de factores asociados. En esta serie 90 casos (50,27%) tenían exclusiva-mente un FTP de infertilidad y se embarazaron 61 (67,77%), mientras que 18 (10,05%) tenían, además del FTP, un factor masculino asociado y se embarazaron 4 (22,22%).
En nuestra experiencia de 15 años con TRA, la incidencia de embarazos en el quinquenio 1995-1999 fue de 31,50% (32). Esta incidencia, aunque es similar al promedio de otros centros latino-americanos (33), sigue siendo inferior a la de 61,46% de esta serie. La tuboplastia es una operación sencilla, con una baja tasa de complicaciones, pero requiere de un entrenamiento quirúrgico especial, donde se tome especial cuidado en la prevención de nuevas adherencias para, así, lograr una tasa acep-table de éxitos. Por tanto, constituye una alternativa excelente para aquellos casos con FTP de infertilidad donde no se anticipe una lesión importante de la mucosa tubárica y no haya un factor masculino asociado.
REFERENCIAS
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CASOS CLÍNICOS
Síndrome de perfusión arterial invertida en un gemelo
(acardia-acrania). Caso clínico
Dras. Lucero Bello B, María Sccucess M
Hospital Central de Maracay
RESUMEN: Se presenta el caso de un feto con acardia y acrania, producto de embarazo gemelar complicado con el síndrome de perfusión arterial invertida, cuyo diagnóstico se sospechó ecográficamente por el hallazgo de acrania y ausencia de actividad cardíaca y se confirmó con la aplicación del ultrasonido Doppler pulsado. El manejo perinatal consistió en la realización de ecocardiograma fetal y ecosonograma Doppler en forma periódica como recurso para controlar y pronosticar el grado de descompensación cardíaca del feto sano, para permitir desde el punto de vista clínico la posibilidad de determinar el momento oportuno para el parto y garantizar la viabilidad del gemelo sano, cuya evolución posnatal fue satisfactoria.
Palabras clave: Acardia. Acrania. Doppler. Ecocardiograma fetal.
SUMMARY: A case of a fetus with acardiac and acephalus, product of twin pregnancy complicate with reversed arterial perfusion syndrome, whose diagnosis was suspected by ultrasound found acephalus and lack cardiac activity, in a monocorial twin pregnancy and to be confirmed with the application of Doppler ultrasound. The perinatal management consisted in the realization of fetal echocardiographic and pulsated-wave Doppler ultrasound in periodic shape, how resort by to check ad to predict the degree of cardiac descompensation of healthy fetus, to permit from the point of view clinical the possibility of to determine the opportune moment for the delivery and to guarantee the viability of healthy fetus, whose evolution postnatal was satisfactory.
Key words: Acardiac. Acephalus. Doppler. Fetal echocardiographic.
INTRODUCCIÓN
Uno de los temas que despierta más interés en los obstetras es el relacionado con la gestación gemelar, su diagnóstico nos permite clasificarla como una gestación de riesgo, en la cual el estudio ecoso-nográfico representa un papel de suma importancia al proporcionar datos relacionados con el tipo de placentación (1,2). Cuando se determina que se trata de una gestación gemelar monocoriónica se debe descartar la existencia de síndrome de perfusión arterial invertida, llamado también secuencia de perfusión arterial intergemelar en reserva (TRAP sequence siglas en inglés), el cual tiene una frecuencia de 1/35 000 a 1/48 000 embarazos (3) y Herrera y col. (4), reportan una frecuencia de 1/88 embarazos gemelares en la Maternidad "Concepción Palacios" para el año 1991; siendo una circunstancia exclusiva de este tipo de placentación y en donde la existencia de un cordón con dos vasos y un gemelo acardio es la regla (5,6). Según Quintero y col. (7) afectan el 1% de gemelos monocoriónicos. En la patogénesis se ha involucrado la existencia de anastomosis vasculares tipo arteria-arteria de ambos fetos a nivel de la placenta, lo que produce inversión del flujo sanguíneo en uno de los gemelos, en donde uno de los fetos actúa como una bomba que perfunde a través de las anastomosis a su gemelo, conduciendo a un desarrollo amorfo con hipoplasia y finalmente ausencia de corazón (acardia) del feto perfundido. Se han descrito diversas variantes de fetos acárdicos. La clasificación más utilizada es la que los agrupa en: acephalus 65%, amorphus 22%, anceps 8%, acornus 4% y milicéfalo 1% (8).
El diagnóstico y evaluación prenatal de esta patología se orienta con la utilización periódica de la ecocardiografía fetal (9,10), así como del ultrasonido Doppler pulsado (11-13). El objetivo de la revisión del presente caso clínico es informar acerca del manejo perinatal adoptado y su resultado.
Recibido: 15-12-00
Aceptado para publicación: 31-07-01
Presentación del caso
Se trata de paciente de 24 años de edad, III gestas, I para, I cesárea por presentación podálica en el año 1995. Fecha de última menstruación (FUM) 15.01.99, antecedente personal de intervención quirúrgica al nacer por malformación congénita a nivel renal (no especifica tipo); grupo sanguíneo O RH (+) y refiere como antecedente familiar madre con embarazo gemelar.
El día 14.06.99 se realizó ecosonograma obstétrico de control, el cual reportó visualización de dos fetos, el primer feto con ausencia de cráneo, dorso anterior y el que no se describen datos biométricos; aumento de volumen a expensas de partes blandas con zonas anecoicas del lado derecho de 50 x 49 mm, 10 x 7 mm y del lado izquierdo de 55 x 49 mm ubicadas a nivel del abdomen; edema de pared que se extiende desde el cuello hasta la región sacra de 27 mm de espesor. En la masa descrita no se visualiza actividad cardíaca. El segundo feto con datos biométricos y anatómicos normales. Placenta anterior, única, grado I/III. Líquido amniótico normal.
Conclusión: embarazo gemelar de 21 semanas (monocorial-biamniótico). Primer feto acráneo e importante edema de pared. Segundo feto simétrico en condiciones satisfactorias.
La paciente consulta al Hospital Central de Maracay el día 18.08.99 por presentar molestias en el hipogastrio, encontrándose al examen físico: tensión arterial (TA) 100/70, frecuencia cardíaca (FC) 88 lxm, palidez cutánea acentuada; abdomen: altura uterina 52 cm, dinámica uterina dos contracciones en diez minutos; útero grávido, ocupado por dos fetos, el primero en cefálico dorso anterior derecho, frecuencia cardíaca fetal 144 lxm; segundo feto, no se precisa polo cefálico, foco fetal no audible. Examen ginecológico: cuello posterior, corto y cerrado.
Se ingresa al Servicio de Perinatología con los siguientes diagnósticos: embarazo gemelar de 30 semanas y 5 días (monocorial-biamniótico). Alto riesgo obstétrico (ARO): amenaza de parto prema-turo, segundo feto con acrania (óbito fetal?), síndrome anémico materno.
Durante su hospitalización los exámenes de laboratorio fueron normales, excepto la hemoglobina con cifras de 7 g/dl y hematocrito de 24,6%, que ameritó la transfusión de tres unidades de con-centrado globular. Se realizó ecocardiograma del feto sano, diariamente para controlar la función cardíaca.
El 23.08.99 fue referida para ecosonograma Doppler que reportó: primer feto con diámetro biparietal (DBP) 86 mm, diámetro antero-posterior cardíaco 27 mm, aorta 4 mm de diámetro, diámetro antero-posterior del tórax: 80 mm, diámetro transverso del abdomen 89 mm, fémur 60 mm; normocéfalo, columna vertebral indemne, corazón tetracameral con cardiomegalia, derrame pleural leve. Segundo feto en el que no se visualiza polo cefálico, tórax hipoplásico con acardia y crecimiento fetal dis-cordante en relación con primer feto, edema fetal severo con múltiples quistes en tejido fetal (Figura 1). Placenta monocorial anterior y fúndica grado II-III/III. Perfil hemodinámico: primer feto con flujo umbilical normal, ductus venoso con reversa e insuficiencia cardíaca. Segundo feto con acardia (Figura 2), flujo en arteria umbilical con aumento en índice de resistencia de 1,35; pico sistólico máximo 33,9 cm/seg. Flujo simétrico en arteria uterina con índice de resistencia 0,56 (normal). Conclusión: embarazo gemelar de 31 semanas. Insuficiencia cardíaca congestiva en feto sano. Segundo feto acardio-acéfalo. Crecimiento fetal discordante.
Figura 1. Feto acardio. Múltiples quistes en abdomen.
Figura 2. OVF. Vasos gemelo acardio.
OVF = Onda de velocidad de flujo Doppler.
DISCUSIÓN
El síndrome de perfusión arterial invertida en gemelos monocoriónicos tiene una mortalidad perinatal del 50% debida a insuficiencia cardíaca y prematuridad en el feto bomba, lo cual refleja los importantes efectos que producen este tipo de circulación.
Durante el año 1999 se atendieron en el Hospital Central de Maracay 11 049 partos de ellos 26 fueron gemelares, por lo que nuestra incidencia del síndrome es de 1/11 049 partos y 1/26 gemelares respec-tivamente.
Conocer las modificaciones fisiológicas detectadas a través del ecocardiograma fetal es fundamental para evaluar y estar atentos a los signos de alarma que indican el deterioro de la función cardíaca como bomba, propia a cada etapa prenatal analizada, ya que el corazón fetal muestra cambios que nos permiten saber cuánto afronta el mismo antes de descompensarse (14).
De igual manera el conocimiento de la hemo-dinamia fetal proporciona una valiosa información sobre el estado del funcionamiento cardíaco fetal en un instante determinado, de allí que la flujometría Doppler es un método diagnóstico no invasivo, que nos permite obtener dicha información; de particular importancia la valoración de la onda de velocidad de flujo Doppler (OVF) en ductus venoso de Aranzio, porque se ha encontrado cierta relación (no estadísticamente comprobado) entre las anomalías cardíacas que comprometen el rendimiento del ventrículo derecho y las que modifican las presiones en la aurícula derecha o en las que se dan ambas circunstancias y la morfología de la onda del ductus venoso (15).
En la Figura 3 se observa la onda de velocidad del ductus venoso en reverso durante la sístole auricular. El tratamiento del síndrome de perfusión arterial invertida tiene dos vertientes: a. médico: que consiste en reposo en cama, uso de indometacina en los casos de polihidramnios, digitalización materna para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva fetal y uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino, que según algunos autores es una terapéutica con resultados poco favorables (16,17); y b. invasivo, que comprende desde la realización de amniocentesis seriadas para el alivio del polihidramnios; y la histerectomía con extracción selectiva y Porreco y col. (18), proponen la inserción de un dispositivo trombogénico en la arteria umbilical del feto acardio; algunos de estos métodos pueden ser utilizados con éxito, sin embargo, se relacionan a ciertas complicaciones; la histerectomía, se asocia a desprendimiento prema-turo de placenta, parto pretérmino y hospitalización materna prolongada; la inserción de un dispositivo trombogénico puede asociarse con muerte de ambos gemelos y a la recanalización del cordón umbilical (19).
Figura 3. Gemelo sano. OVF ductus venoso onda en reversa.
OVF = Onda de velocidad flujo Doppler.
Existe un nuevo enfoque en el tratamiento in útero de esta patología, como lo es la ligadura del cordón umbilical por fetoscopia, con una menor morbilidad y sin problemas de recanalización asociada. La ejecución de este procedimiento requiere del desarrollo de la habilidad y destreza necesarios para permitir la orientación precisa del instrumento quirúrgico (fetoscopio) dentro de la cavidad uterina, simultáneamente con el control ecográfico.
El curso posoperatorio puede complicarse con ruptura prematura de membranas ovulares tres semanas después del procedimiento (20).
La fetoscopia representa una nueva frontera en los avances de la cirugía fetal intrauterina.
Debido a las conocidas limitaciones hospitalarias de nuestro medio, la conducta adoptada en este caso fue la inducción de madurez pulmonar fetal, control ecocardiográfico y ecosonograma Doppler fetal seriados con la finalidad de vigilar los signos de insuficiencia cardíaca y adelantar el parto en vista de la descompensación hemodinámica, y evitar así el deterioro fetal progresivo.
En vista de los hallazgos reportados se decide interrupción del embarazo por vía alta el día 24.08.99, obteniéndose primer feto vivo, sexo femenino, Apgar de 5 puntos al minuto y 7 a los cinco minutos, peso 1 700 g, talla 42 cm; segundo feto acráneo, sin signos vitales. Placenta anterior y fúndica única. El feto sano permaneció en la unidad de cuidados neonatales durante dos semanas, con evolución satisfactoria. Al segundo producto de la concepción se le realizó estudio anatomopatológico el cual reportó: peso 3 050 g. Aspecto: feto sin forma humana reconocible, con ausencia de estruc-turas craneales y encefálicas. Edema subcutáneo generalizado y severo. Pulmones hipoplásicos, ausencia de tejido miocárdico; abdomen con múltiples quistes que comprimen el hígado, resto de vísceras abdominales rudimentarias. Vestigios de extremidades superiores e inferiores.
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Dengue congénito. A propósito de un caso
Drs. Adriana Guerra, Glenda González, Luis Malavé, Pedro Pérez
Cuidados Intermedios Neonatales B. Maternidad "Concepción Palacios". Caracas
RESUMEN: Se presenta el caso de un neonato a término de madre portadora de dengue hemorrágico, quien desde las 72 horas de vida presentó signos y síntomas de sepsis complicada con alteraciones hemorrágicas. Se confirmó la transmisión vertical de la enfermedad por IgM específica para dengue positiva. Evolucionó satisfactoriamente.
No se aisló serotipo viral.
Palabras clave: Dengue. Embarazo. Neonato. Transmisión vertical.
SUMMARY: The case of a term neonate, product of gestation complicated with dengue is reported. At 72 hours of life presented signs and symptoms of complicated sepsis with bleeding. Vertical transmission of the illness for specific IgM for positive dengue was confirmed. Neonate evolved satisfactorily.
Serological type was not isolated.
Key words: Dengue. Pregnancy. Neonate. Vertical transmission.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral aguda, exclusiva del hombre, causada por un flavivirus de la familia togaviridae. Se transmite a través de la picadura de un mosquito Aedes infectado y se manifiesta en forma endemo-epidémica en las regiones tropicales y subtropicales de África, Asia, América e Islas del Pacífico (Paublini HR sin publicar).
Existen 4 serotipos conocidos como agentes etiológicos, los cuales, al infectar al hombre producen inmunidad específica contra un serotipo durante toda la vida, pero sólo temporal o parcial contra los otros. El período de incubación en el mosquito es de 8 a 10 días, en el hombre de 3 a 15 días con promedio de 7 a 10 días (1,2). No hay transmisión de la enfermedad de persona a persona.
Existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde un proceso asintomático, cuadros febriles indiferenciados (dengue clásico), hasta el llamado dengue hemorrágico que se presenta con una diátesis hemorrágica severa con tendencia al shock (1,2).
Se han realizado pocos estudios acerca de la infección por dengue durante el embarazo y la infección concomitante en el feto y el recién nacido. En nuestra revisión bibliográfica nacional no encontramos reportes acerca de la transmisión vertical del dengue, de allí el particular interés en reportar el siguiente caso, donde se obtuvo el diagnóstico confirmado de dengue neonatal en la Maternidad "Concepción Palacios".
Recibido: 19-06-01
Aceptado para publicación: 24-07-01
Caso clínico
Se trata de neonato femenino, de madre de 32 años, I gesta, embarazo de 37 semanas, controlado, ARh (+), HIV (-) para el 10/08/00 y VDRL, no reactivo para el 02/01/01. Referida a este centro desde el Hospital "Victorino Santaella", por presentar mialgias, artralgias y dolor retro-ocular de 4 días de evolución, además fiebre y gingi-vorragias de 1 día de evolución con leucopenia y trombocitopenia. Ingresó a este centro el 04/01/01, con diagnóstico de: embarazo de 38 semanas en trabajo de parto, trombocitopenia en estudio y dengue a descartar. Trabajo de parto de 5 horas de evolución, amniorrexis intraparto, presentación cefálica, líquido amniótico claro, parto instrumental.
La madre ameritó ingreso en unidad de terapia intensiva por trombocitopenia severa y sangrado activo, recibió hemoderivados y evolucionó satisfactoriamente.
Se obtuvo un recién nacido a término, adecuado para la edad de gestación de 39 semanas por el método de Capurro, quién respiró y lloró espontá-neamente al nacer. Apgar: 8, 9 y 9 puntos al 1, 5 y 10 minutos respectivamente. Peso al nacer: 3 150 g, talla: 51 cm, circunferencia cefálica: 34 cm. Examen físico normal. Asintomático hasta las 72 horas de nacido cuando se evidenció tinte ictérico leve y hepatomegalia, disminución de glóbulos blancos y trombocitopenia severa (Cuadro 1). Por sospecha de sepsis se tomaron cultivos (hemocultivo, copro-cultivo, urocultivo, cultivo para hongos y cultivo de líquido cefalorraquídeo) y se inició antibióticoterapia (ampicilina-gentamicina). Durante su hospitaliza-ción presentó hematomas en sitios de venopunción y petequias generalizadas a predominio de tórax y abdomen. Clínicamente estable, toleró la vía oral, sin signos de deshidratación por lo que no ameritó aporte hídrico parenteral.
Se realizaron controles de plaquetas (Cuadro 1), las cuales presentaron descenso hasta 7 000/mm3 por lo que ameritó transfusión de concentrado plaquetario en 2 oportunidades. A partir del 7 día de nacido presenta mejoría clínica y paraclínica con cultivos negativos por lo que se omitió antibió-ticoterapia.
El 6 día de nacido en vista de antecedente materno se tomó muestras para descartar toxoplas-mosis, rubéola, citomegalovirus, herpes (TORCH) que resultaron negativas y serología para dengue (Dengue Blot) que resultó IgM específica para dengue (+) en la madre y el recién nacido (Cuadro 2), con lo cual se confirmó el diagnóstico de transmisión vertical del dengue.
Se realizaron estudios complementarios: punción lumbar, radiografía de tórax, ultrasonografía cerebral y abdominal que resultaron normales. Evolución satisfactoria y egresa a los 12 días de vida.
Cuadro 1
Cuadro 2
DISCUSIÓN
Este caso confirma la transmisión vertical del virus del dengue de la madre al recién nacido. Aun cuando la infección por dengue es muy común en Venezuela, no existen casos reportados en la literatura nacional de transmisión vertical. Esto podría deberse a un subregistro y subdiagnóstico de estos casos. Condiciones obstétricas como pre-eclampsia severa (síndrome HELLP) puede confun-dirse con las manifestaciones clínicas en la madre. Asimismo, en los recién nacidos, otras infecciones (bacterianas, virales o fúngicas) pueden causar signos clínicos y cambios hematológicos similares a los causados en la infección por el virus del dengue. Un alto índice de sospecha se requiere para el diag-nóstico, especialmente en áreas endémicas (3).
Además del tradicional cuadro clínico ya descrito, en la madre se producen ciertas complicaciones como: empeoramiento de los casos de hipertensión inducida por el embarazo y tendencia al sangrado de heridas quirúrgicas (3,4).
La Organización Panamericana de la Salud plantea que no se ha explorado totalmente la posibilidad de anomalías congénitas causadas por la infección de dengue en la madre (1,2). Asimismo, la transmisión perinatal del dengue es bastante rara, sólo se han confirmado casos de neonatos infectados cuyas madres padecieron la enfermedad los días previos al parto (2).
En la literatura mundial encontramos pocos casos reportados, en 1981 en Cuba, de 59 mujeres estu-diadas sólo en 4 recién nacidos se aisló la IgM específica, todos los niños fueron sanos y se les realizó seguimiento hasta los 5 años sin encontrar anomalías (5). En 1988 en China, a 9 mujeres embarazadas infectadas por el virus del dengue, se les realizó amniocentesis y niveles de alfafeto-proteína, sin encontrar anomalías, durante esta epidemia se demostró actividad anti-dengue en la leche materna (6). Entre 1989-1990 en Polinesia Francesa se encontraron 5 casos de recién nacidos con IgM (+), fue aislado el virus tanto en la madre como en el recién nacido (7). En 1991, la epidemia ocurrida en Brasil, se estudiaron 10 mujeres embarazadas, todas con IgG (+) y 2 con IgM (+), en todos los recién nacidos se encontró IgG (+) con descenso progresivo de sus niveles entre los 3 y 8 meses de edad, todos fueron recién nacidos normales (8). En 1993 en Tailandia, se reportó un caso de IgM (+) en el recién nacido (4). En 1996 en Malasia, de 2 casos reportados como transmisión vertical, uno presentó falla multiorgánica y muerte a los 6 días de nacido, siendo el único caso reportado en la literatura de muerte por infección por el virus del dengue (3).
En los casos de mayor gravedad se han observado sangrados gastrointestinales severos y hemorragias intracraneales. Nuestro caso presentó evolución satisfactoria a pesar de la trombocitopenia severa que no causó sangrado activo y mejoró con la utilización de hemoderivados (2,7,9).
Los anticuerpos IgG son transferidos pasivamente a través de la placenta por ser de menor peso molecular, los cuales en el recién nacido van dismi-nuyendo a partir de los 3-8 meses hasta llegar a niveles subneutralizantes. Posteriormente cuando el niño casualmente se infecta con el mismo serotipo, entre los 6 y 10 meses de edad, presentan mayor riesgo de presentar fiebre hemorrágica del dengue o shock por dengue. Esto se explica por la infección facilitada, es decir, los niveles subneutralizantes del virus se fijan a los macrófagos (se fijan a receptores de membrana) y facilitan la entrada de más virus con infección masiva de estas células, por los linfocitos citotóxicos que producen liberación de citocinas que llevan a los fenómenos hemorrágicos y shock (1,2,8,9).
Se postula que ocurra un período de viremia en útero y un período de ventana en el recién nacido, donde la seroconversión ocurre a partir del 6 día de nacido (3).
Concluimos que el diagnóstico confirmatorio de la transmisión vertical del virus del dengue, amerita la presencia de IgG e IgM específica tanto en la madre como en el recién nacido. En nuestro caso se llegó al diagnóstico mediante la presencia de IgM en el recién nacido a partir del 6 día, como lo reporta la literatura, sin embargo, no se logró el aislamiento del serotipo viral.
La transmisión vertical del virus del dengue puede producir en el recién nacido enfermedad similar a la observada en niños mayores y adultos. Vigilancia estricta, diagnóstico y tratamiento temprano son necesarios para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal de esta condición potencialmente mortal.
Si bien la infección por virus del dengue es endémica, en muchos países, nosotros creemos que este es el primer caso reportado en la Maternidad "Concepción Palacios". Este es un hecho importante para obstetras y pediatras, que lleva a la reflexión para tener en cuenta esta entidad y evaluar proli-jamente a todo recién nacido producto de madre con diagnóstico de fiebre de dengue o fiebre hemorrágica de dengue durante la última semana de embarazo.
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"Uso de misoprostol en el embarazo"
"Los detalles de los efectos benéficos del misoprostol en embarazadas han sido bien cubiertos por Goldberg y col., con apropiadas referencias, y no se necesita repetirlos aquí. Sin embargo, para una indicación específica, la maduración del cuello como preludio para la inducción del parto, el misoprostol ha sido usado tan frecuente y eficaz-mente, que se ha convertido en el tratamiento de elección. Por reconocer este hecho, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en noviembre de 1999 publicó la opinión del Comité de Práctica Obstétrica, "Inducción del parto con misoprostol", y un boletín práctico, "Inducción del Parto", para suministrar guías a nuestros miembros sobre el uso apropiado del misoprostol. Estas publicaciones establecen que la revisión de las investigaciones obtenibles conducen a la conclusión que "los análogos de la prostaglandina E (Ej. misoprostol) son efectivos para promover la maduración cervical y la inducción del parto". El boletín práctico además describe el uso apropiado del misoprostol y el control de las mujeres que reciben la droga. Estas recomendaciones están basadas en una consistente evidencia científica y en el uso extenso y exitoso del misoprostol por obstetras a través de Estados Unidos.
El 23 de agosto de 2000, GD Searle envió una carta a parteros y otros médicos de Estados Unidos, con el objetivo de evitar la administración de misoprostol (Cytotec) a embarazadas. La compañía específicamente establecía que "el propósito de esta carta es recordarle que la administración de Cytotec por cualquier vía está contraindicada en embarazadas porque puede provocar aborto. El Cytotec no está aprobado para la inducción del parto o del aborto" Para confundir y complicar más esta cuestión, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) anunció la aprobación de la mifepristona (RU 486) para la terminación del embarazo de menos de 59 días. Un componente esencial del protocolo para el tratamiento con mifepristona asignado por la FDA, es el uso ulterior de misoprostol. Este protocolo específicamente establece que "dos días después de la mifepristone (Mifeprex) la paciente recibirá dos tabletas de 200 microgramos de misoprostol a cada una.
Es nuestra esperanza que una mayor evaluación por Searle y la FDA resultará en una retracción de la carta del 23 de agosto de 2000, y un reconocimiento de los papeles beneficiosos del misoprostol durante y después del embarazo. Las mujeres en Estados Unidos no deben ser privadas del acceso al misopros-tol" (Hale RW, Zinberg S. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. N Engl J Med 2001;344:59-60).
^rND^sOletta Pimentel^nJF^rND^sGonzález Corrin^nBE^rND^sOletta López^nJF^rND^sChye^nJK^rND^sLim^nCT^rND^sNg^nKB^rND^sLim^nJM^rND^sGeorge^nR^rND^sLam^nSK^rND^sThaithumyanon^nP^rND^sThisyakorn^nU^rND^sDeerojnawong^nJ^rND^sInnis^nBL^rND^sFernández^nR^rND^sRodríguez^nT^rND^sBorbonet^nF^rND^sVazquez^nS^rND^sGuzmán^nMG^rND^sKou^nG^rND^sPoli^nL^rND^sChungue^nE^rND^sSoulignac^nO^rND^sGestas^nP^rND^sKuo^nP^rND^sPapouin Rauzy^nM^rND^sFigueiredo^nLT^rND^sCarlucci^nRH^rND^sDuarte^nG^rND^sCarles^nG^rND^sPeiffer^nH^rND^sVentur^nAK^rND^sEhrenkranz^nNJ^rND^sRosenthal^nD^rND^sOletta Pimentel^nJF^rND^sGonzález Corrin^nBE^rND^sOletta López^nJF^rND^sChye^nJK^rND^sLim^nCT^rND^sNg^nKB^rND^sLim^nJM^rND^sGeorge^nR^rND^sLam^nSK^rND^sThaithumyanon^nP^rND^sThisyakorn^nU^rND^sDeerojnawong^nJ^rND^sInnis^nBL^rND^sFernández^nR^rND^sRodríguez^nT^rND^sBorbonet^nF^rND^sVazquez^nS^rND^sGuzmán^nMG^rND^sKou^nG^rND^sPoli^nL^rND^sChungue^nE^rND^sSoulignac^nO^rND^sGestas^nP^rND^sKuo^nP^rND^sPapouin Rauzy^nM^rND^sFigueiredo^nLT^rND^sCarlucci^nRH^rND^sDuarte^nG^rND^sCarles^nG^rND^sPeiffer^nH^rND^sVentur^nAK^rND^sEhrenkranz^nNJ^rND^sRosenthal^nD^rND^1A01^nFabio^sRumbao^rND^1A01^nMaría^sda Silva^rND^1A01^nGidder^sBenítez^rND^1A01^nAlfonso^sDe Conno^rND^1A01^nAarón^sCohen^rND^1A01^nAlex^sPinzón^rND^1A01^nJosé^sMoros^rND^1A01^nFabio^sRumbao^rND^1A01^nMaría^sda Silva^rND^1A01^nGidder^sBenítez^rND^1A01^nAlfonso^sDe Conno^rND^1A01^nAarón^sCohen^rND^1A01^nAlex^sPinzón^rND^1A01^nJosé^sMoros^rND^1A01^nFabio^sRumbao^rND^1A01^nMar¡a^sDa Silva^rND^1A01^nGidder^sBen¡tez^rND^1A01^nAlfonso^sDe Conno^rND^1A01^nAar¢n^sCohen^rND^1A01^nAlex^sPinz¢n^rND^1A01^nJos^sMoros
Embarazo ectópico abdominal a término. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
Drs. Fabio Rumbao, María da Silva, Gidder Benítez, Alfonso De Conno, Aarón Cohen, Alex Pinzón,
José Moros
Servicio de Obstetricia. Hospital "Dr. Jesús Yerena". Caracas
RESUMEN: Se presenta una paciente de 42 años de edad, con embarazo abdominal a término y feto vivo. No se logró la extracción total de la placenta lo que ameritó histerectomía abdominal total. Se realiza una revisión y análisis de la literatura sobre esta entidad clínica.
Palabras clave: Embarazo abdominal. Embarazo ectópico.
SUMMARY: We present a 42 years old female patient with abdominal pregnancy at term and life fetus. The placental extraction wasn't possible, for that required total abdominal hysterectomy. We present a review of the current literature regarding this pathology.
Key words: Abdominal pregnancy. Ectopic pregnancy.
INTRODUCCIÓN
El embarazo abdominal es una entidad rara. Al parecer, la primera comunicación conocida la realizó Abulcasim (912 1013 d.C.) en el libro titulado "Al Tasrif" (El Método) (1).
Este tipo de embarazo ectópico se define como la implantación del producto de la concepción dentro de la cavidad peritoneal y puede ser primario o secundario (2).
En 1942 Studdiford (3) propuso tres criterios para el diagnóstico de la implantación primaria:
1. Trompas y ovarios normales, sin evidencia de lesiones recientes o pasadas.
2. Ausencia de cualquier evidencia de fístula útero-placentaria y datos de ruptura uterina.
3. Presencia de un embarazo relacionado exclu-sivamente con la superficie peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de una implantación secundaria posterior a la nidación primaria en la trompa.
El diagnóstico del embarazo abdominal resulta muy difícil, lo que representa un gran problema obstétrico, con una mortalidad materna aproximada de 18% y una mortalidad perinatal de 95% (4). Por otro lado, cuando se establece el diagnóstico y se decide interrumpir el embarazo, se plantea otra situación, el manejo de la placenta (5-7).
El hallazgo de un embarazo abdominal a término, con feto vivo, como el caso que nos ocupa, es un evento poco frecuente. Esto motivó su presentación y revisión de la literatura.
Recibido: 11-07-01
Aceptado para publicación: 31-07-01
Descripción del caso
Paciente femenina de 42 años, VII G, VI P, con embarazo no controlado de 42 semanas + 3 días, quien consultó a sala de parto del Hospital "Dr. Jesús Yerena", el 27/01/01, por presentar contrac-ciones uterinas dolorosas y sangrado genital escaso.
Antecedentes de importancia: laparotomía por peritonitis en 1991.
Los hallazgos relevantes al examen físico fueron:
Altura uterina 30 cm, situación transversa, frecuencia cardíaca fetal (FCF): 80 lat x´.
Espéculo: sangrado escaso con coágulos.
Tacto: cuello uterino corto, posterior, blando, permeable a un dedo; no se tactan las membranas.
Fue hospitalizada con los siguientes diagnósticos:
1. Embarazo de 42 semanas + 3 días.
2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Sufrimiento fetal agudo.
4. Situación transversa.
Se solicitó quirófano para realizar cesárea segmentaria. Al realizar laparotomía media infra-umbilical se encontró:
1. Feto vivo en cavidad abdominal, envuelto en membranas ovulares íntegras.
2. Líquido amniótico escaso, teñido de meconio espeso.
3. Placenta con cotiledones aberrantes, adherida a epiplón, peritoneo parietal y pared uterina derecha, con desprendimiento parcial.
4. Útero de aproximadamente 16 cm de longitud.
5. Ovarios normales.
Luego de extraer al recién nacido, no se logró la completa extracción de la placenta debido a su firme inserción en la pared uterina derecha, lo que ocasionó un sangrado incoercible que ameritó la realización de histerectomía abdominal total (Figura 1).
La evolución posoperatoria fue normal, y egresó a los 2 días.
Se obtuvo recién nacido femenino vivo a término, peso: 2 400 g, talla: 50 cm, deprimido, que ameritó maniobras de reanimación avanzadas, las cuales fueron exitosas.
Figura 1. Pieza operatoria: útero y placenta.
Presentó pie equino varo izquierdo y pie talo derecho. La evaluación neurológica fue normal. Al nacer presentó hipocalemia y luego un cuadro de sepsis que respondió a tratamiento antibiótico. Permaneció un mes en reten, egresó en buenas condiciones (Figura 2).
Figura 2. Recién nacido femenino.
DISCUSIÓN
El embarazo abdominal es generalmente secundario a un embarazo tubario, que se desprende a la cavidad peritoneal luego de una ruptura temprana o un aborto tubario. El embarazo abdominal secundario es más frecuente que el primario e incluso existen autores que ponen en duda la existencia de este último (2).
La frecuencia se estima en 10,9 embarazos abdo-minales por 100 000 nacidos vivos y 9,2 por 1 000 ectópicos; no obstante, dicha frecuencia varía de 1: 3 372 a 1:10 200, con una proporción de 1,6% que oscila entre 0,9% y 4% (8-10).
Haratz y Kízer (5) en un estudio de 21 casos, encontraron una frecuencia de 1:69 920 embarazos (1:60 179 partos).
El embarazo abdominal tiene como factores de riesgo la transferencia intratubaria de gametos, el aborto inducido, la endometriosis, la tuberculosis y los dispositivos intrauterinos (5,11,12); también se ha informado, que el consumo de cocaína incrementa el riesgo de embarazo abdominal (13).
El diagnóstico de esta entidad es un reto, ya que el cuadro clínico es inespecífico e incluye dolor abdominal leve, difuso, sensación de peso abdominal, amenorrea y sangrado genital. Además, el ultrasonido sólo permite establecer el diagnóstico en el 50% de los casos, aun con excelentes equipos y buen entrenamiento (7,14).
Otra herramienta diagnóstica que podría emplear-se es la resonancia magnética nuclear, ésta parece ser muy precisa y específica (15).
Algunos autores consideran que el diagnóstico preoperatorio del embarazo abdominal es escaso porque no se piensa en esta patología (7), a esto se puede agregar el hecho de que las pacientes no se hayan controlado el embarazo como este caso y el descrito por Díaz Bolaños y col. (6).
Una vez establecido el diagnóstico, debe plantearse la interrupción del embarazo, si la edad de gestación es avanzada o el embarazo es de gran valor. La mayoría de los autores está de acuerdo en seguir una conducta expectante ofreciendo inducción de madurez pulmonar fetal y posterior resolución (5,7). Sin embargo, se debe tener presente, que a medida que avanza el embarazo existe la probabilidad de mayor infiltración placentaria en los diversos órganos abdominales.
Al interrumpir el embarazo, el manejo de la placenta representa otra situación controversial para el cirujano. Muchos autores prefieren extraerla, siempre que sea posible, lo cual depende de la edad de gestación y el lugar de implantación (5-7,16).
De no ser posible la extracción de la placenta, existe la posibilidad de tratamiento médico con metotrexate (6,7). Sin embargo, muchas veces éste produce una destrucción acelerada de la placenta, con acúmulo de tejido necrótico y formación de abscesos (17).
Otra opción sería no extraer la placenta y esperar que ocurra la reabsorción que permitiría su extracción con menor dificultad en una segunda intervención (18,19). No obstante, esta conducta puede traer consecuencias graves, que incrementan la morbi-mortalidad, tales como: hemorragia intraabdominal, dehiscencia de la herida operatoria, hematomas retroplacentarios, abscesos pélvicos y subfrénicos, obstrucción intestinal, peritonitis y sepsis. Otras complicaciones que han sido descritas incluyen formación de quistes vasculares, eliminación de tejido trofoblástico a través de la uretra y desarrollo de coriocarcinoma (5,6,16).
A pesar de los inconvenientes que se pueden presentar al realizar la intervención quirúrgica, recientemente han sido reportados casos de embarazo abdominal tratados satisfactoriamente por lapa-roscopia (20).
Si el feto muere y su tamaño es demasiado grande como para ser reabsorbido, puede supurar, momi-ficarse o calcificarse. Si está próximo al intestino, las bacterias pueden invadirlo y formarse un absceso que luego se rompe y la paciente puede morir por sepsis. En otros casos el feto momificado y calcificado puede permanecer en la cavidad abdominal por años hasta ser eliminado durante la realización de una intervención quirúrgica o al realizar una autopsia (21,22).
En los embarazos abdominales avanzados, las deformidades fetales más comunes son asimetrías faciales, craneanas, anormalidades de las articu-laciones y malformaciones del sistema nervioso central. En este caso, el recién nacido presentó pie equino varo izquierdo y pie talo derecho.
En conclusión, el embarazo abdominal sigue siendo una entidad de difícil diagnóstico a pesar de los avances tecnológicos; tal vez debido a que no se sospecha y las pacientes no asisten oportunamente a la consulta prenatal. Una vez diagnosticado pensa-mos que debe interrumpirse, a menos que la edad de gestación sea avanzada y el manejo de la placenta debe ser individualizado.
REFERENCIAS
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Vol. 61, N 3, septiembre 2001
"Uso de la embolización de la arteria uterina para tratar fibromas"
"Para muchas mujeres, la embolización de la arteria uterina (EAU), procedimiento radiológico, representa una opción, menos invasiva, para tratar los fibromas uterinos y pueden ser una alternativa a la cirugía mayor, tal como histerectomía o miomec-tomía. La EAU trabaja sobre un principio simple: por inyección de una solución de partículas para bloquear parcialmente las arterias que suministran la sangre al útero que contiene los fibromas, la EAU ocluye el flujo sanguíneo al útero. Como resultado, los fibromas junto con el útero disminuyen, a un grado variable que depende de su tamaño. Aun cuando el procedimiento se hace cada vez más, la posición oficial del Colegio Americano de Obstetras y Perinatólogos es considerarlo como "en inves-tigación" y alerta sobre su potencial de infección y de otras secuelas que requieren cirugías de emer-gencia El primer reporte sobre EAU para el tratamiento de fibromas, publicado en 1995, detalló una pequeña serie de casos de un hospital en París. Los primeros reportes de casos en Estados Unidos aparecieron en 1996 y 1997 y la primera serie de EE.UU describió 11 casos Un artículo en el número de julio 2001 de "Obstetrics and Gyneco-logy", describe los resultados de uno de los más grandes estudios sobre EAU reportados hasta la fecha: estudio de 2 años de 200 pacientes sometidas al procedimiento en la Universidad Georgetown, en el cual el 90% de las mujeres dijeron estar satisfechas con el alivio de los síntomas a dos años después de la embolización A un año pos EAU el tamaño de los fibromas se redujo en 58%, el sangrado mens-trual abundante mejoró en 90% de las mujeres, y otros síntomas mejoraron en 91% Las contraindi-caciones para la embolización desde el punto de vista radiológico van desde las reacciones alérgicas al contraste usado amenazantes para la vida hasta las infecciones agudas, problemas renales y la diabetes pobremente controlada. Las únicas contra-indicaciones ginecológicas absolutas a la EAU son: la presencia de un embarazo, la infección pélvica aguda o crónica o la evidencia de cáncer pélvico. Pero, dicho esto, con pocas excepciones, está actualmente contraindicada en mujeres que deseen conservar su fertilidad.." (Schwartz ML, Klein A, McLucas B. Comtemporary Ob/Gyn 2001;46(8):14-27).
^rND^sMain^nJN^rND^sSessums^nJK^rND^sMartín^nRW^rND^sPrior^nJA^rND^sMorrison^nJC^rND^sStuddiford^nWE^rND^sDelke^nI^rND^sVeridiano^nNP^rND^sTancer^nML^rND^sHaratz^nL^rND^sKízer^nS^rND^sDíaz-Bolaños^nJ^rND^sD'Ambrosio^nM^rND^sFigueroa^nB^rND^sBonfante^nE^rND^sBolaños^nR^rND^sPereyra^nL^rND^sJuárez^nL^rND^sGarcía^nC^rND^sAtrah^nHK^rND^sFreide^nA^rND^sHougue^nCJ^rND^sGeerinchx^nKR^rND^sBaekelandt^nM^rND^sDauwe^nD^rND^sPandelaere^nF^rND^sGutiérrez^nO^rND^sGonzales^nM^rND^sFernández^nH^rND^sEsaa^nJ^rND^sBorre-gales^nJ^rND^sMarcano^nA^rND^sFerland^nRJ^rND^sChaclwick^nDA^rND^sO'Brien^nJA^rND^sGranai^nCO^rND^sDurukan^nT^rND^sUrman^nB^rND^sYarali^nH^rND^sArikan^nU^rND^sBeykal^nO^rND^sAudain^nL^rND^sBrown^nWE^rND^sSmith^nDM^rND^sClark^nJF^rND^sCosta^nSD^rND^sPresley^nJ^rND^sBastert^nG^rND^sMekki^nY^rND^sGilles^nJM^rND^sMendez^nL^rND^sO'Sullivan^nMJ^rND^sRahman^nMS^rND^sAl-Suleiman^nSA^rND^sRahman^nJ^rND^sAl-Sibai^nMH^rND^sTeppa^nP^rND^sRajbe^nV^rND^sBriceño^nR^rND^sDelgado^nA^rND^sVielma^nR^rND^sGinath^nS^rND^sMalinger^nG^rND^sGolan^nA^rND^sShahmurov^nM^rND^sGlezerman^nM^rND^sTarun^nJ^rND^sEckert^nO^rND^sPasini^nR^rND^sKnobel^nR^rND^sParpinelli^nM^rND^sPereira^nBG^rND^sAmaral^nE^rND^sSurita^nFG^rND^sMain^nJN^rND^sSessums^nJK^rND^sMartín^nRW^rND^sPrior^nJA^rND^sMorrison^nJC^rND^sStuddiford^nWE^rND^sDelke^nI^rND^sVeridiano^nNP^rND^sTancer^nML^rND^sHaratz^nL^rND^sKízer^nS^rND^sDíaz-Bolaños^nJ^rND^sD'Ambrosio^nM^rND^sFigueroa^nB^rND^sBonfante^nE^rND^sBolaños^nR^rND^sPereyra^nL^rND^sJuárez^nL^rND^sGarcía^nC^rND^sAtrah^nHK^rND^sFreide^nA^rND^sHougue^nCJ^rND^sGeerinchx^nKR^rND^sBaekelandt^nM^rND^sDauwe^nD^rND^sPandelaere^nF^rND^sGutiérrez^nO^rND^sGonzales^nM^rND^sFernández^nH^rND^sEsaa^nJ^rND^sBorre-gales^nJ^rND^sMarcano^nA^rND^sFerland^nRJ^rND^sChaclwick^nDA^rND^sO'Brien^nJA^rND^sGranai^nCO^rND^sDurukan^nT^rND^sUrman^nB^rND^sYarali^nH^rND^sArikan^nU^rND^sBeykal^nO^rND^sAudain^nL^rND^sBrown^nWE^rND^sSmith^nDM^rND^sClark^nJF^rND^sCosta^nSD^rND^sPresley^nJ^rND^sBastert^nG^rND^sMekki^nY^rND^sGilles^nJM^rND^sMendez^nL^rND^sO'Sullivan^nMJ^rND^sRahman^nMS^rND^sAl-Suleiman^nSA^rND^sRahman^nJ^rND^sAl-Sibai^nMH^rND^sTeppa^nP^rND^sRajbe^nV^rND^sBriceño^nR^rND^sDelgado^nA^rND^sVielma^nR^rND^sGinath^nS^rND^sMalinger^nG^rND^sGolan^nA^rND^sShahmurov^nM^rND^sGlezerman^nM^rND^sTarun^nJ^rND^sEckert^nO^rND^sPasini^nR^rND^sKnobel^nR^rND^sParpinelli^nM^rND^sPereira^nBG^rND^sAmaral^nE^rND^sSurita^nFG^rND^1A01^nIván^sParavisini^rND^1A01^nJasmín^sMorales^rND^1A01^nMaría Elena^sde Müller^rND^1A01^nBalbimar^sBravo^rND^1A01^nIván^sParavisini^rND^1A01^nJasmín^sMorales^rND^1A01^nMaría Elena^sde Müller^rND^1A01^nBalbimar^sBravo^rND^1A01^nIv n^sParavisini^rND^1A01^nJasm¡n^sMorales^rND^1A01^nMar¡a Elena^sDe Mller^rND^1A01^nBalbimar^sBravo
Aloinmunización por RH: a propósito de un caso
Drs. Iván Paravisini, Jasmín Morales, María Elena de Müller, Balbimar Bravo.
Centro Obstétrico, Clínica El Ávila, Caracas.
RESUMEN: La aloinmunización por antígeno Rh es una enfermedad prevenible de importante incidencia actual (10%), cuyo tratamiento es costoso y requiere de un personal altamente especializado. Se presenta un caso y se expone el protocolo prenatal seguido en la resolución exitosa del mismo. Se recomienda la profilaxis.
Palabras clave: Aloinmunización. Transfusión intrauterina intravascular. Profilaxis.
SUMMARY: Rh alloimmunization is a preventable disease. Its incidence is about 10%. The treatment is expensive and only manageable by a high qualified personal. A satisfactory case is reported. We recommend prophylaxis.
Key words: Alloimmunization. Intravascular intrauterine transfusion. Prophylaxis.
INTRODUCCIÓN
La causa principal de anemia fetal profunda aún es la aloinmunización por antígeno Rh u otros antígenos eritrocíticos. La capacidad del médico para penetrar en la circulación fetal y transfundir sangre en los vasos ha mejorado enormemente el pronóstico del feto anémico. Con el presente caso expondremos algunos de los problemas de la aloinmunización, su diagnóstico, el tratamiento y la evolución tanto prenatal como del neonato.
Antecedentes
La enfermedad hemolítica del neonato fue señalada desde 1609 (1), aunque apenas en 1940 se describió por primera vez el sistema Rh (2). Desde 1925 (3) se había recomendado la exanguino-transfusión del neonato, pero no se utilizó contra la enfermedad Rh antes de 1946 (4), y a menudo se le usó en caso de partos prematuros (5), pues para esa época consistía en la única esperanza de que sobreviviera el feto gravemente afectado. Liley (6) introdujo el análisis espectrofotométrico de la bilirrubina en líquido amniótico en 1961, y fue uno de los primeros en 1963 (7) en ser partidario de la transfusión intraperitoneal del feto. La primera transfusión intravascular se realizó en 1964 (8) por histerotomía por lo que no tuvo mucha aceptación. En 1981 (9) se hizo una transfusión directa de sangre en la circulación fetal por fetoscopia, y al año siguiente (10) se logró el mismo resultado con una aguja orientada por ultrasonido. Este último se volvió el método más indicado por ser más fácil e inocuo en su ejecución (11). El advenimiento de la ecografía de alta resolución permitió todos los progresos antes señalados.
En Venezuela, Linares y col. en 1968 (12), hicieron referencias sobre esta enfermedad y su tratamiento, reportaron la transfusión intraperitoneal intrauterina guiada por rayos X en 7 casos, de los cuales 5 fueron exitosos.
Recibido: 22-06-01
Aceptado para publicación: 02-07-01
A pesar de la profilaxis, aún quedan casos afectados por enfermedad hemolítica, bien sea por la presencia de anticuerpos atípicos, o porque no se hizo o se realizó de manera inadecuada la profilaxis contra la inmunoglobulina mencionada (13).
La incidencia actualmente en nuestro país es importante y muy variable, aparentemente depen-diente de las condiciones económicas y de la dotación hospitalaria o de problemas de subregistro.
En 1972 (14) de 3 370 historias prenatales revisa-das, en 212 (6,29%) pacientes el Rh fue negativo; a 91 (42,9%) recién nacidos se les practicó examen de sangre y 65 (71,4%) resultaron Rh positivos, de ellos 39 (60%) desarrollaron ictericia. En 1984 la incidencia fue de 3,3% y 10% en el período 1990-95 [no publicado, Servicio de Hematología, Maternidad "Concepción Palacios" (MCP)]. Torrealba y Lira en 1993 (15) de 500 historias, reportan 19 (3,8%) pacientes Rh negativo y 8 (42%) estaban sensi-bilizadas. El Servicio Prenatal de la MCP indica 41,2% (no publicado) en el período 1992-95.
Fisiopatología
Las inmunoglobulinas M y los anticuerpos de tipo G se forman en reacción al contacto de la gestante con antígenos hererólogos de la superficie eritrocitaria. Los anticuerpos de tipo G de bajo peso molecular cruzan la placenta, se adhieren a los eritrocitos del feto, los destruyen, y aparece hemó-lisis y anemia (16). La eritropoyesis extramedular ocasiona hepatoesplenomegalia, hipertensión portal, hipoxia tisular, hipovolemia y la generación de abundantes eritrocitos inmaduros nucleados. Cuando la deficiencia de hemoglobina fetal es menor de 7 g/dl, se instala el hidrops y, al final, la acidosis metabólica y láctica (17-20), insuficiencia cardíaca y la muerte.
Se conocen innumerables antígenos eritrocíticos y un grupo de ellos sería el sistema Rh, compuesto de tres pares de antígenos que son Cc, Dd y Ee. No se ha detectado en antígeno d, de manera que la persona que no tiene el antígeno D se conoce como Rh(D)-negativa. Las combinaciones por haplotipos son predecibles y es posible conocer con gran probabilidad el genotipo Rh del padre (homocigoto DD o heterocigoto Dd), y en consecuencia, la proba-bilidad de saber el fenotipo fetal. Los antígenos atípicos (distintos de D) comprenden 10% a 15% de los casos de aloinmunización. Casi todos son conse-cuencia de transfusiones de sangre en las cuales se hicieron pruebas cruzadas sólo para los grupos ABO y D.
La hemólisis más grave es causada por los antígenos D (83,2%, según el Servicio de Hema-tología de la Maternidad "Concepción Palacios"), e, Kell y E aunque pudieran causarla en raras ocasiones los antígenos C, e y Duffy.
El curso natural de la aloinmunización es que en la mitad de los casos es leve y no necesita tratamiento, el 25% muestra anemia o ictericia neonatales profundas y el otro 25% presenta hidrops in útero (1,21). Estos últimos grupos son los que se benefician de la transfusión intrauterina.
Descripción del caso
Paciente de 35 años referida (abril-2000) de Maracay por embarazo de 25 semanas por ecografía, no acorde a la fecha de la última menstruación, grupo "O", Rh -, Du y títulos anti D positivos 1:32 (febrero) y 1:64 (marzo).
Antecedentes de un embarazo resuelto por cesárea en el cual recibió inmunoglobulina anti-D profi-láctica y un aborto, del cual no aporta mayores detalles, y no recibió inmunoglobulina anti D. Mamoplastia donde recibió transfusión de derivados sanguíneos sin especificar cuál.
Se realiza amniocentesis para cariotipo fetal que reporta 46XY normal y densidad óptica para bilirrubina de 0,1256, que se ubica en la zona II baja de Liley y zona indeterminada de Queenan. La ecografía no revela signos de afectación fetal.
Se vigila por ecografía hasta las 29-30 semanas sólo presenta esplenomegalia sin ningún otro signo de afectación, cuando se decide practicar otra amniocentesis cuya densidad óptica reporta 0,116 que lo ubica en la zona II alta de Liley y zona afectada feto Rh+ anémico de Queenan.
Se practica cordocentesis que reporta hemo-globina (Hb) 7,5 g/dl, hematocrito (Hto) 23,6% y glóbulos rojos (GR) 1,97 millones; volumen corpuscular medio (VCM) de 120 fL compatible con sangre fetal: tipo sanguíneo fetal "O", Rh + y Coombs directo positivo 4+.
Con 32 semanas de gestación se practica cordo-centesis para transfusión intrauterina intravascular, según técnica ya descrita (22), con valores hema-tológicos previos Hb 7,8 g/dl, Hto 25,2%; VCM 127,7 fL y GR 1 900 000. Se transfunden 60 ml de concentrado globular "O" Rh y los valores hemá-ticos posteriores son: Hb 13,2 g/dl; Hto 41,3 % y GR 3 950 000.
Se practica ecografía semanal para detección de signos de afectación y perfil biofísico fetal, que sólo evidenciaron hepatoesplenomegalia. Se indican inductores de la maduración pulmonar.
A las 35-36 semanas (junio 2000) con peso aproximado de 2 383 g por ecografía, se practica cesárea y esterilización quirúrgica sin compli-caciones.
Se obtiene recién nacido masculino de 36 semanas por Capurro, Apgar 7/8 puntos, peso 2 130 g que respiró y lloró al nacer; regulares condiciones generales, palidez cutáneo mucosa, ictero moderado, polipnea leve, hepatoesplenomegalia. Laboratorio muestra Hb 6,4 g/dl; Hto 21%, bilirrubinemia indirecta 5,73 mg%, hipoproteinemia e hipoalbu-minemia y acidosis metabólica compensada.
Después de 18 días en terapia intensiva neonatal donde recibió 5 transfusiones de sangre y concen-trado globular, además de otros tratamientos por colestasis, edema pulmonar, hipertensión pulmonar, ductus arterioso permeable, sepsis sin comprobación bacteriológica y trastornos metabólicos, egresa en buenas condiciones generales.
En forma ambulatoria recibió 2 transfusiones de concentrado globular. Se le practicaron ecografía cerebral y abdominal con resultados normales.
Actualmente (abril 2000) presenta desarrollo físico y psicomotor normales.
DISCUSIÓN
La Unidad de Alto Riesgo del Servicio Prenatal y la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal de la MCP, donde trabajan los autores, maneja un volumen importante de casos, es el centro con más experiencia, como lo demuestra que desde 1995 a 1998 se resolvieron 29 casos con transfusiones intravas-culares con una sobrevida de 72,4% (datos no publicados).
Por esta razón en el presente caso se usó el protocolo de trabajo de ese centro el cual se describe a continuación.
1. La actitud expectante se realiza cuando hay títulos estables y menores a 1:16 y en esta circunstancia se repite la titulación cada 4 semanas, y se lleva hasta el término la gestación.
2. En la presencia de títulos iguales o mayores a 1:16 la primera consideración son los ante-cedentes, ya que un hidrops u óbito anterior provocará 90% de óbito en la gestación actual antes de las 32 a 35 semanas (21). Basado en ello, se practica la amniocentesis (22) a las 18 semanas si hay antecedentes y a las 20 semanas cuando no hay. El líquido amniótico será examinado por espectrofotometría para densidad óptica de la bilirrubina a 450 nm, y los resultados se transpolarán a la tabla de Liley y Queenan (6,23) (Figuras 1 y 2) para su interpretación correla-cionada con la edad de la gestación.
Figura 1. Espectrofotometría de LA. Gráfico Liley.
Figura 2. Espectrofotometría del LA.
3. Los resultados de amniocentesis se interpretan y se siguen de la siguiente manera:
a. Zona I o feto Rh -, no afectado. Se repite en 4 semanas y según los hallazgos ecográficos. Interrupción del embarazo al término.
b. Zona II baja o feto Rh indeterminado. Se repite en 24 semanas y según los hallazgos ecográficos.
Control electrónico de la frecuencia cardíaca fetal semanal. Interrupción del embarazo al término.
Cuando permanece 2-3 veces en estas zonas se considera al feto sano y su vigilancia se hace por ecografía.
c. Zona II alta o feto Rh + afectado con anemia moderada. Se practica cordocentesis (22) para el análisis de la sangre fetal y transfusión intrau-terina intravascular (22). Control electrónico de la frecuencia cardíaca fetal cada 3 días. Madu-ración pulmonar. Interrupción del embarazo a los 3436 semanas de gestación.
d. Zona III o feto en riesgo inminente de hidrops y óbito con anemia severa. Se practica cordo-centesis para el análisis de la sangre fetal y transfusión intrauterina intravascular. Control electrónico de la frecuencia cardíaca fetal cada 3 días. Maduración pulmonar. Interrupción del embarazo a las 34-36 semanas de gestación.
4. La ecografía se practica semanalmente desde las 18 semanas, busca el signo directo de afectación que es el hidrops (Figura 3), el cual está altamente relacionado con anemia severa (21,24), y los signos indirectos como la dilatación de la vena umbilical mayor a 6 mm, el grosor placentario mayor de 4 cm, el polihidramnios y la hepato-esplenomegalia. Estos últimos tienen un pobre valor de predicción de la severidad de la anemia (25).
Ante la presencia de hidrops se practicará cordocentesis y transfusión intrauterina intravascular, y con los signos indirectos se practicará cordocentesis para el análisis de la sangre fetal.
Es importante descartar anomalías morfológicas mayores no relacionadas con la aloinmunización.
5. La ecografía Doppler se realiza cada quince días cuando los resultados de la amniocentesis estén en Zona II alta afectada y Zona III óbito inminente, previo y posterior a la transfusión. Se evalúan las velocidades de la arteria cerebral media (24,26) y esplénica (27) cuyos valores elevados indican estado de anemia (Figura 4).
6. Los análisis de sangre fetal comprenden Hb, Hto, VCM, grupo, Rh y Coombs directo.
Se debe considerar hacer el cariotipo fetal a fin de descartar aneuploidias.
7. La cantidad de concentrado globular "O" Rh a transfundir se calcula según la siguiente fórmula: (28-30).
Hb (predet.) Hb (fetal) x VSFP
Vol = -----------------------------------------
Hb (don.) Hb (predet.)
Pret = predeterminada;
don = donante;
VSFP = volumen sanguíneo feto-placentario.
Figura 3.
Figura 4.
En resumen se presenta un caso típico de aloinmunización por Rh, donde lo más importante es la falla en la profilaxis de esta enfermedad y la necesidad de tener un personal multidisciplinario altamente especializado en el tratamiento del feto en útero y luego del neonato.
El manejo del caso fue exitoso y apegado a las últimas técnicas y protocolos para esta enfermedad; sólo es criticable la falta de la exploración fetal por ecografía Doppler.
En cuanto al costo de estos tratamientos, ya que esta paciente se trató en ambiente de medicina privada, fueron elevados (32 360,00 dólares ameri-canos) en contraste con el costo de la profilaxis (78,00 dólares).
Por último insistimos en la profilaxis, lo cual es responsabilidad médica y de las autoridades sani-tarias en un altísimo porcentaje y vemos cada día como aumenta los casos de aloinmunización por la negligencia de ambos.
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"Menopausia: ¿Son los modulares selectivos de estrógenos (SERMs) una terapia alternativa al reemplazo?"
"El tratamiento ideal para los síntomas que acompañan a la menopausia (v.g. bochornos, sequedad vaginal, trastornos menstruales) es el reemplazo hormonal, que puede ser con estrógenos o una combinación de estrógenos con progestágenos. Además, los estrógenos son útiles para la prevención del riesgo de las complicaciones del hipoestro-genismo a largo plazo, como es la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis, y posiblemente el cáncer del colon y la enfermedad de Alzheimer. La discusión permanente sobre el riesgo de cáncer mamario en menopáusicas que se encuentran some-tidas a la estrogenoterapia propició que renaciera la moda por los fármacos no esteroideos, conocidos como antiestrógenos, el prototipo es el tamoxifeno, y se desarrollaran nuevos agentes con una acción celular semejante (v.g.: raloxifeno, toremifeno, droloxifeno, idoxifeno, etc.). Estos compuestos sintéticos fueron creados inicialmente para ser utilizados en la prevención de la recurrencia del cáncer mamario, pero pronto se descubrió una peculiar acción a nivel molecular y celular, por lo cual se diversificó la aplicación terapéutica De una manera fortuita se descubrió que las pacientes que recibían tamoxifeno no presentaban osteoporosis, no obstante su estado de hipoestrogenismo, tanto por ser menopáusicas como por la castración fisiológica que es consecuencia de la quimioterapia. Esta acción estrogénica sobre hueso se extiende sobre el endometrio y produce una proliferación del tejido, por ello se tiene que agregar algún agente progestacional para evitar sangrados uterinos y la eventual aparición de cáncer endometrial. Por otra parte, el tamoxifeno mantiene en el cerebro su acción antiestrogénica y por lo tanto se acentúan los bochornos y carece de los efectos benéficos sobre el área psicoafectiva y la memoria; tampoco mejora la lubricación y la elasticidad de la mucosa vaginal y así persiste la dispareunia. Un motivo de preocu-pación es que el uso de tamoxifeno tiene un riesgo mayor que en la población general de que se pueda acompañar de trombosis venosa profunda por consiguiente no se puede considerar estrictamente que los SERMs son una alternativa del reemplazo hormonal en la menopausia. (Zárate A. Gac Méd México 2001;137:177-178).
^rND^sLandsteiner^nK^rND^sWiner^nAS^rND^sHart^nAP^rND^sWallerstein^nH^rND^sChown^nB^rND^sBrowman^nWD^rND^sLiley^nAW^rND^sLiley^nAW^rND^sFreda^nVJ^rND^sAdamson^nK^rND^sRodeck^nCH^rND^sKemp^nJR^rND^sHodman^nCA^rND^sWhitmore^nDN^rND^sKaruicki^nJ^rND^sAustin^nMA^rND^sBang^nJ^rND^sBock^nJE^rND^sTrolle^nD^rND^sDaffos^nF^rND^sCapella-Povolsky^nM^rND^sForestier^nF^rND^sLinares^nJ^rND^sBrandt^nF^rND^sAgüero^nO^rND^sBanch^nF^rND^sMorillo^nM^rND^sBowman^nJM^rND^sAgüero^nO^rND^sKízer^nS^rND^sHalfen^nA^rND^sTorrealba^nP^rND^sLira^nE^rND^sCopel^nJA^rND^sGollin^nYG^rND^sGrannum^nPA^rND^sNicolaides^nKH^rND^sNicolaides^nKH^rND^sWarenski^nJC^rND^sRodeck^nCH^rND^sSoothill^nPW^rND^sNicolaides^nKH^rND^sRodeck^nCH^rND^sSoothill^nPW^rND^sNicolaides^nKH^rND^sRodeck^nCH^rND^sCevell^nWH^rND^sLindridge^nJ^rND^sQueenan^nJT^rND^sTomai^nTP^rND^sUral^nSH^rND^sKingn^nJC^rND^sMari^nG^rND^sAdrignolo^nA^rND^sAbuhamad^nAZ^rND^sPirhonen^nJ^rND^sCopel^nJA^rND^sNicolaides^nKH^rND^sFontanarosa^nM^rND^sGabbe^nSG^rND^sRodeck^nCH^rND^sMari^nG^rND^sDeter^nRL^rND^sCarpenter^nRL^rND^sRahman^nF^rND^sZimmer-man^nR^rND^sMoise^nKJ^rND^sBahado-Singh^nR^rND^sOz^nU^rND^sDeren^nO^rND^sKovanchi^nE^rND^sHsu^nCD^rND^sCopel^nJ^rND^sNicolaides^nKH^rND^sClewell^nWH^rND^sRodeck^nCH^rND^sNicolaides^nKH^rND^sSoothil^nPW^rND^sClewell^nW^rND^sRodeck^nCH^rND^sMibashan^nRS^rND^sCampell^nS^rND^sKaufman^nGE^rND^sPaidas^nMJ^rND^sLandsteiner^nK^rND^sWiner^nAS^rND^sHart^nAP^rND^sWallerstein^nH^rND^sChown^nB^rND^sBrowman^nWD^rND^sLiley^nAW^rND^sLiley^nAW^rND^sFreda^nVJ^rND^sAdamson^nK^rND^sRodeck^nCH^rND^sKemp^nJR^rND^sHodman^nCA^rND^sWhitmore^nDN^rND^sKaruicki^nJ^rND^sAustin^nMA^rND^sBang^nJ^rND^sBock^nJE^rND^sTrolle^nD^rND^sDaffos^nF^rND^sCapella-Povolsky^nM^rND^sForestier^nF^rND^sLinares^nJ^rND^sBrandt^nF^rND^sAgüero^nO^rND^sBanch^nF^rND^sMorillo^nM^rND^sBowman^nJM^rND^sAgüero^nO^rND^sKízer^nS^rND^sHalfen^nA^rND^sTorrealba^nP^rND^sLira^nE^rND^sCopel^nJA^rND^sGollin^nYG^rND^sGrannum^nPA^rND^sNicolaides^nKH^rND^sNicolaides^nKH^rND^sWarenski^nJC^rND^sRodeck^nCH^rND^sSoothill^nPW^rND^sNicolaides^nKH^rND^sRodeck^nCH^rND^sSoothill^nPW^rND^sNicolaides^nKH^rND^sRodeck^nCH^rND^sCevell^nWH^rND^sLindridge^nJ^rND^sQueenan^nJT^rND^sTomai^nTP^rND^sUral^nSH^rND^sKingn^nJC^rND^sMari^nG^rND^sAdrignolo^nA^rND^sAbuhamad^nAZ^rND^sPirhonen^nJ^rND^sCopel^nJA^rND^sNicolaides^nKH^rND^sFontanarosa^nM^rND^sGabbe^nSG^rND^sRodeck^nCH^rND^sMari^nG^rND^sDeter^nRL^rND^sCarpenter^nRL^rND^sRahman^nF^rND^sZimmer-man^nR^rND^sMoise^nKJ^rND^sBahado-Singh^nR^rND^sOz^nU^rND^sDeren^nO^rND^sKovanchi^nE^rND^sHsu^nCD^rND^sCopel^nJ^rND^sNicolaides^nKH^rND^sClewell^nWH^rND^sRodeck^nCH^rND^sNicolaides^nKH^rND^sSoothil^nPW^rND^sClewell^nW^rND^sRodeck^nCH^rND^sMibashan^nRS^rND^sCampell^nS^rND^sKaufman^nGE^rND^sPaidas^nMJ^rND^1A01^nFernando^sDuque Castejón^rND^1A01^nEdwuars^sRomero^rND^1A01^nLivia^sCarrillo^rND^1A01^nScarlet^sCanache Hernández^rND^1A01^nFernando^sDuque Castejón^rND^1A01^nEdwuars^sRomero^rND^1A01^nLivia^sCarrillo^rND^1A01^nScarlet^sCanache Hernández^rND^1A01^nFernando^sDuque Castej¢n^rND^1A01^nEdwuars^sRomero^rND^1A01^nLivia^sCarrillo^rND^1A01^nScarlet^sCanache Hern ndez
Endometriosis de pared abdominal: a propósito de un caso
Drs. Fernando Duque Castejón, Edwuars Romero, Livia Carrillo, Scarlet Canache Hernández
Maternidad "Concepción Palacios". Caracas
RESUMEN: Presentamos el caso de una paciente de 35 años, IV gestas, II para, II cesáreas + esterilización quirúrgica, que acudió a médico privado por tumoración en abdomen desde su último embarazo (3 años), evidenciándose tumor de 6 x 2 cm aproximadamente en línea paraesternal derecha infraumbilical a 8 cm de cicatriz transversa baja infraumbilical. Se realiza excéresis completa de la masa, que fue reportada como endometriosis.
Palabras clave: Endometriosis. Abdomen. Cicatriz. Cesárea.
SUMMARY: We present the case of a 35 years old patient, gravida IV, paraous II, II cesareans + tubal ligation, who consulted to a private physician for abdominal mass since her last pregnancy (3 years), finding a 6 x 2 cm tumor in the infraumbilical right parasternal line at 8 cm from infraumbilical low transverse scar. A total exeresis of the mass was performed and the tissue was reported as endometriosis.
Key words: Endometriosis. Abdomen. Cesarean section. Scar.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis suele definirse como la presencia de tejido similar al endometrio, tanto estructural como funcionalmente, pero en otra área del organismo, fuera de la cavidad uterina. Esta patología descrita en la literatura médica por Russel, en 1899, luego Sampson, en 1921, describió su teoría de origen, clínica e histopatología (1).
Existen muchas localizaciones, las pélvicas más frecuentes que las extrapélvicas. La endometriosis pélvica puede ser: ovárica, tubárica, útero-sacra, recto-sigmoidea, cervical, vulvar, etc. La endome-triosis extrapélvica puede ser: vesical, umbilical, pulmonar, parietal (cutánea), etc. (2).
Su frecuencia es variable, según los diferentes autores, así: Brooks (3) reporta un 17,1%, Amaya León y col. (4) 40%, Salvatore y Galluci (5) 10,7%, Te Linde (6) 5,6%, Vitalis y col. citado por Moreno y col. (2) 1,6%, Aimakbu y Osunkeya (7) 0,24% y Moreno y col. (2) 41%.
En Venezuela, Potenza, citado por Pinzón y col. (1) habla, en 1940, de endometriosis en 21 casos del Hospital Vargas de Caracas y, en el mismo año, Calatrava, citado por el mismo autor (1) describe un caso de un quiste ovárico endometriósico. En 1955, Malaret (8) publica el primer caso de endometriosis del sigmoides, siendo ésta la segunda publicación nacional. Hernández D'Empaire (9), en 1957, men-ciona endometriosis en cicatriz obtenida después de una cesárea; en 1975, Moreno y col. (2) publican un estudio sobre 75 casos de endometriosis externa y señalan el primer caso de localización en cicatriz de episiotomía. Zighelboim y col. (10), en 1981, describen un caso de la Maternidad "Concepción Palacios" y, por primera vez, comentan sobre esta patología de manera amplia; Pinzón y col., en 1986 reportan un caso en cicatriz poscesárea (1). En la mayoría de los casos, los endometriomas de la incisión quirúrgica se desarrollan después de intervenciones asociadas con la apertura de la cavidad del útero y el trasplante del endometrio normal (11-13).
Recibido: 11-05-01
Aceptado para publicación: 13-07-01
Los focos de endometriosis pueden afectar todo el espesor de la pared abdominal o ser nódulos subcutáneos que infiltran el tejido adiposo, la aponeurosis y el músculo (14,15). Un 25% de las endometriosis localizadas en la pared abdominal presentan otra endometriosis de localización pélvica concomitante (16). La patogenia de la endometriosis de pared abdominal todavía es desconocida, los efectos hormonales del embarazo sobre el endometrio son los que pudieran generar condiciones adversas para la implantación y crecimiento de los focos de endometriosis, en caso contrario, todas las cicatrices podrían suponer un asiento potencial de la endometriosis, mientras que la bibliografía médica se registran menos de 100 casos en total (17-20).
En la literatura nacional antes mencionada, no se ha descrito ningún caso de endometriosis en pared abdominal lejos de cicatrices de laparotomías. Esto nos ha motivado a describir nuestra observación y revisar la literatura, puesto que creemos que esta localización debe ser infrecuente entre nosotros.
Descripción del caso
Se trata de paciente femenina de 35 años, con antecedentes personales de dos laparotomías por cesáreas. Antecedentes obstétricos de cuatro gesta-ciones finalizadas en dos partos vaginales y dos cesáreas, una en el año 1993 por sufrimiento fetal agudo intraparto y la otra en el año 1998 por cesárea anterior más deseo de esterilización quirúrgica. Acude a médico privado por tumoración en la parte derecha de la pared abdominal desde último embarazo (1998), que había aumentado de tamaño relacionada con las menstruaciones, no móvil, dolorosa a la palpación.
En la exploración física se palpó una tumoración bien delimitada no móvil, de unos 6 x 2 cm, localizada en línea paraesternal derecha infraumbilical a unos 8 cm de cicatriz transversa baja infraumbilical.
Se practicó tomografía axial computada que reportó: evaluación tomográfica abdominal no demostrativa de anormalidad; se le realiza ecoso-nograma abdomino-pélvico que reportó: útero en anteroversoflexión, bordes y contornos regulares de 83 x 45 x 40 mm, línea endometrial delgada. A nivel supraaponeurótico se aprecia imagen ecoica de 27 x 13 mm, sugestiva de endometrioma.
Se realiza exéresis completa de la masa, cuyo estudio anatomopatológico reportó: descripción macroscópica: se recibe fragmento pardo amarillento que mide 4,5 x 4 x 1,5 cm. Al corte, elástico de aspecto fibroadiposo, zonas de aspecto hemorrágico.
Descripción microscópica. Los cortes histológicos muestran tejido fibro-muscular con presencia de glándulas y estroma endometrial. Diagnóstico: endometriosis.
Posteriormente a la cirugía se pautó la admi-nistración durante un año de análogos de Gn-Rh.
DISCUSIÓN
De la endometriosis podemos decir que seguimos desconociendo su etiología, etiopatogenia, evolución y tratamiento. Se confirma que su prevalencia es mayor en mujeres en edad reproductiva y que su progresión es de carácter, entre otros hormono-dependiente (21). Además para mayor dificultad, de entre todas sus características epidemiológicas cabe destacar el carácter de herencia poligénica multifactorial que hoy día se le reconoce (22).
Desde hace 80 años, varios investigadores se han avocado a explicar teorías sobre el origen de la endometriosis externa, así, Sampson (23), ideó su teoría del origen de la enfermedad por el reflujo del tejido endometrial o el endosálpinx a través del ostium tubárico, para caer en la cavidad y para formar los focos endometriósicos; el mismo Sampson (23) y otros investigadores reconocieron el viaje de tejido endometrial a través de vías linfáticas vasculares, lo que le permitía ir fuera de la cavidad abdominal y reimplantarse en un área lejana, como podría ser la piel o un miembro; además el contacto directo del útero abierto durante una cesárea o una histerectomía con el tejido de las paredes podría explicar la ubicación y crecimiento de focos de endometriosis a nivel de la cicatriz subsiguiente. Esta teoría ha sido sometida a múltiples investi-gaciones y se han obtenido numerosos implantes viables de tejido endometrial en focos ectópicos en tórax, ojos, cicatrices, etc., tanto en hombre como en animales. Por otra parte, otro investigador de los años 20, Meyer (24), explica su teoría de transfor-mación o metaplasia endometrial, según la cual el epitelio celómico puede conservar su alta poten-cialidad de transformación y así, por algún proceso inflamatorio, sufrir transformación metaplásica a tejido endometrial; sin embargo, no rechazó de lleno la posibilidad de implantación, ni del transporte vascular y linfático del tejido endometrial.
El hecho de no haberse descrito focos de endometriosis en mujeres sin útero y vagina, añade un factor en contra de esta teoría, tal como lo señalaron Zighelboim y col. (10), más recientemente se ha postulado una teoría por Steck y Helwing,
citado por Pinzon y col. (1) denominada metaplasia irritativa, la cual asocia ambas teorías. De acuerdo a ella, el tejido endometrial que ha sido regurgitado o que ha viajado a través de las vías vasculares o linfáticas es capaz de activar como factor irritante e inducir el cambio metaplásico del tejido subyacente o endometrio, siendo el peritoneo el tejido con mayor capacidad metaplásica, y los sitios que lo contienen, como la cavidad abdominal y cicatrices de laparo-tomías o la cicatriz umbilical, los sitios con mayor predisposición a desarrollarse endometriosis (1).
Por desgracia, no disponemos de los mejores recursos para poder abordar el diagnóstico y tampoco puede decirse que nos encontramos ante un cuadro conceptualmente bien definido: endometriosis, todavía hoy día, navega entre un concepto histológico (estroma y epitelio endometrial fuera de la cavidad uterina) un concepto clínico (signos y síntomas, etc.) (25).
Por otro lado, la clínica no sigue unos patrones proporcionados, de forma que en mujeres con síntomas limitantes se obtienen biopsias con apenas fibrosis, algo de hemosiderina y tan sólo un compo-nente histológico (26) y otras, asintomáticas y con hijos, sometidas a laparoscopia para la ligadura de trompas, presentan hallazgos claramente positivos que oscilan, según los autores entre el 6-43% (27). Aún más, Duleba (28) considera que podemos encontrar lesiones microscópicas en todas las mujeres. De alguna forma serían endometriosis que difícilmente podrían considerarse una enfermedad, consideración referida por Balasch (29) en una reciente publicación. Estas reflexiones quedaban bien patentes en el trabajo publicado por Moen (30) titulado: ¿Es la endometriosis leve una en-fermedad? ¿Por qué desarrollan las mujeres endometriosis y por qué es diagnosticada?
Así pues, para establecer planes diagnósticos es preciso, en primer lugar, que la endometriosis quede bien definida como un proceso morboso además de que existan pruebas diagnósticas válidas. No hay una prueba de oro hoy por hoy y tan solo podemos decir que el diagnóstico debemos basarlo en los hallazgos histopatológicos en el contexto del cuadro clínico de la paciente; e incluso debemos saber qué cuadros histológicos negativos aceptados como definitivos podrían ser rectificados posteriormente por estudios de microscopia electrónica (22).
Las mujeres que tienen riesgo de padecer endome-triosis son aquellas con una edad comprendida entre 25-29 años, las que tienen anomalías uterinas que dificultan el flujo natural menstrual; mujeres mayores con terapia hormonal sustitutiva y clínica indicativa; mujeres con polimenorreas, sangrado premenstrual, etc.; con antecedentes familiares (7 veces más posibilidades si hay un familiar de primer grado afectado) (31); como factores protectores el tabaquismo, el ejercicio, haber tenido hijos, etc. (25).
Clínica
1. Dolor: su mecanismo (invasión estromal, afección perineural, liberación de prostaglandinas) es todavía discutido, pero en definitiva puede expresarse como dismenorrea secundaria progresiva (50-99% de las endometriosis la tienen), dispareunia (25-40%) y el dolor pélvico crónico (4,5-32%), con una media del 18,8% de las laparoscopias realizadas en estas mujeres (25). El grupo de Koninckx y col. (26) publicó una revisión de su casuística en la que de 643 laparoscopias (416 por esterilidad, 170 por dolor pélvico y 57 por dolor más esterilidad), se encontró endometriosis en el 68%, 71% y 84%, respectivamente.
En todo caso, hay que saber que el dolor, al principio, en estadios leves, es progresivo, premenstrual y con exacerbaciones, probablemente producidas por la liberación de prostaglandinas mientras que en estadios avanzados se relacionan más con las adherencias y fenómenos de compre-sión. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que hasta el 40% de las mujeres con endometriosis pueden estar asintomáticas y que, además, las anomalías menstruales pueden presentarse asociadas o ser la única expresión, en el 11-27% de los casos. Las localizaciones externas también pueden generar síntomas específicos: disquecia, disuria, hemoptisis, etc. (25).
2. Esterilidad: hasta el 30-60% de las mujeres con esterilidad de causa desconocida tienen endo-metriosis (25). Como ocurre con el dolor, la discusión se establece en dilucidar el mecanismo de su génesis. Así, mientras que los estadios III (grave)- IV (extensa) de la Sociedad Americana de Fertilidad en 1985 (SAF-85) parece que la deformidad y la obstrucción podrían explicar la esterilidad, es en los estadios I (ligera) -II (moderada) en los que se apela a las alteraciones de la ovulación, efectos tóxicos del contenido del líquido peritoneal, etc. (21).
La manifestación clínica más frecuente que presentan las pacientes afectadas de endometriosis de la pared abdominal es la presencia de una masa dura o tumoración palpable en la pared abdominal en la proximidad de la cicatriz quirúrgica de la laparotomía por cesárea (17,18,32-34). A menudo los síntomas suelen ser de carácter cíclico, habitualmente cursan con dolor (17,33) o aumento del volumen de la tumoración durante la mens-truación (13) debido a las hemorragias tisulares producidas en el momento del sangrado menstrual (13,19,33). La tumoración de la pared abdominal se vuelve enrojecida y tumefacta en ocasiones, aunque los nódulos pueden ser demasiado profundos como para notar cambios de coloración a través de la piel (34,35); cuando son nódulos muy superficiales pueden observarse hemorragias o ulceraciones cíclicas y una coloración azulada en la piel como consecuencia de la hemorragia en los tejidos (13,33,36,37) sobre todo durante el período mens-trual o premenstrual (11,13-37).
Esta tumefacción dolorosa puede empeorar con la tos, el esfuerzo (16) o el ejercicio físico (19). Otras veces el dolor puede aparecer sólo ocasio-nalmente (14).
En la mayoría de los casos, los endometriomas de la incisión quirúrgica se desarrollan después de intervenciones asociadas con el ingreso en la cavidad del útero y con el trasplante del endometrio normal, apareciendo los primeros síntomas a partir de los primeros 6 meses posteriores a la intervención quirúrgica, se pueden encontrar casos que ocurrieron a los 10 años (17), aunque en la mayoría de las pacientes se manifiesta alrededor de un año después de la operación (32).
La ecografía presenta una baja sensibilidad en los implantes (11%), mientras que para los endo-metriomas alcanza el 83%, y una especificidad del 98% (pared gruesa, reforzamiento acústico, ecos internos, etc.) que hay diferencia de abscesos de hidrosálpinx. Podemos decir que tiene un valor intrínseco bajo, con escasa especificidad, y que nos ayuda tan solo a valorar el tamaño y la localización (25). Kurjak y Kupesic (38) refieren en sus tratados una sensibilidad del 99% asociando clínica, Ca-125 y ecografía.
La resonancia magnética nuclear (RMN) propor-ciona imágenes distintas en función del tiempo transcurrido desde la hemorragia, ya que los contenidos de hierro modifican la intensidad de la imagen. En teoría, mientras que en tumores de 1 cm, el endometrioma se debe observar hiperintenso, en tumores entre 1-3 cm, será hipointenso; podemos decir, no obstante, que en general no se relaciona bien con la etapa de la enfermedad, aunque puede detectarse el tamaño, número, invasión, etc. de los endometriomas (25).
La tomografía axial computada (TAC) no se aconseja, pues el endometrioma no tiene un patrón densitométrico definido, aunque en ocasiones se solicita ante la duda de la RMN para distinguirla, por ejemplo, de un teratoma (contenido graso) (25).
En lo que respecta a la posible relación entre la inmunidad y la endometriosis, es interesante el estado de los anticuerpos monoclonales específicamente el CA 125; (de las pruebas de laboratorio el marcador antigénico Ag Ca-125) que Barbieri y col. (39) propusieron como expresión de presencia de células endometriósicas con la posibilidad de ser detectada mediante anticuerpos monoclonales OC-125. El Ca-125 es una glucoproteína hallada en la superficie de determinadas células normales y algunas neoplásicas. Aproximadamente el 40-50% de las mujeres con endometriosis, y más del 70% de las que se encuentran en estadios avanzados (III-IV SAF-85), presentan concentraciones superiores a 2 desviaciones estándar (DA) por encima de la media de concentración en la mujer normal (40). Sin embargo, la experiencia nos ha demostrado que éste es poco sensible para la enfermedad mínima o leve y poco específico, en general, dada la interferencia con las neoplasias ováricas. Pitaway y col. (40) lo defienden como marcador de seguimiento y en todo caso como método de test en mujeres clasificadas como riesgo. A su vez, Koninckxs y col. (41) defienden su papel como elemento asociado a la exploración durante la menstruación o fase sintomá-tica en la endometriosis profunda y/o endometrioma, siempre que se determine en la fase folicular del ciclo y con un valor de corte establecido en > 35 U/ml. Hay otras proteínas segregadas de manera natural por el endometrio y/o producidas durante la reacción inmunitaria contra éste como el Ca-72, el Ca 15,3, el TAG-72, el CA 19,9, la proteína PP-14 (actualmente denominada glucodelian A-GD A-) que oscilan en sensibilidad (2-59%) y especificidad (80-96%), aunque de todas ellas sólo se consideraron con ciertas posibilidades diagnósticas prácticas los anticuerpos antiendometrio (con una sensibilidad del 83% y una especificidad de 79%) y la PP-14 (28), sin alcanzar el valor del Ca-125.
La confirmación diagnóstica se basa en el examen anatomopatológico por punción y aspiración, método previo a la cirugía curativa, y es esencial la confirmación histopatológica del diagnóstico previo a la práctica de la cirugía curativa (13,17,34,42,43).
La presencia de pequeñas glándulas endometriales, estroma endometrial o pigmento de hemosiderina en el estudio histológico confirma el diagnóstico de endometriosis (35,44).
El diagnóstico diferencial deberá establecerse con aquellas enfermedades que puedan evocar una sintomatología similar, como hematomas, granulomas, abscesos, hernias ventrales tras intervención quirúrgica, tumores u otras masas abdominales (16,17,45).
Tratamiento
El mejor tratamiento es generalmente la resección local, que es a la vez diagnóstica y terapéutica. El tratamiento médico de la enfermedad ofrece escasos resultados (44) y tiene un valor limitado (32) ya que, al cesar dicho tratamiento, es frecuente la aparición de recidivas (20).
Prevención
Ha sido poco estudiada la posibilidad de prevenir la endometriosis en el curso de una cesárea. Se ha citado en la literatura nacional el trabajo de Kale y col. (46) y el Sortor y Welwing citado por Pinzón y col. (1), quienes piensan que sólo rara vez se produce en la cicatriz de una cesárea originado por el tejido endometrial que accidentalmente cae allí, aunque rara vez sobrevive; no obstante, se debe ser cuidadoso en evitar la contaminación de la herida con endometrio y cabe aquí citar el estudio de Wespi y Kletzhandler (1940) (47); quienes sugieren llevar el útero fuera del abdomen antes de la incisión, para evitar el contacto entre la cicatriz y el endometrio; particularmente pensamos que para ello la incisión debe ser muy grande y el método muy laborioso para los resultados que se van a obtener; en cambio se podría cuidadosamente exteriorizar el útero, después de extraído el feto y la placenta, fuera de la cavidad abdominal para la limpieza y sutura durante la cesárea.
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Consentimiento informado traslativo. Caso clínico
Dr. Carlos Cabrera Lozada
Maternidad "Concepción Palacios". Caracas.
RESUMEN: La relación médico-paciente es una relación fundamentalmente humana que obliga a la honestidad y respeto de los que intervienen. En los casos de las discapacidades para ejercer el principio bioético de la autonomía, se requiere el consentimiento informado sustitutivo.
Se presenta y analiza caso de paciente que es esterilizada quirúrgicamente por presentar discapacidad mental, con consentimiento informado sustitutivo ejercido por su madre, cinco años después la paciente en compañía de su esposo reclama a la institución la práctica de dicha intervención, colocando en dilema su derecho a la reproducción con la calidad de vida, se analiza y se concluye que el consentimiento informado se traslada al esposo; por lo que se le practica recanalización tubárica, pudiendo satisfacer su derecho a procrear un hijo con su esposo. Como conclusión se propone el término de consentimiento informado traslativo, para aquellos casos en que el consentimiento informado se traslada de un tutor a otro.
Palabras clave: Consentimiento informado traslativo.
SUMMARY: The doctor-patient relation is a fundamentally humane relationship which requires honesty and respect from its participants in cases of incapacity to exert the bioethical principle of autonomy, informed substitute consent is required. A case is presented where the patients is medically sterilized by surgery due to her mental incapacity, with informed substitute consent from her mother. Five years later the patient issues a claim with her husband questioning the dilemma of her right to procreation combined to quality of life issues. The matter is analyzed and it is concluded to concede the informed substitutive consent to her husband so a tube recanalization is performed, allowing her to bear children. As a result, the term translative of inform substitutive consent is proposed, for cases where the informed consent is reassigned from one tutor to another.
Key words: Translative informed consent.
INTRODUCCIÓN
La relación médico-paciente se establece por lo general entre dos personas desconocidas, cuando una persona busca a otra que cree podrá resolverle su problema. Es una relación entre alguien que busca ayuda y otro que pueda dársela, tradi-cionalmente es una relación humana, asimétrica, que requiere de ambas partes para aportar lo mejor de sí y lograr el objetivo buscado, dentro del mayor ambiente de mutuo respeto.
Uno de los principios de la relación médico-paciente descansa en la autodeterminación del paciente. Una persona legalmente competente tiene derecho a decidir lo que se hará con su cuerpo y no debe ser compelida a aceptar un tratamiento que no desea.
Debido al conocimiento del médico y a la habitual ignorancia del enfermo en cuanto a su propia condición física, el paciente acepta que el médico actúa de buena fe en todo lo que concierne a sus intereses. El médico, por consiguiente, tiene el deber, ante de tratar al enfermo, de explicarle en forma adecuada el procedimiento a utilizar y advertir sobre los posibles riesgos en su actuación, única forma de permitirle una elección inteligente en cuanto a la aceptación o el rechazo.
El requerimiento del libre consentimiento, previo a la realización de cualquier procedimiento médico en una persona, es de orden ético y legal. La razón para este procedimiento reside en el cumplimiento del principio que a toda persona se le debe permitir tomar decisiones y ejercer el derecho a elegir cuando se trata de hechos susceptibles de afectar su integridad, su autonomía protegiéndola contra cualquier forma de manipulación o exploración.
En cuanto a las decisiones médicas se puede expresar, que involucra seres humanos y supone una reacción entre diferentes posibilidades lo que hace que toda decisión médica sea una decisión ética, e implica que debe llevar consigo la formulación de dos juicios, uno racional y otro valorativo, siendo ambos inseparables.
En ciertas condiciones, el consentimiento infor-mado es transferido a un tercero, debido a la no competencia del paciente para decidir en el ejercicio de su libre autonomía, ejemplo de ellos son los neonatos, los lactantes, los pacientes críticamente enfermos y los comprometidos desde el punto de vista mental, por lo que aparece la figura del tutor. Por no ser, éste la prolongación de la libertad del otro individuo, sino que ejerce autoridad como familiar directo, muchas de las veces con relación paterno-filial, estos tutores pueden elegir entre distintos modos de entender lo que más le conviene a un individuo con arreglo a los valores aceptados por la comunidad en la que el tutelado vive, basados en la presunción de que éste lo suscribe o lo suscribirá; el tutor es también una autoridad en lo referente a los intereses y deseos del individuo incompetente, en cuyo caso se convierte en un sustituto de directrices previas. El tutor debe intentar reconstruir lo que hubiera deseado el tutelado.
Los autores pueden en ocasiones, simplemente tomar las decisiones necesarias y seleccionar alguna, de entre muchas opciones aceptables para las personas racionales y prudentes en el seno de una sociedad concreta.
Es importante admitir que las personas que toman decisiones por poderes, no siempre enjuician correctamente lo que el paciente hubiese deseado, sin embargo, el respeto al derecho de autonomía sólo puede ser ejercido por la persona a quien corresponde la tutoría.
El consentimiento por poderes o sustitutivo es la decisión que toma una persona que se considera autorizada en nombre del individuo, suelen ser los padres o sus delegados, que actúan por un no emancipado de cuya crianza se ocupan y que valoran lo que más le conviene, según lo entiendan en el seno de su comunidad, determinada por la apropiada razón y prudencia moral. En síntesis, el individuo transfiere a otros un derecho que le es propio.
Trabajo Especial de Investigación para aprobar el Curso de Ampliación de Bioética en la Universidad Central de Venezuela, Facultad de Medicina.
Recibido: 09-02-00
Aceptado para publicación: 02-08-01
AOC: anticonceptivo orales.
DIU: dispositivomintrauterino.
Presentación de caso ilustrativo
El caso a presentar tiene dos fases ya que la paciente ingresó en dos oportunidades a la Maternidad "Concepción Palacios", lo que obliga a estudiar y analizar desde el punto de vista bioético y con fines didácticos los dos aspectos referidos.
Primer ingreso (1983)
Adolescente de 17 años de edad, quien es traída a la consulta por su madre por presentar amenorrea, antecedentes de epilepsia tipo gran mal y trastornos neuropsiquiátricos. Es admitida con los siguientes diagnósticos:
1. Embarazo de 39 semanas en trabajo de parto.
2. Epilepsia tipo gran mal.
3. Retardo mental.
4. Embarazo en adolescente producto de una violación.
Se atiende parto eutócico; recién nacido mascu-lino vivo en aparentes buenas condiciones generales.
Durante el puerperio inmediato, previa evaluación por el Servicio de Psiquiatría, su madre sugiere y consciente la esterilización quirúrgica por considerar a su hija incapaz de la manutención y/o cuidado de un niño, por lo que se realiza dicha intervención. Egresan tanto la madre como el niño, en aparentes buenas condiciones generales.
Análisis bioético
En esta primera fase el caso ilustra la consideración de las personas con discapacidades sobre todo desde el punto de vista mental y su asociación con familiares y el médico, quienes tienen que decidir entre el derecho a la reproducción y a la calidad de vida de la paciente, del niño y de la familia.
La madre de una adolescente de 17 años con un primer embarazo no deseado, asume la respon-sabilidad del control prenatal y la acompaña en la atención del parto hasta la obtención del recién nacido, ejerciendo el principio bioético de la santidad
de la vida. Sin embargo, solicita la esterilización quirúrgica como método para prevenir más eficientemente la posibilidad de otro embarazo, que sin lugar a dudas complicaría aún más la situación socioeconómica familiar. Presenta entonces un dilema bioético al cuestionar el derecho a la reproducción de su hija. Solicita la interconsulta con psiquiatría y servicio social, y plantea la incapacidad de poder ayudar a su hija a protegerse de un nuevo embarazo y demuestra que sería ella quien se encargaría de su nieto; ya que su hija no podría suministrar al niño el adecuado cuidado materno.
Al considerar que la paciente presenta trastornos mentales se acepta que no cumple con el requisito de poder entender de manera correcta la información sobre la intervención quirúrgica a que será sometida, por lo que al no cumplirse el basamento del consen-timiento informado, éste no se puede establecer ya que se incumple con uno de sus preceptos o pilares fundamentales que están inmersos dentro del mismo concepto. La posibilidad de que el paciente concienta a voluntad el tratamiento porque entiende a cabalidad la importancia del mismo y el beneficio que obtendría de aceptarlo; la madre en calidad de tutora y representante legal, ejerce el consentimiento informado sustitutivo y solicita se le practique la esterilización quirúrgica.
Como expresa el Dr. Augusto León "Se insiste, antes de proceder a realizar tal intervención en alguien incapaz de suministrar el debido consen-timiento, en discutir su indicación con los padres, el médico personal, los trabajadores sociales y con todos a quienes concierna el problema, dentro de la más estricta confidencia" (1).
El pronunciamiento del Juez Holmes en 1927, citado por el mismo autor, quien además era médico "tres generaciones de imbéciles son suficientes", abrió la puerta para que durante varias décadas se realizara la esterilización quirúrgica compulsiva en los retardos mentales con muy poca protección contra abusos. Esta sentencia influyó en la Corte Suprema de Justicia de Estados Unidos, la cual autorizó la adopción de dicha práctica.
Podría entonces considerarse la alternativa de la esterilización quirúrgica, solicitada por la madre como razonable, ya que se consideró el principio de la calidad de vida por encima del derecho a la reproducción de una paciente, incapaz de poder decidir y de poder entender sobre los métodos anticonceptivos.
Perrin y col. (2) exponen entre otros criterios para la esterilización quirúrgica en los retardos mentales: "La primera indicación concierne a la petición formulada de los padres exigiendo la esterilización quirúrgica por el temor a un posible embarazo; la estimación (obtenida de los padres), grado de dependencia y riesgo de embarazo".
Segundo ingreso (1988)
Paciente femenina de 23 años de edad IG IP, quien acude a la Dirección del Hospital en compañía de quien dice ser su esposo, solicitando se le aplique tratamiento; ya que desea tener un hijo.
La pareja es atendida por el Servicio Social y Psiquiatría, y una vez informado debidamente al esposo de la condición de su cónyuge, concluye: "muy bien todo, pero yo quiero tener un hijo de mi loquita".
La paciente ingresa el 23.12.1988, y se le practica recanalización tubárica, cuatro meses después se embaraza y tienen un recién nacido femenino, vivo.
Análisis bioético
Esta segunda parte, donde la paciente y su pareja solicitan se le reintegre su derecho a la reproducción, cuestiona el consentimiento informado sustitutivo ejercido por su madre en el ingreso anterior. Debe recordarse las cuatro condiciones que tiene que reunir el paciente para poder aplicar el consentimiento informado (3):
· Información suficiente.
· Comprensión adecuada de la información.
· Libertad para decidir según los propios valores.
· Capacidad para decidir.
¿Se cumplieron con la paciente estas condiciones?
Es innegable que el primer ingreso se ejerció el principio de la autonomía, donde se obtuvo un consentimiento informado sustitutivo en el cual la madre, recibió la información veraz suficiente, comprendió adecuadamente, solicitó la esterilización quirúrgica y al convertirse en la persona más capaz legalmente para decidir, se realizó la intervención. Sin embargo, un evento extraordinario, como es la presencia del esposo en su derecho de procrear, exige le faciliten lograr tener un hijo en su esposa cumpliendo él con las cuatro características para ejercer un consentimiento informado sustitutivo que ya había sido ejercido por la madre y que ahora, se traslada a él, inhabilitando a la antigua tutora, porque se encuentra afectado su derecho a tener un hijo en la mujer que a su voluntad había elegido para formar una familia. Su expresión "pero yo quiero tener un hijo de mi loquita", coloca en evidencia un nuevo concepto, una nueva concepción, que va más allá del consentimiento informado sustitutivo, porque es evidente que ya éste fue ejercido por la madre de la paciente trasladándose ahora al esposo quien decide ejercer este derecho, que proponemos denominar consentimiento informado traslativo.
DISCUSIÓN
Al definir la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, a la luz de los valores morales y principios" (4), se constituye la bioética en la herramienta más apropiada para dar respuestas a los dilemas éticos derivados de los casos presentados en una misma paciente, pero que el tiempo y las circunstancias configuraron un nuevo orden para dar nuevas razones en la toma de las decisiones, siendo tan controversiales los eventos que nos imponen una nueva definición dentro del glosario de la bioética.
En este caso hay que considerar para su análisis, los cuatro principios morales que fundamentan a la bioética, 1. el principio de la autonomía que respeta la voluntad de los seres humanos; 2. el principio de la no maleficencia que es no dañar; 3. el principio de la beneficencia que es el de hacer bien a los demás y el 4. el de justicia que se definiría como distribución en donde cada quien obtenga lo que le corresponde.
El principio de autonomía tiene como norma moral la de no coartar la libertad y de respetar las decisiones y expresa la obligación de obtener un consentimiento informado válido. Cabe hacerse una pregunta ¿puede una madre decidir por una hija con problemas mentales, el número de hijos a tener?, la respuesta hace la realidad del concepto del consentimiento informado sustitutivo, expresado por Castillo Valery: "La moralidad humana tiene como fundamento el conocimiento acerca de lo que es pertinente o bueno realizar y de lo que es incon-veniente o malo" (5).
Best (6), expresa, al analizar los aspectos de salud reproductiva en las personas con retardo mental que hay varios factores a considerar "la índole de la discapacidad, el entorno en el cual vive, su nivel de funcionamiento y su capacidad de entender las consecuencias de las decisiones de anticoncepción".
Leavesly y Polter (7), exponen: "las mujeres que padecen discapacidades mentales, desean tanto tener relaciones como miembros de la población general y, generalmente, su fertilidad no está afectada".
Al tratarse de anticoncepción permanente los médicos deben estar al tanto de los requisitos legales relativos a la obtención del consentimiento infor-mado, incluida la explicación de los beneficios, riesgos y las opciones para determinar si el paciente es capaz de entender la información.
Ante el evento de minusvalía para la toma de decisiones, se produce la sustitución del consen-timiento informado, la madre opta por considerarse como tutor y decide solicitar al Servicio de Psiquia-tría indicación para la esterilización quirúrgica con el objetivo de resolver un problema de orden social.
El principio de beneficencia ocurre tanto en la madre como en los médicos que inspirados en hacer un bien deciden esterilizar quirúrgicamente a la paciente. Se abre la incógnita ¿quién recibe el bien de la esterilización quirúrgica? ¿la paciente o la madre que opta por la decisión para evitarse ella el posible daño que recibiría con un nuevo embarazo de su hija? Vale la pena citar lo expresado por Gafo (8) "todos los hombres tenemos dignidad y no precio y que, por tanto, somos fines en nosotros mismos, y no medios para otras cosas, entonces habrá que concluir que en ciertos casos la ética nos obligará a anteponer el respeto debido a todos y cada uno de los hombres a la maximización de la utilidad o las consecuencias y que, por tanto, lo éticamente bueno puede no coincidir sin más con lo técnicamente correcto".
La gran interrogante de esta primera parte del caso es si el consentimiento informado sustitutivo es verdaderamente seguro para determinar lo que ciertamente le ofrecerá la vida de la persona sujeta a lo consentido.
No obstante, existía un conjunto de elementos que procedieron a la acción instantánea de la esterilización quirúrgica como son: conocimiento, análisis, amor al semejante, respeto a su dignidad, conciencia de nuestras limitaciones y respon-sabilidad moral y humildad, entre otras.
En este caso no se afrontó el componente ético de la decisión a nivel consciente, por el hecho de que los temas morales, envueltos en el acto médico no plantearon conflicto de tipo ético, al existir un acuerdo, pero el esposo al reclamar, cinco años después, planteó un abanico interrogante y dilemas dentro de la dimensión ética; ya que su nueva petición, a pesar de la información dada, cuestiona y desautoriza el consentimiento sustitutivo ejercido por la madre y provoca un traslado, desde un consentimiento materno hasta el conyugal. El consentimiento informado ha llegado a constituir una experiencia ética, y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. El consentimiento informado aparece como un nuevo ideal de autonomía y racionalidad; sirve para orientar los actos médicos. Es una forma distinta de entender el problema de ¿quién toma las decisiones médicas? (9).
Para concluir, se propone el término consen-timiento informado traslativo para aquellos casos de pacientes a los que se le aplica el consentimiento informado sustitutivo, ejercido por un tutor legal que traslada a otro tutor por adquirir la potestad de decidir, como en los casos de muerte del primer tutor, o por matrimonio o uniones de pareja, donde los derechos del cónyuge puedan ser afectados por decisión anterior.
Ambos consentimientos son válidos lo que se traslada es la capacidad de otorgarlo para poder respetar el mayor interés del paciente.
REFERENCIAS
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" Misoprostol y embarazo"
"El misoprostol es una de las más importantes medicaciones en la práctica obstétrica, aun cuando su uso en la embarazada permanece sin aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos. El uso no experimental, fuera de lo etiquetado, de la droga, requiere una sólida evidencia científica. Los datos de las pruebas clínicas suministran un fuerte y consistente soporte al uso de misoprostol como parte de los regímenes para el aborto médico del primer trimestre. Usado junto con la mifepristona o el metotrexato, el misoprostol es altamente eficaz para el aborto médico. Hay también evidencias fuertes y consistentes para apoyar el uso del misoprostol para la maduración cervical antes del aborto quirúrgico del primer trimestre y para la inducción del trabajo en el segundo y tercer trimestre. El misoprostol puede también evitar la hemorragia posparto, cuando no se tenga medicación parenteral. Aun cuando no hay estimaciones publicadas de la extensión con la cual el misoprostol es actualmente usado en indicaciones obstétricas y ginecológicas, más de 200 estudios que abarcan un total de más de 16 000 mujeres han evaluado su efectividad en la emba-razada, y los resultados apoyan la continuación de su uso. (Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. N Engl J Med 2001;344:38-47).
^rND^sLeón^nA.^rND^sBeuchamp^nTL^rND^sFaden^nRR^rND^sBest^nK^rND^sLeavesley^nG^rND^sPolter^nJ^rND^sGafo^nJ^rND^sSánchez^nM^rND^sLeón^nA.^rND^sBeuchamp^nTL^rND^sFaden^nRR^rND^sBest^nK^rND^sLeavesley^nG^rND^sPolter^nJ^rND^sGafo^nJ^rND^sSánchez^nM^rND^nOscar^sAgüero^rND^nOscar^sAgüero^rND^nOscar^sAgero
HISTORIA
OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA
Remembranza del profesor Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro
Dr. Oscar Agüero
En estos días de julio y agosto de 2001 se cumplen 101 años del nacimiento (29 de julio de 1899) y 41 años de la muerte (25 de agosto de 1960) del eminente médico, partero, ginecólogo, radiólogo, profesor de Clínica Obstétrica de la Universidad Central de Venezuela, Ministro de Sanidad y Asistencia Social, Dr. Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro. Ambos hechos pasaron desapercibidos. Por haber conocido personalmente a Gutiérrez Alfaro en su actuación como médico de la Maternidad "Concepción Palacios", haber actuado como docente bajo su jefatura y haber disfrutado de sus deferencias, creemos que ha sido injustificado el olvido de esta gran figura de la gineco-obstetricia y radiología venezolanas, olvido aparentemente debido a su actuación política, tanto en la época del General Juan Vicente Gómez, como por su apoyo y colaboración con el dictador Marcos Pérez Jiménez. Le oímos decir que participaba en política "sólo para ayudar" , lo cual aceptamos cuando se juzga lo que realizó en su paso por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Por ello siempre pensamos que Gutiérrez Alfaro merece una reinvindicación, sobre todo enfocada hacia su quehacer médico.
Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro nació en Caracas en la fecha citada. Fueron sus progenitores, el famoso músico y compositor, Pedro Elías Gutiérrez y Laura Alfaro. Estudió primaria y secundaria en el "Colegio Francés". Siguió la carrera médica en el curso que la Escuela de Medicina Privada, creada por Luis Razetti y FA Rísquez por cierre de la Universidad Central de Venezuela organizó entre 1915 y 1920. Como estudiante fue Externo e Interno del Hospital Vargas y Monitor de Clínica Obstétrica, Cátedra regentada por el brillante Profesor David Lobo.
Figura 1. Dr. Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro.
En 1920 obtiene el título de Médico-Cirujano, otorgado por el Consejo Nacional de Instrucción. Revalida este título y es Doctor en Ciencias Médicas en 1925 después de regresar de su curso de posgrado en Europa.
Fueron sus compañeros de promoción: José I Baldó, Pedro Blanco Gásperi, Antonio J Castillo, Pedro del Corral, Julio García Alvarez, Bernardo Gómez, Pedro González Rincones, Andrés Gutiérrez Solís, Guillermo Hernández Zozaya, Héctor Landaeta Payares, Gustavo Machado, Pedro Rodríguez Ortiz, Arístides Tello-Olavarría y Martín Vegas, quienes integraron un grupo realmente excepcional que hizo notables contribuciones a la medicina nacional.
Recibido: 9/08/01
Aceptado para publicación: 17-08-01
En 1936 se repite este funcionamiento de cátedras libres, cuando estudiantes que habían iniciado la carrera de medicina en la Universidad de los Andes, por intermedio del Profesor JT Rojas Contreras, hicieron gestiones para que se abriese un cuarto año de medicina en la Universidad Central, con un programa de clases dictadas por los Profesores Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro, Pedro del Corral, JA O'Daly, Beltrán Perdomo Hurtado y JT Rojas Contreras. La petición y el temario fueron aprobados por el Ministerio de Educación y el Consejo Universitario de la Universidad Central y así, este curso terminó legalmente en 1939 (1). Gutiérrez Alfaro y Pedro del Corral, como Profesores, retri-buyeron el gesto que los había favorecido veintiún años antes.
Ya hemos expuesto que como estudiante había sido Monitor de Clínica Obstétrica, con lo cual demostró, precozmente, su inclinación por la obste-tricia. Al graduarse, en 1920, va a París donde asiste a la Maternidad Baudelocque y a la Clínica Tarnier, dirigida esta última por el famoso Alexander Couvelaire, de quien guardaría un recuerdo impere-cedero. En Francia obtiene diplomas que lo acreditan como partero-ginecólogo; pero, también hace estudios de radiología y, ya en Caracas, el trece de marzo de 1922, junto con Antonio J. Castillo, realizan por primera vez en Venezuela, una pielografía ascendente en una paciente enviada del Hospital Vargas.
En 1924, a raíz de la organización de los servicios del Hospital Vargas, figura como Adjunto del Servicio de Obstetricia y Jefe de Clínica Obstétrica, cuyo Jefe y Profesor era Leopoldo Aguerrevere. Ambos dirigen la actividad asistencial, docente y la investigación clínica.
Amplió las indicaciones de la operación cesárea al ejecutar, el 16 de marzo de 1925, una cesárea-histerectomía (tipo Porro) por elefantiasis de la vulva, considerada por el mismo como "la primera por distocia de partes blandas"; una cesárea por rotura uterina el 16 de mayo de 1926; una cesárea clásica por fístula vésico-uterina en 1934 y otra cesárea-histerectomía por desprendimiento prema-turo de la placenta en 1936. Además, se muestra partidario entusiasta de las sinfisiotomías; en 1935, utiliza por primera vez la técnica subcutánea del argentino Zárate y, en 1942, hace la última publicación sobre el tema entre nosotros. Igual-mente, es entusiasta de las incisiones del cuello en las anomalías de dilatación durante el parto y ese fue el tema escogido para su incorporación a la Academia Nacional de Medicina, como Individuo de Número, Sillón X (2) el 14 de enero de 1932, cuyo juicio crítico estuvo a cargo del Profesor Julio Rivas Morales (3). El discurso de recepción lo pronunció el 29 de junio de 1936 (4) y fue contestado por el Profesor Leopoldo Aguerrevere (5).
En 1939 ingresa a la Maternidad "Concepción Palacios" como Jefe del Servicio N° 3, donde tiene como Adjunto al Dr. Justiniano Graterol Monserrate y más tarde a la Dra. Livia Escalona. Durante un breve período 1941-1943 fue Sub-Director. Allí permanece hasta 1956, cuando la Cátedra es ubicada dentro del recién inaugurado Hospital Universitario de Caracas. En ese momento, Gutiérrez Alfaro es Profesor Titular, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ministro de Sanidad y Asistencia Social.
En 1949 encabezó la delegación venezolana que acudió al Primer Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia celebrado en Ciudad de México, al cual fue invitada la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela para desarrollar una ponencia, junto con la similar de Uruguay, sobre "Etiopatogenia y conducta terapéutica en el aborto de repetición y en el parto prematuro". Esta fue la primera figuración internacional de la Sociedad en este tipo de reuniones médicas.
Publicó 40 trabajos en revistas médicas, 34 dedicados a obstetricia y ginecología. En estos últimos, como puede verse en la lista adjunta, abordó temas como: hiperemesis gravídica (era entusiasta de la psicoterapia en los casos severos), cesárea, hipertiroidismo y embarazo, toracópagos, ocitocina, shock obstétrico, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, además de los ya mencionados, incisiones del cuello y sinfisiotomía. Otro tópico que lo atrajo fue el de la radiología y radioterapia; escribió sobre la radioterapia de los fibromiomas, de los tumores malignos, del hipotiroi-dismo. Ya hemos mencionado la primera pielografía y, en relación con su especialidad primaria, publicó con Aguerrevere en 1926, el primer caso de embarazo gemelar diagnosticado por rayos X en Venezuela, e introdujo, en 1942, un método radiopelvimétrico (de Snow y Lewis) que tuvo inmediata y amplia aceptación y se emplea aún hoy, hizo histero-salpingografías. En la Sociedad Médica de Caracas disertó sobre insuflación tubárica, meningocele y cesárea por eclampsia. Con Ricardo Archila editó
"La historia de la obstetricia en Venezuela. Ensayo histórico", en 1955, libro de 576 páginas, distribuido durante la realización del Primer Congreso Vene-zolano de Obstetricia y Ginecología, que abarca desde la obstetricia indígena y colonial hasta la bibliografía nacional relativa y que incluye docencia, asistencia, hospitales, asociaciones, folklore, etc., en una completa revisión, fundamental para conocer nuestra obstetricia.
Fue miembro fundador de la Sociedad de Obste-tricia y Ginecología de Venezuela y su Presidente en 1948.
Tuvo una extensa clientela y trabajó tanto en los domicilios como en los hospitales privados, Clínica de Razetti, Clínica Córdoba y Centro Médico de Caracas. En este último figura entre los promotores-fundadores. Formó parte del grupo de destacados médicos que establecieron la Clínica Maracay, desaparecida al morir Juan Vicente Gómez.
Asistió los partos de la esposa de Marcos Pérez Jiménez, antes y después de ser Presidente de Vene-zuela. Fue su amigo y su Ministro de Sanidad y Asistencia Social desde fines de 1952 hasta enero de 1958. Lo acompañó cuando abandonó el país y se exilió en Estados Unidos y España, gesto que creemos era innecesario porque no le hizo daño a nadie.
Como Ministro, colaboró intensa y genero-samente con la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, especialmente en la realización de la Primera Reunión Nacional en 1952 y en el estupendo Primer Congreso Venezolano de Obstetricia y Ginecología en 1955. Logró que el Gobierno editase los gruesos volúmenes de las memorias del Primer Congreso Mundial de la Asociación Internacional de Fertilidad, efectuado en Nueva York en 1953, al cual envió representantes venezolanos. También envió delegados al Primer Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia en Ginebra, en 1954 y a la Segunda Convención de la citada Asociación de Fertilidad en Nápoles, 1956. Dio apoyo a la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina. De su actuación en el Ministerio opinó Arnoldo Gabaldón con las siguientes palabras: "... fue el Ministro que lo ha ocupado por más largo tiempo. Aquí reveló él también su ecuanimidad, pues su trato no fue sólo jovial, sino especialmente muy bondadoso para subalternos sospechosos en momentos difíciles de la política nacional" (6).
Gutiérrez Alfaro fue excelente persona, sencillo, agradable, generoso.
Como Profesor evidenció la influencia de su maestro Razetti y de su formación francesa: expo-sición clara, ordenada y didáctica, trasmitida con buena voz, aunada a su físico alto, fuerte, siempre pulcra y elegantemente vestido. Su lenguaje era emocionado cuando abordaba los temas de su predilección, como el síndrome de Couvelaire o la sinfisiotomía. En el citado Congreso en México, fue invitado durante el desarrollo de la sesión inaugural, a pronunciar unas palabras en nombre de Vene-zuela. Allí, improvisó unas cálidas frases que le valieron el aplauso unánime y entusiasta de los asistentes y el cariño y deferencia ulterior de los mexicanos.
Como Razetti, se mantuvo fiel a la obstetricia de Francia, aun cuando aceptó y se adaptó a las orientaciones que se introdujeron en Venezuela, durante y después de la segunda guerra mundial.
Su exilio político y un desaire, inexcusable, que le hizo la delegación venezolana con algunas excepciones cuando intentó asistir al Tercer Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia en 1958, le produjeron inmensa tristeza. Murió aislado, acompañado de su fiel esposa, Doña Lola Tagliaferro de Gutiérrez Alfaro, en Madrid el 25 de agosto de 1960. Tenía 61 años. Enterrado en el Cementerio de los Justos de dicha ciudad, sus restos fueron exhumados y traídos a Caracas, al Cementerio Ge-neral del Sur, el 17 de octubre de 1969. Las expresiones finales del Profesor Ricardo Baquero González en el Cementerio fueron: "Dr. Gutiérrez Alfaro: sus compañeros del Centro Médico queremos en este instante rendirle el último tributo de cariño y aprecio a quien en vida puso todo su empeñó en procurar la salud de la madre venezolana, en el momento de cumplir con su más sagrada misión. Paz a sus restos mortales. Gloria a su noble espíritu" (7).
Sus publicaciones
Fueron las siguientes, ordenadas cronoló-gicamente:
1. Gutiérrez Alfaro PA. Las retrodesviaciones uterinas y el embarazo. Rev Méd Cir 1922;5:48-55.
2. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Roentgen-terapia de los fibromas uterinos. Rev Méd Cir 1922;2:254-266.
3. Gutiérrez Alfaro PA. Estado actual del tratamiento de los vómitos incoercibles del embarazo. Rev Méd Cir 1923;6:127-133.
4. Yánez A, Romero Sierra J, Gutiérrez Alfaro PA. Apuntaciones sobre un caso notable en obstetricia. Gac Méd Caracas 1923;30:1-7.
5. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Radiografía de las afecciones de la apófisis mastoides. Rev Med Cir 1923;6:107-111.
6. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Estado actual del tratamiento radioterápico de los neoplasmas malignos. Rev Med Cir 1923;6:171-180.
7. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Efecto de la nefrectomía sobre la constante ureo-secretora de Ambard. Rev Méd Cir 1923;6:251-161.
8. Castillo AJ, Gutiérrez PA. Los rayos X y el neumotórax artificial. Gac Méd Caracas 1923;30:228-230.
9. Castillo AJ, Gutiérrez PA. La primera pielografía hecha en Venezuela. Rev Med Cir 1923;6:45-58.
10. Castillo AJ, Gutiérrez PA. La enfermedad de Basedow y otras formas del hipertiroidismo. Su tratamiento radioterápico. Gac Méd Caracas 1924;31:210-212. (Primer reporte en Vene-zuela).
11. Gutiérrez Alfaro PA. Hipertiroidismo y gestación. Rev Med Cir 1925;8:56-60. (Primer reporte en Venezuela).
12. Gutiérrez Alfaro PA. Cesárea de Porro por elefantiasis vulvo-vaginal. Rev Med Cir 1925;8:208-212.
13. Gutiérrez Alfaro PA. Un caso de vómitos incoercibles tratado por psicoterapia. Bol Hosp 1925;2:134-137.
14. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Estadística radiológica. IV Congreso Venez Ciencias Médicas. Vol II. Caracas: Tipografía Americana; 1926.p.95-122.
15. Castillo AJ, Gutiérrez Alfaro PA. Diez meses de radioterapia profunda. IV Congreso Venez Ciencias Médicas. Vol II. Caracas: Tipografía Americana; 1926.p.155-156.
16. Aguerrevere L, Gutiérrez Alfaro PA. Sobre un caso de preñez gemelar diagnosticado por los rayos X. Bol Hosp 1926;17:406-408. (Primero en Venezuela).
17. Castillo AJ, Gutiérrez PA. Diez meses de radioterapia profunda. Ochocientas sesenta y seis sesiones radioterápicas en 89 casos. V Congreso Venez Medicina. Vol. II. Caracas: Litografía El Comercio; 1927.p.155-196.
18. Gutiérrez Alfaro PA. La elefantiasis de los órganos genitales externos como causa de distocia. V Congreso Venezolano de Medicina. Tomo III. Caracas: Litografía El Comercio; 1927.p.125.
19. Méndez Llamozas RI, Conde Jahn F, Gutiérrez Alfaro PA. Fractura doble del maxilar inferior. Rev Clín Maracay 1931;1(3).
20. Gutiérrez Alfaro PA. La pituitrina y sus indi-caciones en obstetricia. Rev Clín Maracay 1931;1(2).
21. Gutiérrez Alfaro PA, Méndez Llamozas RI, Conde Jahn F. Monstruo monoonfaliano toracópago. Rev Clín Maracay 1931;1(3).
22. Gutiérrez Alfaro PA. Tuberculosis del calcáneo. Nota y radiografía. Rev Clín 1931;1(3).
23. Gutiérrez Alfaro PA. Las incisiones del cuello en obstetricia. Gac Méd Caracas 1932;39:1-4.
24. Gutiérrez Alfaro PA. Un caso de inserción viciosa de la placenta previa central tratada por el método de Delmás. Rev Clín Maracay 1933;1(4).
25. Gutiérrez Alfaro PA. Un Delmás por procidencia del cordón. Rev Clín Maracay 1933;1:45-48.
26. Gutiérrez Alfaro PA. Las incisiones del cuello en obstetricia. Rev Clín Maracay 1933;1:31-44.
27. Gutiérrez Alfaro PA. El choque obstétrico. Gac Méd Caracas 1934;41:292-295.
28. Gutiérrez Alfaro PA. La placenta previa sin hemorragia durante el embarazo. Rev Clín Maracay 1934;1:23-24.
29. Gutiérrez Alfaro PA. Cesárea y fiebre aséptica del recién nacido. Rev Clín Maracay 1934;1:43-46.
30. Gutiérrez Alfaro PA. Sinfisiotomía subcutánea de Zárate en Caracas. Bol Hosp 1936;34:17-31.
31. Gutiérrez Alfaro PA. Primer caso de apoplejía útero-placentaria, tratado quirúrgicamente en Caracas. Bol Hosp 1936;34:419-424.
32. Gutiérrez Alfaro PA. Sinfisiotomía de Zárate por presentación de cara en pelvis uniformemente estrecha. Bol Hosp 1936;34:425-430.
33. Gutiérrez Alfaro PA. Discurso de recepción en la Academia Nacional de Medicina. Gac Méd Caracas 1936;43:180-182.
34. Gutiérrez Alfaro PA, Graterol Monserrate J, Escalona L. Un caso de sinfisiotomía subcutánea de Zárate. Rev Obstet Ginecol Venez 1942;2:23-26.
35. Gutiérrez Alfaro PA, Graterol Monserrate J, Escalona L. Un nuevo método de pelvimetría radiológica. Rev Obstet Ginecol Venez 1942; 2:141-152.
36. Gutiérrez Alfaro PA, Graterol Monserrate J, Escalona L. Embarazo tubario. Histerosal-pingografía. Rev Obstet Ginecol Venez 1942; 2:168-171.
37. Gutiérrez Alfaro PA, Agüero O, Aurrecoechea JM, Calcaño J. Etiopatogenia y conducta terapéutica en el aborto de repetición y en el parto prematuro. En: Guerrero CD, compilador. Primer Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia. México: Editorial JUS; 1949.p.379-406. Resumen en Rev Obstet Ginecol Venez 1949;9:9-20.
38. Gutiérrez Alfaro PA. La historia de la operación cesárea en la ciudad de Caracas. Primer Congreso Venezolano de Cirugía. Caracas: Editorial Sucre; 1951.p.521-524.
39. Agüero O, Gutiérrez Alfaro PA. Etiología del aborto habitual. Acta Cient Venez 1951;2:178-189.
40. Gutiérrez Alfaro PA, Archila R. Contribución de José María Vargas a la obstetricia venezolana. Rev Obstet Ginecol Venez 1954;14:223-229.
41. Gutiérrez Alfaro PA, Archila R. La obstetricia en Venezuela. Ensayo histórico. Caracas: Editorial Ragón; 1955. (576 páginas).
Algunas opiniones sobre Gutiérrez Alfaro
1. El 18 de setiembre de 1948, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, realizó una sesión extraordinaria en la Maternidad "Concepción Palacios", con motivo de la jubilación de los Profesores Leopoldo Aguerre-vere y Tomás Landaeta Sojo. Gutiérrez Alfaro sucedía a Aguerrevere como Profesor y Jefe de Cátedra. Las palabras de Aguerrevere fueron: "Al dejar en manos de mi sucesor, el Dr. P.A. Gutiérrez Alfaro, la Cátedra de Clínica Obstétrica, lo hago con la más íntima satisfacción, y quiero dejar pública constancia en este acto de la sinceridad de mis palabras.
En 1924, a raíz de la muerte del Dr. David Lobo, nuestro Maestro, era yo su Jefe de Clínica y fui nombrado para sustituirlo, entrando el Dr. Gutiérrez Alfaro como Jefe de Clínica. Durante 24 años ininterrumpidos hemos marchado en la más perfecta armonía sin que una sombra haya enturbiado nuestras relaciones; y esta conducta tiene más mérito, si consideramos que siendo iguales nuestras credenciales universitarias y profesionales, existía entre nosotros una jerarquía docente, y ella nunca fue un estímulo para explicables rivalidades y aspiraciones.
Llega, pues, el Dr. Gutiérrez Alfaro, al sitio que le corresponde, con la tranquilidad de espíritu de quien nada tiene de que arrepentirse, porque siempre transitó por el camino de la lealtad y la honradez. Y estas cualidades son una garantía para sus futuros colaboradores" (8).
2. En 1954, Gutiérrez Alfaro es honrado con el título de Miembro Honorario de la Academia de Medicina de Perú. En el acto celebrado en Lima, el Secretario Perpetuo de dicha Academia, Dr. Carlos Paz-Soldán, se expresó del homenajeado en los siguientes términos: "Es un clínico eminente que ha sabido mantenerse fiel a los cánones de la clásica escuela médica francesa, de la que ha recibido no sólo esas calidades de claridad y de mesura, propias de la latinidad que Francia representa, sino ese otro don, insupe-rable: su delicado sentido de la Ética, que da a la obra clínica, grandeza; y a la profesión, su valor de nexo de fraternidades humanas" (9).
3. De su libro "La obstetricia en Venezuela. Ensayo histórico", escrito y editado junto al renombrado historiador médico, Ricardo Archila, conocemos los siguientes comentarios:
a. Luis S. Granjel, Profesor de Historia de la Medi-cina de la Universidad de Salamanca, escribió: "El profesor de Clínica obstétrica en la Univer-sidad de Caracas, Doctor D. Pedro A. Gutiérrez Alfaro, en la actualidad Ministro de Sanidad y Asistencia Social en su país, y el Profesor Doctor D. Ricardo Archila, bien conocido por su labor como historiador de la medicina, acaban de publicar una importante obra sobre la Historia de la Obstetricia en Venezuela, a cuyo comentario dedico esta nota informativa..... Los seis primeros capítulos de la obra que comentamos constituyen, en conjunto, una detenida exposición histórica de las etapas por las que ha discurrido el ejercicio del quehacer obstétrico en Venezuela. Se inicia el relato con un documentado estudio del modo como los pueblos aborígenes entendían el proceso biológico del parto y practicaban la asistencia a la parturienta. Sigue a este primer capítulo el consagrado a historiar la evolución de esta rama de la Medicina durante el período colonial. El tercer capítulo estudia la personalidad científica y la obra del Doctor José María Vargas, a quien se debe la instauración de la enseñanza univer-sitaria de la Obstetricia en Venezuela, suceso que los autores de la obra no vacilan en calificar, y con razón, de decisivo. El siguiente capítulo prosigue el estudio histórico de la enseñanza y ejercicio de la Tocología durante el siglo XIX, incluyéndose en él una serie de breves semblanzas de cuantos en este período destacaron en tal empeño...
El capítulo onceavo, el más amplio de la obra, se consagra íntegro, al folklore obstétrico en Venezuela. Lo constituye una riquísima e interesante colección de consejos y sentencias populares sobre el tema de la procreación. Creo ser justo al calificar de excepcionalmente valiosa esta aportación... La presentación tipográfica de la obra es excelente; también lo es su iconografía, que enriquece el valor científico del libro. Nuestra más calurosa y sincera felicitación a sus autores por esta aportación a la historia del saber médico y concretamente al conocimiento del pasado de la Medicina en su país" (10).
b. En la tercera edición de la "Bibliografía médica venezolana" aparece una opinión anónima en los siguientes términos: "En la presente publicación se pretende dar una historia de la obstetricia en Venezuela, finalidad que, sinceramente lo creemos, fue lograda en su totalidad, por el hecho de tratarse de uno de los primeros libros que, en nuestro país, aparece dedicado exclusivamente al estudio histórico de una especialidad médica. Los seis primeros capítulos de la obra están consagrados a la exposición histórica del proceso que ha seguido el quehacer obstétrico en Ve-nezuela. Los capítulos séptimo y octavo, tratan, respectivamente, de la introducción en el país de diversas prácticas obstétricas y del estudio de las instituciones tocológicas creadas entre nosotros y el control obstétrico ejercido por el Estado venezolano. En las secciones novena y décima, se estudian las sociedades y órganos publicitarios y se analizan las características de la mortalidad maternal en Venezuela. El capítulo final, el más extenso de todos abarca prácticamente la mitad del volumen recoge el resultado de una encuesta especial hecha a través de los médicos rurales acerca de los aspectos folklóricos en obstetricia. Por último, hay un apéndice referente a la enseñanza de la materia en las Universidades venezolanas y un índice bibliográfico sobre temas tocológicos, ordenado por materias..." (11).
4. El anuncio de su muerte apareció en la Gaceta Médica de Caracas (12) acompañado con las siguientes palabras: llegó, "...a través de los años, a convertirse en un verdadero artífice de la obstetricia contemporánea nacional. Por sus manos pasaron indefensos y débiles los cuerpos de muchas generaciones venezolanas, y son hoy, muchas las madres que recuerdan al tocólogo eminente y al cordial caballero.
Al lado del maestro Leopoldo Aguerrevere, Gutiérrez Alfaro anduvo por la Cátedra y por el Hospital en función de obstetra, formando parteros y recibiendo niños... Con su experiencia científica enriqueció la bibliografía venezolana con numerosas contribuciones que se encuentran repartidas en libros, folletos y revistas científicas de la época".
5. Después de su muerte, su viuda donó a la Academia Nacional de Medicina, un retrato de Gutiérrez Alfaro. En la sesión especial para este acto, hablaron:
a. Marcel Granier, quien expresó que "Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro fue, antes que todo, un "hombre de buena voluntad", un hombre bondadoso, un auténtico Maestro, un mentor de juventudes y un indiscutible e indiscutido renovador e innovador, un creador de escuela...Su vasta cultura, su facilidad de elocución, la claridad de sus exposiciones que tanto recordaba el método expositivo de sus mentores franceses, su carácter jovial, su enorme simpatía, sus modales de gran señor, su impecable técnica operatoria y tantos y tantos otros méritos, han hecho de él la figura de un Maestro que ninguno de los que tuvimos el honor, el privilegio y el placer de ser sus discípulos podemos olvidar" (13).
b. En este mismo acto, su hermano Tito Gutiérrez Alfaro, abogado y diplomático, en nombre de la familia, habló en los siguientes términos: "La Declaración Caraqueña de los Derechos del Pueblo de 1811, al referirse a los Deberes del Hombre en Sociedad, expresaba que "ninguno será buen ciudadano, si no es buen padre, buen hijo, buen amigo y buen esposo".
Gutiérrez Alfaro ajustó su vida a este precepto moral, porque fue buen hijo, buen esposo, buen hermano y buen amigo. Dios le negó el favor de una descendencia, pero su amor paternal se volcó en el inmenso amor a sus sobrinos.
Paradigma de modestia y de bondad perso-nificada, como hombre y como ciudadano hizo silenciosamente el bien que estuvo a su alcance. Fue modelo de caballerosidad en el trato social y en el respeto a sus semejantes. Y fue ginecólogo y fue partero porque amaba a la humanidad entrañablemente" (14).
6. Jiménez Arráiz se refirió a Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro como "Un gran partero, a quien la política arrebató de su ejercicio profesional en el que había descollado. Fue Jefe de Clínica Obstétrica cuando Leopoldo Aguerrevere era profesor. Jubilado Aguerrevere, pasó Gutiérrez a ser lógicamente profesor. Son muchas las generaciones de parteros a quienes formó. Entre esos hombres quedó siempre impresa la natural bonhomía de Gutiérrez Alfaro que supo en todo momento tender la mano de amigo a sus discípulos.
Le tocó una época difícil en el SAS pero no podrá decirse que accedió en todo caso a las influencias políticas, aun cuando no pudo apartarse totalmen-te de ellas. Cuando el dictador salió al exterior, Gutiérrez Alfaro le acompañó, demostrando así fidelidad de amigo.
En el destierro, en España, le sorprendió la muerte a este ilustre partero que fue arrancado de su ejercicio, para meterlo en la política en la que no descolló..." (15).
7. Baquero González, en el mencionado acto de traslado de sus restos desde Madrid y su entierro en el Cementerio General del Sur en Caracas, expresó: "La Junta Directiva de la Compañía Anónima Centro Médico de Caracas, me ha comisionado en mi condición de Presidente manifestar en este acto de inhumación de los restos mortales de nuestro querido maestro, compañero y amigo, Dr. Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro, sus sentimientos de pesar por la irreparable pérdida que sufrió hace diez años con su desaparición, la Nación venezolana, la Univer-sidad Central, el Gremio Médico y el Hospital Privado Centro Médico de Caracas.
El Profesor Dr. Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro fue uno de los promotores del Hospital Centro Médico. Hacía tiempo preveía la conveniencia de organizar en nuestro medio un hospital privado que reuniese las mejores condiciones de atención médica y científica a la clientela médica privada y ... a su espíritu amplio y progresista se debe en gran parte el éxito de la gestión que contribuyó a llevarlo a la práctica. Una vez inaugurado el hospital e iniciadas sus actividades médicas a partir del año de 1947, vemos a Gutiérrez Alfaro dedicado a la atención de sus pacientes. Nos parece verlo a toda hora del día y de la noche, trabajando con su vestimenta médica al estilo francés, ...deambulando por los pasillos de la maternidad del Centro Médico en espera del momento oportuno para la ayuda de la parturienta. En sus labios su sonrisa de hombre bueno y puro, en sus ojos la vivacidad del hombre progresista.... Murió en el suelo de la Madre Patria, después de haber sufrido el martirio del destierro a que lo llevó el haber servido a Venezuela desde el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social con el deseo y la creencia que ampliando su campo de acción hacia todos los ámbitos de la Nación podría servir mejor a su Patria..." (7).
8. Arnoldo Gabaldón, quien lo sucedió en el Sillón X de la Academia Nacional de Medicina, manifestó: "Del Dr. Gutiérrez Alfaro no sólo escuché excelentes lecciones, sino que tuve el privilegio de ser un subalterno cuando estuvo a cargo de la Cartera en el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social..." (6).
Comentarios finales
Creemos que los datos que hemos presentado, relativos a la trayectoria de Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro, son suficientes como para reconocerlo como uno de los grandes personajes de nuestra obstetricia, injustamente olvidado, repetimos, desde que se fue del país, y desconocido por las actuales generaciones.
Además de lo expuesto, debe mencionarse que él, junto a Leopoldo Aguerrevere, fueron los prime-ros en dedicarse, casi exclusivamente al comienzo, y luego totalmente, a la obstetricia. Hasta entonces, la atención de la embarazada y parturienta era llevada a cabo por cirujanos, pediatras, médicos generales, comadronas, etc. Recuérdese que Francisco Eugenio Bustamante, Manuel María Ponte, Miguel Ruíz, Luis Razzeti, David Lobo, eran excelentes cirujanos, que Adolfo D´ fue internista y cirujano, y así, muchos otros. Dijimos que al comienzo se dedicaron "casi exclusivamente" a obstetricia, porque Aguerre-vere fue obstetra y neonatólogo y Gutiérrez Alfaro, partero, radiólogo y radioterapeuta.
También debe observarse que hablamos solamente de obstetricia y no de obstetricia y ginecología, y ello tiene su explicación en que en esa época, ambas estaban completamente separadas, tal como ocurría en Francia, Argentina, Chile y en algunos centros importantes de Estados Unidos de Norteamérica, como en la Universidad Johns Hopkins. Entre nosotros, la lógica unión se esta-bleció muchos años después, especialmente con el inicio de los cursos de posgrado en 1960.
Un rasgo común de estos dos pioneros de la especialización obstétrica en Venezuela fue que no tuvieron hijos.
El análisis de las publicaciones de Gutiérrez Alfaro muestra que en 14 de ellas trató, por primera vez, el tema entre nosotros. Así, su primer trabajo donde señala las relaciones del útero retrodesviado con el embarazo, se justifica porque en esa época se aceptaba que la posición del útero tenía, o podía tener, repercusiones gineco-obstétricas; la hipere-mesis gravídica severa es comentada por primera vez, así como su tratamiento mediante psicoterapia; junto a Yánez y Romero Sierra describen el primer caso de corio-carcinoma; ya hemos citado la primera pielografía, el primer diagnóstico de gemelar por rayos X y sus contribuciones sobre hipotiroidismo en general y en el embarazo; inició las indicaciones de la cesárea por "distocia de partes blandas", como el mismo decía; la práctica de las incisiones profundas del cuello uterino en las detenciones de su dilatación, de la sinfisiotomía subcutánea de Zárate, técnica que predominó en el tiempo en que esa intervención se ejecutó en Venezuela; es el primero en escribir sobre el "shock obstétrico", tal como se lo concebía en su época; describe el primer caso de desprendimiento prematuro de la placenta resuelto por cesárea; junto con Graterol Monserrate y Escalona introducen un método de mensuración radiológica de la pelvis y, al lado de Agüero, Aurre-coechea y Calcaño, estudia aspectos del llamado "aborto habitual" o "de repetición".
Su libro, con Archila y otros, es una fundamental revisión de nuestra historia obstétrica.
Insistimos en que solamente hemos querido exponer el ciclo médico-obstétrico de Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro, para tratar de colocarlo en el elevado nivel que le corresponde, por derecho propio, en la historia médica venezolana.
REFERENCIAS
1. Barrera Moncada G. Bodas de oro profesionales 1939-1989. Caracas: Talleres Tipográficos de Miguel Angel García e Hijo; 1989. [ Links ]
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Inauguración de la Biblioteca "Dr. Oscar Agüero" en la Maternidad "Concepción Palacios"
Dra. Jacqueline Saulny de Jorges
El día 26 de julio de este año, la Fundación Hospital Maternidad Concepción Palacios (FUNDA-MATER), abrió las puertas de la Biblioteca de la Maternidad "Concepción Palacios", que lleva por nombre: Biblioteca "Dr. Oscar Agüero".
Asistieron a este acto, un grupo de selectas personalidades del Gobierno, personal médico de la Maternidad Concepción Palacios, representantes de empresas colaboradoras de FUNDAMATER y amigos, quienes compartieron la generosidad y nobleza del maestro Dr. Oscar Agüero, de donar toda su colección de textos y revistas a la Fundación, para que ésta sea garante de su funcionamiento y continúe prestando su servicio a toda la comunidad hospitalaria.
Luego en la sede de la Maternidad Vieja, se realizó el acto oficial de entrega, donde FUNDA-MATER, por intermedio de su Presidenta, se comprometió con el mantenimiento y actualización de todo este material e implementar servicios novedosos para el usuario. Asimismo, el Director de la MCP agradeció este valioso recurso y enfatizó en su relevancia para la comunidad de la Maternidad y por último, escuchamos las emotivas palabras del principal protagonista del acto, Dr. Oscar Agüero.
Figura 1. Bautizo de la Biblioteca. De izquierda a derecha, los Drs. Omaira Wagner, Rogelio Pérez D'Gregorio. Ronald Pardo, Oscar Agüero, Lourdes de Montilla, Leonor Zapata, Jacqueline Saulny de Jorges y Carlos Ocanto.
Figura 2. De izquierda a derecha, los Drs. Oscar Agüero, Alí Jorges, Jacqueline Saulny de Jorges, Omaira Wagner, y Carlos Ocanto.
Figura 3. Placa colocada a la entrada de la Biblioteca "Dr. Oscar Agüero" develada en este acto.
Palabras de la Dra. Jacqueline Saulny de Jorges
Presidenta de Fundamater
Señor Director de la Maternidad "Concepción Palacios",
Dr. Carlos Ocanto P.
Maestro, Dr. Oscar Agüero
Señoras y Señores
Buenos días
¡Qué momento tan hermoso! Veo tantos rostros amigos en este día especial, que me siento muy entusiasmada, porque un sueño se está haciendo realidad.
El 11 de noviembre del año pasado, cuando en representación de FUNDAMATER recibí del Dr. Oscar Agüero, toda su trayectoria médica, convertida en páginas de estudio, en hojas de consulta, en libros atesorados con esmero y dedicación, sabía que el verdadero momento formal de ese gesto, no era ese; sería éste. Él, al lado de su familia, al lado de muchos de sus discípulos, con sus amigos, con sus muchachos (como suele decirle a los jóvenes) y en su lugar preferido, donde pasa aún ocho horas de trabajo... en la Maternidad "Concepción Palacios".
El Dr. Agüero ha querido que la Fundación sea el garante de su patrimonio, de su investigación, del legado que aceptamos con orgullo (y estoy segura que las directivas anteriores se sentirán también orgullosas) y al que prometemos dispensarle los avances necesarios para que sus usuarios alimenten los conocimientos día a día.
Figura 4. Dra. Jacqueline Saulny de Jorges.
Por eso, hoy hemos develado una placa impor-tantísima y de relevancia incalculable, donde se lee: BIBLIOTECA "DR. OSCAR AGÜERO".
Me toca pues, decirle a usted, Señor Director Dr. Carlos Ocanto, que la Maternidad "Concepción Palacios" ya tiene su primera Biblioteca y que lleva el nombre de quien, hasta hoy, más honra este lugar, quien ha recibido y seguirá recibiendo gloria, respeto y admiración.
Señores, hoy debemos felicitarnos todos, porque hemos sido merecedores de la generosidad despren-dida del Dr. Agüero. Y no cabe duda que al Dr. Agüero le acompaña el don magnífico de la sabiduría; y es que cada paso que ha dado, lo ha hecho con el brillo especial que sólo tienen aquellos que se benefician de ese don. Que Dios le bendiga y todos los aquí presentes, sepamos apreciar lo que usted nos está donando, una Biblioteca a la altura de las mejores, distinguida con su nombre: Dr. Oscar Agüero.
Palabras del Dr. Oscar Agüero
Este acto es para mí, muy placentero por varias razones: primero, ustedes han tenido la gentileza de otorgar mi nombre a la Biblioteca, y ello, según Pérez D'Gregorio, me "inmortaliza"; luego, me elimina la preocupación que siempre tuve acerca del futuro de ésta mi colección de especializados libros y revistas; en tercer lugar, el hecho de que Funda-mater haya aceptado mi donación asegura que habrá mantenimiento de lo existente y que se logrará su ampliación; y en cuarto lugar que, bajo adecuada vigilancia se continuará la prestación de servicios a los interesados, mejorados gracias al gesto de la Dirección actual del Hospital de incorporar a una bibliotecóloga.
Esta biblio-hemeroteca la inicié en mis ya lejanos tiempos de estudiante de medicina. Años más tarde y con un número importante de volúmenes, mi difunta esposa diseñó un hermoso salón con dos niveles en nuestra casa de El Pinar. No solamente lo diseñó y decoró, sino que, durante años, cuidó esmeradamente de los libros para conservarlos y evitar los estragos de las termitas.
La necesaria e imperiosa mudanza a un aparta-mento, en 1985, hizo evidente que no cabría allí y decidí entonces, pasarla al Servicio de Investi-gaciones de la Maternidad "Concepción Palacios", traslado que, además, me libró del sentimiento de egoismo que me producía el tener una biblioteca para mí sólo.
Figura 5. Dr. Oscar Agüero.
Palabras del Dr. Carlos Ocanto
Dr. Oscar Agüero,
Presidenta y demás miembros de Fundamater,
Presidente y demás miembros de la Academia Nacional de la Medicina,
Dr. Edgar González, Director de Hospitales, en representación del Econ. Baldomero Vásquez, Secretario de Salud,
Presidenta y demás miembros de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela,
Presidenta y demás miembros de la Sociedad de Médicos de la Maternidad "Concepción Palacios",
Jefes de Departamento y de Servicios de la Maternidad "Concepción Palacios",
Estimados Colegas presentes,
Señoras y Señores.
Resulta para mi un honor encontrarme con tan distinguidas personalidades que nos acompañan para rendir un sincero y merecido homenaje al Dr. Oscar Agüero, quien representa un baluarte de esta Maternidad y del país, y quien desinteresadamente y con un desprendimiento digno de imitar, donó su colección privada, producto de largos años de esfuerzo y dedicación, para que ésta sea custodiada por Fundamater y pueda ser de provecho para todos los médicos que hacen vida en esta Maternidad. Hoy me ha correspondido el honor, como Director, de asignar el espacio físico que venía ocupando desde hace varios años la biblioteca del Dr. Agüero, para inaugurar la Biblioteca de la Maternidad "Concepción Palacios", que lleva el nombre de uno de sus hijos más preclaros.
Figura 6. Dr. Carlos Ocanto.
Esta colección de libros y revistas ha sido costeada, casi totalmente, con mis aportes personales de modo que puedo afirmar que mis sueldos y mucho más, los reintegré a este mi querido hospital. Sólo en una oportunidad tuve una ayuda de un gobierno central, por gestión de la exDirectora, Dra. Omaira Wagner; y durante un breve lapso, los médicos adjuntos del Servicio contribuyeron con una cuota mensual, pero las dificultades y las resistencias para la recolección, me obligaron a solicitar de los amables proponentes de la idea, la suspensión de los cobros.
El mobiliario de madera y fórmica lo agradecemos al ex-Gobernador de Caracas que durante un tiempo despachó desde la Maternidad.
Afortunadamente, intervino Fundamater que, con visión y generosidad, aun antes de haberse oficia-lizado la donación, se ha encargado de la biblio-hemeroteca, la dotó de archivos metálicos fijos y móviles, computadoras, etc. Además, tiene planes para modernizar su funcionamiento y relacionarla con otras similares, especialmente con la Biblioteca "Manuel Sánchez Carvajal" de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
Con estas palabras he intentado expresar la inmensa satisfacción que me produce este acto-homenaje, por el cual les doy mis más sinceras gracias, así como a aquellos que hicieron donaciones de libros y revistas.
Conversando con el Dr. Agüero, me informó de un ingreso a esta Maternidad en el año 1939 como Interno de pregrado de la Universidad "Central de Venezuela" y de allí continuó su vida ligada indivisiblemente a esta Maternidad, transcurriendo una historia de nuestro país, con gobiernos, dictaduras, luchas y esfuerzos de un pueblo por un mejor destino, y en todo ese trayecto la vida del Dr. Oscar Agüero estuvo dedicada a la docencia, a la investigación y a la asistencia de las pacientes que acudían a nuestra Maternidad.
Creemos en la necesidad de apoyar todas las actividades docentes y todos los esfuerzos por mejorar la docencia y la investigación en nuestra Institución. Las instalaciones de la llamada Maternidad vieja deberán, en un futuro, convertirse en espacios para la docencia al culminar los trabajos del edificio anexo. Sabemos que no es una tarea fácil, pero se que contamos con el apoyo de toda la comunidad de la Maternidad. Hoy nos sentimos emocionados al inaugurar esta biblioteca, y a la vez hacemos un merecido homenaje a quien hoy, a sus ochenta y cinco (85) años, sigue entregando diariamente su esfuerzo a su querida Maternidad "Concepción Palacios".
Agradezco, en nombre de los presentes, al Dr. Oscar Agüero pues su ejemplo sirve de guía para pasadas, presentes y futuras generaciones de médicos venezolanos.
¡ gracias!
Figura 7. En primer plano los Drs. Carlos Ocanto, Oscar Agüero y Ana Morante.
Figura 8. El Maestro, Dr. Oscar Agüero.
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Prematurez: problema actual. Hospital "Dr. Adolfo Prince
Lara". 1995-1999.
Drs. Pedro Faneite A, Clara Rivera, María González, Milagros Linares, Josmery Faneite
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela
RESUMEN
Objetivo: Estudiar el parto prematuro, factores relacionados, establecer causas y hacer sugerencias para una atención obstétrica más efectiva.
Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, epidemiológico y analítico de 281 partos prematuros sucedidos durante el período de 1995-1999.
Resultados: Las gestantes proceden 49,11% de barrios y 35,59% medio rural; 77,4% viven en el Estado Carabobo, 84,64% solteras; 30,61% de 19 años o menos, y 73,72% no controló el embarazo. En antecedentes familiares destacó la hipertensión arterial (25,4%), diabetes (15,56%); en antecedentes personales la prematuridad (11,4%); y en la patología actual la rotura prematura de membrana (30,6%), infección urinaria (28,11%), patologías hipertensivas (8,54%). El 49,11% son multigestas, con 32,3% en edad de embarazo entre 31 y 33 semanas; parto espontáneo 76,51%, fueron neonatos masculinos 55,67%, y de peso entre 2 000 y 2 499 g 38,14% y tallas 40-44 cm 30,93%; tuvieron índice Apgar 6 o menos 54,95%. La morbilidad global fue 21,3%, y la mortalidad perinatal global 29,89%, en ambas fue determinante el síndrome de dificultad respiratoria.
Conclusión: La prematurez continúa como una patología importante, sus características permanecen casi invariables, todo obliga a redoblar esfuerzos en su contra.
Palabras clave: Prematurez. Epidemiología. Factores. Morbimortalidad.
SUMMARY
Objective: To study the premature childbirth, related factors, to establish causes and to make suggestions for a more effective obstetric attention.
Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, "Dr. Adolfo Prince Lara" Hospital , Puerto Cabello, State Carabobo, Venezuela.
Method: Analytic, epidemiological, retrospective and descriptive study of 281 premature childbirths occurred during the period of 1995-1999.
Results: The patients proceeded 49.11% of suburban and 35.59 % from rural area; 77.4% from Carabobo State, 84.64% single; 30.61% 19 year-old or less, and 73.72% had no prenatal care. In family history prevail arterial hypertension (25.4%) and diabetes (15.56%); in personal history prematurity (11.4%); and in the current pathology the premature rupture of membrane (30.6%), urinary infection (28.11%), hypertensive pathologies (8.54%). 49.11% was high gravity, with 32.3% age gestational among 31 and 33 weeks, and spontaneous delivery 76.51%, they were male 55.67%, and of weight between 2000 and 2 499 g 38.14% and you high 40-44 cm 30.93%; Apgar score 6 or less 54.95%. The global morbidity was 21.3%, and the global perinatal mortality 29.89%, in both it was decisive the respiratory distress.
Conclusion: The continuous prematurity being an important pathology, their characteristics remain almost invariable, everything forces to double efforts in its against.
Key words: Prematurity. Epidemiology. Factors. Morbimortality.
INTRODUCCIÓN
La prematurez ha sido una patología a la cual el obstetra y pediatra se han enfrentado durante años, y ha sido poco el terreno ganado, en los países en desarrollo continúa como la primera causa de muerte neonatal, son grandes los esfuerzos que se realizan en materia de investigación y asistencia, se ha avanzado en el conocimiento de su etiopatogenia (1); a pesar de ello las cifras permanecen elevadas, la implementación de recursos tecnológicos como incubadoras, respiración positiva, cuidado intensivo neonatal, terapéutica con sulfactantes, corticoides, tocolíticos, antibióticos, etc., son insuficientes, persisten las secuelas y serios pronósticos a largo plazo (2).
Pero, qué decir en los países latinoamericanos donde de manera general hay un impacto negativo en el sector salud por las condiciones socio-económicas actuales, y políticas sanitarias que dejan mucho que desear.
En Venezuela, las circunstancias en las que se sucede la reproducción, no son distintas a las antes referidas (3). En estudio previo hemos analizado la mortalidad perinatal en los últimos 30 años (4), en ella se evidencia una tendencia al incremento en el tiempo. Hay más, al detallar la mortalidad neonatal hemos encontrado que la prematurez tiene factor preponderante (5).
En estudio anterior referimos los factores epi-demiológicos del parto prematuro para 1991-1993 en nuestro hospital (6), sin embargo, las autoridades nacionales y regionales de salud están alarmados por las altas cifras de muerte neonatal.
Estimulados por esta insatisfactoria realidad decidimos realizar una nueva investigación del parto prematuro y factores relacionados, a fin de con-frontarlos y actualizarlos, y dar de esta manera una herramienta de lucha contra este mal que parece ser irreductible. Nos propusimos conocer los factores maternos relacionados, determinar antecedentes familiares y personales, establecer las condiciones obstétricas, describir el estado neonatal y señalar la morbimortalidad. Con este esfuerzo se conocerían factores de la muerte neonatal, podrían darse medidas educativas a pacientes portadores de tales factores, y aportar a los niveles administrativos, realidades donde ejecutar planes específicos.
Recibido: 08-12-00
Aceptado para publicación: 02-03-01
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudian las gestantes asistidas en el hospital que han tenido como producto un parto prematuro durante el período 1995-1999. Encontramos 281 casos, de los cuales 10 eran gemelares.
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, epidemiológico, analítico de las historias de las que han tenido parto antes de 37 semanas de gestación.
A cada una de ellas se le hace una revisión detallada de factores (procedencia, estado civil, edad materna), antecedentes (control prenatal, familiares, personales, patología actual), situación obstétrica (gestación, edad de embarazo, tipo de parto), estado neonatal (sexo, peso, talla, índice Apgar) y morbi-mortalidad.
Todos los datos son recabados en fichas y vaciados en cuadros de distribución de frecuencia para el análisis respectivo.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se presentan factores de procedencia, estado civil y edad materna. Podemos observar que predominaron las de procedencia de barrios (49,11%) y rural (35,59%), de los Estados Carabobo (75,80%) y Falcón (22,06%). La soltería fue elevada (84,64%); la edad materna menor de 20 años fue determinante (30,61%).
Los antecedentes se resumen en el Cuadro 2. Sin control prenatal (73,72%), en los antecedentes familiares la hipertensión arterial (HTA) (25,40%) y la diabetes (15,56%) ocuparon primeros lugares, (aclaramos que hubo 30 pacientes con dos antecedentes y 2 con tres); en los personales, la prematuridad (11,44 %), seguida de cesárea anterior (7,53%), y abortos a repetición (6,33%), hubo 30 pacientes con 2 antecedentes y siete con 3. En patología actual destacó la rotura prematura de membranas (RPM) 30,6%, seguida de la infección urinaria (28,11%), contracciones uterinas (17,79 %) y patología hipertensiva: toxemia e hipertensión arterial crónica (8,54%).
En el Cuadro 3 se muestra la situación obstétrica. La mayoría fueron multigestas del grupo II a VII (49,11%), con edad de embarazo 31-33 semanas (32,3%) y con parto espontáneo (76,51%).
El estado de los recién nacidos se plasma en el Cuadro 4. El sexo masculino tuvo discreta prevalen-cia (55,67%), al igual que el peso entre 2 000 y 2 499 g (38,14%) y la talla de 40-44 cm (30,93%). En el índice Apgar hubo un 45,05% que nacieron vigo-rosos, 54,95% con mediana depresión y 14,62% con severa.
El Cuadro 5 resume la morbimortalidad neonatal. De 281 historias hubo 10 gemelares para un total de 291 recién nacidos; sin morbilidad 229, con morbilidad 62, muertes neonatales 49, mortinatos 38.
Esto nos revela una morbilidad global de 21,3%, donde el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) fue el principal responsable con 18,55%. La mortalidad perinatal global fue 29,89%, la muerte neonatal aportó 16,83% y la fetal 13,06%.
DISCUSIÓN
Una de las razones básicas del por qué de la persistencia en el tiempo de esta patología está en que su etiología aún permanece desconocida en parte; se han referido factores de placentación, infecciones, inmunológicos, uterinos, maternos, trauma y cirugía, anomalías fetales y condiciones idiopáticas (7).
Este trabajo investigativo es el segundo que se hace en este hospital al analizar el parto pretérmino desde el ángulo obstétrico (6), la prematurez ocupa papel fundamental en la mortalidad perinatal (4), y en particular la neonatal (5). Esta realidad es común de los países desarrollados, donde también ocupa el primer lugar de muerte neonatal (2,8), pero en nuestros medios no sólo es la primera, su aporte es mayor, lo que se ve reflejado en las tasas elevadas.
Los resultados de este trabajo corresponden a una segunda serie de pacientes atendidas durante los años 1995-1999, los cuales confrontaremos con la primera serie del período 1991-1993.
En el análisis de los resultados la participación de los factores socioeconómicos se ve reflejada en la procedencia de las pacientes: el 84,6% residen en barrios y zonas rurales, es en estos grupos sociales donde el impacto de las circunstancias económicas se manifiesta fuertemente en la salud (3), además por ser el hospital un centro regional, se recibió uno de cada cinco del Estado Falcón, lo que obliga a estudiar el hecho de estas referencias. Refuerza todo lo dicho la inestabilidad de hogares repre-sentados por la soltería en las dos terceras partes de los casos y las gestantes jóvenes, menores de 20 años en casi un tercio. Estas bases de la prematuridad la hemos encontrado en trabajo previo (6) y reportada por otros autores (9,10).
En nuestra región la falta de control prenatal y los antecedentes de la hipertensión arterial y diabetes se han convertido en hallazgos repetitivos, por lo cual se hacen imperativos programas sanitarios para enfrentar esta realidad (6,11-13), la falta de control prenatal se incrementó un 20%. Hay factores personales relacionados con insistencia, la prema-turidad, seguida de cesárea anterior, y abortos a repetición, esto también ha sido mostrado en investigación anterior (6) y por otros autores (10-15). La patología actual continúa siendo la rotura prematura de membranas (RPM) en casi un tercio de los casos (30,6%), duplicada en este período, seguida de la infección urinaria (28,11%), quien triplicó su participación, sigue luego las contracciones uterinas (17,79%) y patología hipertensiva: toxemia e hiper-tensión arterial crónica (8,54%); estas importantes entidades nosológicas merecen toda nuestra atención si queremos aminorar los efectos de la prematurez, pues ya han sido reportadas por nosotros (6) y otros autores (10,11,16-18).
El efecto dañino de la prolija fecundidad se manifiesta con la prematuridad, casi la mitad de las pacientes lo fueron, esto ha sido permanentemente señalado (6,10), afortunadamente se resolvió en la mayoría vía vaginal, pero aumentó la cesárea en 14% (6). Hubo prevalencia de los neonatos mascu-linos, esto ha sido revelado antes (6,20); lo que no nos extraña es la depresión neonatal moderada o severa en la mitad de los casos (54,95%), cuestión conocida debido a la labilidad del prematuro y que debe atenderse en el período neonatal (6,20).
Hubo morbilidad en un quinto de los casos (21,3%), fue el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) el principal responsable (18,55%), estas cifras son similares al primer estudio (6). La mortalidad perinatal global fue alta (29,89%), sin embargo, 14% menor al período anterior (6), la muerte neonatal aportó 16,83% y la fetal 13,06%. Diversos auto-res nos acompañan con situación similar (6,20,21).
Con este nuevo trabajo confirmamos que en la población que atendemos existen una serie de características epidemiológicas que se asocian al parto pretérmino, hay un amplio espectro de factores que se han repetido en estos hallazgos, como se ha visto ha aumentado la falta de control prenatal, la participación de la RPM, infección urinaria y la cesárea como forma de atención. Es necesario incre-mentar la calidad y número de consultas prenatales, averiguar qué causas la entorpecen, enfatizar en el período prenatal la pesquisa de los factores rela-cionados, establecer una terapéutica antenatal preventiva, una adecuada atención perinatal del parto prematuro e intensiva neonatal, estimulación precoz y seguimiento a largo plazo. Sin duda alguna, es un enemigo al cual hay que hacerle evaluaciones perma-nentes e implementarse programas específicos con apoyo del Estado.
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FE DE ERRATA
En el trabajo: Síndrome HELLP en la Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", de los Drs. José Ramón López-Gómez, Marianela Rivas G, Belkis Colmenares E, Samuel Alvarado, Daicy Silva G, Domenico Capretta y publicado en Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(2):77-81, involuntariamente se omitieron las figuras que reproducimos a continuación. Ofrecemos nuestras disculpas a los autores.
Figura 1. Valores de bilirrubina indirecta.
Figura 2. Valores de transaminasas.
^rND^sLockwood^nCh^rND^sIams^nJ^rND^sFaneite^nP^rND^sFaneite^nP^rND^sFaneite^nP^rND^sRivero^nR^rND^sMontilla^nA^rND^sOjeda^nL^rND^sGalíndez^nA^rND^sFaneite^nP^rND^sÁlvarez^nN^rND^sRepilloza^nM^rND^sLettieri^nL^rND^sVintzileos^nA^rND^sRodis^nJ^rND^sAlbani^nM^rND^sSalafia^nC^rND^sGarbaciak^nJ^rND^sBerkowitz^nG^rND^sPapernik^nE^rND^sMeis^nP^rND^sMichielutte^nR^rND^sPters^nT^rND^sWells^nH^rND^sSands^nR^rND^sColes^nE^rND^sJohns^nK^rND^sBerkowitz^nG^rND^sBlackmore-Prince^nC^rND^sLapinski^nR^rND^sSavitz^nD^rND^sRodrígues^nT^rND^sBarros^nH^rND^sMercer^nB^rND^sGoldenberg^nR^rND^sMoawad^nA^rND^sMeis^nP^rND^sIams^nJ^rND^sBettiol^nH^rND^sRona^nR^rND^sChinn^nS^rND^sGoldani^nM^rND^sBarbieri^nM^rND^sFoie L^nHelias L^rND^sAncel^nP^rND^sBlondel^nB^rND^sSavitz^nD^rND^sBlakmore C^nThorp J^rND^sConnon^nA^rND^sBurke^nC^rND^sMorrinson^nJ^rND^sHarlow^nB^rND^sFirgoletto^nF^rND^sCramer^nD^rND^sEvans^nJ^rND^sLeFavre^nM^rND^sBain^nR^rND^sAraújo^nB^rND^sBozzetti^nM^rND^sRivera^nM^rND^sCoria^nI^rND^sZambrana^nM^rND^sCastelazo^nE^rND^sAhued^nJ^rND^sLockwood^nCh^rND^sIams^nJ^rND^sFaneite^nP^rND^sFaneite^nP^rND^sFaneite^nP^rND^sRivero^nR^rND^sMontilla^nA^rND^sOjeda^nL^rND^sGalíndez^nA^rND^sFaneite^nP^rND^sÁlvarez^nN^rND^sRepilloza^nM^rND^sLettieri^nL^rND^sVintzileos^nA^rND^sRodis^nJ^rND^sAlbani^nM^rND^sSalafia^nC^rND^sGarbaciak^nJ^rND^sBerkowitz^nG^rND^sPapernik^nE^rND^sMeis^nP^rND^sMichielutte^nR^rND^sPters^nT^rND^sWells^nH^rND^sSands^nR^rND^sColes^nE^rND^sJohns^nK^rND^sBerkowitz^nG^rND^sBlackmore-Prince^nC^rND^sLapinski^nR^rND^sSavitz^nD^rND^sRodrígues^nT^rND^sBarros^nH^rND^sMercer^nB^rND^sGoldenberg^nR^rND^sMoawad^nA^rND^sMeis^nP^rND^sIams^nJ^rND^sBettiol^nH^rND^sRona^nR^rND^sChinn^nS^rND^sGoldani^nM^rND^sBarbieri^nM^rND^sFoie L^nHelias L^rND^sAncel^nP^rND^sBlondel^nB^rND^sSavitz^nD^rND^sBlakmore C^nThorp J^rND^sConnon^nA^rND^sBurke^nC^rND^sMorrinson^nJ^rND^sHarlow^nB^rND^sFirgoletto^nF^rND^sCramer^nD^rND^sEvans^nJ^rND^sLeFavre^nM^rND^sBain^nR^rND^sAraújo^nB^rND^sBozzetti^nM^rND^sRivera^nM^rND^sCoria^nI^rND^sZambrana^nM^rND^sCastelazo^nE^rND^sAhued^nJ^rND^1A01^nJuan^sAller^rND^1A01^nGustavo^sPagés^rND^1A01^nAlfredo^sMartell^rND^1A01^nRoberto^sJiménez^rND^1A01^nMaría Isabel^sRasines^rND^1A01^nBethania^sAller^rND^1A01^nJuan^sAller^rND^1A01^nGustavo^sPagés^rND^1A01^nAlfredo^sMartell^rND^1A01^nRoberto^sJiménez^rND^1A01^nMaría Isabel^sRasines^rND^1A01^nBethania^sAller^rND^1A01^nJuan^sAller^rND^1A01^nGustavo^sPags^rND^1A01^nAlfredo^sMartell^rND^1A01^nRoberto^sJimnez^rND^1A01^nMar¡a Isabel^sRasines^rND^1A01^nBethania^sAller
Tuboplastias en el tratamiento del factor tuboperitoneal de infertilidad
Drs. Juan Aller, Gustavo Pagés, Alfredo Martell, Roberto Jiménez, María Isabel Rasines, Bethania Aller
FERTILAB Instituto Aller-Pagés de Reproducción Humana. Clínica El Ávila Caracas, Venezuela
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los resultados de las tuboplastias en el tratamiento del factor tuboperitoneal de infertilidad.
Ambiente: Fertilab Instituto Aller-Pagés de Reproducción Humana. Clínica El Ávila.
Método: Estudio retrospectivo en 179 pacientes operadas de tuboplastia entre mayo de 1973 y octubre de 2000 y en las que se pudo controlar la evolución por dos años.
Resultados: Se practicaron las siguientes intervenciones: salpingolisis 77 (43,01%), fimbrioplastia 46 (25,69%), reanastomosis 32 (17,87%) y salpingostomía 24 (13,40%). Se embarazaron 110 pacientes (61,46%), 81 de las cuales (73,63%) ocurrieron en los primeros 2 años del procedimiento y en 29 (26,36%) luego de 2 años. La incidencia de embarazos, de acuerdo al procedimiento, fue la siguiente: reanastomosis 26 (81,25%), fimbrioplastia 30 (65,21%), salpingostomía 13 (54,16%) y salpingolisis 41 (53,24%).
Conclusión: La tuboplastia es una operación sencilla, con pocas complicaciones, pero que requiere de un entrenamiento quirúrgico especial para lograr una tasa aceptable de éxitos y constituye una alternativa excelente para aquellos casos con factor tuboperitoneal de infertilidad.
Palabras clave: Tuboplastia. Reanastomosis. Fimbrioplastia. Salpingolisis. Salpingostomía. Reproducción asistida.
SUMMARY
Objective: To evaluate the tuboplasty in the management of the tuboperitoneal factor of infertility.
Setting: Fertilab Instituto Aller-Pages de Reproduccion Humana. Clinica El Avila.
Method: A retrospective study of 179 patients with tuboplasty performed between May 1973 and October 2000 that were followed for two years after surgery.
Results: The following tubal surgeries were performed: salpingolysis 77 (43.01%), fimbrioplasty 46 (25.69%), reanastomosis 32 (17.87%), salpingostomy 24 (13.40%). The pregnancy occurred in 110 patients (61.46%), 81 of them (73.63%) in the first two years after the surgical procedure and in 29 (26.36%) after two years. The pregnancy rate was as follow: reanastomosis 26 (81.25%), fimbrioplasty 30 (65.21%), salpingostomy 13 (54.16%) and salpingolysis 41 (53.24%).
Conclusion: The tuboplasty is a simple procedure with a low rate of complications, but it needs an special surgical training to reach an acceptable pregnancy rate and is an excellent alternative for those cases of tuboperitoneal factor of infertility.
Key words: Tuboplasty. Reanastomosis. Fimbrioplasty. Salpingolysis. Salpingostomy. Artificial reproductive technology.
INTRODUCCIÓN
El factor tuboperitoneal (FTP) es una causa importante de infertilidad y, en algunas series, cuando en el estudio de la pareja infértil se hace laparoscopia, constituye la causa más frecuente de infertilidad femenina (1,2). La primera tuboplastia fue realizada por Schroeder, en 1884. En 1890, Skutsch introduce el término de salpingolisis y, en 1894, Polk presenta la primera serie grande de 78 casos e introduce el término de salpingostomía. En 1950, Malnor realiza la primera reanastomosis luego de esterilización quirúrgica (3). Sin embargo, la tasa de éxitos era muy baja. También se intentaron técnicas no quirúrgicas como la hidrotubación y la insuflación con CO2, pero los resultados no fueron satisfactorios.
En la década de los 70, se introduce la micro-cirugía y se perfeccionan las medidas de prevención de adherencias, con lo que se logra mejorar las cifras de éxitos. La introducción de la laparoscopia quirúrgica también permitió realizar el procedi-miento por endoscopia, con resultados similares a los logrados con laparotomía (4) pero con las ventajas de la laparoscopia.
Estos avances hicieron que la tuboplastia fuera la técnica de elección en el tratamiento del FTP de infertilidad pero, en 1978, aparece una nueva alternativa cuando nace la primera niña producto de fertilización in vitro (5). Los avances en esta nueva tecnología han creado una controversia sobre si las técnicas de reproducción asistida (TRA) deben suplantar a la tuboplastia, como método de elección en el tratamiento del FTP pero, como se discute más adelante, estas técnicas deben ser complementarias y no competitivas y cada una de ellas tiene sus indicaciones.
La primera tuboplastia en Venezuela fue realizada por Mazziota (6), aunque sólo se presentaron seis casos y un solo embarazo. La primera serie grande fue presentada por Domínguez-Gallegos (7) con 84 casos realizados en varios hospitales de Caracas. Son pocas las publicaciones nacionales recientes sobre el tema (8-10) y lo mismo sucede en la literatura latinoamericana (11,12).
Recibido: 01-02-01
Aceptado para publicación: 31-07-01
MATERIAL Y MÉTODOS
En mayo de 1973 se inicia la experiencia con tuboplastias en el tratamiento del FTP de infertilidad en FERTILAB, Instituto Aller-Pagés de Reproduc-ción Humana de la Clínica El Ávila. Todas las pacientes tenían un estudio de fertilidad previo y diagnóstico de FTP de infertilidad. En todos los casos, se tomaron medidas de prevención en la formación de nuevas adherencias que incluían.
1. Lavado de los guantes en solución salina, para remover el talco de maíz que se utiliza para su empaque. Este talco actúa como un cuerpo extra-ño y puede producir una reacción inflamatoria, que favorece las adherencias.
2. Lente de aumento de 6x para obtener un mejor detalle de las estructuras.
3. Uso de electrocirugía de baja intensidad con la técnica de electrofulguración, o sea, con el electrodo lo más cerca posible al tejido para que los electrones salten y se logre un efecto de corte y coagulación con mínimo trauma. La técnica de desecación, mediante pinzas hemostáticas y con el electrodo colocado en la pinza, se evitó en lo posible, el daño tisular extenso que ocasiona esta técnica en relación con la electrofulguración.
4. Uso de instrumental quirúrgico adecuado para microcirugía.
5. En todos los casos se utilizó material de sutura fino de ácido poliglicólico, que no produce reacción de cuerpo extraño.
6. Se evitó el uso de gasas o compresas para limpiar el campo operatorio, por el trauma que estos materiales ocasionan al peritoneo. En su lugar, se emplea irrigación continua con solución de Ringer al cual se le agregan esteroides, antihista-mínicos y heparina para prevenir la formación de nuevas adherencias.
7. Cuando apareció en el mercado el Interceed, (Ethicon, Inc. Sommerville, NJ), que actúa como una barrera sólida que impide la unión de dos superficies cruentas, se utilizó en todos los casos como forma de prevención de formación de nuevas adherencias.
8. En el posoperatorio se utilizaron esteroides y antihistamínicos, también con el fin de prevenir nuevas adherencias.
Las intervenciones fueron clasificadas en cuatro tipos.
1. Salpingolisis: liberación de adherencias peritu-báricas que interfieren con el funcionamiento de la trompa.
2. Fimbrioplastia: liberación de adherencias de la fimbria.
3. Reanastomosis: en casos de esterilización quirúrgica previa, con el fin de restaurar la permeabilidad tubárica.
4. Salpingostomía: en pacientes con hidrosalpinx, con el fin de restaurar la fimbria.
Es difícil separar un tipo de intervención de otra porque es frecuente el que haya combinaciones de varias. Por ejemplo, es frecuente que haya que practicar una salpingolisis, cuando la paciente tiene un hidrosalpix, aunque la operación principal es la salpingostomía. También puede presentarse un caso con esterilización quirúrgica que haya desarrollado adherencias y es necesario una salpingolisis antes de la reanastomosis. Para efecto del análisis de los resultados se tomó en consideración solamente la intervención principal.
RESULTADOS
Se analiza la experiencia en 282 casos de factor tubo peritoneal de infertilidad tratadas mediante tuboplastias realizadas entre mayo de 1973 y octubre de 2000. Un total de 85 pacientes (30,14%) se perdieron de la consulta y no se pudo conocer la evolución, debido a que el estudio se hizo a finales de 2000 y los primeros casos se hicieron en 1973, y la paciente había cambiado de domicilio o de número de teléfono y no se pudieron contactar. Un total de 18 pacientes (6,38%) tienen menos de dos años del procedimiento y no es posible evaluar los éxitos porque, como se analiza más adelante, el 26,37% de los embarazos ocurren luego de dos años del proce-dimiento. En 179 casos (63,47%) se pudo controlar la evolución por más de 2 años y se analizan en el presente estudio.
La edad promedio fue 31,45 años (rango 20-45) y el promedio de infertilidad previo 2,83 años (rango 1-12). En 130 casos (72,63%) la causa única de infertilidad fue FTP y en 49 (27,38%) existían factores asociados, los más frecuentes: factor mas-culino 18 (10,05%) factor ovulatorio 12 (6,71%) y otros 19 (10,62%). La endometriosis estuvo presente en 40 casos (22,35%).
A los 179 casos se les practicaron las siguientes intervenciones: salpingolisis 77 (43,01%), fimbrio-plastia 46 (25,69%), reanastomosis 32 (17,87%) y salpingostomía 24 (13,40%). La vía de abordaje fue: Pfannenstiel 173 (96,64%), laparotomía media 3 (1,67%) y laparoscopia 3 (1,67%).
Además de la tuboplastia, se practicaron las siguientes intervenciones: suspensión uterina para corregir la retroversión uterina en 113 (63,12%), colocación de Interceed, para prevenir adherencias en 60 (33,51%), algún tipo de intervención sobre ovario en 48 (26,81%), miomectomía en 43 (24,02%), apendicectomía profiláctica en 19 (10,61%) y omentoplastia, para cubrir el lecho cruento de la miomectomía, en 13 (7,26%). Las complicaciones quirúrgicas se presentaron en 2 casos (1,09%): 1 hematoma y 1 seroma.
Se embarazaron 110 pacientes (61,46%), 81 de las cuales (73,64%) ocurrieron en los primeros 2 años del procedimiento (promedio 5,23 meses) y en 29 (26,37%) luego de 2 años (promedio 2,72 años, máximo 7 años). La incidencia de embarazos, de acuerdo al procedimiento, fue la siguiente: reanastomosis 26 (81,25%), fimbrioplastia 30 (65,21%), salpingostomía 13 (54,16%) salpingolisis 41 (53,24%).
Un total de 77 pacientes (70%) lograron 1 embarazo, 28 (25,46%) 2 embarazos y 5 (4,55%) 3 embarazos. De los 148 embarazos, 66 (44,60%) terminaron en cesárea, 32 (21,63%) en parto normal, 27 (18,25%) en aborto, 4 (2,71%) en ectópico y 1 (0,68%) fue mola. Un total de 17 pacientes (11,49%) se controlaron en los primeros meses pero no fueron atendidas por nosotros.
DISCUSIÓN
La tuboplastia constituye una alternativa exce-lente en el tratamiento del FTP de infertilidad, con una tasa de éxitos de 61,46%. Los resultados dependen de varios factores como: edad, tipo de intervención, patología asociada, etc. El factor más importante, que incide sobre los resultados, lo constituye la extensión del daño ocasionado por alguna patología tipo endometriosis, infección, cirugía previa, etc. Por esta razón, la reanastomosis, luego de esterilización quirúrgica, es el procedi-miento con mejores resultados, como se puede apreciar en el análisis de diversas series del Cuadro 1. En este caso, el trauma tubárico ocasionado por la esterilización quirúrgica es menor y está conser-vada la integridad de la mucosa tubárica.
En el caso de fimbrioplastia, también se observan resultados satisfactorios como se puede apreciar en el Cuadro 2. En este caso, existen adherencias en la parte distal de la trompa pero, generalmente, la integridad de la mucosa tubárica y de la estructura anatómica de la fimbria está conservada y el problema radica en adherencias que impiden la captación del óvulo por la trompa.
Con la salpingolisis comienza a notarse una disminución en las tasas de embarazos, como se puede apreciar en el Cuadro 3. En este caso, la extensión del daño tubárico es mayor; además, la endometriosis estuvo presente en el 44,16% de las pacientes sometidas a salpingolisis y es conocido el efecto negativo de este proceso sobre la fertilidad.
La tasa más baja de embarazos ocurrió en pacientes con salpingostomía, como se puede apreciar en el Cuadro 4. En este caso, suele existir una lesión del epitelio tubárico ocasionada, gene-ralmente, por un proceso infeccioso y, aunque la cirugía suele restaurar la permeabilidad, existe un compromiso importante de las células ciliadas y secretoras de la mucosa, indispensables en los primeros días del desarrollo embrionario.
En 21,64% de los casos ocurrió pérdida fetal temprana, en la forma de aborto y ectópico, cifra superior a la esperada para la población normal. Esto se explica porque, después de la tuboplastia, la trompa queda con lesiones residuales que impiden un buen desarrollo embrionario, que ocasiona aborto, o con problemas para transportar el embrión, que favorece el ectópico.
Llama la atención la baja frecuencia de ectópicos (2,71%) que, aunque es mayor a la esperada para la población normal, es muy inferior a la señalada por otras series. Cuando se hizo la revisión de los trabajos que se incluyeron en los primeros cuatro cuadros de este trabajo, la incidencia de ectópico fue de 15,55%. No logramos ninguna explicación satisfactoria a estos hallazgos.
Algunos autores recomiendan la laparoscopia, como vía de abordaje de la mayoría de las tubo-plastias donde el problema es de adherencias y alegan una mayor incidencia de embarazos y menor de ectópicos. En el Cuadro 5 se pueden comparar los resultados obtenidos por estos autores, donde se puede apreciar que los resultados son similares a los nuestros y la incidencia menor de ectópicos se logró en la presente serie.
Llama la atención, la elevada incidencia de embarazos (26,37%) que ocurre luego de dos años del procedimiento y que en la opinión de Russel (24) se explica por una regeneración tardía que ocurre en el epitelio tubárico.
En relación con la controversia de realizar las TRA en vez de tuboplastias en los casos de FTP de infertilidad, somos de la misma opinión de Posaci y col. (30) en que la decisión se debe tomar en relación con el tipo de patología. Por ejemplo, en los casos de hidrosalpinx donde se anticipe una lesión importante de la mucosa tubárica, así como en los casos de adherencias densas, son preferibles las TRA. Mientras que en los casos donde se anticipe integridad de la mucosa, como sucede en las reanastomosis y en los casos de adherencias laxas, es preferible la tuboplastia.
Winston (31) considera que, como el tiempo de espera para embarazo con tuboplastia es de 1 a 2 años, se pudieran considerar las TRA en pacientes de 35 años o más. Sin embargo, en nuestra serie, 43 (24,02%) pacientes tenían 35 años o más y el embarazo ocurrió en 24 (55,81%), aunque 8 (33,33%) no llegaron al término del embarazo, lo cual resulta en una tasa de éxitos de 37,20%, todavía superior a la que se logra con las TRA. Incluso en pacientes por encima de 40 años se puede considerar la tuboplastia, sobre todo en casos con esterilización quirúrgica. De las 10 pacientes de 40 años o más, 6 se embarazaron, de las cuales 4 (40,00%) fueron pos reanastomosis. Resultados similares fueron seña-lados por Trimbos-Kemper (16) en un estudio multicéntrico en Holanda. De tal manera que, en casos de esterilización quirúrgica, siempre se debe intentar la reanastomosis antes que las TRA, a menos que la técnica de esterilización haya sido una fimbriectomía.
Otro factor que se ha tomado en cuenta es el tiempo de infertilidad previo a la tuboplastia. Shingal y col. (23) consideran que en pacientes con infertilidad de larga data se debe preferir las TRA. Nuestros resultados confirman esta apreciación porque 155 pacientes tenían un tiempo de infertilidad previo de 5 años o menos y se embarazaron 100 (64,51%), mientras que en 24 que tenían 6 o más años se embarazaron 10 (41,66%). Estos resultados fueron significativos (p> 0,05) según la prueba de diferencia de proporciones. Por otra parte, los resultados de las TRA no parecen estar influenciados por el tiempo de infertilidad previo (23).
Otro factor a considerar, para decidir TRA en vez de tuboplastia, es la presencia de factores asociados. En esta serie 90 casos (50,27%) tenían exclusiva-mente un FTP de infertilidad y se embarazaron 61 (67,77%), mientras que 18 (10,05%) tenían, además del FTP, un factor masculino asociado y se embarazaron 4 (22,22%).
En nuestra experiencia de 15 años con TRA, la incidencia de embarazos en el quinquenio 1995-1999 fue de 31,50% (32). Esta incidencia, aunque es similar al promedio de otros centros latino-americanos (33), sigue siendo inferior a la de 61,46% de esta serie. La tuboplastia es una operación sencilla, con una baja tasa de complicaciones, pero requiere de un entrenamiento quirúrgico especial, donde se tome especial cuidado en la prevención de nuevas adherencias para, así, lograr una tasa acep-table de éxitos. Por tanto, constituye una alternativa excelente para aquellos casos con FTP de infertilidad donde no se anticipe una lesión importante de la mucosa tubárica y no haya un factor masculino asociado.
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