Recibido: 23-03-00

Aceptado para publicación: 21-09-01

Caso presentado en el XVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Caraballeda, Estado Vargas. 1998.

Los hemangiomas (Hm) son malformaciones benignas de los vasos sanguíneos que originan conductos vasculares bien formados presentando vías aferentes y eferentes que los comunican con otros vasos ya sean sanguíneos o linfáticos. Se clasifican en cavernosos y capilares (1).

Se caracterizan por la formación de conductos vasculares voluminosos, que se presentan con mayor frecuencia en piel y mucosas de cabeza y cuello (2), vísceras como bazo, páncreas, sistema nervioso central (SNC) (3) y extremadamente raros, a nivel del aparato reproductor (4,5).

En el SNC su localización más frecuente es el cerebro. Sin embargo, en médula espinal (ME) constituyen un hallazgo frecuente, y aparecen en un 10% a 12% de las autopsias realizadas, principalmente a nivel de las regiones cervical y torácica (6), aunque pueden aparecer en cualquier segmento medular (1). Se originan a partir de los cuerpos vertebrales, con extensión ocasional al espacio extramedular y muy rara vez al intramedular, lo más común es que no producen compresión ni síntomas (3,6). No obstante, producto de las modificaciones que ocurren durante el embarazo, los Hm de ME presentan un comportamiento diferente, favorecidos por la presencia de la progesterona y el aumento del volumen vascular (VV) (7,8), el cual se incrementa progresivamente, alcanzando una elevación durante el tercer trimestre entre un 30% a 50% (2,9). Es en esta etapa del embarazo cuando aparecen los síntomas neurológicos compatibles con una compresión medular.

Los Hmc de ME son malformaciones vasculares producto de disrupciones ocurridas durante el desarrollo embriológico de capilares arteriales y venosos, tienden a ser solitarios, no presentan sintomatología, y cuando lo hacen es a partir de la quinta o sexta década de la vida o en presencia de embarazo (10-13). Entre los factores responsables de la aparición de los síntomas durante el embarazo se encuentran: a. el aumento del VV que ocurre en todas las embarazadas, en las primigestas es del 40% con fetos únicos, incrementándose progresivamente en los embarazos siguientes, llegando a alcanzar en el caso de embarazos múltiples de un 67% a 100% (7-9,11,14,15). Esto se aplica a nuestro caso, ya que al tratarse de un embarazo gemelar en una multípara el VV aumentó mucho más que en los embarazos anteriores y favoreció el crecimiento del Hmc; b. la progesterona y la relaxina contribuyen a la distensión del sistema venoso incrementando su capacidad, al ocurrir dificultades en el retorno venoso favorecido por la compresión del sistema venoso de MI y pelvis por parte del útero. Los estrógenos poseen un efecto inductor en la proliferación vascular factor que favorece el crecimiento del Hmc (14,15); c. el estasis venoso que ocurre a nivel de pelvis y MI debido a la compresión mecánica de la vena cava inferior y de las venas ilíacas primitivas por parte del útero, condiciona que haya una mayor hemodilución y anemia en la mitad superior del cuerpo lo que favorece la disminución de la irrigación en ME, a pesar de que permanezcan las presiones constantes, se produce la desviación del flujo sanguíneo hacia el Hmc (2,7-9,14); d. las características de la irrigación de la ME son de gran importancia, en especial cuando se suman los factores anteriores.

La predilección de los Hmc por la región torácica es sorprendente si se compara con lo observado en las no embarazadas. La región medular situada en los segmentos torácicos superiores depende para su irrigación de las arterias radiculares o espinales laterales, ramas de las arterias intercostales, ramas de la aorta torácica (16,17). Estas arterias no son constantes, existen amplias zonas de la ME irrigadas por una sola rama aferente, situada a nivel de T1 y de T7, y donde las anastomosis existentes con la red vascular anterior no son suficientes para compensar cualquier obstrucción o disminución de la irrigación de sus ramas, por lo cual los segmentos medulares entre T1 y T4 se consideran zonas muy vulnerables (18), contrastando con las regiones que se encuentran en los niveles superiores e inferiores ricamente vascularizados. Igual sucede en la zona a nivel de L1 la cual es otra región vulnerable. Cualquier lesión vascular en la región da origen a síntomas neurológicos compatibles con la sección total de la ME. Al situarse el Hmc en esta región se alimenta de esta arteria originando un fenómeno de robo vascular, con una disminución de la irrigación de ME, el consiguiente deterioro de sus funciones, y la aparición de los signos y síntomas que la acompañan. A medida que aumenta el VV es mayor el flujo sanguíneo al Hmc y aumenta su tamaño, mientras que al mismo tiempo va dejando pobremente irrigada la ME, con detrimento de su capacidad para la transmisión nerviosa.

El desarrollo de los síntomas durante el embarazo es similar en todos los casos reportados, aparecen al final del segundo o tercer trimestre de la gestación o muy cercano al término (3,11,12). Al igual que en el caso que reportamos, los primeros síntomas en aparecer son los sensitivos: dolor, hipoalgesia, parestesia y analgesia en sentido craneocaudal (10,11). Al mismo tiempo aparecen los síntomas motores: pérdida progresiva de la fuerza muscular, hiperreflexia osteotendinosa, clonus bilateral, respuesta extensora plantar, paraplejía progresiva (13), Babinski positivo y vejiga neurógena (11). El caso reportado siguió la misma secuencia, con la primera manifestación clínica de dolor a nivel de MI y posteriormente la pérdida de la fuerza muscular. En nuestro caso el aumento de tamaño del Hmc fue favorecido por el embarazo gemelar por lo que alcanzó un tamaño importante. Desde su ingreso estuvo planteada la necesidad del estímulo farmacológico para inducir la maduración pulmonar fetal, con la terminación del embarazo, para estudiar mejor la Tu y realizar tratamiento quirúrgico. Abi Fadel y col. (12) recogen los casos reportados de Hmc de ME, donde el tratamiento fue laminectomía y resección del Tu, y los resultados son mejoría del cuadro clínico y recuperación de las funciones neurológicas perdidas.

En nuestro caso no fue posible la extirpación del Tu debido a las condiciones socioeconómicas de la paciente y sin embargo, al finalizar el embarazo hubo recuperación de las funciones tanto sensitivas como motoras, resultado también reportado por otros autores (12).