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En el trabajo: Edad, paridad, embarazo y parto, de los Drs. Oscar Agüero y José Miguel Avilán Rovira, publicado en Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(3):147-152, se omitieron involuntariamente las palabras clave, las cuales reproducimos a continuación y ofrecemos nuestras disculpas a los autores.

Palabras clave: Embarazo en adolescentes. Embarazo en añosas. Clase social.

Key words: Pregnancy in adolescents. Pregnancy in elderly women. Social class.

Rev Obstet Ginecol Venez 2001;61(4):229-237

Recibido: 02-05-01

Aceptado para publicación: 02-11-01

El estudio de la salud fetal ha sido el norte de muchos obstetras y perinatólogos deseosos de disminuir las tasas de morbimortalidad fetal a corto y largo plazo. La premisa central de las pruebas de bienestar fetal anteparto como el control antenatal no estresante (CANE) y estresante, el perfil biofísico (PBF) y la velocimetría Doppler de la circulación materno fetal, es la de identificar oportunamente aquellos fetos hipóxicos y acidóticos, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal, especialmente el daño neurológico a mediano o largo plazo uno de los resultados adversos más temidos.

Este estudio prospectivo se realizó con los siguientes objetivos: establecer un perfil hemodi-námico Doppler (PHD) fetal como prueba de bienestar antenatal, evaluar la eficacia del PBF, de la velocimetría Doppler por segmentos vasculares y del PHD para predecir acidosis o morbilidad fetal en pacientes de alto riesgo obstétrico y luego establecer comparaciones. Por último crear una escala de puntuación del PHD que pudiese predecir la severidad de la acidosis.

Entre abril de 1999 y marzo de 2000, en la Unidad de Perinatología "Dr. Freddy Guevara" del Hospital Universitario de Caracas, se realizaron 1 413 pruebas de bienestar fetal. Para el estudio sólo se incluyeron 41 pacientes referidas de la consulta de alto riesgo obstétrico que cumplieron con los siguientes criterios: resolución obstétrica a través de cesárea previa al inicio del trabajo de parto, PBF y velocimetría Doppler realizados en un lapso no mayor de 10 horas antes de la intervención quirúrgica, determinación del estado ácido base fetal obtenido de la vena del cordón umbilical al momento del nacimiento, evaluación por neonatólogo y seguimiento clínico hasta el egreso del recién nacido (RN). Se excluyeron los embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y RN con alteraciones cromosómicas o malformaciones congénitas.

Figura 1. Clasificación según la morfología Doppler del ductus venoso.

De las 41 pacientes incluidas en nuestro estudio la edad de gestación media fue 37,2 semanas (rango 30 – 41 semanas). Las indicaciones de cesárea y patologías materno fetales más frecuentes fueron hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y oligohidramnios (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1

Indicaciones de cesárea segmentaria

Cuadro 2

Patologías materno fetales

La media de intervalo de tiempo entre las pruebas de bienestar fetal y la cesárea fue 4,7 horas; en más del 80% de los casos el tipo de anestesia fue peridural. El PBF fue de 8 o más en 18 casos (43,9%) y 6 o menos en el resto (23 casos, 56,1%). El PHD fue normal en 16 casos (39%) y anormal en 25 (61%). Se diagnosticaron 15 fetos con CFR (36,6%) y 13 acidóticos (31,7%).

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia estadística de los segmentos vasculares evaluados por Doppler, el PHD y el PBF en cuanto al diagnóstico de acidemia fetal se muestran en el Cuadro 3, asociación significativa para el PHD (P= 0,006) y algunos sectores vasculares en forma individual como: cordón fetal (P= 0,001), cordón libre (P= 0,001), promedio de la arteria umbilical en sus tres porciones (0,049), ACM (0,01) e índice cerebro-umbilical (0,007); pero no significativa para el PBF (P= 0,095). La media del pH fue 7,25 (rango 7,22 – 7,29) en fetos con PHD normal y 7,32 (rango 7,30 – 7,34) para aquellos con PHD anormal, diferencia estadísticamente significativa (P= 0,006).

Cuadro 3

Perfil biofísico y perfil hemodinámico detallado en relación con acidemia fetal

Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia (P)

Significancia P < 0,05.

El Cuadro 4 muestra la eficacia del PBF y el PHD con relación a la morbilidad perinatal, con aceptable sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para el PBF, pero asociación no significativa (P= 0,37), en cambio el PHD se correlacionó con morbilidad perinatal con una exactitud significante (P= 0,02).

Cuadro 4

Perfil biofísico y perfil hemodinámico en relación con la morbilidad perinatal

Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y significancia (P)

Significancia P < 0,05.

Para el análisis descriptivo se dividieron los casos en IV grupos de acuerdo con las posibles combinaciones del PHD y el PBF, Grupo I: PHD normal - PBF normal, Grupo II: PHD normal - PBF anormal, Grupo III: PHD anormal - PBF normal y Grupo IV: PHD anormal - PBF anormal (Cuadro 5). No hubo diferencia significativa al comparar la media del pH entre el grupo I y II o entre el grupo III y IV, pero fue significativa al comparar los grupos de PHD normal (I-II) con los de PHD anormal (III-IV) como se mencionó anteriormente. Con respecto a la detección de acidemia fetal o CFR por grupo, en el I encontramos un 16,6% de ambos, en el grupo II ninguno de los fetos con PHD normal y PBF anormal fueron acidóticos y sólo 2 de 10 (20%) tuvieron CFR, en cambio en los grupos III y IV se detectaron 52,9% (9 de 17 fetos) y 37,5% (3 de 8) de fetos acidóticos, además de 47,1% (8 de 17) y 50% (4 de 8) de fetos con CFR, respectivamente. En general los casos con PHD anormal tienen un significativo incremento en la prevalencia de acidemia fetal, CFR e ingreso a UTIN independientemente del PBF, diagnosticando el 92,3% de los fetos con acidemia (12 de 13), el 80% de CFR (12 de 15) y de 14 fetos que ingresaron a UTIN 12 tenían PHD anormal.

Cuadro 5

Distribución por grupos de acuerdo al perfil hemodinámico y perfil biofísico en relación al pH, acidemia fetal, crecimiento fetal restringido e ingreso a UTIN

                                            PBF normal                                                   PBF anormal                             PBF normal             PBF anormal

                                           Grupo I                                                            Grupo II                                      Grupo III                Grupo IV

                                           6 fetos                                                              10 fetos                                       17 fetos                 8 fetos

Media pH                              7,30                                                                  7,33                                              7,25                         7,27

Fetos acidóticos

% por grupo                          1                                                                        0                                                   9                             3

Fetos con CFR

% por grupo                       1                                                                           2                                                    8                              4

                                      (16,6)                                                                        (20)                                               (47,1)                       (50)

Ingreso a UTIN

% por grupo                   1                                                                              1                                                    9                               3

                                    (16,6)                                                                          (1)                                                 (52,9)                      (37,5)

CFR: crecimiento fetal restringido.

De los 13 fetos acidóticos, 10 tenían PBF normal y sólo uno con PHD normal. Se presentaron 3 fetos con FDB o FDR, todos eran acidóticos e ingresaron a UTIN, fallecieron 2 (67%), el caso que sobrevivió egresó de UTIN a los 30 días.

Para cuantificar con puntos al perfil hemodinámico, se correlacionaron las siguientes variables significativas al predecir acidosis fetal: cordón placentario, libre, fetal y arteria cerebral media; se asignaron 2 puntos a los valores normales, 1 punto a los valores anormales y 0 puntos a la FDB o FDR para cada variable como se describió anteriormente, se sumaron estos puntos y se obtuvo un total según cada caso que se denominó puntuación hemodinámica.

Se comparó el PBF con la puntuación hemodinámica a través de un modelo de regresión logística con relación al diagnóstico de acidemia fetal (Figura 2A y 2B), observando una correlación significativa para la puntuación hemodinámica, es decir, que a medida que la puntuación es menor la acidosis es mayor, no así para el PBF.

Figura 2A. Recta de regresión lineal entre el pH y la puntuación del perfil hemodinámico.

Figura 2B. Recta de regresión lineal entre pH y el PBF.

Sería ideal diseñar algún método diagnóstico a través del cual pudiéramos hacer una buena historia clínica fetal, no sólo el interrogatorio sino también el examen físico y las pruebas de laboratorio necesarias para diagnosticar una insuficiencia útero placentaria leve, moderada o severa, y así poder establecer el manejo terapéutico para cada uno de los casos. De manera tal que haríamos énfasis en aquellos fetos levemente enfermos, para tratarlos y no dejar que su enfermedad progrese.

Cuando evaluamos las pruebas de bienestar antenatal sería ideal poder predecir el grado de afectación fetal, para comparar el riesgo con el beneficio de la interrupción del embarazo y tomar el camino más adecuado. Esto lo logró Manning con la puntuación de las variables biofísicas y ha superado la prueba del tiempo, por supuesto con sus limitaciones. Con relación al Doppler no encontramos ningún sistema de puntuación con tal objetivo, que simplificaría en muchos casos la interpretación de los resultados; de modo que el sistema de puntos que diseñamos en función de los territorios vasculares que en forma individual se correlacionaron más significativamente con acidemia fetal cumplió este propósito, demostrado a través de la regresión logística binaria (Figura 1), a menor puntuación del PHD mayor es la acidosis. Este puede ser el comienzo de la simplificación en la interpretación del PHD para hacerlo un método menos complejo y más útil en las decisiones perinatales. Se necesitan mayor número de pacientes y de investigaciones que avalen y mejoren nuestro sistema de puntuación para que sea aceptado y supere la prueba del tiempo.

De modo que ante una respuesta fisiopatológica tan individual, donde es el feto un paciente que progresivamente se va enfermando y debemos diagnosticarlo, las pruebas de bienestar fetal son complementarias, es decir, al combinarse mejoran la capacidad de predecir morbilidad perinatal, para que el equipo multidisciplinario integrado por el obstetra, el perinatólogo y el neonatólogo tomen la conducta perinatal más certera.

La hipertensión en el embarazo es frecuente y junto con las hemorragias y las infecciones, contribuye a mantener elevadas las cifras de mortalidad materna (1-3); Sukerman y Guardia (4) sostienen que esta enfermedad continúa como causa principal de muerte materna en las instituciones hospitalarias venezolanas, y mantiene su responsabilidad en 20% de la misma. Por esta razón se han sugerido pruebas y marcadores pronósticos para preeclampsia (PE), formulándose diversas hipótesis para explicar su etiología y avanzar en los esquemas de tratamiento (5-7).

Se ha descrito que el contaje plaquetario (CP) no se modifica en el posparto de las gestantes sanas (8,9), sin embargo, Neiger y col. (10) postulan que éste puede disminuir en el último trimestre del embarazo. Por otra parte existen reportes sobre la reducción significativa del CP durante la PE (11), apareciendo trombocitopenia (< 150 000 x mm3) en un 20% (6) a un 50% (11) de los casos. En Venezuela, Guariglia y col. (12) reportaron una incidencia muy baja de trombocitopenia en PE, alcanzando un 2%; dicha cifra concuerda con Weibezahn y col. (13) quienes refirieron un 2% - 3% y con Gutiérrez y col. (14) quienes encontraron la misma en un 4,19% de las pacientes.

Mabie y Sibai (15) afirman que en las pacientes preeclámpticas, la mayor parte de las anomalías hemáticas se normalizan dos a tres días después del parto, pero la trombocitopenia desaparece con más rapidez.

Una complicación muy temida de la PE grave es el síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (HELLP), que se asocia con incremento de la mortalidad materna perinatal (16). Fleitas y col. (17) reportaron a nivel nacional, un alto porcentaje de pacientes con este síndrome con contajes plaquetarios entre 50 000 y 100 000 plaquetas x mm3. En estos casos se ha descrito que la normalización plaquetaria posparto ocurre entre el tercer y cuarto día (18).

Considerando que la trombocitopenia en las pacientes preeclámpticas puede ser la responsable del sangrado que pone en peligro la vida de la madre y el feto durante el embarazo, parto y puerperio (6) y la discrepancia que existe en cuanto al tiempo de normalización plaquetaria posparto (8,10,15,19-21) se propuso estudiar la curva de la evolución del CP en la PE, eclampsia (E) e hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida (HTACPES), que permita diferenciar el comportamiento plaquetario en el embarazo complicado por estas patologías.

Se estudiaron en forma prospectiva y longitudinal 85 pacientes embarazadas que ingresaron a la Maternidad del Hospital Central "Dr. Urquinaona" de Maracaibo, con diagnóstico de PE, E e HTACPES, y cuyo embarazo se interrumpió por vía vaginal o cesárea; desde el 1º de enero de 1997 al 31 de diciembre de 1997. Para definir el estado hipertensivo, se utilizaron los criterios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (22).

A toda gestante en estudio, previa elaboración de historia clínica, se le extrajeron 2 cm3 de sangre venosa para establecer el CP, utilizando un aparato automático Roche, modelo Cobas Micros. Se tomó una muestra antes y después del parto y, en caso de resultar el primer control de plaquetas posparto con un valor inferior a 150 000 x mm3, se realizaron controles sucesivos cada 12 horas hasta alcanzar y/o superar esta cifra.

El estudio estadístico utilizado fue el análisis de tendencia lineal en proporciones del programa de computación SIMSTAT (23).

De las 85 pacientes, 21 (24,71%) presentaron trombocitopenia preparto (108 318,18 ± 31 973,77 x mm3), diez (47, 62%) eran primíparas (102 545,45 ± 37 162,78 x mm3) y 11 (52,38%) multíparas (114 090,90 ± 26 315,22 x mm3). En las primeras 12 horas posparto, 13 pacientes tenían contaje < 150 000 x mm3 (94 071,42 ± 27 460,36 x mm3); a las 24, 36 y 48 horas continuaban con valores bajos 9 (98 222,22 ± 25 307,0 x mm3), 3 (107 666,67 ± 19 629,91 x mm3) y 2 (109 500,0 ± 17 677,67 x mm3) pacientes respectivamente. Por último, no se observó trombocitopenia a las 60 horas (346 000,0 ± 190 918,80 x mm3) (Figura 1).

Se ha propuesto que existe una interacción anormal entre las paredes vasculares y las plaquetas en las pacientes con PE; además, pérdida de la relación tromboxanos prostaciclinas, lo que favorece la agregación plaquetaria y la vasoconstricción (11,24). En las gestantes con PE y E puede observarse trombocitopenia severa (19-21,25), debida probablemente al consumo plaquetario, al adherirse los trombocitos a la lesión del endotelio vascular en la microcirculación; aunque esto no ha sido demostrado (10,11,21,26,27).

La trombocitopenia puede ser indicador de PE grave o de otra condición que pueda complicar la gestación, como desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, aborto provocado con solución salina, embolía de líquido amniótico, hígado graso agudo del embarazo e incluso la coagulación intravascular diseminada (8,11,28,29). Cuando es menor de 100 000 x mm3 debe considerarse un signo ominoso (6).

De las 85 pacientes estudiadas, 56 gestantes tenían PE y 10 embarazadas E, 27 de éstas tenían edad menor de 21 años y 8 mayor de 35 años; además 41 (48,23%) eran primigestas, coincidiendo con lo reportado en la literatura (6).

El antecedente familiar de hipertensión arterial destaca en gestantes hipertensas crónicas (30) y con PE (1); en el grupo estudiado. La hipertensión arterial en algún familiar apareció como antecedente en el 37,65%, destacando que la enfermedad materna se presentó en el 24,71% de las pacientes, aislada o en compañía de otro antecedente cardiovascular (14,12% y 10,58% respectivamente). Estos resultados son similares con los reportados por Sukerman y col. (31) quienes encontraron cifras de 32% de antecedentes materno y 13% paterno.

El tiempo de normalización espontánea de la trombocitopenia en PE es tema de controversia. Se ha reportado un promedio de 60 a 120 horas como las necesarias para llegar a niveles de plaquetas normales, estimando entre 90 y 96 horas para alcanzar cifras alrededor de 100 000 x mm3 (8,10,15,19,20,21,32).

En el presente estudio la trombocitopenia se resolvió espontáneamente 60 horas luego del parto en todas las pacientes. En 83 (97,64%) se alcanzaron cifras iguales o superiores a 150 000 x mm3 en 48 horas. Este resultado difiere de los publicados en la literatura (10,20,21).

En esta serie la incidencia de trombocitopenia fue 24,71%, dicha cifra es inferior a la descrita en otro estudio (11), pero similar a la de Cifuentes (6). No hubo diferencias en cuanto a la paridad y la trombocitopenia (P> 0,05) como reportaron Leduc y col. (11).