Los indicadores más empleados para evaluar la calidad del acto obstétrico son la mortalidad materna y perinatal, además hay un factor que mide cantidad y calidad, la consulta prenatal, ésta la encontramos muy deficiente en diversas revisiones realizadas, lo que es motivo de preocupación general.

En nuestro país son inexistentes los trabajos destinados a evaluar el por qué de esta falta de asistencia total al control prenatal. Hemos querido identificar qué factores se ocultan detrás de la ausencia absoluta de las gestantes a las consultas, conocer sobre las diversas razones que pudieran explicar esta práctica tan usual en Venezuela, con el propósito de mejorar el acto médico, y de esta manera captar de una manera precoz a la embarazada y poder ejercer una medicina más efectiva.

Se estudiaron pacientes atendidas en la consulta prenatal y sala de partos del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" durante el período 2001.

Se trata de un estudio descriptivo epidemiológico, analítico de corte transversal, basado en una entrevista y encuesta, en pacientes cuyo embarazo actual o pasado no fue controlado. Se recabaron datos relativos a ese embarazo agrupados así: epidemiológicos (residencia, educación, estado civil, edad); luego aspectos socioeconómicos, un primer renglón con razones explicativas sociales (domicilio lejano, falta de transporte, etc.); seguida de económicas (no tiene para el transporte, medicinas, etc.), luego educativa prenatal (falta de motivación, desconocimiento de la importancia). También se incluyó el orden institucional (centro lejano, horario inapropiado, ausentismo del personal, huelga médica, la consulta poco funcional, mala imagen de la consulta, no dan medicinas. Un cuarto renglón médico (consulta de baja calidad, lo tratan mal, ausentismo laboral).

La entrevista se inició con una corta motivación a la paciente, se le explicó que el objeto de la entrevista es mejorar la atención a las embarazadas, y que debe ser sincera en su respuesta; a continuación se le hizo una pregunta corta y se dejó que espontáneamente respondiera: ¿Por qué no se controló su embarazo?, si no entendió o no respondió se orientó, pudo haber más de una razón.

A cada encuesta se le hizo una revisión detallada. Todos los datos se recabaron en fichas y vaciados en cuadros de distribución de frecuencia para el análisis respectivo.

En el Cuadro 1 se resumen factores epidemiológicos. Predominó la residencia en barrios (53,33 %), 800 casos, la educación primaria (45,26 %) 679 casos, el estado civil de concubina (50 %), 750 pacientes y el grupo edad de 25 - 34 años (49,79 %, n = 747).

Cuadro 1

Epidemiológicos

Las factores socioeconómicos se muestran en el Cuadro 2. En los sociales dominó el domicilio lejano (n = 697 - 46,46 %) y el cambio de domicilio (n = 476 - 31,73 %). En los económicos, el desempleo (n = 537 - 35,8 %) y falta de recursos para los exámenes (n = 380 - 25,33 %). En la educación prenatal, fue determinante el desconocimiento de la importancia del control (n = 865 - 57,66 %) y la falta de motivación (n = 584 - 38,93 %).

Cuadro 2

Socioeconómico

El Cuadro 3 presenta los factores institucionales. En este renglón predominó el ambiente inadecuado de la consulta (n = 639 - 42,6 %) y la ubicación lejana del centro de salud (13,13 %), 197 casos combinación de ambos aporta un 5,8 % (n = 88) adicional.

Cuadro 3

Institucional. Consulta

Los factores de atención médica se expresan en el Cuadro 4. La mayoría de las pacientes no expresó argumento (55,33 %), siguió la consulta de baja calidad (15,13 %).

Cuadro 4

Atención médica

La visita a un médico, enfermera o partera facilita la inmunización materna, permite al personal de salud manejar el embarazo, descubrir las complicaciones y promover alimentación adecuada e higiene.

Pero en esta oportunidad analizamos a un grupo que no controló su embarazo mediante una entrevista-encuesta con estas pacientes ausentes a los centros de salud, con el objeto de conocer las razones que la adujeron a tal actitud, este enfoque ha sido poco estudiado.

La atención médica prestada también tiene un importante valor que es mensurada por los pacientes, en realidad en esta encuesta cerca del 60 % no expresó razones negativas de este tipo, pero sí un 15 %, señaló que la calidad del acto médico no era buena, y otro 9 %, dijo que había pocas horas de consulta.

En suma, de esta consulta directa realizada a las gestantes que han optado por no controlarse en alguna ocasión, hemos recogido diversos argumentos, que deben servir de orientación a los entes inmersos en el proceso de brindar la salud.

Por esto presentamos las siguientes recomendaciones.

1. Al Gobierno Nacional. Elevar el nivel de vida del venezolano. Estimular la educación, luchar contra el desempleo.

2. Al Ministerio de Salud. Promover la salud preventiva. Desarrollar una campaña sanitaria de motivación y divulgación para las gestantes.

3. Las instituciones locales. Establecer las consultas en ambientes físicos confortables y dotados del instrumental necesario. Facilitar los exámenes de laboratorio, de ser posible suministrar los medicamentos, además de programas de ayuda social. Ubicar los centros próximos a la población que se atienda

4. A los Médicos. Mantener su nivel de conocimientos actualizados, estimulando con ello al resto del equipo de trabajo. Establecer la relación médico-paciente. Dictar charlas informativas a las consultantes.

5. A la comunidad organizada. Estimularlos a que ocupen el rol que la ley establece. Comprometerlos en el proceso de corresponsabilidad en salud.

La ética médica sirve para proteger a las personas

La buena investigación y la práctica clínica tienen por lo menos un elemento en común: se realizan de manera ética, con planificación y procedimientos cuidadosos para proteger a los participantes del estudio, a los clientes y a los pacientes.

Los proveedores de anticonceptivos y otros productos y servicios de salud reproductiva deben confiar en que se ha comprobado que dichos productos y servicios son seguros y eficaces, mediante ensayos que eran fiables y exactos y que su meta final era el bienestar del usuario, según el número actual de Network en español, boletín de salud que publica Family Health International (FHI).

El doctor Roberto Rivera, director de la Oficina de Etica en Investigación Internacional de FHI, afirma: "Los principios básicos de una ética médica bien fundada han evolucionado con el tiempo para satisfacer la necesidad esencial de proteger a la gente. Estos principios protegen a las personas que voluntariamente participan en la investigación médica y del comportamiento; tanto en los estudios cuantitativos como en los cualitativos. Estos principios básicos configuran las salvaguardias éticas de cada estudio, pero los protocolos específicos pertinentes deben surgir de la colaboración estrecha con varios grupos interesados, en especial los que mejor representan a los voluntarios y que forman parte de la comunidad donde se realiza la investigación".

Actualmente se acepta de forma generalizada que todo tipo de estudio en el que participan seres humanos debe diseñarse y controlarse cuidadosamente a fin de proteger el bienestar físico y psicológico de los participantes.

Los protocolos de todo estudio deben guiarse por tres principios éticos aceptados ampliamente: respeto (reconocer el derecho que tiene cada persona de tomar sus propias decisiones), beneficencia (maximizar los beneficios posibles y reducir a un mínimo el daño posible) y justificar (tratar de manera justa y equitativa a todos los que participen).

Asimismo, estas tres piedras angulares de la ética médica deben guiar la práctica de los proveedores de servicio de salud reproductiva que luchan diariamente con decisiones éticas que pueden tener consecuencias trascendentales en el bienestar de sus clientes. Atender a adolescentes, a clientes VIH positivos y a mujeres cuyos compañeros son violentos o que se oponen a la anticoncepción, figura entre las numerosas cuestiones éticas que los proveedores de servicios de salud reproductiva afrontan habitualmente.

Por ejemplo, la doctora Cindy Waszak, científica principal de FHI con experiencia en salud reproductiva de los adolescentes, opina: "Muchos proveedores no consideran que los adolescentes tienen los mismos derechos que los adultos. Es posible que los proveedores se muestren reacios a atenderlos sin el consentimiento de los padres, incluso cuando las políticas estipulan el derecho de los adolescentes a recibir servicios de anticoncepción no permanente o tratamiento por infecciones de transmisión sexual (ITS) sin dicho consentimiento. Muchos preveedores niegan los servicios a los adolescentes o no guardan la confidencialidad porque sinceramente se preocupan de que si ponen libremente los métodos anticonceptivos a disposición de los adolescentes, esto los animará a tener relaciones sexuales, aunque las investigaciones indican que esto no es cierto".

En el caso de los clientes VIH positivos, los proveedores no sólo deben estar obligados por su profesión a guardar la confidencialidad del estado relativo al VIH, sino que también lo deben hacer porque las consecuencias que pueden sufrir los clientes al divulgarse la información pueden ser graves. No obstante, algunos proveedores no guardan la confidencialidad de esa información delicada. La divulgación se debe a veces a descuido. En otros casos, a los proveedores les pueden preocupar que la confidencialidad dada a las personas infectadas pueden poner en peligro al bienestar de compañeros sanos que no han sido informados al respecto. "Sin embargo, en general, si un cliente no está preparado para revelar su estado relativo al VIH a nadie, no es mucho lo que un proveedor puede hacer, salvo decir repetidamente al cliente cuándo, cómo y a quién revelar su estado", opina el doctor Eric van Praag, experto de FHI en servicios de apoyo y atención relativo al VIH/SIDA.

Tanto los clientes como los participantes de investigaciones tienen el derecho humano básico de tomar decisiones plenamente informadas y voluntarias acerca de su salud reproductiva. Los proveedores de servicios médicos y los científicos de investigación tienen la obligación de proteger ese derecho de dos formas: mediante la elección informada y mediante el consentimiento informado. La elección informada implica que cada cliente recibe información relativa a métodos y servicios, incluidos los riesgos y beneficios. Esta información permite a un cliente tomar una decisión plenamente informada en cuanto a si va a aceptar o rechazar un tratamiento o servicio; cuál método anticonceptivo, tratamiento o servicio va a seleccionar; y si va a pedir una remisión y hacer un seguimiento. El consentimiento informado es un proceso legal más formal en el que la persona recibe información completa y luego acepta recibir un método o servicio, o participar en un estudio de investigación.

Tecnologías nuevas

Las nuevas tecnologías que tienen que ver con la salud reproductiva prometen mejores servicios y atención y mejor calidad de vida. Sin embargo, las nuevas tecnologías a menudo pueden plantear problemas éticos imprevistos, incluido el potencial de abuso o mal uso.

Por ejemplo, algunas parejas están utilizando en todo el mundo la ultrasonografía, técnica que puede revelar el sexo del feto, para abortar fetos femeninos no deseados. El aborto es un procedimiento controvertido incluso en países donde éste es seguro y legal, y está disponible de manera generalizada. Cuando el aborto se utiliza para seleccionar el sexo, la controversia se intensifica. Otras tecnologías de salud reproductiva relativamente nuevas que pueden obtenerse cada vez más fácilmente y que plantean inquietudes éticas incluyen nuevas formas de anticoncepción a largo plazo o permanente, tratamientos para las personas que padecen infección por el VIH/SIDA y el uso de la fecundación in vitro.

Entretanto, algunas tecnologías nuevas están configurando las políticas de investigación en materia de salud en países desarrollados como Estados Unidos, y podrían influir a la larga en servicios de salud pública o políticas públicas de otros países. Por ejemplo, el debate actual en Estados Unidos relativo a permitir la investigación de células pluripotenciales embrionarias está estrechamente relacionado con el debate actual a nivel mundial acerca del aborto electivo y la fecundación in vitro, puesto que las células especializadas se extraen de embriones humanos que se van a destruir por otras razones.

FHI es una organización de investigación sin fines de lucro con sede en Estados Unidos, que trata de mejorar la salud reproductiva en todo el mundo, haciendo incapié en los países en desarrollo.