La membrana basal en caso de mola hidatidiforme completa

Desde hace más de cincuenta años se conoce que la membrana basal (MB) conforma una región densa, entre los epitelios originarios de las tres capas germinales embrionarias y la matriz extracelular del estroma (1). Esta zona que descansa entre ambas regiones se consideró estructuralmente organizada, polimerizada, capaz de soportar la acción de enzimas, trauma, edema y mostrar los cambios de su estructura por estos agentes en numerosas enfermedades y durante el crecimiento. Se postulaba que los crecimientos benignos o malignos tomaban lugar por liberación de enzima colagenasa resultando de interés para el entendimiento de la dispersión de tumores (1). Como consecuencia se demostró que un polipéptido aparecía en sangre a elevadas concentraciones. Observaciones de la MB, en general, en la placenta humana han sido realizadas incidentalmente con relación a aspectos morfológicos de su desarrollo o con referencia a cambios degenerativos durante el transcurso de enfermedades.

La membranas basales son organizaciones especializadas como hojas de proteínas y de glucosaminoglucanos de la matriz extracelular que actúan como una interfase entre células parenquimales y tejido de soporte (2). Los cinco componentes principales de ellas son: colágeno IV, laminina, entactina, heparán sulfato y fibronectina.

Se ha descrito, en la mola hidatidiforme completa, que mientras más marcada o pronunciada sea la hiperplasia del trofoblasto mayor hay la posibilidad de desarrollar un coriocarcinoma, la forma más agresiva de enfermedad trofoblástica de la gestación, considerada como tumor maligno (3). La probabilidad de que el trofoblasto molar sufra transformación maligna nos induce a investigar las características de la MB y su interacción con el resto de la matriz extracelular. Un mayor número de trofoblastos o capas de estos sobre la MB incrementaría su componente proteico como se deduce de reportes (4) los cuales confirman que los componentes de la MB son sintetizados por trofoblastos. Suponemos que en las zonas de mayor hiperplasia hay una MB bien desarrollada, engrosada y continua que habrá de sufrir, posteriormente, su disolución por agentes líticos indicando rasgo de malignidad. En regiones de escasa hiperplasia la MB estaría adelgazada al haber pocas células trofoblásticas que pueden secretar poco material proteico sobre ella. Por otro lado, genes supresores tumorales han sido encontrados en el trofoblasto. La forma natural del p53, una fosfoproteína nuclear, está envuelta en la progresión del tumor, inhibe la proliferación y promueve la diferenciación del trofoblasto. La forma mutada del p53 es oncogénica (5) y se localiza en las líneas celulares de coriocarcinoma como Jar, Bewo y Jeg (6). Claramente ha sido demostrado que los oncogenes pueden estimular la expresión de enzimas que degradan la MB (5).

En otros tejidos, se ha observado que componentes de la MB, por sí mismos ejercen una actividad mitótica sobre células inmóviles de melanoma provocando la transformación neoplásica (7). Una evaluación de las condiciones en las cuales se encuentra la MB, en caso de mola completa, pudiera indicarnos algunos rasgos que posiblemente inducirían una futura conducta invasiva. La observación de células trofoblásticas, en interacción con la MB y el resto de la matriz extracelular sería de interés para el entendimiento de la transformación hacia coriocarcinoma. En pacientes con mola completa, concentraciones séricas de laminina P-1 son superiores a los valores reportados de embarazo normal (8). Estas mediciones séricas con las de gonadotropinas coriónica humana, podrían ser de utilidad para el diagnóstico de mola y poder detectar la presencia de enfermedad metastásica o recurrente. Evaluar la MB en caso de mola completa con técnicas de histoquímica como ácido periódico reactivo de Schiff (PAS, siglas en inglés) y nitrato de plata, acompañada con la observación tridimensional del área cercana a dicha membrana con técnicas de microscopia electrónica de barrido (MEB) es el objetivo de este trabajo.

El material vesicular fue tomado por curetaje de una paciente afectada con mola completa quien fallece un año después con diagnóstico de coriocarcinoma. Las muestras representativas de vesículas fueron fijadas durante la noche en formalina buferada. El diagnóstico de mola completa fue hecho basado en el criterio morfológico descrito por Szulman (9).

Se seleccionaron 25 secciones para tinción con PAS, sin diastasa y 25 para tinción con nitrato de plata; dos técnicas de histoquímica (10) específicas para la determinación de carbohidratos complejos y proteínas respectivamente. En cada sección hubo entre 20 a 25 cortes de vesículas, observándose con ambas técnicas más de 1 000 vesículas. De las láminas preparadas con PAS se seleccionaron aquellas que mostraron rasgos de interés para ser observadas con el MEB. Secciones de 5 µm, con la tinción de PAS, fueron desprendidas del cubreobjeto, por inmersión en xilol durante tres días. Rotas las láminas de vidrio, con lápiz de diamante, en cuadrados de 1 cm fueron colocados estos en cápsulas de Petri pequeñas. Las secciones fueron posteriormente deshidratadas en serie creciente de alcoholes: 70,80,95,100 con 2 minutos de duración, en cada paso, llevadas a la serie de etanol y amyl acetato con igual tiempo, desecadas en el desecador de punto crítico, montadas en el porta espécimen de aluminio (Al) cubiertas con platino-paladio (Pt-Pd) observadas con MEB-S2300 Hitachi, según técnica de Boyde y Reid (11) modificada.

Se ha estimado que el 1 % a 2 % de las molas completas son seguidas por coriocarcinoma (3). Si bien la ultraestructura del trofoblasto molar observada con microscopía electrónica de transmisión (MET) no revela cambios neoplásicos sino hiperplásicos (12) y se parece estrechamente a la del trofoblasto del primer trimestre del embarazo (3), en años recientes la interacción entre células tumorales y la matriz extracelular en el proceso de desarrollo, invasión y metástasis del tumor, ha sido centro de interés y atención (13).

Los resultados obtenidos no permiten una correlación entre capas de trofoblasto y grosor o integridad de la MB. Zonas de intensa hiperplasia pueden carecer de MB y regiones de mínima hiperplasia contienen poca MB, carecen de ella o presentan una bien definida MB. Una acentuada hiperplasia no siempre descansa sobre una nítida, continua y bien organizada MB perdiéndose así un rasgo de posible valor pronóstico. En aquellas zonas de células trofoblásticas en las cuales se observa la membrana basal, podemos pensar que una incrementada expresión de colágeno IV en ésta pudiera modular las características de dichas células de manera autocrina y/o paracrina. Una reducción del colágeno IV en la MB resulta en una reducida asociación o una incrementada habilidad metastásica de las células trofoblásticas en este tipo de mola (4). Estas observaciones proporcionan una clave para el entendimiento de la patofisiología de la mola hidatidiforme.

Las alteraciones en la organización de la MB como interrupción y desaparición puede que sea producto de la interacción de las células trofoblásticas, que en hiperplasia se localizan sobre la matriz extracelular, del tejido de soporte subyacente. Se conoce que el gen supresor p53 se expresa en el citotrofoblasto desde el embarazo temprano (14). Es posible, que en las observaciones realizadas los oncogenes activados estimularon la expresión de enzimas o metaloproteinasas que degradaron la MB.

La naturaleza de la matriz extracelular en la cual están incluidas las células trofoblásticas juega un papel crucial en la regulación de la secrección de metaloproteinasas. Laminina, por ejemplo, estimula la secreción de metaloproteinasas en las células de coriocarcinoma Bewo pero no en el citotrofoblasto normal (7). La matriz extracelular realmente afecta la conducta de citotrofoblastos cultivados sobre una membrana basal reconstituida (matrigel) (15). Citotrofoblastos que crecen en esta matrigel responden en forma diferente según sea el grosor de ella. Si la matrigel tiene un grosor de 1-4 µm los citotrofoblastos se adhieren, agregan y forman sincitio, si está entre 4-14 µm permanecen redondos, se agregan e invaden la matrigel, pero con matrices mucho más gruesas (> 14 µm) permanecen mononucleares y no invaden. Los mecanimos que llevan a esta respuesta se desconocen (15). Esto explicaría el porqué en caso de mola hidatidiforme parcial se encuentran invaginaciones de trofoblastos inmersas en un estroma multicelular.

Si la activación de oncogenes en el trofoblasto molar es un requisito para la transformación maligna y la adquisición de un fenotipo invasivo, queda todavía a ser investigado. Realmente el trofoblasto es invasor en las etapas tempranas del embarazo y se requieren numerosos factores que interactúan a nivel decidual para adquirir este carácter. Ha sido descrito que oncogenes en el trofoblasto, tipo c-fms, encodifica el M-CSFr un receptor que se expresa desde la etapa del blastocito y parece estar relacionado con el carácter invasivo del trofoblasto ya que está incrementada su expresión en este tipo de trofoblasto molar y el cariocarcinoma (16).

Las discontinuidades de la membrana basal aquí reportada, en ausencia de infiltrado inflamatorio, pudiera ser una evidencia de malignidad (13) confirmada por la existencia en este caso, de muerte materna por complicación de coriocarcinoma. No sabemos si todos los casos de muerte materna provocados por mola completa seguida de coriocarcinoma reúnen los caracteres aquí observados en la morfología de la vesícula molar y se requieren estudios de seguimiento al respecto. La pérdida o ausencia de un componente de la MB conocido como laminina M, en líneas celulares de carcinoma humano ha proporcionado nueva información sobre la transformación maligna e invasiva (17). Esta laminina M, que también ha sido encontrada en la placenta humana, es un útil marcador para el diagnóstico de tumores. Una sobreproducción de integrinas hace que las células del trofoblasto extravelloso, en cultivos, se adhieran más a la matriz extracelular bloqueando la migración; un carácter esencial para la malignidad o metástasis y que la resistencia a la acción del factor transformador del crecimiento tipo B (TGFB), que impide la proliferación, migración e invasión de estas células, sería la responsable de la transformación maligna por una activación de los oncogenes (18).

Otro factor que pudiera estar afectando los cambios en la MB es el relacionado con el transporte de fluido hematógeno desde el espacio intervelloso. Un aumentado transporte vesicular y vacuolar en caso de tumores cerebrales o edema cerebral asociado a daño traumático es el responsable de los engrosamientos, ampliación y cambios necróticos que ocurren en la MB de los capilares corticales (19). El transporte de sustancias a través de la MB en caso de mola ha sido poco investigado. No hay transporte de lípidos ni vesículas en vellosidades placentarias normales de 20-21 días, éste se establece cuando aparece la circulación sanguínea entre los días 22-23; la MB del sincitiotrofoblasto contiene colesterol (20) al igual que las microvellosidades de la membrana plasmática sincitial.

Ha sido evidenciada (12) la existencia de una falla en el mecanismo de transporte en el trofoblasto molar describiéndose una acumulación de fluido en cisternas perinucleares dilatadas de retículo endoplásmico rugoso (RER). La acumulación de grandes vacuolas lipídicas, electrón densas, en el sincitiotrofoblasto molar sugiere la presencia de grasa nutricional en tránsito hacia el feto que permanece bloqueada por la inexistencia de circulación vellosa o por la presencia de una MB lisa, sin pliegues. Hay una opinión generalizada de que el transporte de fluido es a través de un sistema canalicular sincitial estructurado o con participación del RER.

Canales paracelulares llenos de agua, vía de paso transcelular trofoblástica, proteínas transportadoras ubicadas en microvellosidades del trofoblasto y MB (21), proteínas integrales formadoras de canales de agua, transmembranales, a nivel del sincitio o acuoporinas AQP3 y AQP9 (22) conforman una organización celular o submicroscópica que a nivel normal del trofoblasto está envuelta en el transporte de agua y solutos en sentido materno fetal o viceversa.

El movimiento de agua a través del sincitio ocurre por una vía de difusión lipídica cuya permeabilidad al agua es menor que la encontrada en la membrana basal (23).

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Agradecimientos