Utilidad de la histeroscopia en el fracaso de extracción de dispositivos intrauterinos.

Dr. Itic Zighelboim

Servicio de Fertilidad, Maternidad "Concepción Palacios" y Cátedra de Clínica Obstétrica B, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

Objetivo: Establecer la utilidad de la histeroscopia para el diagnóstico y extracción de dispositivos intrauterinos con hilos no visibles y fracasos previos de extracción.

Método: Se practicaron 106 histeroscopias ambulatorias para localizar y extraer los dispositivos intrauterinos. En todas las pacientes fracasaron intentos previos de extracción por diversos procedimientos.

Ambiente: Servicio de Fertilidad, Maternidad Concepción Palacios ", Caracas. Resultados: La extracción de los intrauterinos fue exitosa en el 97,77 o de las mujeres. La histeroscopia fue superior a los procedimientos previos de localización del anticonceptivo y diagnóstico de perforación uterina incompleta. La extracción en perforación incompleta se logró en el 85, 71 0 de los casos.

Conclusiones: La histeroscopia es un procedimiento confiable para el diagnóstico y extracción de dispositivos intrauterinos. Se puede realizar en forma ambulatoria sin anestesia ni sedación. La extracción es factible con instrumentos convencionales. Las instituciones docentes deben disponer de este recurso para manejar este tipo de pacientes, entrenar el personal médico y evitar procedimientos a ciegas y las potenciales complicaciones que éstos pueden ocasionar.

Palabras clave: Extracción de dispositivos intrauterinos con hilos no visibles, Utilidad de la histeroscopia.

Objective: To establish the value of hysteroscopy for the diagnosis and removal of intrauterino devises in patients with non-visible threads and previous failure of intrauterino devises removal.

Methods: One hundred six office hysteroscopies were performed in order to locate and attempt removal of intrauterino devises with non-visible strings. All patients had undegone previous failed attempts of removal by diverse methods.

Setting: Servicio de Fertilidad, "Maternidad Concepción Palacios ", Caracas.

Results: Removal of the intrauterino devises was carried out successfully in 97. 77% of women. Hysteroscopy was found to he superior than previously attempted methods in localizing the intrauterino devises and diagnosing incomplete uterine perforations. The removal was accomplished in 85. 71 % these cases.

Conclusions: Hysteroscopy is a reliable procedure for diagnosis and removal of intrauterino devises. It can he performed as an outpatient procedure without anesthesia or sedation. The removal can he accomplished using conventional instruments. Teaching institutions should take advantage of this tool to manage these patients, train medical personal and avoid blind procedures and their potential complications.

Key words: Rem oval intrauterine devises with missing tails. Hysteroscopic usefulness.

    La histeroscopia se realiza en forma ambulatoria en el Servicio de Fertilidad (SF) de la Maternidad Palacios" (MCP), desde el 21 de enero de 1988 (1). La segunda indicación para la realización de esa exploración endoscópica fue la localización y extracción de dispositivos intra "Concepción uterinos (DIU), ya que permite precisar su presencia o ausencia en la cavidad endornetrial, identificar el tipo de intrauterino, su posición, detectar si está incrustado o perforó parcialmente el endo y/o miometrio y removerlo en el 89,47 % de los casos(2).

    La experiencia acumulada con la histeroscopia en el diagnóstico y extracción de DIU con hilos no visibles y en fracasos previos de extracción mediante otros procedimientos, nos ha motivado a divulgar nuestra experiencia, que puede ser de utilidad para histeroscopistas, gineco-obstetras y médicos generales, que tratan pacientes con DIU con hilos no visibles.

    Practicamos histeroscopia ambulatoria a 105 mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), que fueron referidas al SF-MCP de diferentes centros por haber fracasado en uno o más intentos de extracción.

    La interpretación de los datos acumulados a partir de las historias clínicas, las diversas exploraciones a que fueron sometidas las pacientes para la localización y extracción de los DIU’ s, se efectuaron mediante deducciones estadísticas de las dócimas del Chi cuadrado (X2) y en forma porcentual.

    Al asignar la cita para la histeroscopia se le daban instrucciones escritas a cada paciente, para acudir en horas de la mañana, después del desayuno y acompañada por un familiar adulto, como previsión que pudiera presentarse algún inconveniente o complicación durante el procedimiento.

    Previa a la histeroscopia, se instruía a la paciente a que vaciara espontáneamente la vejiga. Una vez acostada sobre la mesa de examen, en posición ginecológica, se realizaba la inspección de los genitales externos, seguida del examen ginecológico bimanual, para precisar las características de la vagina, cuello, útero y anexos, con la finalidad de descartar la presencia de tumoraciones anexiales o clínica sugestiva de inflamación pelviana que serían contraindicaciones para la realización del procedimiento. Luego se procedía a la histeroscopia, según la técnica usual en el SF-MCP (1-3), para detectar patología, localizar el DIU, precisar su situación, si se encontraba adherido o había perforado parcialmente el miometrio, y decidir la factibilidad de su extracción, por vía transhisteroscópica mediante pinza especial o por medio de instrumentos convencionales.

    Cuando localizamos y precisamos la situación y modelo de DIU, se procedía a su extracción, mediante pinza endoscópica flexible para cuerpo extraño, haciendo aprehensión por los hilos, y cuando éstos estaban ausentes, por haberse roto durante el o los procedimientos previos de extracción, se procede a asir la rama vertical, por el extremo más cercano al orificio cervical interno, con pinza introducida a través de la camisa operatoria del endoscopio. Esto es lo más recomendable desde el punto de vista técnico y fue posible únicamente en 2 casos, después se dañó la pinza para cuerpo extraño, que no pudimos reparar ni adquirir otra, por lo cual, se utilizaron en los demás casos instrumentos que se especifican en el Cuadro 1.

    No empleamos sedación. La anestesia para- cervical la usamos en los casos donde se anticipa un procedimiento laborioso o que requiere dilatación del orificio cervical externo y del canal endocervical COil bujías de Hegar N° 5 o mayores, CII los que se tenía previsto el empleo del histeroscopio operatorio y en circunstancias en las cuales no era posible el progreso del histeroscopio con la camisa diagnóstica de 5 mm de diámetro.

    La medicación después de la exploración histeroscópica y extracción del DIU era sintomática:si presentaban dolor abdominal u omalgia se prescribían analgésicos y las que presentaban sangrado uterino se les indicaba metilergobasina. Se indicaban antibióticos únicamente en las exploraciones muy prolongadas o laboriosas. Siempre se informaba a las pacientes que en caso de no ceder la sintomatología, de intensificarse o de presentar alguna otra anormalidad, debía acudir al SF-MCP o a la Admisión de la MCP a la brevedad posible.

    En el Cuadro 2 se señala la procedencia de las pacientes. Se nota que 88 mujeres (P <001) provienen del Servicio de Planificación Familiar (SPF) MCP y 10 de ellas habían consultado previamente en otros centros.

    Las características de estas pacientes para el momento de su referencia a la histeroscopia fueron: Edad extrema 16 y 61 años, con promedio de 44 66 ± 11 66 años y 26 de ellas (24 76 %) tenían una edad comprendida entre 50 y 54 anos (P<0,001). Es de destacar que 37 (35,23 %) se encontraban en la quinta y sexta década de vida, siguiéndole en frecuencia los grupos de 25-29 y el de 35-39 años, con un 19,05 y 12,38%, respectivamente. Las adolescentes de 16 a 19 años, fueron apenas el 2,85 % (Cuadro 3).

    La gestacion minima fue 0, la maxima 13, con promedio de 4,07 ± 2,74 embarazos (Cuadro 4). De 96 usuarias con gestaciones conocidas, las de 2-5 embarazos, representaron el 55,23 o,/o (P< 0,00 1), y las mujeres con uno o más abortos también fue altamente significativo (P_ 0,00 1), como se señalan en el Cuadro 5.

    La paridad mínima fue O y la máxima 9, con promedio de 3,46 ± 2,29. El Cuadro 6 muestra que el 70,47 % de ellas (P< 0,00 1) tuvo entre 1-6 partos vaginales y la frecuencia de cesáreas fue 16 %.

    Las intervenciones previas a la inserción del DIU se señalan en el Cuadro 7 y representan un 4,76 %, que sumadas al 16 % de cesáreas, da una incidencia global de 20,76 %.

    El tiempo de uso del DIU, desde la inserción hasta la referencia para histeroscopia, oscilé entre 1 mes y 30 años, un promedio de 10,88 ± 8,21 años. En el Cuadro 8 se observa que el 27,61 % lo emplearon entre 1-5 años (P_ 0,001), les sigue en frecuencia las que lo usaron por 6-10 años. Al agregar las 42 que lo emplearon de 11 a 30 años, el porcentaje se eleva al 43,30 %, cifra similar a las que los usaron entre 1 a 10 años (47,61 %).

    El atraso menstrual y la edad de las pacientes para la fecha de la histeroscopia fue: 55 (52,38 %) tenían 40 o más años y 43 presentaron atraso menstrual entre 6 días a 243,2 meses, para un promedio de 45,7 ± 54,12 meses (3,8 ± 4,5 años). De ellas 37 (86,04 %) tenían 43 o más años, con amenorrea igual o superior a 12 meses, con mínimo de 13 (1,1 años) y máximo de 243,2 meses (20,26 años), para un promedio de 52,3 ± 56,1 meses (4,4 ± 4,7 años). A éstas las consideramos como menopáusicas, según la aceptación actual, que toda mujer de 40 o más años con amenorrea de 12 o más meses está en esa etapa de su vida, por lo cual el 35.23 % de las portadoras de DIU encajaban en esta categoría. Por lo tanto, presentaban una indicación formal para la extracción del dispositivo intrauterino, por haber cesado su fecundidad.

    Las otras indicaciones de retiro eran deseo de tener hijos, falta de compañero sexual o molestias atribuibles a su uso.

    Respecto a los procedimientos diagnósticos e intentos previos de extracción, 100 pacientes (95,23 %), referían procedimientos previos. Estos fueron: ultrasonografía pelviana sola (Eco) en 82 (82 %), radiografia sin contraste y ecografía pelviana en 14 (14%) e histerosalpingografía (HSG) y Eco en 4(4%).

    Estos procedimientos carecían de uniformidad. Algunas no trajeron ninguna descripción de la exploración, salvo el diagnóstico, otras tenían informe sin respaldo ecográfico o radiológico, y de las que los trajeron, estos eran difíciles de interpretar o no interpretables, por deficiente calidad, debido a que en su realización intervino personal con diferente experiencia y recursos técnicos.

    La interpretación de localización de los DIU por los diferentes estudios fue:

Ultrasonografía: 82 casos

DIU ausente — 15 casos (18,29 %)

Perforación incompleta — 28 casos (34,14 %)

In situ — 39 casos (47, 56 %)

Radiología y ecosonografía: 18 casos

Radiología simple (Rx) y ecosonograma (Eco): 14 casos

In situ por Rx y Eco — 9 casos (64,28 o,/)

En abdomen por Rx y Eco — 3 casos (21,42 %)

Discrepancia entre Rx y Eco— 2 casos (14,28 %)

La discrepancia entre los procedimientos de Rx y Eco, consistió que por radiografía se diagnosticaron 2 DIU en abdomen y por Eco estos fueron interpretados como perforación incompleta y dentro de la cavidad uterina, pero en posición invertida, respectivamente.

HSG y eco — 4 casos

In situ HSG y Eco — 3 casos (75 %)

En abdomen HSG y Eco— 1 caso (25 %)

    En la Figura 1 y 2 se muestran imágenes ecográficas y radiológicas de diferentes localizaciones de DIU.

    Con relación a los intentos de previos de extracción, estos variaron entre un mínimo de dos y un máximo de 6, con 100 (95,24 %) y 5 (4,76 %) casos respectivamente.

    Entre estos intentos hubo 6 con un curetaje (5,71 %) y una con dos curetajes uterinos (0,95 %). Esta última paciente tuvo dos abortos previos y sólo se extrajo parte del DIU.

    Se efectuaron 106 histeroscopias en las 105 pacientes, porque en una (0,95 %) fracasamos en dos intentos de introducir la óptica, por presentar sinequia del orificio cervical externo, que no se logró franquear. Dado que era asintomática, con diagnóstico ecográfico de DIU in situ, se le explicaron los riesgos de perforación cervical o de crear una falsa vía si se insistía en practicarle la dilatación y se le prometió realizar el procedimiento bajo anestesia general en caso que presentara alguna sintomatología atribuible al DIU. La paciente aceptó esta recomendación y continúa asintomática, con controles periódicos en el SPF-MCP.

    Practicamos anestesia paracervical, con inyección de 4 mL de solución de lidocaína al 1 % a las 3, 6 y en sentido de las agujas de la esfera del reloj en 7 ocasiones en que anticipamos que el procedimiento sería laborioso y dilatación del canal cervical en 35 casos, lo que representa 6,6% y 33,33 %, respectivamente. Si se toma en cuenta que 2 de estas anestesias se realizaron en una misma paciente, los porcentajes se reducen a 4,76 % y 31,42 %, respectivamente.

    Sólo en 5 casos se practicó dilatación del canal endocervical con bujías de Hegar N° 5 y 6, lo cual fue bien tolerado y no hubo necesidad de anestesia ni sedación.

    Los resultados de las restantes 104 histeroscopias se muestran en el Cuadro 9.

    En las 92 pacientes en las cuales se observó parcial o totalmente el DIU en la cavidad uterina, en 34 (32,92 %), éste se encontraba en situación transversal (P<0,001). Le sigue en frecuencia los de perforación incompleta (26,92 %), los que estaban en posición invertida (20,19 %) y los in situ (8,65 %).

    En 3 ocasiones (3,26 %), había sólo fragmentos del DIU: 2 después de curetaje uterino y otra en el cual la tracción sobre los hilos permitió extraer sólo la rama vertical, ya que la horizontal había perforado parcialmente el miometrio.

    En 2 casos había depósitos de calcio sobre el intrauterino (Figura 3-D y 4-B). También se observaron 2 dispositivos tipo Lippes deformados y en 2 instancias detectamos microsinequias uterinas, que logramos romper con la óptica del histeroscopio.

    En un caso de ausencia de DIU (0,95 %) se observaron los hilos en la cavidad uterina, por lo cual se trataba de una perforación completa.

    De las 28 perforaciones incompletas, en 4 (14,28 %) no se logró extraer el DIU y en 2 (7,14%) no se intentó porque la parte visible era muy pequeña. Uno de estos se extrajo posteriormente por laparotomí& ya que no se observó el DTU por laparoscopia. Por lo cual se practicó histerotomía fúndica, por encontrarse el intrauterino en este sitio. En otra paciente, en el cual se fracasó en varios intentos de aprehensión del pequeño extremo visible del intrauterino, le practicaron histerectomía en otra institución, por presentar un cuadro abdominal de sepsis. Durante la intervención se constató perforación intestinal, que fue tratada con resección y anastomosis. Al mes de intervención la paciente se había recuperado totalmente. No sabemos si el proceso séptico se originó por los infructuosos intentos de extracción o por otra causa.

    De los 92 casos el DIU estaba parcial o totalmente dentro de la cavidad uterina y se logró la extracción en 88 casos (95,65 %), pero si se excluyen los dos casos de perforación incompleta en los cuales no se consideró prudente intentar la extracción, el porcentaje de éxitos (88 extracciones de 90 intentos) sube a 97,77 %.

    El modelo de intrauterino no se logró precisar en 9 casos (8,57 %). La distribución de los 96 identificados se señalan en el Cuadro 10.

    De los 80 DIU observados, en 64 (51,2 %) había perforación, deformación o depósitos de calcio, los cuales se señalan en el Cuadro 9.

    Se observaron 11(10,47%) complicaciones. Diez se presentaron inmediatamente después de la exploración (9,52 %) y se señalan en el Cuadro 11 y la otra es la paciente que presentó cuadro séptico, a la cual se hizo referencia anteriormente.

    No encontramos predominio entre las complicaciones observadas (P > 0,05).

    Desde la publicación anterior sobre el manejo de las usuarias de DIU con hilos no visibles (2), sólo encontramos una comunicación en idioma inglés (4) y otra en español (5). Esto último nos llamó mucho la atención porque la anticoncepción mediante DIU sigue siendo el procedimiento más empleado en Latinoamérica, para la planificación de la familia, por lo cual el manejo de estas mujeres es un problema al cual se enfrentan los especialistas de nuestra región, tanto en el ejercicio privado como en los grandes servicios de planificación familiar como es el SPF-MCP, que en el lapso 26-04-1988 al 20-11- 1996, atendieron 138 mujeres que solicitaron su retiro. De éstas, 56 (40,58 %) no tenían hilos visibles y de 82 con hilos observados, en 13 (15,85 %) fracasaron los intentos de remoción. Esto muestra que 69 (50 %) requerían exploración endoscópica, para lo cual fueron referidas al SF-MCP. Esto enfatiza que esta problemática es bastante frecuente y amerita atención especial, por lo cual se justifica ampliamente el estudio.

    La técnica de histeroscopia empleada en este estudio (1-2) es la generalmente recomendada (6-9).

    Pero encontramos dos modificaciones: la propuesta por Ben-Rafaely Bider (10) que describen un nuevo procedimiento para la extracción de dispositivos "perdidos", consistente en un cepillo cilíndrico, semejante al empleado para la toma de muestra de citología endocervical, que se introduce ene! canal endocervical, se le imprimen movimientos de rotación, para enganchar los hilos del DIU, exteriorizarlos y proceder posteriormente a la extracción del dispositivo por tracción de los hilos. Refieren que de 27 usuarias de intrauterinos con cobre, referidas por fracaso de extracción con pinza o gancho, obtuvieron éxito en 24 y en las 3 restantes la extracción se practicó mediante la histeroscopia, porque los hilos se habían desprendido en los intentos previos. Si bien este procedimiento a ciegas es interesante por su sencillez, por ser ambulatorio y no requerir anestesia o analgesia, su éxito depende de la presencia de los hilos, pero en la casi totalidad de las pacientes referidas al SF-MCP para la histeroscopia estos estaban ausentes, por haberse roto durante los intentos previos de extracción. El otro procedimiento es el empleado por Vargas y col. (5) que llaman "parahisteroscópico" y consiste en introducir fórceps urológico de 7 "french" paralelo al histeroscopio para la remoción del intrauterino. Acusan un éxito de 95,1 %.

    De las dos publicaciones latinoamericanas, la primera, la de Santos Bueno (11), refiere que de 150 histeroscopias, 45 eran usuarias DIU y en 12 practicó su extracción "bajo visión directa", sin precisar la técnica empleada. Afirma que en 5 ocasiones el dispositivo no estaba en la cavidad uterina, en 6 extrajo los hilos y en las restantes 22 se dejó in situ, por estar normo inserto y no ser responsable del motivo de consulta. La otra publicación, Vargas y col. (5) se refiere a 544 portadoras de DIU referidas para su extracción de los "consultorios de atención primaria". Esta es la serie más numerosa de la literatura y los intentos de extracción previos fueron: 49,73 % con uno, 29,57 % con dos, 15,22 % con tres y con 4 y 5 intentos 3,91 y 2,17%, respectivamente. Pero la procedencia de las pacientes hace pensar en la inexperiencia de los referentes, los centros de atención primaria que suelen ser atendidos por médicos no especialistas y por tanto carentes de experiencia en el manejo de estos casos.

    De las publicaciones revisadas sólo encontramos cinco (5,12-15) con más de cincuenta casos y únicamente dos superan el centenar (5,13).

    La edad de las usuarias de este trabajo, osciló entre los 16-61 años, con promedio de 44,66 ± 11,66 años. Este hecho aparece referido en pocas publicaciones (2,5,16-22) y sólo en una la edad mínima fue de 15 años y máxima 85 años (5), pero en todas las comunicaciones la edad promedio fue inferior a la de este estudio.

    El tiempo de uso de los intrauterinos en esta investigación fue de 1 mes a 30 años con promedio 10,88 ± 8,21 años. Entre los trabajos que mencionan este hecho (2,5,19-22) su empleo varió de 0,5 a 39 años, pero sólo en el estudio de Vargas y col. (5) el promedio fue de 6,2 años, por lo cual el tiempo de uso en este estudio fue superior al referido en la literatura, debido probablemente, al hecho que la mayoría de nuestras pacientes eran usuarias de asas de Lippes (66,66 %), mientras que en las otras publicaciones predominan los de cobre cuya efectividad en el tiempo es más limitada que los DIU no medicados.

    La frecuencia de cirugía abdominal previa en este estudio fue del 20,76 %. En la literatura no encontramos cifras al respecto, sí bien Valle (13) y Kazakov y col. (15) señalan que una de las utilidades de la histeroscopia, además de remoción de DIU, es la recuperación de diferentes cuerpos extraños, como puntas de polietileno de cánulas para HSG, suturas no absorbibles de intervenciones sobre el útero y fragmentos óseos, por lo cual es de suponer que entre sus pacientes había mujeres con cirugía uterina previa.

    Respecto a la localización del DIU con hilos no visibles, los que más se emplearon en las pacientes referidas a las consultas de los SPF-MCP y SF-MCP fue la ecografía pelviana sola y la radiografía simple de abdomen y en 4 la HSG. Algunos autores como Valle (13) prefieren el empleo inicial de la histeroscopia y de no visualizar el dispositivo, ordena placa simple de abdomen, para establecer si se trata de una expulsión inadvertida o una perforación completa, mientras que otros inician la localización del DIU mediante exploración de la cavidad uterina con histerómetro o cureta para biopsia endometrial. Si estos procedimientos resultan infructuosos, realizan ecosonograma pélvico y en caso de no localizar el dispositivo, recurren a la radiografía simple de abdomen (2,17,20-23) antes de la histeroscopia. Valle (13) afirma que únicamente en el 6 % de sus 300 histeroscopias, recurrió a la placa simple de abdomen para precisar si el DIU fue expulsado inadvertidamente o se encontraba en cavidad abdominal. Afirma que la ecografía y la radiografía no se pueden comparar a la histeroscopia en la exactitud de localización de fragmentos de DIU.

    La falta de sistematización en procedimientos de localización de DIU en las pacientes referidas para histeroscopia, no nos permiten establecer comparaciones con otras series. Sin embargo, se debe tener presente que no nos debemos conformar con el estudio ecográfico, la radiografía simple de pelvis o la histeroscopia solas, puesto que además de las expulsiones inadvertidas, el DIU puede haber perforado el útero totalmente y encontrarse libre o con variado grado de adherencias en cavidad abdominal, siendo factible su recuperación mediante laparoscopia (23), mientras que en otras ocasiones se encuentra en los sitios más insólitos, como la región sub-diafragmática (13), intratubarios (23,24) y en el intestino grueso (2526). En estas circunstancias y en la perforación incompleta del útero y cuando el dispositivo intrauterino está firmemente adherido a asas intestinales, la alternativa a la laparoscopia es la laparotomía.

    No empleamos sedación previa y la anestesia paracervical en este estudio se limitó a casos seleccionados, pero en la literatura algunos la emplean sistemáticamente, precedida por sedación con meperidina y prometazina (5,20,2 1). No somos partidarios de este procedimiento, porque implica añadir riesgos adicionales a un procedimiento generalmente ambulatorio y bien tolerado.

    El tipo de dispositivo más común en este estudio fue el Lippes (66,66 %) seguido por la TCu (12,38 %). Hecho similar fue reportado por otros autores (2,12,23), mientras que en otras publicaciones los más comunes fueron: TCu 200 y 380A (5,21) y el Multiload (20,21). Este hecho se explica porque los DIU con cobre son de introducción y uso más reciente que los Lippes (20,21), y no porque exista alguna causa que favorezca más la retracción de los hilos en las usuarias de las asas de Lippes que en portadoras de otros modelos. Respecto a la localización de los DIU, en este estudio hubo un 11,53 % de ausencia de dispositivo, que interpretamos como expulsiones inadvertidas, inferior al 14,2 % de Valle y col. (12) y superior al 7,3 % del mismo autor en publicación posterior (13). Estos porcentajes de expulsiones inadvertidas son inferiores al 51,35 % (19/3 7 casos), reportado por Mittal y col. (21).

    Entre los dispositivos intracavitarios, encontramos un 26,92 o,/o de perforaciones incompletas, contando como tales los que se presentaban parcialmente cubiertos por el endometrio, hasta los que sólo presentaban un fragmento en cavidad uterina. En la literatura este hallazgo varía entre el 5,12%a171,43%(2,5,12,18,20,23,26). DelosDIU’s con perforación incompleta logramos extraer 24 de 28, lo que representa un 85,71 %, inferior al éxito global de extracciones de 97,77 % de este trabajo y similar a la reportada en las series con 50 o más casos (12-15).

    Recuperamos fragmentos de DIU en 3 ocasiones, endos los fragmentos quedaron después de curetajes uterinos bajo anestesia general y en otra el brazo horizontal del DIU con cobre había perforado parcialmente el miometrio y se desprendió de la rama vertical. Kazakov y col. (15) también logran recuperar fragmentos de dispositivos intrauterinos, que de no hacerse podrían causar esterilidad.

    Respecto a la conducta pos extracción del dispositivo en una publicación refieren la práctica sistemática de curetaje uterino (20), mientras que en las demás el tratamiento va acorde con la clínica que presentan las pacientes.

    Debemos destacar que la mayoría de las complicaciones señaladas en el Cuadro 11, son comunes al procedimiento histeroscópico, lo que es comprensible que sean más frecuentes o intensas cuando se extrae un DIU.

    Respecto a complicaciones graves, como la paciente sometida a histerectomía, no es única en la literatura. Siegler y Kemmann (18) refieren un caso de infección de un mioma submucoso, a la cual tuvieron que practicar histerectomía después de 2 semanas de tratamiento intraho spitalario.

    La ausencia de hilos en usuarias de DIU con embarazo, es un tópico que escapa el objetivo de este estudio, pero reviste una importancia aún mayor que en las no grávidas, por las complicaciones que pueden presentarse (27-30).

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Agradecimiento

    Al Dr. Wiktor Szczedrin, Médico Jefe del Servicio de Planificación Familiar de la MCP, por referirnos pacientes de su Servicio, a los Drs. Ysidro Espinoza y Enrique Abache por su asistencia en los procedimientos histeroscópicos, al Dr. Alessandro Magnelli, por su valiosa asistencia en el análisis estadístico y a los Drs. Williams Sánchez y Douglas Cedeño, por su ayuda en la reproducción de las ilustraciones.