Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000.

Drs. Carlos Briceño-Pérez, Liliana Briceño-Sanabria

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad Docente Hospital Chiquinquirá. Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia.

Objetivo: Estudiar la morbilidad y mortalidad fetal y neonatal en el embarazo gemelar.

Método: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 335 embarazos gemelares entre enero 1991- diciembre 2000.

Ambiente: Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Chiquinquirá. Maracaibo, Venezuela.

Resultados: Las principales complicaciones feto-neonatales fueron: bajo peso al nacer (52,72%), nacimiento pretérmino (46,26%), trastornos respiratorios (22,21%) y restricción del crecimiento intrauterino (19,10%). Se encontró discordancia de peso entre gemelos al nacer >10%, en 49,85%. La muerte ocurrió en 18,35%. La mortalidad fetal intermedia y neonatal temprana fueron 29,56 y 48,71%, respectivamente. Las causas más frecuentes: síndrome de dificultad respiratoria (59,16%), y asfixia (13,05%). La tasa de mortalidad perinatal fue 2,07 por 1000 nacidos vivos y fue ajustada a 140,7 por 1000 gemelos vivos. Se encontraron más muertes en los de más bajo peso, mayor discordancia de peso y parto vaginal. El orden de los gemelos no influyó.

Conclusiones: El embarazo gemelar presenta cifras elevadas de morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.

Palabras claves: Morbilidad, mortalidad fetal y neonatal, embarazo gemelar.

Objective: To study fetal and neonatal morbidity and mortality in twin pregnancy.

Method: Descriptive, transversal and retrospective study of 335 twin pregnancies, between january 1991- december 2000.

Setting: Gynecology and Obstetrics Department. Chiquinquira Hospital. Maracaibo, Venezuela.

Results: The main fetal and neonatal complications there were low birth weight (52,72%), preterm birth (46,26%), distress respiratory syndrome (22,21%) and intrauterine grown restriction (19,10%). Twin birth weigh discordance >10% was found in 49,85%. Mortality occurred in 18,35% Intermediate fetal and early neonatal mortalities there were 29,56 and 48,71%. Most common causes were distress respiratory syndrome (59,16%) and asphyxia (13,05%). Perinatal mortality rate was 2,07 per 1000 live births and was adjusted to 140,7 per 1000 live twins. Fetal and neonatal mortality were higher in low birth weigh, discordance weigh twins and vaginal birth. Twin birth order had no influence.

Conclusions: In twin pregnancy are increased fetal and neonatal morbidity and mortality.

Key words: Fetal and neonatal morbidity, mortality, twin pregnancy.

    Cuando el útero grávido aloja dos o más productos en su interior estamos ante la presencia de un embarazo gemelar o múltiple (EG o EM). En este caso, el órgano reproductor femenino rebasa su capacidad continente, aumenta la posibilidad de expulsión de su contenido, y por lo tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal y materna (2).

    Las complicaciones feto-neonatales pueden presentarse durante el embarazo y/o el parto, incluyendo, entre las principales, las siguientes: prematuridad, malformaciones congénitas, transfusión intergemelar, hemorragia intracraneal, alteraciones del crecimiento fetal, bajo peso al nacer (BPN), polihidramnios, engatillamiento de los fetos y otras, que inciden en el incremento 3-11 veces de la de mortalidad de esta gestación con respecto a la simple (2-29). Así mismo, este tipo de embarazo es responsable de una de cada 8-10 muertes perinatales (MP), por lo cual, indudablemente es de alto riesgo obstétrico y un problema de salud pública mundial, como ha sido destacado en algunas publicaciones sobre el tema (3-6). En Latinoamérica (7-14) y en Venezuela (2,15-27), esto también se ha observado y reportado muchas veces.

    Debido a estos resultados adversos, el conocimiento exacto de este cuadro obstétrico y el establecimiento de las medidas de prevención o tratamiento adecuadas, son una prioridad sanitaria nacional. Este estudio se diseñó con el fin de investigar la incidencia de morbilidad y mortalidad fetal y neonatal del embarazo doble, en una institución de asistencia obstétrica pública de nuestro país, para poder establecer las conductas pertinentes que puedan disminuir estos índices; y con la finalidad de revisar la literatura nacional e internacional reciente sobre este aspecto.

    En el diseño del estudio, la población la constituyeron 335 pacientes que asistieron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Nuestra Señora de la Chiquinquirá, de Maracaibo, estado Zulia, entre el 01 de enero de 1991 y 31 de diciembre de 2000, con embarazos gemelares. Durante este lapso hubo 37 059 nacimientos. En la investigación se excluyeron 13 gemelares que abortaron. Las variables utilizadas fueron principalmente del tipo cualitativas: complicaciones fetales y neonatales, peso al nacer, y la mortalidad fetal y neonatal por períodos, por causas, por vía del parto, por vía del parto y orden de los gemelos, por peso y orden de los gemelos y por intervalo de parto y peso del segundo gemelo. Las definiciones de mortalidad fetal, neonatal, perinatal, tasa de mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y embarazo pretérmino, son las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), citados en el texto de Obstetricia de Williams (4). El embarazo gemelar fue definido utilizando las descripciones anteriores de varios autores (3-5, 15,16). La discordancia de peso al nacer se definió en porcentajes como A–B/A x 100, donde A es el gemelo con mayor peso y B el de menor peso; y se consideraron como recién nacidos (RN) con restricción del crecimiento intrauterino cuando el peso al nacer estuvo por debajo del percentil 10 (28).

    La información se recolectó en formularios diseñados especialmente para la investigación, que contenían todas las variables buscadas. La mayoría de los datos utilizados en la elaboración del estudio, fueron de distribución de frecuencia (29). Este es un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal (30). Los resultados se presentan en forma de cuadros de distribución de frecuencia (31).

    En el análisis estadístico de los datos se utilizaron medidas de frecuencia relativas, específicamente los porcentajes; y para el análisis comparativo, pruebas de significancia paramétricas en escala cuantitativa, especialmente la curva normal. Fue definido un valor de p=0,05 (límite de confianza de 95%) como nivel de significancia (29, 31).

    La incidencia de embarazo gemelar fue de 1 por cada 106,49 nacimientos (0,93%), reportada junto a otras características materno-fetales, en un estudio anterior de los autores (2).

    En estos gemelos se presentaron 21 tipos de complicaciones, en forma única o múltiple. En el Cuadro 1 puede verse que las principales fueron BPN (52,72%), prematuridad (46,26%), síndrome de dificultad respiratoria (22,12%) y restricción del crecimiento intrauterino (19,10%). Las malformaciones congénitas fetales encontradas representaron el 4,45% e incluyeron labio leporino, paladar hendido, espina bífida, atresia esofágica, patología de septum cardíaco, síndrome de Pierre-Robin, síndrome de Trechers Collins, pie zambo, pie equino varo, polidactilia, nódulo preauricular, atresia de yeyuno, ano imperforado, malformación facial no precisada.

    En el Cuadro 2 se aprecia que hubo un 40,16% BPN, un 9,14% de muy BPN y un 3,41% de extremado BPN; para un total de 340 (52,72%) recién nacidos que pesaron menos de 2 500 g. Hubo más segundos gemelos con peso entre 1 500-2 499 g. y más primeros gemelos en los mayores de 2 500 g, pero sin significancia estadística.

    Se consiguió una discordancia de peso (DPN) al nacer mayor del 10% entre los gemelos, en 167 casos (49,85%): Cuadro 3. En los que presentaron DPN, la distribución fue principalmente en los grupos de 10-14% (32,35%) y de 15-19% (26,36%).

    De los 670 productos de la gestación, murieron 123 (18,35%). En la institución, durante el lapso de estudio, la incidencia de mortalidad feto-neonatal fue de 2,74% (1017 muertes feto-neonatales en 37.059 nacimientos). La incidencia de muerte por EG representó el 12,09% de la mortalidad total (123 de 1017 muertes). La tasa de mortalidad perinatal (TMP) por EG fue de 2,07 por 1,000 nacidos vivos (nv): 21 muertes fetales tardías más 56 muertes neonatales tempranas entre 37 059 nacimientos por 1000. La misma ajustada al número de gemelos vivos (GV) fue de 140,7 por 1000 NV (21 muertes fetales tardías más 56 muertes neonatales tempranas entre 547 gemelos nv por 1000).

    La mortalidad fetal (MF) y neonatal (MN) por períodos se reporta en el Cuadro 4: el mayor número de muertes ocurrió en las etapas neonatal temprana (48,71%) y fetal intermedia (29,56%).

    Las causas de MF y MN más frecuentes (Cuadro 5) fueron síndrome de dificultad respiratoria (59,16%), asfixia (13,05%), ruptura prematura de membranas e infección subsiguiente (9,57%) y malformaciones congénitas (6,08%).

    El Cuadro 6 reporta la MF y MN según el peso y orden de nacimiento de los gemelos: la mayoría ocurrió en los de más bajo peso: 42,25% en < de 999 g. y 38,79% en los que tuvieron entre 1000 y 1499 g. No se observaron diferencias significantes con respecto al orden del parto de los gemelos.

    En los 334 gemelos (167 embarazos gemelares: ver cuadro 3) que tuvieron DPN hubo 71 muertes (21,25%). En el Cuadro 7 se aprecia la MF y MN según la DPN entre los gemelos. La mortalidad representó el 19,72% en el grupo de DPN de 10-14%; 21,13% en el de 15-19%; 15,50 en el de 20-24%; 0% en el de 25-29%; 9,85% en el de 30-34%; 2,81% en el de 35-39%; y 30,99% en el de más de 40%. En los grupos de 10-14, 25-29, 30-34 y >40% DPN, hubo significancia (p < 0,05).

    Se atendieron por vía vaginal 322 (48,05%) gemelos y 348 (51,95%) por cesárea. La MF y MN según modo de parto representó una cifra mayor (71,06%) en los asistidos por la vía vaginal sin realizar maniobras (Cuadro 8), que en los que se obtuvieron por cesárea (27,63%) y la diferencia fue significante (p < 0,05). Los resultados se calcularon sobre 76 muertes, pues se excluyeron 47 casos en los que se indicó el parto vaginal por muerte o malformaciones congénitas de uno o los dos fetos.

    Con respecto a la MF y MN según vía del parto y orden de nacimiento de los gemelos (Cuadro 9), los resultados muestran cifras similares a las del Cuadro 8 con respecto al modo de parto; y no hubo diferencias significantes con relación al orden de los fetos. Los resultados se calcularon sobre 76 muertes, pues se excluyeron 47 casos en los que se indicó el parto vaginal por muerte o malformaciones congénitas de uno o los dos fetos.

    El Cuadro 10 reporta la MF y MN en 62 segundos gemelos según intervalo de parto y peso fetal: hubo más muertes cuando el intervalo de nacimiento entre los gemelos fue menor de 20 minutos (77,59%), sobre todo en los de menor peso (<999 g.).

    A nivel mundial, especialmente en países desarrollados, el embarazo múltiple ha aumentado su incidencia, convirtiéndose en una verdadera "epidemia", sobre todo en poblaciones que retardan la maternidad y en quienes usan técnicas de reproducción asistida (32, 33). Por su parte, el embarazo gemelar en la población total de Latinoamérica, se ha mantenido estable y en Venezuela, ha oscilado entre 1 por cada 96,3 embarazos y 1 por cada 217 (2). Sin embargo, en un estudio en una unidad de alto riesgo, se encontró incrementada a 1 por cada 38,4 pacientes (24). Su importancia, al igual que en los múltiples, radica en el aumento en el riesgo de complicaciones y muertes perinatales (1-27, 32-35).

    En los gemelos es más común el BPN que en el embarazo simple, debido probablemente a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y trabajo de parto pretérmino (TPP) (4), y se ha relacionado con muertes perinatales (36-39). El 52,72% de este estudio confirma la incidencia del BPN en este tipo de gestación y está acorde con los resultados de estudios nacionales anteriores (25, 27).

    Desde hace mucho tiempo se conoce que existe una relación inversa entre el número de fetos y la duración del embarazo: aproximadamente el 50-57% de los dobles y el 80-92% de los triples, nacen antes del término, y el TPP es la principal causa de muerte en los embarazos múltiples (35, 39-43). En Venezuela, la incidencia de prematuridad en gemelares, ha sido reportada entre 32,8-52,78% (23-27). El presente 46,26% confirma también este importante hecho.

    Los resultados de la comparación de los pesos entre el primer y segundo gemelo, fueron semejantes y no hubo significancia estadística. En esto hay coincidencia con los hallazgos de Fleitas y col. (25), en 1980, y con Rivas y col (27), en 1999.

    Entre los gemelos también puede presentarse DPN, sobre todo en embarazos monocigóticos, usualmente debida a restricción del crecimiento de uno de los fetos (6, 44). El segundo gemelo es más afectado que el primero y se asocia con complicaciones y muertes perinatales (6,44-47), aunque no se relaciona con incapacidades a largo plazo (48). El grado anormal de DPN ha sido considerado en 10, 15, 20, 25 y 30% (36, 47). Las DPN de 15-30% se han asociado con incrementos de morbi-mortalidad, principalmente en el gemelo más pequeño y una DPN mayor del 30% se ha correlacionado fuertemente con TPP de menos de 32 semanas, sobre todo cuando era mayor del 40% (49, 50). En la actual casuística hubo una incidencia elevada de desproporción de peso entre los gemelos, pues fue superior al 10% en 167 embarazos (49,85%), y de estos, fue mayor del 30% en el 17,35%. En la literatura venezolana revisada para el presente trabajo (23-27), no se encontraron menciones sobre DPN para poder haber hecho comparaciones.

    Las malformaciones congénitas fetales (MCF) han sido descritas como más frecuentes en los gemelos (2% de malformaciones mayores y 4% de menores), sobre todo en monocoriónicos; debidas a la gemelaridad por si misma (ej. siameses), a problemas circulatorios (ej. acardios, síndrome de transfusión transplacentaria) o compresivos (ej. pie equino, lujación congénita de cadera) o por las mismas probabilidades que los embarazos simples (ej. defectos de tubo neural, cardíacos, etc) (4, 16). En los estudios venezolanos sobre EG revisados (23-27) no se reporta la incidencia de MCF. Solamente Agüero y col. (24) las mencionan como causa del 2% de las muertes fetales. En esta investigación se encontró en el 4,45% de los gemelos y como causante del 6,08% de las muertes.

    Ya se ha destacado la contribución importante del embarazo gemelar y sus complicaciones, al incremento en la mortalidad feto-neonatal. En Venezuela la incidencia de mortalidad total en gemelos ha sido reportada en 4,8% (eliminando los fetos < 999 g.) (25), 10,61% (27), 20,3% (24) y 31,53% (26); por lo cual el presente 18,35% es una cifra media entre las anteriores. La TMP por embarazo gemelar sólo ha sido descrita por Rivas y col. (27), en 0,8 por 1000, y por lo tanto el presente resultado (2,07 por 1000) representa una cifra mayor que la encontrada por estos autores.

    El presente trabajo investigó también otros 4 aspectos aparentemente inéditos en Venezuela sobre MF y MN por gemelaridad, que servirían de aporte a este tema y los cuales se describen en los 4 párrafos siguientes.

    El EG contribuyó con el 12,09% de MP total, cantidad ésta colocada entre el 9,61% reportado por Faneite y col (51), para Puerto Cabello entre 1999-2001, y el 16% publicado por Newman y Luke, para los Estados Unidos de América (EEUU), en el 2000 (6).

    Aunque en esta investigación la TMP fue baja (2,07 por 100 nv), la TMP por EG ajustada al número de gemelos vivos (140,7 por 1000 GV), es algo mayor que la reportada para países Latinoamericanos (23,52-123 por 1000) (11, 13, 14, 52, 53) y desarrollados: 47-120 por 1000 (6).

    La distribución de la mortalidad en gemelos por periodos indican que la mayor ocurrencia estuvo en las etapas fetal intermedia (29,56%) y sobre todo en la neonatal temprana (48,71%). Anteriormente, en Venezuela, Fleitas y col (25) describieron en gemelares, una mortalidad fetal tardía de 1,29% y una neonatal temprana de 2,89%, cifras mucho menores que las presentes; pero estos autores depuraron sus números, eliminando los fetos <999 g. Martínez (10), en Colombia, encontró una mortalidad neonatal temprana de 0,6%. En Venezuela, para la población total, Faneite en Puerto Cabello (54, 55) observó durante 1969-1996, una MP II de 44,20 con unas tasas de mortalidad fetal tardía y neonatal temprana de 24,56 y 19,63 por 1000 nv; y entre 1993-1997, según Faneite y col (50, 57), fueron 45,46, 22,28 y 23,11 por 1000 nv, respectivamente.

    Las principales causas de muerte feto-neonatal en embarazos gemelares se relacionan con trastornos respiratorios asociados a TPP (11, 13, 14, 24, 26). Así lo demuestran los resultados de este estudio, en el cual se encontró en el primer lugar al síndrome de dificultad respiratoria (SDR) con un 59,16%. Anteriormente Medina (26) lo reportó también como la primera patología causante de defunción feto-neonatal con un 70,72%; y Agüero y col. (24) encontraron las afecciones del aparato respiratorio en el 24,4%. La segunda causa en esta investigación, fue la asfixia perinatal, observándose en el 13,05%, mucho menos que el 28,82% de Medina en 1998 (26). Las MCF ya fueron comentadas. Otras causas de muerte en gemelos, presentes en este estudio, como infección amniótica por ruptura prematura de membranas (RPM) e hidrops; parecen no haberse descrito antes en los trabajos venezolanos revisados. La hipertensión arterial inducida por el embarazo (HIE) y la infección han sido mencionadas por Agüero y col. (24) y Medina (26), pero como conocidas complicaciones del embarazo gemelar, no como causas de muerte feto-neonatal. La asociación entre HIE y gemelar está ampliamente comentada en el trabajo de Serfaty y col. (58), cuyos resultados se resumen así: TPP (68,57%), partos vaginales (57,14%), cesáreas (42,86%), morbilidad materna (51,42%), mortalidad materna 2,86%), morbilidad neonatal (46,15%) y mortalidad perinatal (169,23 por 1000 nacidos vivos). La sepsis ha sido hallada en cifras tan dispares como 4,3% (25) y 59% (26). El 2,6% de este estudio representó una cifra más baja, probablemente debida a un subregistro.

    En cuanto al análisis de la mortalidad según el peso y el orden de los gemelos, los presentes resultados indican una relación inversa entre el peso de estos y la MF y MN, y se encontró predominio del segundo gemelo, en los grupos de <999, 1500-2499 y >2500 g, pero no hubo diferencias significantes, a pesar que esta población presentó cifras de Apgar significativamente menores en el segundo gemelo (2). Estos hallazgos son coincidentes con los de Agüero y col (24) en 1976, y Borchert y col (7), en Chile, en 1986. Pero, estos resultados y algunos que se describen más tarde con respecto a la mortalidad según el orden de nacimiento de los fetos, difieren de lo aceptado por otros (19, 20, 59-62): que hay mayor número de complicaciones y muertes en el segundo gemelo.

    A continuación, en los 4 párrafos siguientes, también se aportan 4 variables que parecen ser inéditas en Venezuela. El examen de la DPN y la MF y MN, muestra que hay asociación entre ambos factores. Aquí, los resultados establecen en forma práctica la importancia de la afirmación de algunos autores (6, 36, 44-50), comentada en párrafos anteriores, sobre los efectos deletéreos de las diferencias de peso entre los gemelos: a pesar de la tendencia decreciente observada en el número de casos en que esta discrepancia de peso estuvo entre 10-39% (y en la mortalidad también), el análisis estadístico demuestra que hubo significancia (p < 0,05) en la mayoría de los grupos.

    Con respecto a la vía del parto, la comparación de resultados de la muestra con la población general, demuestra que hubo significancia estadística (p < 0,05) en las 2 vías, a pesar que en este análisis se excluyeron 47 partos indicados por muerte o malformaciones congénitas de uno o los dos fetos. Estos hallazgos confirman lo expresado por numerosos autores en cuanto a la tendencia a seleccionar la cesárea como principal vía de parto en gemelares (2, 14, 18, 19, 41, 61, 63-65).

    El estudio de la MF y MN según la vía del parto y el orden de los gemelos ratifica también los hallazgos anteriores con relación a la vía. En cuanto al orden de nacimiento de los fetos, no se encontraron diferencias significantes. Borchert y col (7), en Chile, tampoco encontraron diferencias en la mortalidad entre el primer y el segundo gemelo.

    Al intervalo de parto entre los 2 gemelos mayor de 30 minutos, se le dio mucha importancia en el pasado, debido al incremento en el número de complicaciones feto-neonatales y de cesáreas cuando este lapso supera los 15 minutos (4, 18, 19, 24), aunque con el empleo de control continuo del parto, se ha cambiado esta opinión (4, 66). Sin embargo, al revisar la MF y MN en 62 segundos gemelos obtenidos por vía vaginal, se encontró mayor número de muertes cuando este periodo de tiempo fue menor de 20 minutos de intervalo de parto y en los de menor peso, acorde con lo descrito antes por los autores (2), quizás por ser el grupo más frecuente o por otros factores asociados, como el bajo peso o la prematuridad.

    En este momento es necesario comentar que, a pesar que como se publicó antes (2), esta población realizó control prenatal en el 70,41%, los presentes resultados permanecen elevados; lo cual sugiere que la atención de la madre y sus gemelos quizás no fue lo estrictamente necesario, posiblemente por tratarse de una población de difícil acceso a los servicios de salud (precisamente en la cual hay que tener mayores cuidados). Mere y col (13), de Perú, en 1998, demostraron que con un diagnóstico precoz, un control prenatal estricto y una vigilancia materno fetal adecuada e intensiva, se pueden reducir estas cifras, porque al evitar el TPP, se logró disminuir la tasa de MP de 158,22 por 1000 en 1981-1985, a 23,52 por 1000 en 1997. Esto ha sido destacado por otros autores (7, 42, 43) que también han obtenido mejores resultados, encarando la prevención y tratamiento del TPP. Por su parte, Rodis y col (67), en 1997, compararon una población de 13 gemelos monocoriónicos en las cuales se les hizo el diagnóstico, con una a la cual no se le realizó, e instalando una vigilancia intensiva basada principalmente en la ejecución de ultrasonidos y prueba de reactividad fetal seriados, disminuyeron la MP en el 71%. Así mismo. Fitzsimmons y col (68) también demostraron los efectos de una estricta observación fetal al demostrar menor morbilidad y mortalidad en una población de múltiples obtenidos por técnicas de reproducción asistida, comparada con los obtenidos por concepción espontánea. Las consecuencias de la atención precoz y adecuada, también ha sido comprobado por Owen y col (69) en Liverpool, Inglaterra, en el EM. Por ello, en nuestro país, es necesario hacer énfasis en la mejoría de la asistencia a la embarazada, y en los casos de alto riesgo obstétrico, como los gemelos o los múltiples, realizar una vigilancia fetal temprana y estricta, basada en la aplicación correcta de todos los métodos clínicos, de laboratorio, ultrasonográficos, biofísicos, etc., a nuestro alcance; para evaluar la salud de los fetos e instalar las medidas terapéuticas oportunas.

    Resumiendo, se investigó la morbimortalidad fetal y neonatal en el embarazo gemelar, un tipo de gestación que contribuye de manera importante con el incremento de las estadísticas vitales negativas. Se actualizan las cifras nacionales y se aportan algunos resultados inéditos en Venezuela, sobre este tema. De los presentes hallazgos y de la revisión de la literatura actual, se deduce que en la preñez gemelar, es primordial una oportuna, eficaz y conveniente atención prenatal, con el fin de realizar el diagnóstico precoz y vigilancia estricta, para instalar un tratamiento temprano y adecuado de las patologías encontradas en este estudio como causas de complicaciones o muertes feto-neonatales; y seleccionar el momento conveniente y la mejor vía para atender el parto; con el objetivo de disminuir su repercusión perinatal. En el futuro, es importante diseñar investigaciones controladas aleatorias que puedan evidenciar también lo aquí encontrado y afirmado.

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Correspondencia a: Dr. Carlos Briceño Pérez. Apartado postal 10.106. Maracaibo, Venezuela. Correo electrónico: cabriceno @ cantv.net • Fax: (58-261) 797.85.59