Prof. Olivar C. Castejón.

Laboratorio de microscopía electrónica, Centro de investigación y análisis docente asistencial del núcleo Aragua. Facultad de ciencias de la salud, Maracay, Edo.Aragua.

Objetivo: Aplicar la técnica de microscopía electrónica de barrido, a la superficie intervellosa de la placa basal de la placenta de 38 semanas, obtenida por cesárea, en paciente de 24 años, aparentemente normal.

Método: Especímenes de placa basal fueron obtenidos inmediatamente después del parto, lavados en buffer fosfato a pH 7,3 y fijados por inmersión en glutaraldehido al 2%, en el mismo buffer, para ser procesados con las técnicas convencionales de microscopía electrónica de barrido.

Ambiente: Laboratorio de microscopía electrónica de barrido, CIADANA, Facultad de Ciencias de la Salud, Maracay, Estado Aragua.

Resultados: Se observó una superficie relativamente lisa en algunas regiones y con numerosos pliegues del sincitio en otras, sobre la cual se destacan eritrocitos, células de la placa basal y el aspecto morfológico de la interacción de la vellosidad de anclaje.

Conclusión: Esta nueva visión tridimensional exhibe la superficie intervellosa trofoblástica y su interacción con la vellosidad de anclaje, de interés para el entendimiento del desprendimiento placentario.

Palabras claves: Superficie intervellosa. Placa basal. Placenta humana. Embarazo a término.

Objective: To apply the scanning electron microscopy stain to the intervillous surface of the basal plate of the human placenta at 38 weeks of pregnancy, obtained by cesarean, in a pacient of 24 years old, apparently normal.

Method: Specimens from basal plate were obtained immediately after labor, washed in phosphate buffer at pH 7.3 and fixed by immersion in 2% glutaraldehyde at the same buffer to be processed with the conventional stains of scanning electron microscopy.

Sitting: Laboratory of electron microscopy, CIADANA, Faculty of Health Sciences, Maracay, Aragua.

Results: A smooth surface in some regions and with numerous folds of the syncytium was observed. In another regions, erythrocytes, cells of basal plate, and the morphological three-dimensional aspect of the interaction of anchoring villi with the syncytium were noted.

Conclusion: This new three-dimensional vision exhibits the throphoblastic intervillous surface and their interaction with anchoring villi which is of interest for the understanding of placental detachment.

Key words: Intervillous surface. Basal plate. Human placenta. At term pregnancy.

    La placa basal de la placenta humana está limitada por dos superficies: una que corresponde a la superficie de separación placentaria (1) y la otra que se proyecta, irregularmente, hacia el espacio intervelloso, entre vellosidades troncales, constituida por una capa de trofoblasto cuyo sincitio está en contacto con la sangre materna (2).

    Desde el trabajo de Becker y Jipp, publicado en 1963, citado por Thomsen y Hiersche (3), los estudios morfológicos realizados sobre esta segunda capa de tejido hacen énfasis en estudios histológicos, citoquímicos, o histoquímicos que emplean la microscopía de luz y en los ultraestructurales con microscopía electrónica de transmisión. Esta región que limita el espacio intervelloso de la placa basal ha sido vista, con muy poco detalle, con la microscopía electrónica de barrido (4). La mayoría de los numerosos estudios realizados en la placa basal (5-10) muestran solamente secciones transversales de la misma, con microscopía de luz, donde la superficie intervellosa está representada por una banda celular, bidimensional, que no representa totalmente la realidad.

    Se conoce que las vellosidades troncales con sus ramas proceden de la placa coriónica para luego de un trayecto llegar a una superficie irregular, opuesta a la superficie de separación placentaria, que semeja a un suelo lunar. Esta región, macroscópicamente, se compone de hojas delgadas y columnas que muestran una variedad de formas y tamaños, denominadas septos que suelen presentar perforaciones. Estos constituyen el aparato de soporte de la placenta protegiéndola de la compresión. Tales estructuras están cubiertas por trofoblasto y se prolongan desde la placa basal hacia el espacio intervelloso (3). Las vellosidades asociadas a ellos y a la superficie intervellosa reciben el nombre de vellosidades de anclaje (9). La visualización de la zona en estudio ha quedado casi imposibilitada debido al elevado número de ramificaciones de vellosidades que se insertan o sobrecaen en esta área y la disección de ellas es requerida para exponerlas al microscopio electrónico de barrido.

    La trombosis de vellosidades troncales, por torsión del cordón umbilical, deficiencia cardíaca fetal u otro agente, así como el acelerado envejecimiento de las vellosidades, por desórdenes hipertensivos, llevaría a una temprana apoptosis del trofoblasto, en las ramificaciones de anclaje, siendo de interés para el entendimiento del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Por otro lado, una deposición de lipoproteínas, asociada a necrosis fibrinoide o aterosis de arterias úteroplacentarias, conduciría a cambios degenerativos de la placa basal lo cual desestabilizaría a la región donde están ancladas las vellosidades. Una evaluación sistemática de la superficie intervellosa de la placa basal, con técnicas de microscopía electrónica de barrido, en una placenta a término de 38 semanas, obtenida por cesárea , es el motivo de esta investigación.

MATERIAL Y MÉTODO

    Material de una placenta, de paciente sin antecedentes de enfermedad alguna, fue obtenido inmediatamente después del parto por cesárea, a las 38 semanas de embarazo. 25 biopsias o secciones de 5x5x2 mm, de la región central-parabasal, fueron lavadas en buffer fosfato, pH 7,3, y colocadas, por inmersión, en 2% de glutaraldehido, en el mismo buffer, por 2 horas. Posteriormente lavadas por tres veces, 1/2 hora cada vez en el buffer fosfato y finalmente en agua destilada para eliminar los cristales del buffer. De seguida se fijaron en 1% de tetraóxido de osmio, en buffer fosfato, durante 18 horas, lavadas por tres veces H hora cada vez en el mismo buffer y finalmente en agua destilada (4).

    La deshidratación se inició a partir del etanol de 70% con dos pases de 15 minutos; se continuó igualmente con la serie de 85 %, 95%, y 100%. Una mezcla de etanol y amyl acetato, en frío, en concentraciones sucesivas de 3:1; 1:1; 1:3, fue empleada después del alcohol de 100% durante 15 minutos. Posteriormente se dejaron en amyl acetato puro, a 4 __ C, por el mismo tiempo y se llevaron al desecador de punto crítico HCP-2 Hitachi. Una vez desecadas las secciones fueron disecadas, para eliminar vellosidades, bajo la lupa estereoscópica Zeiss y de esta manera exponer la zona de observación. Las secciones se montaron en el porta especimen y se limpiaron con un chorro de aire comprimido. Luego se cubrieron con Pt-Pd, en un cobertor iónico Eiko-IB3 Hitachi. Las secciones de material ya cubierto fueron observadas en un microscopio electrónico de barrido Hitachi S2300. Por motivo de estudio posterior, el componente vascular de esta zona no es estudiada. Microfotografías fueron tomadas en un rango de 500x a 1500x.

    La superficie del espacio intervelloso se muestra casi lisa en algunas zonas, con muy pocos pliegues o elevaciones del sincitio (Figura 1). En otras áreas se nota el aspecto de un suelo rocoso (Figura 2).Cerca de la zona de la decidua parietal, en el borde de la placenta, se observó, en algunas de las secciones, estructuras que nos recuerdan a las células poliédricas del endometrio como vestigios de ellas que todavía se observan (Figura 3). Esta superficie exhibe eritrocitos o cualquiera otra célula de la sangre materna. Crenocitos o eritrocitos, con prolongaciones puntiagudas de su membrana celular, se notan con frecuencia. Los pliegues del sincitio incrementan su tamaño, en algunas zonas, recordándonos aquellos que con frecuencia se observan en el trofoblasto de la vesícula molar. No se localizaron estructuras como huecos o hendiduras en la superficie del trofoblasto. A veces, sobre la superficie se notan abultamientos que semejan células individuales aisladas, recubiertas por sincitio y haciendo como una presión, desde el tejido conjuntivo de la placa basal hacia el espacio intervelloso.

Figura 1: La superficie sincitial se observa con pequeños pliegues, fibrina depositada (flecha) y células aisladas (flecha curva).

Figura 2: La capa que representa al sincitio se nota con un aspecto rocoso, sin fisura.

Figura 3: La flecha curva indica microvellosidades que señalan el límite de las células. En la parte superior central se expone el relieve de una célula en desaparición.

    A elevada resolución, la membrana plasmática del sincitio se muestra continua. Pequeñas interrupciones del sincitio, ocasionalmente, suelen encontrarse asociadas con fibrina. Las ramificaciones de las vellosidades que penetran esta superficie (Figura 4), recorren el interior del tejido conjuntivo de la placa basal (Figura 5) y algunas de ellas salen de nuevo (Figura 6) hacia el espacio intervelloso. La superficie de la vellosidad de anclaje, en algunas de ellas, se nota arrugada en el sitio cerca de su inserción (Figura 7).

Figura 4: La flecha señala el lugar donde ramas de            Figura 5: Crenocitos (flecha curva) y eritrocitos de

vellosidades envejecidas, se insertan en la superficie        diversas formas se localizan sobre el sincitio.      Las

intervellosa.                                                              cabezas de flecha indican levantamientos del sicitio

                                                                              , cilindricos y alargados, por cuyo interior corren las

                                         vellosidades empotradas.

Figura 6: Saliendo del tejido conjuntivo subyacente       Figura 7:El sincitio (flecha) se nota tapizado al tejido

hacia el espacio intervelloso, se observa una                conjuntivo de la placa basal cuyo componente fibroso

vellosidad (V)                                                        es visto. Se observa en la conexión con la vellosidad

                                                       una superficie arrugada (flecha curva)

    Vellosidades con su estructura fibrosa, se observaron ancladas en el tejido conjuntivo de la placa basal, en una visión tridimensional, sin la presencia del sincitio, mostrando una imagen de como permanecen íntimamente asociadas a la compleja trama de fibras colágenas y fibroblastos de dicho tejido (Figura 8). Septos de regiones de decidua forrados por sincitio fueron vistos como pequeños promontorios o domos (Figura 9).Algunos de ellos se notan interrumpidos por efecto de la disección. Ocasionalmente, se observó, a nivel de la capa sincitial, cambios degenerativos en ella, así como la presencia de células aisladas y rodeadas por una matriz de fibrinoide de Rohr.

Figura 8: La estructura interna, fibrosa, de la vellosidad, se interconecta en el tejido conjuntivo de la placa basal (cabeza de flecha), la cual esta provista de sincitio, por efecto de la disección.

Figura 9: La superficie de un septo, forrado por sincitio, se observa mostrando un área de la que parecen sobresali células aisladas desde el fondo de tejido conjuntivo que está por debajo.

    La superficie aquí observada es la que corresponde a la primera capa, que se expone en un corte transversal de placa basal, con la microscopía de luz, delimitando el espacio intervelloso. Los estudios recientes de placa basal (1, 2, 9, 10) no exhiben imágenes de esta zona, permaneciendo oculta por la gran masa de vellosidades que cubren la superficie. El interés en esta región ha sido centrado en el conocimiento del número de aberturas venosas, para el drenaje de sangre y de arteriolas, con la entrada de sangre materna que perfunde a los placentomas o cotiledones (11).

    Los citotrofoblastos que se muestran en esta región, en algunos tópicos sobre la ultraestructura de la placa basal, con técnica de microscopía electrónica de barrido (MEB) no son exclusivamente representativos de esta zona (4). De las cuatro capas de tejidos que conforman la placa basal (2,7), las dos más profundas, la capa de células x y la de fibrinoide de Nitabuch, pueden tener una ubicación más cercana a la superficie intervellosa ya que puede variar según sea el proceso de formación de la placa basal (7,12). De manera que células x o células deciduales, pueden verse emergiendo desde el conjuntivo de la placa basal. En nuestras observaciones las imágenes no permitieron de ellas una correcta identificación.

    Como puede inferirse de los esquemas del desarrollo placentario, desde las etapas tempranas, hasta el término, ésta superficie la compone el trofoblasto de las células columnares recubiertas por sincitio. Este se interrumpe, por células endoteliales, en los lugares de grandes aberturas venosas, sobre todo a nivel del seno marginal de la placenta y es por ello que en las etapas tempranas, en muchas zonas, se localiza positividad para el CD34, indicativa de una banda endotelial. La misma en el trancurso del desarrollo degenera en fibrinoide de Rohr. No se conoce si esta deposición es al azar o producto de un proceso de renovación del sincitio, con exportación del trofoblasto o bien de ocasionales eventos degenerativos, como ha sido evaluado en el trofoblasto de vellosidades coriónicas (13).

    La zona que se observó, es en realidad un mosaico de tres estructuras: trofoblasto, endotelio y fibrinoide. Mediante un estudio estereológico y de inmunocitoquímica, utilizando MEB confocal, se comprobó que en placentas normales el porcentaje del área ocupada por el trofoblasto fue de 18,91 y de 60,81 de área ocupada por endotelio. El porcentaje restante pertenece al fibrinoide. Valores que disminuyen y aumentan, respectivamente, en caso de preeclampsia lo que nos indica una reacción vascular ante la hipoxia generada en este desorden hipertensivo (14).

    Numerosos pliegues del sincitio pudieran ser la expresión de participación en la dinámica de fluidos, como ha sido demostrado recientemente, en vellosidades a término, pero sin correlación con mitocondrias, a diferencia de lo que ocurre en los túbulos renales (15).Esta región no interviene en la transferencia de nutrientes, gases u hormonas y ha sido correlacionada con el fibrinoide tipo fibrina, de origen materno o fibrinoide de Rohr. Conjuntamente con los tabiques o septos deciduales constituye, como ya se mencionó, el aparato de soporte de la placenta, protegiéndola de las compresiones. A nivel de la zona marginal contribuye con el sostén mecánico del resto de las membranas fetales.

    Las vellosidades de anclaje aquí mostradas, proceden de la placa coriónica, de vellosidades troncales, penetran la capa de sincitio y en el interior del tejido conjuntivo (9) de la placa basal quedan firmemente adheridas por un entrecruzamiento de su superficie arrugada y las numerosas fibras colágenas. Durante el proceso de crecimiento y ramificación del árbol velloso, la presencia de arrugas ha sido interpretada como un signo de maduración de la vellosidad (4).Aquí su presencia parece ser la expresión de un fenómeno de contracción, durante el momento de la toma de muestra, fijación del tejido, o actividad fisiológica "in vivo". Se ha podido observar que la vellosidad de anclaje está arrugada tanto en el interior del tejido conjuntivo (9) como antes de penetrar, según la microfotografía de la Figura 7.

    La placenta está sometida a contracciones rítmicas del miometrio durante el parto. Las vellosidades se adaptan a ellas debido a sus propiedades elásticas, absorviendo las tensiones mecánicas de los efectos hemodinámicas del flujo sanguíneo intervelloso. Una glucoproteina, fibrilina-1, presente en las microfibrillas elásticas de la matriz extracelular del estroma vellositario (16) es responsable de la propiedad elástica de la placa basal y en general, de todo el árbol vellositario (17). Hay una reconocida evidencia de la disminución del componente de fibra elástica en las vellosidades troncales en casos de restricción del crecimiento intrauterino (18). Esta propiedad es reforzada por la existencia en el seno marginal, de grandes aberturas venosas cuyo endotelio es contínuo con el sincitio intervelloso que cubre a la placa coriónica y la placa basal en esta zona. Se conoce de vellosidades que logran implantarse en el interior de estas aberturas venosas (19). La capa media de fibras musculares lisas, que rodea al endotelio de estas aberturas, se asocia en las numerosas venas que drenan la sangre en la periferia placentaria, a un anillo contráctil muscular (20) que soporta las contracciones y expansiones generadas por el movimiento fetal, las de órganos internos o las generadas durante el parto.

    Las vellosidades están conectadas mediante un sistema esquelético fibrilar colagenoso al conjuntivo de la placa basal (21). Esto es cierto para las vellosidades de anclaje que se originaron desde el cuarto mes del desarrollo placentario. Además la presencia de miofibroblastos, dispuestos paralelos al eje longitudinal de la vellosidad de anclaje le añaden la habilidad para contraerse y relajarse longitudinalmente, regulando el flujo sanguíneo intervelloso, en el intercambio de gases y nutrientes (17).

    Otras vellosidades que se originan durante el transcurso del desarrollo, por nuevas ramificaciones, se introducen en la placa basal sin perder su integridad en su componente trofoblástico y luego salen como se nota en los resultados.

    La presencia de eritrocitos sobre la superficie del sincitio, a pesar de que los tiempos de lavados fueron extensos y la fijación en osmio por 18 horas, llama nuestra atención. Esta superficie tiene una baja captación de eritrocitos como reportada por Clint y col (22) asociada a una endocitosis por necesidad de consumo de hierro por el trofoblasto. En los casos de vesícula molar hidatidiforme, en observaciones nuestras, no publicadas, eritrocitos se encuentran en el interior de la cisterna y entre los intersticios dejados por los trofoblastos en hiperplasia. La violenta salida al exterior o cambio de ambiente, puede provocar la formación de crenocitos aunque no se puede excluir que la paciente esté afectada por anemia.

    Vellosidades con el trofoblasto cubierto por fibrinoide tipo fibrina, superficie irregular sin microvellosidades, con estroma fibrótico, en algunos casos, es una evidencia de envejecimiento, o degeneración vía necrosis o apoptosis. No es raro encontrar ocasionalmente interrupciones del sincitio cerradas por tapones de fibrinoide tipo fibrina (23). Los septos, que han sido negados por algunos autores, según la literatura (3), estuvieron presentes y recubiertos por sincitio demostrando también la expresión de células que parecen sobresalir en su superficie. La naturaleza fibrótica de estos septos es indicativa de su composición por fibrinoide (24).

    Los eventos que ocurren en esta zona descrita han sido de notable interés ya que la complejidad de la misma hace difícil apreciar los cambios patológicos en enfermedades propias del embarazo. La disminución de los componentes del citoesqueleto, en especial de la citoqueratina, de las células del trofoblasto extravelloso, que proceden de células columnares, las hace menos propensa a moverse y a provocar la invasión hacia las arteriolas de esta zona lo que acelera los eventos de la preeclampsia, sobre todo en las etapas tempranas del embarazo (25).Enfermedad que también afecta al movimiento de los macrófagos en la placa basal (26). Daño en esta capa sincitial, en pequeños nacidos para la edad gestacional, asociados a preeclampsia, ha sido recientemente determinada mediante el uso de anticuerpo monoclonal M30, detectando un neoepitopo de citoqueratina, que se genera tempranamente en la cascada apoptótica(27).

    Fragmentos intravenosos de sincitiotrofoblasto han sido encontrados en las venas y glándulas de la decidua durante el primer trimestre del embarazo evidenciando perfusión intervellosa materna, desde las etapas tempranas del embarazo (28). Esta proliferación de vellosidades en el seno marginal hacia la decidua es lo que permite el crecimiento o expansión de la placenta lateralmente (29).Las vellosidades de anclaje tienen la capacidad heredada para invadir a la placa basal, evento que ha sido demostrado mediante cultivos de vellosidades con decidua parietal (30).Ellas se estiran, elásticamente, hasta llegar a un punto de máxima resistencia hasta que finalmente se rompen como ha sido descrito (22). Por otro lado, anticuerpos antifosfolípidos, como las anticardiolipinas, de IgG, de origen materno, tienen la propiedad de atravesar la barrera placentaria, dañar el endotelio y bloquear la formación adecuada de agentes protectores endoteliales, favoreciendo la actuación de pro-coagulantes al actuar directamente contra las plaquetas, inhibiendo la formación de prostaglandinas, lo que resulta en una actividad de tromboxano desbalanceada, cuya formación de trombos a nivel de los vasos de la vellosidad desestabilizaría la integridad física de las vellosidades de anclaje, siendo la principal causa de pérdida fetal recurrente (31,32).

    Todos estos eventos histopatológicos, que se han mencionado son de notable importancia en medicina reproductiva y tienen su base histológica ultraestructural en los resultados aquí encontrados, los cuales habrán de mejorar el entendimiento de ellos.

    En conclusión, una nueva visión tridimensional de la superficie trofoblástica intervellosa de la placa basal placentaria que muestra la interacción de la vellosidad de anclaje, con el tejido conjuntivo subyacente, exhibe la base ultraestructural en la cual se asientan eventos de primordial importancia tales como el desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.

1. A la Br. Virginia Rivas, estudiante del sexto año de medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud por la obtención de la muestra.

2. Al personal de historias médicas del Hospital Central de Maracay por proporcionar los datos clínicos.

3. Al fondo fijo institucional para el CIADANA, de la coordinación administrativa del Núcleo Aragua, Facultad de Ciencias de la Salud,Universidad de Carabobo, por el apoyo financiero.

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Este trabajo ha sido financiado en parte por la coordinación administrativa de la Facultad de Ciencias de la salud del núcleo Aragua , Universidad de Carabobo.