Estudio anatomopatológico de un caso de mola parcial

Drs. Julieta Pérez de Castillo, María Luisa Carmona de Uzcátegui, Franklin Moreno, Gerardo Tovitto

Departamento de Ciencias Morfológicas, Cátedra de Embriología de la Universidad de Los Andes. Mérida

RESUMEN:

Se realizó el estudio de un feto masculino y su placenta, producto de una paciente de 38 años y 24 semanas de gestación. El feto mostró retraso en el crecimiento intrauterino. La placenta presentó macroscópicamente una zona normal y otra en forma de “racimos de uvas”. El estudio histopatológico de las vesículas molares presentó: cambios hidrópicos de las vellosidades, ausencia de capilares, inclusiones trofoblásticas en el estroma, vellosidades de bordes festoneados e hiperplasia trofoblástica moderada. La degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y la hipertrofia trofoblástica moderada observada en las vesículas molares, es típica de la mola parcial.

 Palabras clave: Enfermedad trofoblástica. Mola incompleta.

SUMMARY:

A case of a partial molar pregnancy with coexistent fetus in a 38 years old patient with 24 weeks gestation is presented. The fetus had intrauterine growth retardation. The placenta had two zones, one with normal corionic villi and other with molar vesicules. In the histophathologic description, the molar vesicules showed: hydropic degeneration, capilar absence, trophoblastic invasion of stroma, irregular borders and mild trophoblastic hyperplasia. In the partial mole is characteristic the hydropic villi degeneration and the mild trophoblastic hyperplasia.

Key words: Partial hydatiform mole. Trophoblastic disease.

 

INTRODUCCIÓN

La mola hidatiforme parcial o incompleta forma parte de un conjunto de lesiones que se agrupan dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional, junto a la mola completa, la mola invasiva, el coriocarcinoma, el tumor localizado del lecho placentario, el tumor epitelioide del trofoblasto y el nódulo placentario. Cada uno de ellos presenta tanto patogénesis, como características morfológicas y clínicas específicas (1). Es en 1976, cuando Vassilakos y Kajii (2), clasificaron por primera vez a la mola hidatiforme en las dos entidades: mola completa y mola parcial, así como también describieron la morfología y las características citogenéticas en cada una de estas dos patologías. Según Jones (3), una serie de características histológicas diferenciales entre la mola completa y la mola parcial, ayudan a realizar un diagnóstico diferencial entre estas dos patologías (Cuadro 1). Investigaciones realizadas en relación con la etiología de la mola hidatiforme, tanto completa como parcial, han demostrado que éstas se producen como consecuencia de alteraciones genéticas. Generalmente en la mola completa, en la cual no hay embrión, existen 46 cromosomas pero todos estos son de origen paterno (diploidía androgénica), en cambio en la mayoría de las molas parciales estudiadas se ha encontrado que hay un juego de cromosomas materno y dos piezas de cromosomas paternos, este tipo de alteraciones genéticamente recibe el nombre de triploidía diándrica (4). Según este hallazgo Craven y Ward (5), Lindor y col. (6), afirman que la contribución genética paterna es esencial en el desarrollo y la función de la placenta y de los tejidos extraembrionarios, en tanto que la información genética materna es fundamental en el desarrollo embrionario. Ésta es la razón del porqué en la mola completa no existe embrión y en la mola parcial si lo hay. La mayoría de los trabajos publicados reportan la incidencia del embarazo molar en forma general, pero no discriminan la frecuencia de la mola parcial. Desde hace muchos años, estudios realizados en diversos países han señalado una incidencia promedio para la mola hidatiforme total de aproximadamente 1/1 000 embarazos, siendo la mayor frecuencia en los países orientales, mientras que para la mola parcial es aproximadamente de 0,005 % a 0,001 % de los embarazos (7). Cheah y col. (8), han referido en sus investigaciones que, del total de molas hidatiformes diagnosticadas, el 30 % aproximadamente corresponde a la mola parcial. Otros autores han reportado una incidencia para esta enfermedad de 1/10 000 nacimientos (9,10). Sin embargo, Jauniax y col. (11), señalan una frecuencia para la mola parcial de 1/695 embarazos y refieren que esta enfermedad algunas veces no es diagnosticada, debido a que suele presentarse como un aborto espontáneo en el primer trimestre, asimismo este autor señala una incidencia de una placenta molar por cada cuarenta y un abortos. La mola parcial es mucho más frecuente que se diagnostique en un 10 % – 20 % de los casos de abortos que durante el embarazo (12). Estudios recientes realizados en Venezuela sobre la incidencia de mola parcial en material proveniente de legrado uterino, refieren una incidencia de 1,16 por cada 100 abortos incompletos, por lo que recomiendan que el material proveniente del legrado uterino siempre debe ser valorado histológicamente (13). Por todo lo anteriormente expuesto, es evidente la poca frecuencia de un embarazo molar coexistiendo con un feto, por lo que se consideró de importancia la presentación del caso estudiado.

Cuadro 1 Características histológicas diferenciales entre la mola completa y la mola parcial

 

Caso clínico

 Paciente de 38 años de edad, III gesta, II para, con embarazo de 24 semanas aproximadamente según fecha de la última menstruación, que ingresa al Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, por presentar cuadro de hiperemesis gravídica y hemorragia genital. A su ingreso se le realiza estudio ecosonográfico, donde se observan imágenes sugestivas de un embarazo molar; así como titulación de gonadotropinas coriónicas, las cuales estaban elevadas. Posteriormente, la paciente expulsó un feto muerto del sexo masculino, de 500 g de peso y de 32 cm de longitud, de aspecto normal (Figura 1), junto a una placenta que presentaba en algunas zonas cambios hidrópicos, se realizó aspiración uterina y se llevó todo este material para estudio histopatológico. En los controles posteriores se mantuvieron altos los niveles de gonadotropina, por lo que se consideró necesario el tratamiento con quimioterapia, que tuvo una respuesta satisfactoria. Posteriormente se decidió su egreso para controles ambulatorios, pero lamentablemente la paciente no volvió. El estudio de la placenta nos dio lo siguiente: una forma ovoide con un diámetro de 20 cm por 10 cm aproximadamente y un peso de 300 g. En la cara fetal se observa la membrana amniocoriónica replegada en la superficie, la cual es única, el cordón umbilical tiene una inserción excéntrica. En la cara materna llama la atención la variación de su aspecto macroscópico, la zona que se ubica en el extremo opuesto a la inserción del cordón umbilical presenta cotiledones de aspecto normal. Hacia el otro extremo se observan numerosas estructuras vesiculares de diferente tamaño, con contenido claro y con el aspecto típico de “racimo de uvas”, las cuales se desprenden y se rompen con facilidad (Figura 2). En el cordón umbilical, que mide 27 cm de longitud por 2 cm de diámetro, se logra observar una vena y las dos arterias umbilicales. En el estudio histológico de la placenta en la zona de aspecto vesicular se observan vellosidades coriales muy grandes, con bordes plegados y contornos festoneados, hay degeneración del estroma de la vellosidad y de los capilares sanguíneos, así como también se observa la pérdida de células del cito y del sincitiotrofoblasto. Existen áreas de hiperplasia focal leve y en otras hay hiperplasia moderada del trofoblasto con predominio de las células del sincitiotrofoblasto (Figura 3 y 4).

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

 Durante las últimas décadas, se han realizado grandes adelantos para explicar el origen, las características histológicas y citogenéticas de una de las patologías placentarias más interesantes como es la mola hidatiforme con sus variantes: la mola completa o clásica y la mola incompleta o parcial, siendo esta última poco frecuente. En la literatura mundial, la presencia de gestaciones donde se desarrolla un feto con una mola, es de 1 por cada 22 000 a 100 000 embarazos, lo que representa el 0,005 % al 0,001 % (7).

Por las características placentarias y de las membranas ovulares observadas, se presume que el caso en estudio es el resultado de un embarazo simple, hecho que no coincide con lo reportado por muchos autores, quienes afirman que la coexistencia de un feto con una mola, generalmente está asociada a embarazo gemelares dicigóticos (14,15). En base a las características externas y el estudio radiológico se calcula que la edad gestacional es de 4 meses (18 semanas); sin embargo, la amenorrea referida por la madre es de 24 semanas. Lindor y col. (6), refieren que en los casos de mola parcial suele haber osificación incompleta de los huesos del cráneo, hecho observado en el presente caso. En consecuencia, considerando la edad gestacional, las características externas y el estudio radiológico se puede afirmar que existe un retraso de crecimiento intrauterino. El feto estudiado presenta genitales externos característicos del sexo masculino, hecho que discrepa con lo descrito en la bibliografía consultada. La mayoría de los autores refieren que generalmente en las molas parciales los fetos son del sexo femenino, con complemento cromosómico XXX (6,16-18). La muerte del feto en una mola parcial, generalmente se produce entre la octava y novena semana y raramente llega al segundo trimestre (16); sin embargo, el feto en estudio alcanzó el segundo trimestre de la gestación. En la revisión bibliográfica se destacan las publicaciones realizadas por Chen (19), Sarno y col. (20), quienes encontraron dos casos de embarazos molares con un feto vivo a término. Los estudios citogenéticos, tanto de la placenta como del feto, determinan que estos casos, bastante raros, ocurren sólo cuando existe mosaicismo confinado a la placenta, es decir, que la placenta presenta mezcla de células trisómicas y células diploides, mientras que el feto tiene una carga cromosómica normal. Cuando el feto no presenta malformaciones evidentes como en el presente caso, la explicación del defecto genético como causa del embarazo molar se debe a la presencia de dos líneas celulares; una formada por la fusión del óvulo con un espermatozoide y otra originada por la unión de un espermatozoide con el cuerpo polar. El primer caso originará un producto normal, mientras que el segundo caso degeneraría en mola (21). Berkowitz y Goldstein (22), Chen y col. (23), Montes y col. (24), coinciden que las características histológicas que se utilizan en el diagnóstico de mola hidatiforme parcial son: a) la hiperplasia focal del sincitiotrofoblasto, b) el edema focal de las vellosidades con formación de cavidades, c) el contorno festoneado de las vellosidades, d) las inclusiones trofoblásticas dentro del estroma, e) la existencia de vasos en la vellosidad con eritrocitos fetales y f) la presencia de un embrión o feto o fragmentos de estos y membranas fetales, características observadas en el estudio microscópico de la placenta realizado en el presente caso. En consecuencia, este caso corresponde a una mola parcial. Es importante también determinar el grado de hiperplasia trofoblástica en el estudio histológico de la placenta con degeneración hidrópica, porque dependiendo de este hallazgo y de su estudio genético, se puede realizar el diagnóstico diferencial entre una mola completa y una mola parcial, aun cuando sean observadas células sanguíneas dentro de las vellosidades coriales (25). En la mola completa la hiperplasia trofoblástica es intensa y su componente cromosómico es diploide, mientras que en la mola parcial, la hiperplasia trofoblástica es focal, de grado leve a moderada y su componente cromosómico generalmente es triploide. Otros anatomopatólogos, refieren que los criterios utilizados para el reporte histológico en los casos de placentas con degeneración hidrópica no son constantes, y por tanto muchas veces carecen de uso práctico. Es así que ellos consideran también, que el patrón atípico de crecimiento de trofoblasto es un criterio básico en la diferenciación de la mola parcial (26). Sin embargo, Vejerslev y col. (15), opinan que el diagnóstico de mola parcial no debe realizarse sólo por la presencia o no de hiperplasia trofoblástica, pues muchas veces ésta puede ser focal y pasar desapercibida y otras veces, es difícil diferenciarla de una hiperplasia fisiológica que suele estar presente al comienzo de la gestación. Por todo lo anteriormente descrito, se puede decir que el diagnóstico patológico de una mola parcial es más complejo que el de una mola completa. En el primer caso, su diferenciación depende de la presencia de un grupo de características morfológicas, las cuales muchas veces no son exclusivas para la mola. Así tenemos que la hiperplasia trofoblástica puede ser encontrada en gestaciones con embriones muertos en etapa temprana, que mantiene aún actividad del trofoblasto en el sitio de implantación, de igual modo en las inclusiones trofoblásticas sin que haya degeneración molar y por último, el edema vellositario es una manifestación común tanto de otros tipos de patologías de las vellosidades, como de placentas normales;mientras que la formación de cavidades o el festoneado de las vellosidades son características casi exclusivas de la mola parcial (16). Por estas razones, algunos investigadores recomiendan hacer el estudio histopatológico con un amplio muestreo de por lo menos cinco a diez bloques de tejido, debido a que este tipo de placenta tiene áreas normales y áreas patológicas. Jauniaux y col. (11), publicaron una serie de características histológicas que están presentes en las placentas con cariotipo triploide, muy útil en aquellos casos donde no se puede realizar el estudio citogenético. Estas características son: 1. Criterios mayores: a) la presencia de hiperplasia trofoblástica del sincitiotrofoblasto y b) el edema del estroma de las vellosidades coriales con formación de cisternas. 2. Criterios menores: a) la inclusión trofoblástica en el estroma, b) los bordes festoneados de las vellosidades y c) la reducción o ausencia de infiltración intersticial del trofoblasto. En el presente estudio encontramos la mayoría de los criterios mayores y menores sugeridos por estos autores, lo cual nos orientaría a pensar que el feto en estudio pudiera tener una triploidía. Se puede concluir que, la revisión morfológica de la placenta es muy importante, porque aporta al clínico mucha información sobre el control, manejo y evolución clínica de la paciente y también sobre los problemas que pueda presentar el recién nacido. Por tanto se debe realizar un exhaustivo examen de la placenta, de las membranas ovulares y del cordón en el momento del parto, desde el punto de vista macroscópico, pero también se debe efectuar el estudio histológico y genético. Es de esta manera que se puede realizar un diagnóstico certero y tener en nuestro medio una estadística fidedigna, en cuanto a la mola hidatiforme completa y parcial, así como también de otras patologías placentarias.

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Autor principal: Julieta Pérez de Castillo. Dirección: Urbanización San Francisco, calle San Diego, casa número 23. Mérida, Estado Mérida. Venezuela. Teléfono: 0274-2447786. Correo electrónico: fmoreno@ula.ve

 

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