Asociación entre prematuridad y embarazadas en edad avanzada

Drs. Guiomar Peña-Martí, Jennifer Barbato, Chuymar Betancourt, Roxana Cala, Hildebrando Douaihi, Arturo Martí Carvajal.

Cátedra de Obstetricia y Ginecología, Departamento Clínico Integral del Sur (Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”), Unidad de Epidemiología Clínica, Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo, Venezuela.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la asociación entre prematuridad y embarazadas con edad mayor o igual a 35 años.

Método: La muestra fue de 1 863 embarazadas (Casos: 620, Controles: 1 243). La variable de exposición fue edad ≥ 35 años y la de resultado prematuridad (gestación < 37 semanas, según la OMS).

Para determinar el modelo parsimonioso se utilizó la prueba de máxima de verosimilitud.

Ambiente: Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” y Maternidad del Sur, Valencia.

Resultados: La evaluación cruda de la asociación mostró un odds ratio (OR) de 2,07 (IC95 % = 1,6 a 2,6 P = 0,00001). La multiparidad condicionó modificación del efecto. La embarazada añosa nulípara tiene incremento del riesgo de prematuridad (OR = 4,5; IC95 % = 1,3 a 15,5 P = 0,01). Por el contrario, en la añosa multípara, la asociación no es estadísticamente significativa (OR = 1,3; IC95 % = 0,8 a 2,1 P = 0,1).

Conclusiones: El embarazo en las mujeres añosas aumenta el riesgo de parto prematuro y este riesgo se incrementa si la mujer es primigesta.

Palabras clave: Prematuridad. Embarazadas añosas. Embarazo de riesgo.

SUMMARY

Objective: To determine the association between prematurity and 35 years old pregnant women or more.

Method: The sample was of 1 863 pregnant women (Cases: 620, Controls: 1 243). The exposition variable was age ≥ 35 years old and of the outcome variable was prematurity (gestation < 37 weeks, according to OMS). For determination of the parsimonious model the likelihood ratio test was used.

Setting: Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” and Maternidad del Sur, Valencia.

Results: Crude evaluation of the association showed an odds ratio (OR) of 2.07 (IC95 % = 1.6 to 2.6; P = 0.00001). Multiparity conditioned modification of the effect. Nuliparous older pregnant women has a higher risk of prematurity (OR = 4.5; IC95 % = 1.3 to 15.5; P = 0.01). On the contrary, in the older multiparous pregnant women, the association was no statistically significant (OR = 1.3; IC95 % = 0.8 to 2.1; P = 0.1).

Conclusions: Pregnancy in older women has an increase risk of preterm labor and this risk increase if the woman is primigravida.

Key words: Prematurity. Older pregnant woman. High risk pregnancy.

TRABAJOS ORIGINALES

INTRODUCCIÓN

El embarazo en las edades extremas de la vida reproductiva ha sido objeto de curiosidad y preocupación científica (1-5), no sólo por su alta frecuencia en los últimos años (6), sino por las afecciones que son propias para cada edad (7,8) y la innegable repercusión que la gestación tiene para la familia y la sociedad. Cada vez es más frecuente que por razones sociales, la mujer postergue su embarazo, en función de adquirir una mejor preparación y una mejor condición económica, además de procurar una pareja estable. La edad materna es una variable preponderante en el análisis de la epidemiología del parto prematuro (9-11).

Algunos estudios sugieren que la mujer con edad igual o mayor de 35 años (embarazada añosa) posee mayor riesgo de complicaciones obstétricas (9-16) con una mayor morbi-mortalidad materna y fetal, como consecuencia probablemente de enfermedades crónicas (17-22) y hábitos psicobiológicos inadecuados.

Múltiples publicaciones (9-10,12,23-24) señalan que en las edades extremas de la vida materna existe riesgo de parto prematuro (PP), definido como el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10), conllevando elevación en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal y posneonatal. En Latinoamérica, el PP ha sido ampliamente estudiado, con una incidencia global de 9 % en 11 países (9). En términos porcentuales en Venezuela, la primigestación en la mujer madura ha pasado de 1,4 %, en el sexenio 1975-1980, al 2,1 % en el lapso 1986-1990, que representa un incremento significativo, similar al de los países desarrollados (25).

Existe controversia en cuanto a que la edad avanzada sea un factor de riesgo de prematuridad (21,26-29). En Venezuela, un estudio descriptivo sobre primigesta añosa no evalúa la asociación entre edad y prematuridad (25). En consecuencia, se propuso una investigación, cuyo objetivo principal fue determinar la asociación entre prematuridad y embarazadas en edad avanzada. La pregunta de investigación fue: ¿Cuál será la asociación, y su magnitud, entre prematuridad y embarazadas con edad mayor o igual a 35 años?

MÉTODOS

Esta investigación, con un diseño de casos y controles no pareado, prospectivo, fue realizada entre abril de 2004 y mayo de 2005, en la Maternidad “Dr. J.L. Facchín De Boni” de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” y en el Hospital Materno Infantil “Dr. Armando Arcay Solá”, ambas en Valencia. Todas las pacientes ingresaron en trabajo de parto.

El embarazo múltiple y/o no recordar la fecha de la última menstruación (FUR) fueron criterios de exclusión.

Se realizó la historia médica mediante un cuestionario ad hoc, que incluía variables sociodemográficas, obstétricas, médicas no obstétricas, consumo de fármacos y de drogas ilícitas.

La edad gestacional fue determinada mediante la FUR y/o ecografía, la recolección de los datos se realizó durante el puerperio inmediato, y los neonatólogos del retén realizaron la prueba de Capurro.

El tamaño de la muestra fue determinado asumiendo una prevalencia de embarazos en mujeres con edad igual o mayor de 35 años de 10 % en los controles; con una esperada de 15 % en los casos. Se asumió un nivel de significación estadística de 95 %, 80 % de poder estadístico, y una relación de dos controles por caso (2:1). La muestra total fue 1 863 embarazadas (620 casos/1 243 controles).

El programa “Calculador en Epidemiología Clínica”® fue utilizado para tal fin. Los datos se resumen como mediana y rango intercuartil (RI) (P25 y P75) debido a la ausencia de distribución normal, determinada por la prueba de Shapiro. La recolección de los datos fue de manera prospectiva, para reducir el sesgo del recuerdo.

La prueba de Chi cuadrado bilateral o prueba exacta de Fisher (cuando era necesario: n ≤ 5) fue utilizada para comparar las diferencias entre los casos y controles para variables categóricas.

El análisis estratificado fue realizado con la prueba de Mantel-Haenszel. Para ajustar por potenciales factores confusores, se utilizó el procedimiento de regresión logística. La evaluación del modelo fue hecho utilizando la prueba de máxima verosimilitud. Sólo variables biológicas y otras con comprobada asociación con prematuridad fueron incluidas en el modelo inicial para evitar un modelo final que careciera de explicación lógica. El modelo inicial estuvo conformado por prematuridad (variable de resultado), edad igual o mayor de 35 años (variable de exposición); características obstétricas, médicas no obstétricas (variables de control), y las variables de interacción (variable de exposición*variables de control). La construcción del modelo final (Parsimonioso) contempló un modelo inicial que incluyó todas las variables, se fijó un nivel de significación conservador de 0,1. Como criterio de selección de variables modificadoras de efecto se consideró como significativas a aquellas que presentaron un nivel de significación estadística menor de 0,1. Todas la P fueron bilaterales y el nivel de significación estadística fue fijado en < 0,05.

El análisis estadístico fue efectuado con el programa estadístico Stata 8.0 (Stata College Station, Texas). El estudio se realizó con la aprobación del Comité de ética de sendas instituciones.

RESULTADOS

De las 1 863 embarazadas estudiadas (15 % añosas, n = 280). La mediana de la edad fue 26 años (RI = 17 a 34). El 89 % de las pacientes estaba en los niveles 4 ó 5 de la escala de Graffar.

La mediana del control prenatal fue 6 visitas (RI = 3 a 7). Hubo diferencia estadísticamente significativa según los grupos de edad (expuesto; ≥ 35 años; grupo no expuesto; < 35 años) 5 visitas (RI: 0 a 7) versus 6 visitas (RI: 3 a 8), respectivamente (P = 0,001).

En el 49,4 % (920/1 863) hubo multiparidad; la mediana de edad, de este grupo, fue 27 años (RI: 24 a 33). El 50,6 % fue nulípara (943/1 863), con una mediana de edad de 25 años (RI: 22 a 29) (P = 0,00001). En el grupo no expuesto, el 46 % (725/ 1 863) era multípara; el 70 % (195/280) del grupo expuesto era multípara (P = 0,0001).

Globalmente, el 24 % (442/1.863) era nulípara; de ellas, 91,1 % (403/442) era menor de 35 años. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la edad de las pacientes según la condición o no de nulípara (mediana 26 años para ambos grupos, P =0,31).

El 10,2 % refirió antecedentes de parto prematuro (146/190 [77 %] versus 44/190 [23 %], en las no expuestas y expuestas, respectivamente, P = 0,001), 15,3 % de bajo peso al nacer.

El 7 % (130/1863) posee hábitos tabáquicos; 5 % (93/1863) hábito alcohólico, el 99 % (1861/1863) negó el consumo de sustancias estupefacientes.

El 16 % de las embarazadas presentó antecedentes maternos no obstétricos de importancia, distribuidos de la siguiente forma: el 5,8 % estuvo representado por asma bronquial, mientras que las alteraciones renales e hipertensión representó 2,5 %.

En lo que se refiere a complicaciones durante la gestación se encontró con mayor frecuencia: ruptura prematura de membrana (RPM) 15,2 %; amenaza de parto prematuro (APP) 18,2 %; infección del tracto urinario 37,3 %; preeclampsia 16,16 %.

Las variables dicotómicas según la presencia de edad materna (mayor o igual 35 años) y prematuridad son expresadas en los Cuadros 1 y 2, respectivamente.

 Cuadro 1 Antecedentes maternos

Cuadro 2 Características según la presencia de prematuridad

En el Cuadro 3 se presenta el análisis estratificado de la asociación entre prematuridad y embarazadas añosas, según los potenciales factores confusores.

Cuadro 3 Análisis estratificado de la asociación entre prematuridad y embarazadas añosas

La Figura 1 muestra el incremento del riesgo de  prematuridad con el avance de la edad materna (OR = 1,9 IC95 % = 1,2 a 3,3; 2,1 IC95 %= 1,5 a 2,9; 1,8 IC95 % = 1,01 a 3,2, para los grupos de 35 a 39 años, 40 a 45 años y > 45 años, respectivamente, P = 0,00001). El grupo de referencia (OR = 1) fue las embarazadas < de 35 años.

Figura 1. Tendencia del riesgo de prematuridad según el grupo de edad.

La evaluación cruda de la asociación entre las dos principales variables mostró un OR de 2,07 (IC95 % = 1,6 a 2,6 P = 0,00001). El análisis de regresión logística multivariable detectó modificación del efecto o interacción de variables; mediada por la multiparidad. Las embarazadas añosas nulíparas (61,5 %) tienen un incremento del riesgo de prematuridad (OR = 3,2; IC95 % = 1,7 a 6,2 P = 0,0002) Cuadro 4. Por el contrario, incorporando las añosas multíparas, la asociación no era estadísticamente significativa Cuadro 5.

Cuadro 4 Prematuridad y embarazadas añosas nulíparas: Modelo final

Cuadro 5 Prematuridad y embarazadas añosas multíparas: Modelo final

DISCUSIÓN

Este estudio demostró que las embarazadas añosas tienen un incremento del riesgo de neonatos prematuros, tal como existe con el embarazo en adolescentes (8,30-34); pero existe controversia (21,26,29,35-37). Investigaciones sustentan que el desenlace perinatal depende de las condiciones ambientales obstétricas más que de la edad biológica (38,39). Pero, también han reportado que las embarazadas con edad mayor de 45 años (40,41), carecen de incremento del riesgo para eventos perinatales adversos.

Diferentes factores de riesgo influyen en esta asociación; la cultura de las diferentes regiones del mundo donde se realizan los estudios y a la metodología estadística y del diseño de estudio utilizado.

A pesar de que el objetivo de este estudio no fue la evaluación del control prenatal como factor de riesgo de prematuridad, diversos reportes (24,31,42) señalan la importancia del cuidado antenatal para prevención de desenlaces perinatales negativos. Hay estudios que sostienen que el cuidado prenatal es un predictor del desenlace gestacional más importante que la edad materna (32), se argumenta, en el ambiente de los embarazos en mayores de 50 años, concebidos mediante fertilización in vitro con oocitos donados, que no parece existir alguna razón médica definitiva para evitar embarazos sobre la base única de la edad (43); pero se enfatiza la necesidad del adecuado control prenatal (29,44). No obstante, se considera que aun con un adecuado control prenatal, la edad materna igual o mayor de 35 años es un factor de riesgo de prematuridad (45).

En este estudio se encontró que la añosa nulípara posee alto riesgo de prematuridad, coincidiendo con otros autores (4,27,46-48); explicándose, tal hallazgo, por la incidencia aumentada de complicaciones médicas no obstétricas. Aunque este estudio mostró un hallazgo diferente para la contraparte multípara, existen reportes que señalan lo contrario (49).

Se considera que esta investigación posee una limitación; por lo tanto, los resultados deberían ser interpretados tomando en cuenta a la misma. Se encontró que durante la recolección de datos, muchas pacientes desconocían algunos datos debido a que el gran porcentaje de las mujeres pertenecían a un nivel sociocultural bajo, lo cual motivó la revisión de algunas historias clínicas para completar los datos necesarios. Igualmente, los consumos de alcohol, cigarrillo durante el embarazo, así como de drogas ilícitas (marihuana, etc.) y la presencia de anemia, conocidos factores asociados con prematuridad no fueron incorporados al análisis debido al sesgo de memoria voluntario o involuntario, lo cual es habitual en este tipo de estudio, más cuando el interrogatorio contempla preguntas que pueden acarrear juicios de valor. Dado el bajo ingreso económico y social de las pacientes, el tamaño de la muestra y el evento motivo del estudio no era factible realizar un diseño de cohorte. Sin embargo, en nuestro país es la primera vez que una investigación como ésta es realizada. Con respecto al estudio de esta asociación, se ha transitado de la medicina basada en opiniones y de reportes de casos a una evidencia de mayor nivel jerárquico; sin embargo, se hace necesario más estudios al respecto; es recomendable un estudio multicéntrico venezolano.

En conclusión, el embarazo en mujeres con edad mayor o igual a 35 años incrementa el riesgo de prematuridad, esta asociación es significativa cuando se trata de nulípara con esa característica cronológica.

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Correspondencia: Dra. Guiomar Peña de Martí Urb. La Esmeralda C/ 160, Manzana D10 #7. San Diego, Edo. Carabobo. Correo electrónico: guiomarhp@cantv.net Tel/Fax: (058-241) 8712883.

Fe de errata:

En el volumen 66 (3), año 2006 en el trabajo Bajo peso al nacer. Importancia. De los Drs. Pedro Faneite, Milagros Linares, Josmery Faneite, Arturo Martí, María Gonzáles y Clara Rivera, la referencia 12 debe decir:

12. Morante A, Berroterán O, Saulny de Jorgez J, Zilianti M. Seguimiento ecosonográfico craneal en recién nacidos pretérmino con peso igual o inferior a 1.500 g. Arch Venez Pueril Pediat. 1985;48:25-30.