Histerectomía obstétrica: análisis de 15 años

RESUMEN

Methods: Retrospective, descriptive, analytic and transversal study that included 50 obstetric hysterectomies (OH) in 64 293 obstetrics cases, during fifteen years (from August 1st, 1993 to July 31th, 2008).

INTRODUCCIÓN

La histerectomía obstétrica es uno de los procedimientos quirúrgicos que ha producido más controversias, desde su aparición hasta nuestros días (1). Generalmente es utilizada como último recurso para resolver situaciones o complicaciones obstétricas, en caso que otras medidas han fallado.

Según Obeid Layón y col., citados por Villalobos y López (1), esta operación se puede clasificar en: 1. Cesárea-histerectomía (también conocida como operación de Porro): cuando se realiza la cesárea y la histerectomía en un solo tiempo, 2. Histerectomía poscesárea: cuando estos actos se realizan en dos tiempos diferentes, 3. Histerectomía posparto: la que se realiza después de un parto, en el puerperio inmediato o mediato, 4. Histerectomía poscuretaje o poslegrado: si se hace luego de un curetaje o legrado uterino, y 5. Histerectomía en bloque: cuando se extrae un útero que contiene una enfermedad trofoblástica.

En el análisis estadístico de los datos se utilizaron medidas de frecuencia relativas, específicamente los porcentajes. Para evaluar el riesgo de histerectomía obstétrica de la cesárea versus parto vaginal, se calculó la razón de posibilidades (Odds ratio u OR, en inglés) (9), mediante el programa estadístico Comprehensive meta-analysis versión 2,0.

En el Cuadro 4 se aprecia la comparación del riesgo de HO según tipo de parto (parto por cesárea vs parto vaginal): el riesgo de HO fue 5,58 veces mayor en los partos por cesárea que en los partos vaginales (OR 5,58; IC 95 % 3,01-10,34). En la Figura 1 se aprecia el gráfico de esta razón de posibilidades (Odds ratio NE: No evaluado 6 mujeres (37,5 %), no se usaron en 10 (62,5 %) y en 2 pacientes referidas de otras instituciones, no se obtuvo esta información. En relación con la paridad los hallazgos fueron: para 0 (10 casos: 20 %), 1 (7 casos: 14 %), 2 (9 casos: 18 %), 3 (13 casos: 26 %), 4 (6 casos: 12 %), 5 (1 casos: 2 %) 6 (1 casos: 2 %), 7 u OR, en inglés).

Con relación a la morbilidad y mortalidad (Cuadro 6), las complicaciones más comúnmente encontradas fueron anemia (42 embarazadas: 84 %), choque (17 embarazadas: 34 %) y coagulación intravascular diseminada (14 embarazadas: 28 %), y les siguieron hematoma abdomino-pélvico (8 embarazadas: 16 %) y útero de Couvelaire (8 embarazadas: 16 %). Otras complicaciones fueron las siguientes: síndrome HELLP, neumonía, falla multiorgánica y paro cardíaco (5 embarazadas: 10 %); absceso abdomino-pélvico (4 embarazadas: 8 %), hematoma de pared abdominal, retención de restos ovulares y perforación uterina (3 embarazadas: 6 %); absceso de pared abdominal, retención de placenta e ictericia (1 embarazada: 2 %); neumotórax, convulsiones, incompatibilidad Rh, sección de uréter, accidente cerebrovascular, hematometra o piometra, sección de vejiga, hepatitis, pancreatitis, endomiometritis, dehiscencia de herida operatoria y desgarro vaginal. Un 84 % requirió transfusiones sanguíneas. Hubo 8 (16 %) muertes maternas, la tasa de mortalidad materna general fue 1,67 por 10 000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna ajustada para HO fue 792 por 10 000 nacidos vivos. Y se reportaron 29 (58 %) feto-neonatales, de las cuales la mayoría (41,37 %) fueron muertes fetales tardías. La tasa de mortalidad perinatal general fue 0,27 por 1 000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad perinatal ajustada para HO fue 129 por 1 000 nacidos vivos.

La HO es una intervención que, generalmente se usa, ante complicaciones severas o falla de otros métodos, como último recurso para salvar vidas. Representa un dilema tomar la decisión entre terminar con la reproducción de la paciente o poder salvar su vida. Ha recibido numerosos calificativos o denominaciones, que, por sí solas describen algunas de sus características: "intervención de urgencia" (10,11), "realizada casi siempre como consecuencia de alguna grave complicación" (11,12), "donde se encuentra en peligro la vida de la paciente" (11,13), "las decisiones son rápidas, difíciles y deben tomarse sobre la marcha" (5,14), "último recurso" (3,13), "heroica" (15), "única alternativa para evitar la muerte de la paciente" (5,13,16), "la técnica quirúrgica es mucho más difícil" (14), "el obstetra debe ser un ginecólogo con preparación quirúrgica" (11-14), "mutilante a edades iniciales" (1,11,13), "no está ajena a otras complicaciones médico-quirúrgicas" (1,13), "su incidencia está relacionada con la calidad de la asistencia médica" (10,13), y "los factores etiológicos pueden ser prevenibles" (13).

En la práctica clínica, esta operación se ejecuta con poca frecuencia: se ha reportado una incidencia que oscila entre 1 por cada 622-4 458 casos obstétricos (0,02 %-0,16 %) (1,5, 11-14,17,18) y 1 por cada 446-3.736 nacimientos o partos (0,03 %-0,22 %) (3,19-33). En el presente trabajo se confirmó este dato: tanto la incidencia general por casos obstétricos y por nacimientos, como la anual, se encontraron dentro de estos rangos. Desde hace algunas décadas se ha venido afirmando que la incidencia ha incrementado, debido al aumento de algunos factores de riesgo para HO (ver más adelante) como el índice de cesáreas y la placentación anormal (acretismo placentario y placenta previa): numerosas investigaciones han demostrado que el riesgo de placenta previa (PP) y acretismo placentario se incrementa en pacientes con cesáreas previas, y que este ascenso está en relación directa al número de cesáreas anteriores (18,20,22-27,31,32,34-38). Para demostrar el ascenso en la incidencia de HO, Yoong y col. (37) compararon la prevalencia de esta operación en 2 períodos de 10 años (1983-1993 y 1994-2003) y encontraron un incremento del triple en el segundo período, con relación al primero. Por su parte, en 2006, Kovasivarach (23) reportó la comparación de 2 períodos de 7 años (01 de octubre de 1988-30 de septiembre de 1995 y 01 de octubre de 1995-30 de septiembre de 2002) y encontró un incremento del primero al segundo período: de 0,42 a 0,76 HO por 1000 partos. Asimismo, en el Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" de Puerto Cabello, Venezuela, en 3 reportes que abarcan 33 años, también ha habido un incremento del triple: en 1984 la incidencia fue 0,05 % (17), en 1996 fue 0,10 % (11) y en 2008 fue 0,16 % (13).

Con relación a los factores maternos, un gran número de estudios coincide en que esta operación se practica con más frecuencia en las mujeres que se reproducen en edades avanzadas (generalmente en la cuarta década de la vida) (1,2,12,14,16,19,20,23,37,39,40). Esto fue confirmado en el presente estudio, pues casi la mitad de las pacientes fueron de los 2 grupos etarios pertenecientes a esta década. Okogbenin y col. (20) reportaron en 2003, que la incidencia de HO incrementó de 0,10 % a los 20 años de edad, a 0,706 % a los 40 años. Por otro lado, en el presente trabajo, afortunadamente las adolescentes representaron el grupo donde menos se ejecutó esta cirugía. Por su parte, el elevado índice de soltería encontrado en esta investigación, al igual que en otras (11,13), refleja la fragilidad de este componente social en el grupo familiar. Asimismo, se ha afirmado que un adecuado control prenatal identificaría las pacientes de riesgo y las patologías que pueden llevar a la realización de HO (11,13); pero un hallazgo contraproducente en este trabajo, fue que la mayoría de pacientes había controlado su embarazo. De esto, pudiera inferirse que la realización de atención prenatal no garantiza un resultado exitoso, por lo cual, hay que enfatizar más en la calidad del control prenatal, que en su cantidad.

En relación con la situación obstétrica, se ha indicado que esta operación es practicada más frecuentemente en multigestas (3,11-14,16,17,39), tal como sucedió con los resultados de este estudio, que el mayor grupo lo representaron las pacientes que tenían entre III-V embarazos. Por su lado, es importante resaltar que, en algunos estudios (3,11,13) se ha señalado que, en algunas oportunidades, ha sido necesario realizar esta cirugía en un porcentaje importante de pacientes primigestas; en quienes es significativo el cese de la reproducción. También se ha afirmado que la realización de HO aumenta con la paridad (20,22,26,29): Okogbenin y col. (20) reportaron un incrementó de 0,028 % en la para 0, a 1,298 % en las grandes multíparas. Los presentes hallazgos en cuanto a la paridad, son coincidentes. Por otra parte, los resultados de la presente investigación, en lo referente a que esta operación es realizada frecuentemente en embarazos a término; también coinciden con los descritos en la literatura internacional (3,5,11-14,39). Asimismo, hay concordancia en muchas investigaciones al señalar al antecedente de una o varias cesáreas anteriores o previas, como un factor de riesgo para HO (mencionado atrás), y que ésta se practica más comúnmente en quienes el embarazo termina por cesárea (2,3,11-13,16,17,20,22,26,27,29-31,38,39,41,42). Los presentes resultados, coinciden con estos 2 aspectos. Para confirmar estos hechos, en este trabajo se realizó la comparación del riesgo de HO según tipo de parto (parto por cesárea vs parto vaginal), mediante el análisis estadístico de la razón de posibilidades; y se demostró que el riesgo de HO fue casi 6 veces mayor en los partos por cesárea que en los vaginales. Otros autores han cuantificado este riesgo entre 1,16-56,2 veces mayor con la cesárea (3,31,38,39).

En cuanto a los aspectos de la histerectomía obstétrica en sí, se ha afirmado que actualmente las principales indicaciones de la misma las constituyen algunos cuadros hemorrágicos (atonía uterina, acretismo placentario, rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, enfermedad trofoblástica de la gestación) y la sepsis de origen obstétrico (2,3,5,11-14, 17-20,22-26,29,35-40,43-46). De acuerdo con la mayoría de estos autores, a principios y mediados del siglo pasado predominó la sepsis, pero desde mediados a finales de esa centuria y en la presente, quizás con el advenimiento de la antibióticoterapia, de las unidades de cuidados intensivos, del aborto seguro y el uso de prostaglandinas; ha disminuido este cuadro clínico y predominado las causas hemorrágicas (27). En este trabajo, entre las 5 primeras causas, la sepsis ocupó el segundo lugar, mientras que los otros 4 fueron ocupados por cuadros hemorrágicos (atonía uterina, rotura uterina, acretismo placentario y coagulación intravascular diseminada). Con respecto al tipo de histerectomía, si bien inicialmente se usaba la subtotal (4) y aún se utiliza algo (19,20,26,37,44), actualmente, como sucedió con los resultados de la presente investigación, la mayoría de casos se resuelven ejecutando una histerectomía total (3,5,11-14,16,17,22,25). En este estudio, la extirpación uni o bilateral de anexos y el curetaje o legrado uterino, constituyeron los 2 procedimientos efectuados más frecuentemente al momento de la histerectomía. En cuanto a la extirpación de anexos, es necesario destacar que de ser bilateral, la mutilación de órganos genitales es mayor y más trascendente. En la población estudiada, sólo se practicó en caso de necesidad extrema, ante lesiones irrecuperables. En la revisión de la literatura no se consiguieron referencias que describan otros procedimientos realizados conjuntamente con la HO.

La HO cursa con un elevado número de complicaciones, entre las que más comúnmente se describen anemia, choque hipovolémico o séptico, coagulación intravascular diseminada y lesiones de vías urinarias (2,3,11-14,16,19,20,22,25,27,31,39, 43,47). En este trabajo, de estas 4 patologías, las 3 primeras ocuparon los 3 primeros lugares, y los lugares cuarto-sexto fueron ocupados por hematoma abdomino pélvico, útero de Couvelaire y hemoperitoneo. Como complicaciones menos frecuentes se han mencionado: fiebre, hematoma y/o hemorragia de cúpula vaginal, hematuria, íleo intestinal, choque séptico, neumonía, pulmón de choque, hematomas y abscesos pélvicos y de pared abdominal, insuficiencia renal, infección urinaria y disturbios psicológicos (2,3,11-14,16,19, 22,25,39,43,45). En la población estudiada fue notable encontrar un elevado porcentaje de pacientes que ameritó transfusiones sanguíneas (84 %), lo que se pudiese explicar por el gran número de casos con patología hemorrágica y choque hipovolémico. En la literatura revisada esta cifra se ha reportado entre 41 %-100 % (3,22,23,27,45). También se menciona que la HO incrementa el riesgo de mortalidad materna (32), ubicándola entre 0-27,7 % (2,3,5,11-14,16,17,20, 22,24-27,29,32,43,45,46), por lo que el resultado de este estudio se encuentra entre este rango. Sin embargo, la tasa de mortalidad materna ajustada para HO resultó elevada. Por otra parte, hay pocos reportes sobre la mortalidad perinatal absoluta por HO, encontrándola entre 3,22 %-6 % (22,25,45), por lo que el presente resultado es sumamente alto. Un aumento similar fue encontrado en la tasa de mortalidad perinatal ajustada para HO, hallazgo que parece ser inédito, pues no se encontraron estudios con los cuales establecer comparaciones.

Por último, basándose en los resultados de esta investigación y en la literatura revisada (20-22,24-27,29,33,44,45,47), pueden mencionarse algunas medidas para disminuir la incidencia de HO y sus índices de morbilidad y mortalidad materna y perinatal: 1. Durante la consulta prenatal: identificar las pacientes de riesgo (mayores de 30 años, multigestas, multíparas, cesáreas o cicatrices uterinas anteriores, placenta previa, acretismo placentario) e intensificar en ellas las medidas para diagnosticar la inserción placentaria, y 2. Durante el parto: planear su atención en centros especializados con personal experimentado, advertir a las pacientes con cesáreas previas que pueden terminar en una HO, evaluar de manera racional las indicaciones de cesárea a objeto de reducir su utilización, manejar adecuadamente los cuadros hemorrágicos y la sepsis, usar otras medidas terapéuticas (médicas o quirúrgicas) para la tratar la hemorragia, y en caso de necesitar una HO, si es posible planearla de manera electiva, y si es de emergencia, realizarla lo más temprano posible.

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