Patrones de peso al nacer en Venezuela: influencia de la edad materna y la paridad

Drs. Carmine Pascuzzo-Lima*, María R Pascuzzo-Lima**, María Angélica Fernández ***, Netty Mariagne Colmenares****, Reina Virginia Gavidia*****

RESUMEN

Métodos: Estudio analítico, de corte transversal. La validación se basó en una muestra de 16434 neonatos (2000 - 2004), que se clasificaron por edad gestacional según cada patrón. Los análisis se basaron en la distribución percentilar (< 10°, 10 - 90°, >90°), comparando las frecuencias observadas y predichas por la prueba X².

Resultados: Las clasificaciones fueron muy similares, aunque fueron ligeramente mejores para los patrones de Battaglia y Lubchenco. Hubo notables diferencias relacionadas son la edad y paridad maternas, cuantitativamente similares a las atribuibles al sexo del neonato.

Conclusión: Parece recomendable seguir usando los patrones de Battaglia y Lubchenco para clasificar los neonatos, al menos hasta que un nuevo y mejor grupo nacional de patrones esté disponible.

Palabras clave: Peso al nacer. Paridad. Edad materna. Patrones de peso para la edad gestacional.

Methods: Analytic, cross-sectional study. The validation was based on a sample of 16434 newborns (2000 - 2004), which were classified by gestational age and birth according to each chart. Analyses were based on the percentile distribution (< 10°, 10 - 90°, >90°), by comparing the observed and predicted frequencies by the X² test.

Results: The resulting classifications were very similar, although the categorization seemed slightly better when using Battaglia and Lubchenco charts. There were notable differences related to maternal age and parity, quantitatively similar to those attributable to the gender of the newborn.

Conclusion: It seems advisable to maintain the use of Battaglia and Lubchenco charts as the basis for classification of newborns, at least until a new and better set of national charts become available.

Key words: Birth weight. Parity. Maternal age. Birth-weight-for-gestation-age charts.

INTRODUCCIÓN

La evaluación de estos parámetros en el recién nacido (RN) depende en forma fundamental del uso de patrones de referencia, en lo posible adaptados a la población respectiva; un comité de expertos de la OMS ha ratificado la recomendación de clasificar a los neonatos pequeños para la edad de gestación según el décimo percentil de un patrón de peso para la edad de gestación, discriminado por sexo y con discriminación separada para gemelos (10,11). En Venezuela, los trabajos precursores fueron realizados por Berroterán y col. (12-14), cuyos patrones, sin embargo, nunca llegaron a desplazar al uso de la clasificación de Battaglia y Lubchenco (15). Ahora bien, la clasificación de Battaglia y Lubchenco (15), aparte de provenir de una población diferente a la nuestra, se basó en el reporte de Lubchenco y col. (16,17), con datos de más de 50 años. Esto ha generado esfuerzos recientes en Venezuela para obtener patrones de antropometría neonatal que resulten al mismo tiempo más actualizados y más acordes a nuestra población (18 ,19).

Esta convicción no existía en los trabajos iniciales (13-17), pero hoy en día existe ya un consenso universal, de que el sexo sea un factor a considerar al construir patrones de antropometría neonatal; no obstante, hay mucho menor acuerdo en el sentido de incluir otros parámetros de estratificación, como son: la edad materna, la raza, la antropometría de los padres, la paridad, la raza, distintos marcadores sociales y geográficos, etc. (20-30). La principal razón, de este desacuerdo estriba en la divergencia de las evidencias disponibles para considerar que las variaciones atribuibles a este tipo de factores puedan considerarse como fisiológicas o patológicas (24,27,31,32).

Esta polémica no parece próxima a dilucidarse, pero entretanto ciertas consideraciones prácticas pudieran soslayarla. En primera instancia y aún aceptando a priori que sean significativas, puede ser conveniente comprobar si las diferencias de peso neonatal atribuibles a la edad materna y a la paridad son o no lo suficientemente importantes, como para generar discrepancias relevantes en la clasificación neonatal, puesto que en caso contrario no sería lógico tomarlas en cuenta aún, si se comprobara que tales variaciones no son patológicas. Por ello, el objetivo principal de este trabajo no sólo fue el de proporcionar patrones de peso neonatal, sino el de determinar la conveniencia o no de que estos mismos sean o no discriminados con respecto a los parámetros edad materna y paridad, luego de validar hasta cierto punto los ya existentes.

Este trabajo es un estudio descriptivo de corte transversal, que pretende, tras el análisis descriptivo inicial, reconocer la validez de patrones de antropometría disponibles para la población neonatal del Estado Lara y proporcionar nuevos patrones de peso al nacer. La población estuvo constituida por RN producto de partos atendidos en el Hospital "Dr. Antonio María Pineda" (Barquisimeto), en los cuales se obtuvo una muestra no probabilística de tipo causal o accidental, a través del registro de parámetros antropométricos en neonatos producto de partos atendidos en este centro asistencial. Esta muestra comprendió 16 434 recién nacidos entre los años 2000 y 2004 (F = 8 067; M = 8 367). La muestra definitiva no incluyó casos de mortinatalidad, gemelaridad ni malformaciones patentes. Fueron excluidos todos aquellos casos en los cuales la madre reportara hábito tabáquico o alcohólico o en los que la historia de la madre implicara hipertensión asociada al embarazo (11). Además, por la posible variabilidad debida a haberse obtenido los datos por diversos observadores, se usó el método de Tukey para identificar valores extremos (21), que consiste inicialmente en la determinación del factor L, obtenido así: Si el dato es superior al percentil 75°: L = (valor medido - p75°)/(p75° - p25°) y cuando es menor que el percentil 25° de esta forma: L = (valor medido - p25°)/(p75° - p25°). Cuando el valor absoluto del factor L fue igual o mayor a 2, se consideró que el dato era posiblemente incorrecto, por lo que se excluyó de los análisis. Por último, no se incluyeron aquellos neonatos en cuya historia se reportase un examen físico discordante (33) de la edad de gestación estimada antes del parto. La conjunción de estos parámetros de exclusión generó el rechazo de 0,25 % - 1 % de los datos originales. Los datos correspondientes a los neonatos de la muestra fueron descritos por medios de frecuencias absolutas y relativas, así como por medio de las medidas de tendencia central y dispersión adecuadas: en este caso, promedios y desviaciones estándar.

• Comparación de las frecuencias de las clasificaciones obtenidas (< 10°, 10 - 90°, >90°) respecto a aquellas predichas teóricamente (10, 80 y 10 %, respectivamente). Esta comparación se realizó la prueba c², como ha sido descrito por Amini y col. (20).

Cualquier patrón basado en percentiles 10° y 90° debería generar una clasificación con distribución teórica de 10: 40: 40: 10. En el presente estudio se observó (Figura 1) que la clasificación con respecto a los datos de Lubchenco y col. (17) generó las frecuencias observadas más cercanas al 10 % tanto con respecto al límite inferior (< 10°) como al superior (> 90°); mientras que en los otros casos esto sólo fue cierto para la frecuencia de pesos neonatales menores al 10° para el patrón de Pascuzzo y col. (19); sin embargo, al contrastar las diferencias obtenidas por medio de la prueba c², las mismas no resultaron ser estadísticamente significativas (P > 0,05).

Desde el punto de vista estadístico, en este estudio se observaron pocas diferencias en la clasificación neonatal, con respecto a los patrones investigados, sin embargo, un cuidadoso escrutinio refleja aspectos diferenciales, que pueden tener importancia clínica porque una clasificación equivocada puede conllevar a omitir medidas necesarias o a tomar medidas que no lo sean (9,11); además puede haber relevancia epidemiológica, porque puede haber reconocimientos erróneos de la situación de salud pública (9-11,36,37).

En forma general, se observó que los patrones nacionales se comparaban desfavorablemente con respecto a la clasificación de Lubchenco y col. (17), con tendencia a sobrestimación de la frecuencia de individuos por encima del percentil 90° y subestimación de la frecuencia de individuos por debajo del percentil 10°; entre los parámetros nacionales, se observó cierta propensión a que la estratificación de neonatos fuera más cercana a lo esperado con el patrón de Pascuzzo y col. (19), lo cual no es de sorprender, pues éste se derivó de individuos de la región centroccidental de Venezuela. Aun así, la coincidencia fue modesta, un hallazgo que había sido ya sugerido en cierta forma por el estudio de Hernández y Hernández (38), que señala que las clasificaciones antropométricas pueden variar significativamente, aun con el uso de patrones de referencia derivados de una misma población.

En forma paradójica, los resultados de esta inves-tigación nos inducen a recomendar la clasificación de Battaglia y Lubchenco (15) en lugar de cualquiera de los tres patrones nacionales validados (13,18,19). No obstante, debe tomarse en cuenta un punto fundamental que no puede dar lugar a confusión: Aunque estuvo basado en los datos de Lubchenco y col. (17), el trabajo en el que Battaglia y Lubchenco (15) postularan su clásica estratificación neonatal reportó como superflua la discriminación sexual del riesgo, por lo cual propusieron un patrón final único, que es el que se usa básicamente en Venezuela; en este trabajo se comprobó que usar la estratificación de Battaglia y Lubchenco (15) resulta razonable para nuestra región solo si se usan los datos originales discriminados sexualmente, so pena de subestimar el diagnóstico de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) en neonatos del sexo masculino y sobrestimarlo en los del sexo femenino.

No obstante, que su concepción de estratificación neonatal está más vigente que nunca (39), los datos ofrecidos por Battaglia y Lubchenco (15) fueron recabados hace 45 - 60 años (1948 - 63) y provienen de una población que es sustancialmente diferente a la venezolana, tanto desde el punto de vista étnico como ambiental (17), por lo que aun en presencia de una concordancia estadística como lo que se encontró en este trabajo, el uso de esos parámetros es cuestionable, por decir lo menos. ¿Entonces, qué características debería tener un nuevo patrón nacional para que su uso fuera provechoso?

• Buena representación de neonatos de edades gestacionales bajas, entre los que es difícil deslindar el diagnóstico de prematuridad aislada y complicada con RCIU (9,11). En este estudio, no se pudo estratificar a todos los neonatos con los patrones nacionales recientes, toda vez que los mismos se presentan truncados a las 34 - 36 semanas por no contar con suficientes datos por debajo de esas edades de gestación (18,19). Como ilustración de este problema, cabe citar que Amini y col. (20), hallaron una frecuencia total menor a 2,5 % de edades de gestación por debajo de 30 semanas, que representa 1 406 neonatos de su relativa pequeña muestra de 56 728 RN.

Aparte de lo amplio de la muestra en que se base, un patrón debe ser dinámico, que debe revisarse con intervalos relativamente cortos para su posible actualización. Esto es importante para evitar los defectos de clasificación relacionados con la tendencia secular de aumento de peso y talla (12-14,19,43,55), que en ciertos casos pueden afectar significativamente la antropometría neonatal e infantil en lapsos tan cortos como cinco años (40); el uso persistente de patrones antiguos lleva a una subestimación de patologías deficitarias, puesto que los niños afectados por las mismas en la actualidad pueden presentar incluso pesos mayores que niños sanos en pasado (19,43).

Es probable, que aun pasen varios años antes de contar con un nuevo patrón de suficiente calidad como para que los problemas logísticos de su adopción generalizada puedan ser compensados por las ventajas prácticas obtenidas; sin embargo, los patrones ofrecidos en esta investigación cumplen con las cualidades antes enumeradas, por lo que, luego de ser convenientemente validados, podrían ofrecer una alternativa aceptable, sobre todo si se usan inicialmente los parámetros presentados discriminados por sexo, dejando el resto (discriminados por paridad y edad materna) para descartar la posibilidad de RCIU en neonatos muy cercanos al límite del percentil 10º; esto sería conveniente para acelerar el diagnóstico neonatal, que sería más complejo si se comenzara desde el principio con los parámetros discriminados por edad materna y paridad. Naturalmente, estos patrones podrían ser también de utilidad en el reconocimiento de la macrosomía fetal (56-58).

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