Dr. Pedro Grases (Barcelona, España)

El adenocarcinoma (ADC) del cervix es un tumor epitelial de la mucosa endocervical que se origina en el epitelio de revestimiento superficial; de allí puede o no extenderse y sustituir el epitelio glandular. Los cambios preinvasivos tienen grados diversos que van desde las atipias reactivas hasta la displasia y el carcinoma in situ. En esos casos no hay infiltración del estroma subyacente. Genéricamente las dos últimas se denominan con las siglas del inglés CGIN (Cervical Glandular Intraepithelial Neoplasia). Las de intensidad leve o moderada se designan como CGIN de bajo grado, y la displasia severa y carcinoma in situ se incluyen dentro del CGIN de alto grado.

El ADC tiene un prevalencia más baja que la variedad escamosa, pero así como esta última ha disminuido significativamente en aquellos sitios del mundo con programas de cribado efectivos, el ADC ha aumentado su frecuencia absoluta y relativa. Cuesta más detectarlo en etapas tempranas, pues se requiere de citólogos con mayor experticia, especialmente en el caso de AGUS (del inglés Atypical glandular cells of undetermined significance) (1). Es más, su localización en la parte alta del canal endocervical, a veces limita la obtención de una biopsia representativa para el diagnóstico histopatológico. Hay que tomar en cuenta que un estudio negativo del cervix mediante colposcopia y citología, en una paciente con síntomas sin justificación, no excluyen una lesión endocervical. En esos casos es recomendable repetir el estudio.

Al igual que el carcinoma escamoso, el ADC se encuentra asociado a la infección con VPH, mayoritariamente los tipos VPH 16 y 18. La frecuencia de uno u otro tipo varía de un lugar a otro y las asociaciones con otros tipos oncogénicos del mismo virus, también son variables. El estudio estadístico de los cofactores ha permitido precisar cuales son e indicarnos alguno que otro matiz diferente al del cáncer escamoso.

El tratamiento depende de cada paciente y de la estadificación (FIGO) lo cual requiere del estudio anatomopatológico del espécimen quirúrgico y el empleo de estudios de imagen para descartar el compromiso de los órganos pélvicos y precisar lesiones a distancia. La radioterapia en general es menos efectiva si se compara con la respuesta del cáncer escamoso.

El ADC (incluida la variedad adenoescamosa) constituye entre el 10 % y el 20% de los tumores epiteliales malignos del cuello uterino. En Estados Unidos se constató desde el año 2000 que la proporción entre ADC y carcinoma escamoso se había duplicado en poco tiempo y el ratio entre la población a riesgo también había aumentado (2). En Europa también se detectó una tendencia similar especialmente en mujeres jóvenes (3). En la población americana, las pacientes de origen hispánico tienen una mayor incidencia de ADC en comparación con las no hispánicas (4). Por otra parte se ha encontrado también un incremento relativo de los ADCs endometriodes del endocervix (5).

En un estudio coordinado por el Servicio de Epidemiología y Registro del Cáncer del Instituto Català d’Oncología en Barcelona, que engloba un total de 167 pacientes en 8 países ubicados

en el Norte de África, Sur América y del Sureste Asiático, y constituida por pacientes con estudios controlados desde 1985 hasta fines de 1997, el modelo carcinogénico global para el desarrollo de ADC no difiere sustancialmente del establecido para la variedad escamosa (6). El VPH 18 juega un papel más prominente, la falta de asociación con el consumo de tabaco y la seropositividad de la C. trachomatis, son hallazgos diferenciales de escaso impacto. Lo realmente importante es que comparten la infección por el VPH como agente etiológico.

El estudio indica que el VPH 16 y 18 son los tipos que con más frecuencia se detectan tanto en los pacientes con ADC como en el grupo control. En los grupos de África del Norte y Suramérica la distribución de los tipos es similar a otras partes del mundo. En el Sudeste de Asia, se encuentra más frecuentemente el VPH 18 en el grupo de afectados por el tumor en comparación con la población sin tumor infectada por tipos de VPH oncogénicos. En orden descendente de frecuencia se encontraron el VPH 45, 59, 35 y 33 en el caso de virus de alto riesgo. Se confirma la ausencia de ADC vinculado a tipos de bajo riesgo (por ej. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61 ,70, 72, 81, 84 y CP6108).

El estudio ratifica hallazgos de un metaanálisis previo (7) en el cual tanto los factores hormonales endógenos (p. ej. paridad) y exógenos (p.ej. contraceptivos orales), la edad temprana del inicio de la actividad sexual y la promiscuidad pueden considerarse cofactores en ADC cervical. La obesidad ha sido posteriormente aceptada como un cofactor a tener en cuenta. Así como en la variedad escamosa el consumo de tabaco se considera un cofactor, no lo es en el ADC. Resulta interesante la relación inversa entre el uso de DIU y el riesgo de ADC del cervix. Se requiere confirmación de este hallazgo, el cual también se ha encontrado en ADC del endometrio.

En el caso de ADC microinvasivo, es excepcional hacer el diagnóstico en una biopsia. De cualquier forma se requiere el espécimen de conización, LEEP o traquelectomía para establecer la dimensión y profundidad de la infiltración y si hay o no compromiso de los márgenes.

En ADC invasivo, la conducta varía dependiendo de su estadio. En los estadios I y IA puede intentarse una traquelectomía, en especial cuando se requiere

preservar la capacidad reproductiva. El estudio del espécimen mediante corte congelado ha dado resultados promisorios, en manos de observadores con experiencia (11).

Ya hemos mencionado que puede presentarse sin alteraciones macroscópicas o a lo sumo, formando una pequeña placa o excrecencia, blanda e irregular, principalmente en el canal endocervical o en plena zona de transformación. Es principalmente el caso del CGIN de alto grado o el ADC microinvasivo. En el ADC infiltrante la mayoría de los casos se detectan en la consulta como una lesión blanda y sangrante que protruye a través del orificio cervical. Los casos en estadios más avanzados suelen cursar con extensa afectación del estroma cervical constatándose incremento de grado variable de la consistencia, distorsión del cuello y eventual extensión al istmo uterino o a los parametrios (15).

Los tipos más frecuentes son los mucinosos o los endometrioides. Los mucinosos incluyen al tipo endocervical y al tipo intestinal; el primero puede tener un patrón villoglandular, contener islotes o trabéculas constituidas por células en anillo de sello o una aparencia muy poco agresiva (adenoma malignum). Las variedades endometrioides, de células claras, el seroso y el mesonéfrico, se tipifican fácilmente por los rasgos que son propios de esas variedades en otras localizaciones (15).

Se ha llegado al consenso de que las variables que determinan el pronóstico del ADC del cuello uterino dependen de si se trata de un CGIN de alto grado, de un ADC microinvasivo o de uno invasivo. La estadificación basada solo en los hallazgos clínicos tiene sus limitaciones. Es preferible usar los hallazgos anatomopatológicos siguiendo el criterio de consenso de la FIGO (17) que aparece en el Cuadro 1 (con cambios menores).

El adenocarcinoma del cuello uterino constituye solo una fracción de las neoplasias malignas en esa localización, con limitaciones para el diagnóstico citológico y por lo tanto con programas de cribado menos efectivos que en la variedad escamosa. Durante los últimos años se ha producido un incremento no solo relativo sino también absoluto de su prevalencia. Afecta a mujeres más jóvenes y exceptuando el hábito de fumar, comparte factores de riesgo similares a la variedad escamosa (especialmente la infección con variedades oncogénicas del VPH). Los casos diagnosticados en etapas avanzadas son más difíciles de controlar (mayor resistencia a la radioterapia, menores lapsos de sobrevida libre de tumor y un pronóstico menos favorable).