Investigación universitaria en obstetricia y ginecología en la Maternidad "Concepción Palacios"

INTRODUCCIÓN

Según la página del Sistema de Información de Estudios de Posgrado (SIDEP) del Vicerrectorado Académico de la Universidad Central de Venezuela (UCV), el posgrado de esa casa de estudio constituye la expresión más elevada, calificada y pertinente de un sistema integrado, universidad-sociedad para la gestión del saber y la cultura. En este sistema se conjugan las funciones básicas de una universidad socialmente comprometida con una visión de futuro; esto es: formación profesional especializada, creación intelectual (científica, técnica y humanística) e interacción social (1).

Los primeros pasos para incluir la realización de un trabajo especial de investigación en el pénsum de estudios universitarios, fueron dados en 1975, cuando fue aprobada por las autoridades de los cursos de Cirugía General y Urología del Hospital Vargas de Caracas, luego de recibir la propuesta hecha por el Dr. José Ángel Puchi Ferrer, entonces profesor de Metodología de la Investigación (2). El Reglamento de Estudios de Posgrado de la UCV aprobado el 8 de octubre de 1986, y modificado el 22 de abril de 1998 (3), aprobó la realización de un trabajo especial de investigación con carácter obligatorio, como requisito de egreso para todos los cursantes de los posgrados de esa universidad. Ese Reglamento, en su artículo 22 señala que para obtener el Título de Especialista se requiere, entre otras cosas, presentar y obtener la aprobación de un trabajo especial, de acuerdo a la normativa del curso. En la Facultad de Medicina de la UCV, la Comisión de Estudios de Postgrados, establece las Normas y Procedimientos para la elaboración de los Trabajos Especiales de Investigación desde 1990 (4), y la última actualización de las mismas fue aprobada por el Consejo de la Facultad de Medicina en el año 2003 (5). Finalmente, la Normativa General de los Estudios de Postgrado para las universidades e institutos debidamente autorizados por el Consejo Nacional de Universidades, publicada en la Gaceta Oficial Nº 36 061, (6) el 9 de octubre de 1996, señala en su artículo 4 que los estudios de posgrado tienen como finalidad fundamental: profundizar la formación de los profesionales universitarios y formar investigadores que sirvan a los altos fines del desarrollo de la ciencia y la tecnología. Dicha normativa señala además, en su artículo 14, que para obtener el grado de Especialista se exigirá, entre otras cosas, la elaboración de un trabajo especial de grado.

El Trabajo Especial de Grado (TEG), conocido hasta el año 2009 como Trabajo Especial de Investigación (TEI), consiste en un informe científico, producto de un estudio de investigación, que represente una conclusión o cuerpo de conclusiones, para aplicar conocimientos o mejorar métodos y técnicas utilizadas en el campo de la especialidad o un aporte al campo teórico de la respectiva área de conocimientos, que debe ser presentado y defendido por el autor o autores ante un jurado en acto público. El mismo debe elaborarse durante el tiempo que dure el Curso de Especialización y su presentación y defensa debe efectuarse en el último período académico (5).

Desde hace varios años, la evaluación de la productividad científica en los cursos de posgrado del área de la salud ha sido motivo de alta preocupación tanto para la Comisión de Estudios de Postgrado como para la Facultad de Medicina de la UCV. Ello se observa al leer las múltiples revisiones en relación al tema (2,7-14). Hablar de productividad de un programa de posgrado se refiere al número de alumnos que culmina el curso, en relación con el número de ingresos, y para la UCV, los únicos egresados son los que además de aprobar el número de créditos reglamentarios, aprueban el Trabajo Especial de Investigación. Si consideramos que un programa existe en la medida que sus alumnos culminan exitosamente el curso, es necesario agotar todos los recursos para cumplir con este objetivo, para lo cual se requiere la participación de alumnos, profesores y tutores (7).

En vista que hay un acuerdo general en considerar la importancia de la producción científica de los cursos de posgrado, surge el propósito de investigar ¿Cuáles han sido los aportes de los egresados del Curso de Especialización en Obstetricia y Ginecología con sede en la Maternidad "Concepción Palacios", en los últimos 10 años, es decir, entre 1999 y 2008?

Se identificaron y ubicaron todos los TEG (antes TEI) realizados por los cursantes que egresaron de la Maternidad "Concepción Palacios" entre 1999 y 2008. Para ello se acudió al Centro de Documentación "Dr. José Ángel Puchi Ferrer" de la Comisión de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UCV, a la Base de Datos TEI de dicho Centro de Documentación, a la Biblioteca de la Sede del Curso de Especialización y a los archivos del Curso. Una vez ubicados se revisaron y se extrajo la información. Posteriormente se aplicó una encuesta vía internet a un grupo de egresados en ese período, a fin de identificar las razones que a su juicio explican los retrasos en la entrega de los TEG.

La información obtenida fue analizada utilizando el programa SPSS Statistics 17. Los resultados se presentan en cuadros y figuras.

Las Figuras 3 - 6 muestran que el mayor porcentaje de trabajos fue prospectivo, descriptivo y correlacional (P<0,001). No hubo predominio en cuanto a la clasificación según la secuencia, encontrando 32,3.% de trabajos transversales y 30,2 % de trabajos longitudinales (P = 0,310).

Veintiuno de los 96 trabajos (21,87 %) fueron aprobados con mención honorífica. De los 88 trabajos aprobados hasta diciembre 2009, 6 (6,8 %) fueron premiados. Uno de ellos por la Comisión de Estudios de Postgrado, a través de la Unidad de Promoción y Desarrollo de la Investigación (UPDI), en el año 2002, y 5 por el Comité de Disciplina. El Comité de Disciplina ha otorgado 11 premios desde 2004 hasta 2009. El 45,4 % de esos premios fueron otorgados a los TEG de la MCP (Cuadro 7).

El Cuadro 8 presenta en orden de frecuencia, las dificultades para la elaboración de los TEG, según los egresados encuestados. De 97 respuestas recogidas, el 20,61 % fueron dificultades relacionadas con la falta de tiempo para seleccionar las pacientes, recolectar las muestras y en general trabajar en el TEG, por lo que consideran excesiva carga académica y asistencial. De las dificultades señaladas, 16,49 % estuvieron en relación con la metodología: selección precoz del tema y del compañero de tesis, desconocimiento de las líneas de investigación, dificultad para reunirse con el estadístico. Además, 13,40 % de las dificultades descritas estuvieron en relación con la colaboración de los demás: adjuntos y compañeros, pacientes incluidas en el trabajo y laboratorio son las respuestas que más se repiten. Por otro lado, 11,34 % señalaron problemas institucionales y falta de recursos hospitalarios y 9,27 % describieron problemas relacionados con el tutor (pocos tutores o falta de compromiso por parte del tutor). Se señala falta de motivación personal e institucional en 6,18 %. Finalmente, 13,40 % señala otros tópicos que no pudieron ser agrupados, entre ellos, problemas con el compañero de tesis, miedo y agotamiento físico e intelectual del residente.

En el Cuadro 9 se presentan las medidas sugeridas por los egresados para mejorar la productividad: en primer lugar, 32,18 % se relacionan con la metodología, destaca la propuesta de iniciar el TEG a finales de primer año, seleccionar estudios más sencillos, incluir cursos de metodología y estadística en el programa, aumentar las líneas de investigación y mantener la supervisión. En segundo término, 16,09 % propone insistir en la obligatoriedad de la entrega, con evaluaciones periódicas, premios a los que terminen a tiempo y la realización de una jornada anual de presentación de proyectos de TEG. Siguiendo el orden de frecuencia, 13,79 % plantea medidas relacionadas con el tiempo para dedicar a la investigación: horario específico para el TEG y reducción de la carga académica en tercer año y 10,34 % recomienda medidas relacionadas con el tutor: buscar mayor compromiso de los tutores y mejorar la formación metodológica de los tutores. Finalmente, 18,39 % de las medidas sugeridas no pudieron ser agrupadas.

Para la Maternidad "Concepción Palacios", como sede del Curso de Especialización en Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina, de la UCV, ha sido motivo de orgullo la alta productividad científica generada por sus egresados. Sin embargo, en años recientes hemos observado una preocupante reducción de las cifras de productividad. Dicha preocupación está en relación con el deber ser de un Curso de Especialización. Tal como señalan Torrealba y col. (7) un programa existe en la medida que sus alumnos culminan exitosamente el curso iniciado y para la UCV, los únicos egresados de un programa de posgrado son los que, además de aprobar el número de créditos

Para medir la productividad de un grupo de especialistas, a través de la entrega del TEG, se utiliza la Escala de Rendimiento de la Comisión de Estudios de Postgrado, que se reproduce del trabajo realizado por Pérez-Rancel (13) en 2007, cuando realiza un análisis de la productividad científica de los posgrados de la Facultad de Medicina. En esta escala se considera que hay "Productividad excelente"

cuando presentan el TEG entre 80 % y 100 % de los que finalizan el período. Hay "Buena productividad" si presentan entre 60 % a 79 %. La "Productividad regular" se refiere a la entrega de TEG por parte de 40 % a 59 % de los residentes que culminan su curso y finalmente, la "Productividad deficiente" se refiere a una entrega por debajo del 40 %.

La diferencia en las cifras puede explicarse por la fecha en la que se realizó la evaluación, en relación con la fecha de entrega y presentación de los trabajos. El Comité de Disciplina organiza jornadas de presentación de TEG, una vez al año, y por razones de logística, en los últimos años se ha realizado entre el mes de febrero y marzo del año siguiente al egreso. Esta pequeña demora pudo haber generado cifras erróneas en los cálculos presentados por Mora y col. (2). Por otro lado, los cálculos de productividad se pueden haber modificado en la medida que la Facultad de Medicina ha permitido la presentación de Trabajos Especiales de Grado a egresados quienes no habían cumplido con el trámite, mediante la aprobación de una resolución transitoria. Esta situación se ha presentado en dos ocasiones, en los últimos años, en 2006 y en 2009 (15,16). Actualmente, en la sede se está realizando una campaña intensiva con los egresados que no completaron el trabajo para que, acogiéndose a esta resolución logren obtener sus títulos universitarios, de esta forma las cifras de productividad presentadas en esta revisión, podrían mejorar en revisiones futuras.

La preocupación por la tendencia hacia la reducción de la productividad de la sede nos ha llevado a realizar una encuesta entre nuestros egresados, con el fin de identificar cuáles son las dificultades que enfrentan al intentar realizar sus trabajos de grado, y cuáles, a su juicio, deberían ser las medidas a tomar para corregirlas.

De las dificultades señaladas, 16,49 % estuvieron en relación con la metodología: llama la atención que mencionen la selección precoz del tema y del

compañero de tesis como punto principal en esta área. Además dicen que hay desconocimiento de las líneas de investigación y dificultad para reunirse con el estadístico. En concordancia con esto, los encuestados sugieren iniciar el TEG a finales de primer año o comienzos de segundo, seleccionar estudios más sencillos, incluir cursos de metodología y estadística en el programa del curso de especialización, aumentar las líneas de investigación y mantener la supervisión que se hace en los actuales momentos. A este respecto cabe destacar que en el programa del curso se desarrolla una asignatura conocida como Seminarios de Investigación, que incluye un taller de metodología en primer año y un curso de estadística en segundo año. En el taller de metodología se les presentan las líneas de investigación que se desarrollan en cada servicio. La incorporación de seminarios de investigación en los programas contribuye a la estructuración de proyectos de investigación más sólidos y viables, así como al seguimiento y presentación de los resultados (7). Probablemente estas actividades se inician muy temprano en el curso y los residentes, ávidos de obtener conocimientos en la especialidad, no reconocen la importancia de las mismas. Respecto a las líneas de investigación, estamos de acuerdo con Torrealba y col. (7) cuando señalan que es necesario inculcar en todos los profesores responsables de la docencia, que la investigación es parte fundamental de la enseñanza. Ello contribuirá al desarrollo y fortalecimiento de las líneas de investigación hospitalarias. Otro punto importante de apoyo a la investigación lo constituye el hecho de tener un asesor de estadística dentro de la institución, por lo cual los residentes no tienen que desplazarse a la universidad en busca de esa asesoría.

Entre las dificultades descritas por los médicos encuestados, 13,4 % estuvieron en relación con la colaboración para la realización del trabajo: según la encuesta falta ayuda de adjuntos, compañeros, pacientes incluidas en el trabajo y del laboratorio. A esto se agrega un 9,27 % que describen problemas relacionados con el tutor. Este aspecto también ha sido señalado con anterioridad por Pérez-Rancel (14), quien relata que no todos los cursantes observan apoyo de los tutores o del equipo de médicos de la especialidad para seleccionar, presentar el proyecto y desarrollar el trabajo; algunos ni siquiera cuentan con un equipo que les facilite la tarea. En los últimos años, se ha estimulado la participación de varios equipos de residentes en trabajos de la misma línea de investigación, con la finalidad de que se brinden apoyo mutuo. El 10,34 % de las recomendaciones se orientó hacia la búsqueda de un mayor compromiso de los tutores y mejorar la formación metodológica de los mismos.

Uno de los aspectos que tenemos que tocar en este momento es la falta de motivación personal e institucional para la investigación. Si bien solo 6,18.% de las dificultades señaladas tuvieron que ver con este tópico, llama la atención que más del 15 % de las sugerencias tiene que ver con la obligatoriedad de la entrega; proponen insistir en las evaluaciones periódicas, en dar premios a los que terminen a tiempo y además sugieren la realización de una jornada anual de presentación de proyectos de TEG. La falta de motivación y responsabilidad por parte de algunos estudiantes, quienes aplazan para último momento cada una de las etapas del proceso ha sido señaladas por docentes y coordinadores (14). Es indiscutible que el interés de los profesores y los estudiantes y la presión y motivación que se ejerce sobre los alumnos es un factor determinante (7).

Para cerrar este punto, debemos destacar la importancia de buscar mecanismos de financiamiento para la investigación. Muchos de los residentes se ven forzados a invertir grandes sumas de dinero en la adquisición de materiales y equipos para sus investigaciones y en ocasiones esto es motivo de abandono. Ocasionalmente se ha obtenido ayuda por parte de los directivos del hospital, pero no contamos con estos mecanismos en forma constante. Esto es reflejo de la realidad nacional y latinoamericana. Ya en 1997 Morles y col. (17) señalan que lo invertido en un año en investigación por Estados Unidos, supera con creces lo que gasta toda América Latina en varias décadas, y como expresión de ello, solamente el 1 % de las publicaciones científicas mundiales corresponde a nuestra región.

Es importante señalar aquí, que si bien son múltiples las dificultades que enfrentamos, estamos de acuerdo con Puchi (9) en que la meta de 100.% de productividad investigativa en los cursos de posgrado es alcanzable, venciendo las dificultades del tiempo, de los recursos y de limitaciones técnicas, con una administración organizada para mantener una atmósfera científica y alta motivación por la investigación.

Pasamos a analizar las características de los trabajos. Según las Normas y Procedimientos para la elaboración del Trabajo Especial de Investigación de los Cursos de Especialización de la Facultad de Medicina, modificadas y actualizadas en el año 2003 (5), el trabajo puede ser elaborado individualmente o por un número no mayor de dos cursantes del mismo lapso y de la misma sede. En la MCP, la

A través del tiempo, nuestros residentes han expresado su preferencia por la investigación en obstetricia. Esto tiene que ver con el elevado número de pacientes que tradicionalmente ingresa al servicio de sala de partos y con el hecho de que las investigaciones realizadas en relación con el trabajo de parto o con patologías propias del embarazo o médicas asociadas al embarazo, en pacientes ingresadas a sala de partos, no requieren un seguimiento largo. Por el contrario, en el servicio de ginecología se realizan trabajos que generalmente requieren seguimiento de hasta un año, lo que dificulta la culminación del trabajo.

Hubo un predominio de trabajos prospectivos, descriptivos y correlacionales. Por otro lado, hubo similar proporción de trabajos longitudinales y de corte transversal. En la evaluación hecha por Pérez-Rancel (14) en el período 2001-2006, predominaron los trabajos prospectivos y longitudinales. Es común que el cursante prefiera la investigación prospectiva, a pesar de las dificultades que conlleva, porque la revisión de historias en el medio hospitalario es sumamente difícil. Por lo regular, los datos no son recogidos adecuadamente y las estadísticas terminan incluyendo un alto número de variables catalogadas como no registradas. Es básico crear conciencia entre ellos mismos, de la importancia del adecuado llenado de las historias clínicas, por el bien primario del paciente, claro está, pero también por el beneficio de la investigación. La revisión de historias no solo es útil desde el punto de vista de la realización de los TEG. Para los mismos servicios resulta de gran utilidad conocer sus estadísticas y los resultados obtenidos con las conductas aplicadas a sus pacientes. Podemos observar además, como han aumentado los trabajos de corte transversal, hasta casi igualar a los longitudinales. Ello está en relación con las ya mencionadas dificultades para el seguimiento de las pacientes.

trabajos nacionales en los TEG. Macías-Chapula (18) resume las funciones específicas de las citas: rendir homenaje a los precursores, dar crédito por trabajos afines, analizar trabajos anteriores, destacar trabajos poco divulgados, identificar publicaciones originales donde se haya discutido un concepto o idea, entre otras. Por todo ello es menester que como investigadores se reconozca el trabajo de colegas nacionales, incorporándolos a las revisiones.

Finalizando ya este análisis, es importante destacar que cerca del 21,87 % de los trabajos realizados en la sede fueron aprobados con mención honorífica. Además, desde el año 2004, el Comité de la Disciplina Obstetricia y Ginecología acordó premiar los mejores trabajos del año. En 2004 y 2005 se otorgaron reconocimientos al primer lugar. En 2006, 2007 y 2008 se otorgó primero, segundo y tercer lugar. En total se han entregado 11 premios y casi la mitad recayeron sobre trabajos realizados en la MCP. Adicionalmente, en el año 2002, uno de los trabajos de la sede fue reconocido por la Comisión de Estudios de Postgrados como uno de los dos mejores de la Facultad de Medicina. Esta selección se hacía anualmente, entre los trabajos que recibían mención honorífica (7,8). Estos reconocimientos estimulan a seguir produciendo trabajos de excelente calidad.

Ahora bien, a pesar de realizarse trabajos de alto nivel, según una revisión realizada en la base de datos Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), menos del 20 % de los trabajos aprobados hasta diciembre 2009, fueron publicados. La publicación de los resultados de sus investigaciones es un compromiso que los científicos están obligados a cumplir. Los nuevos conocimientos producidos por los investigadores se han de transformar en información accesible a la comunidad científica. La publicación de los resultados de una investigación tiene tres objetivos fundamentales: divulgar los descubrimientos científicos, proteger la propiedad intelectual y lograr un reconocimiento (19). Debemos pues estimular la publicación de los trabajos especiales de grado.

Otra forma común de dar a conocer los resultados de las investigaciones es la presentación de los trabajos en congresos y jornadas. La revisión de los trabajos presentados en los congresos y jornadas nacionales demostró que los especialistas, una vez aprobado el TEG, hacen presentaciones múltiples, parciales, incorporando a la presentación a otros autores, que no formaron parte del equipo original, esto en contra de las consideraciones éticas en la conducción y reporte de una investigación, en relación con la autoría. Se considera autor a aquella persona que ha hecho contribuciones intelectuales sustanciales. Cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido (19). Según una publicación previa, 50 % lleva el resultado del trabajo a congresos nacionales y solo 7,15 % ha trascendido a congresos internacionales (14). En vista de la múltiple fragmentación de los trabajos, decidimos no incluir los datos obtenidos por considerarlos poco confiables.

Por último, un comentario relacionado con el registro de los trabajos especiales de grado en la base de datos TEI del Centro de Documentación "Dr. José Ángel Puchi Ferrer" de la Comisión de Estudios de Postgrado. Esta unidad de información fue diseñada para funcionar en la red de información médica especializada en el ámbito nacional e internacional a fin de acceder a la producción intelectual de los cursos de posgrado (4). En el año 1998, el Centro de Documentación de la Comisión de Estudios de Postgrado y la Biblioteca "Humberto García Arocha", ambas unidades de la Facultad de Medicina de la UCV, llegaron al acuerdo de incluir los TEG aprobados por la Comisión, en la base de datos Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud (LIVECS) que a su vez alimenta la base de datos LILACS con el fin de que la información contenida en los TEG sea consultada nacional e internacionalmente (20). En la actualidad, solo algunos TEG pueden ser ubicados a través de LILACS. Actualmente se está trabajando en la actualización del sistema, por lo que se espera que en un futuro próximo todos los trabajos se encuentren disponibles al menos en la base de datos TEI del Centro de Documentación.

De todo lo anteriormente descrito podemos concluir que la productividad global de la sede Maternidad "Concepción Palacios" entre 1999 y 2008 fue de 79,27 %, considerada como buena por la escala de la Comisión de Estudios de Postgrado. Ha disminuido a partir del año 2006, pero puede mejorar en los próximos meses, de concretarse algunos trabajos en desarrollo. Los trabajos son predominantemente obstétricos pero la línea de investigación más trabajada en el período fue cáncer ginecológico. La producción científica es de alta calidad, sin embargo, la publicación de los resultados es escasa. Se requiere proporcionar más tiempo para la investigación, hacer revisiones periódicas de carácter obligatorio y posponer las actividades relacionadas con el TEG para finales de primero o inicio de segundo año.