Estudio comparativo entre las características citológicas de los epitelios nasal, faríngeo y vaginal en mujeres adultas jóvenes

La vagina es el órgano de la cópula; a través de ella pasa el flujo menstrual, las secreciones del útero y el feto con sus anexos en el momento del parto (17). La mucosa que la reviste presenta un epitelio estratificado plano no queratinizado, que carece de glándulas, e incluye células productoras de glucógeno; por debajo de este existe una lámina propia y tejido conectivo denso que contiene numerosas fibras elásticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, que lo invaden cercano a la menstruación (3).

Este epitelio escamoso que recubre la vagina y el exocérvix de la mujer madura se encuentra constituido por varios componentes celulares bien diferenciados: la capa basal formada por una sola hilera de células cilíndricas u ovaladas con núcleo grande y central dispuestas en empalizada sobre la membrana basal, a partir de ella se regenera dicho epitelio; la capa parabasal compuesta por varias filas de células redondeadas, de núcleo central y citoplasma grueso; la capa intermedia que consta de numerosas hileras de células aplanadas con citoplasma rico en glucógeno, núcleos pequeños y centrales; y por último, la capa superficial constituida por varias filas de células aplanadas, grandes, de forma poligonal, citoplasma delgado, con un núcleo picnótico y central (20).

El estudio de la citología exfoliativa de la vagina y de la superficie del cuello uterino fue inicialmente desarrollado por Papanicolaou y Traut (21); siendo el primero de ellos quien diseñó una técnica de fijación y tinción de los extendidos (22), que hasta la actualidad lleva su nombre: "Frotis de Papanicolaou" (23-25).

El epitelio vaginal es un excelente receptor de las hormonas ováricas (2,19,26). Los estrógenos determinarán su crecimiento y maduración, mientras que la progesterona favorece la descamación de las células intermedias (25,27). Según esto, de acuerdo con el grado de actividad hormonal que se ejerza sobre dicho epitelio, se exfoliarán células parabasales, intermedias o superficiales ya que las basales raramente se descaman (20).

Así se observa que, en la citología vaginal de la recién nacida abundan células intermedias producto del influjo de hormonas maternas. En la niña prepúber predominan células parabasales por la abolición de dicho efecto; hacia la pubertad y debido a un mayor estrogenismo aparecen las células intermedias y superficiales. En la mujer normal como consecuencia de los ciclos ovulatorios se presentan células superficiales e intermedias; mientras que durante el embarazo normal son frecuentes las células intermedias de aspecto navicular (28,29).

En el posparto y lactancia el frotis se vuelve atrófico predominando las células parabasales (30,31); al inicio de la posmenopausia se observan células intermedias y hacia la tardía células parabasales (20).

El estudio citohormonal seriado permite diferenciar los cambios que se producen durante el ciclo menstrual (26,27,32). De todas estas fases, la ovulatoria es la que presenta mayor tenor estrogénico con abundantes células superficiales (33); mientras que en la luteal se iniciará la descamación de las células intermedias (20).

La evaluación del colpocitograma o extendido citológico realizado con células exfoliadas del epitelio vaginal (20); permitiría valorar el estado hormonal y la eficacia de la estrogenoterapia en la mujer (3,25,26,34) y su uso fue de gran utilidad en décadas pasadas y ha sido sustituido por la valoración plasmática de hormonas.

Las muestras en estudio se tomaron en dos oportunidades, la primera que correspondía a la fase estrógenica del ciclo menstrual, entre los días 7 al 11, y la otra durante la etapa luteal del 19 a los 24 días correspondientes a un ciclo menstrual normal. Inmediatamente, se hizo la extracción de 3 mL de sangre de una vena antecubital, la cual se colocó en un tubo de ensayo estéril, sin anticoagulante, enumerado y clasificado con la letra E (estradiol) o P (progesterona), según correspondía con la primera y segunda fase del ciclo menstrual; se dejó coagular y por centrifugación el suero fue separado y almacenado a menos de 4 ° C hasta el procesamiento.

Una vez obtenidas las muestras, se realizó la extensión y fijación de los mismos en tres portaobjetos diferentes, identificados con el nombre y apellido del paciente, número de toma y el sitio del extendido.

Luego de recogido todo el material de estudio, y previa fijación de las láminas con un fijador celular (Fixcell®), los extendidos se enviaron en estuches especiales acompañados de la hoja de solicitud de examen citológico al servicio de Anatomía Patológica de la Policlínica Maracaibo para su tinción mediante el método de hematoxilina-eosina.

Para el análisis estadístico se consideraron 2 grupos. El primero de ellos lo representaron 27 mujeres que no ingerían anticonceptivos hormonales orales combinados (grupo no tratado), mientras que el otro, 8 pacientes (grupo tratado), lo tomaron en la forma monofásica de baja combinación estro-progestacional. Se determinó en los dos grupos el índice de maduración celular, calculado sobre la base de la cantidad de exfoliación y la (M ± DE) de las células superficiales (CS) e intermedias (CI) de cada muestra nasal, faríngea y vaginal durante las 2 fases del ciclo menstrual, utilizando las de vagina como control.

En el grupo no tratado (n = 27), durante la primera fase del ciclo, en la muestra de células superficiales de vagina se obtuvo 29,6 ± 19,06, en las intermedias 70,77 ± 19,4 y no se hallaron parabasales. En la segunda fase el número de CS fue de 21,3 ± 13,5, y el de CI 78,75 ± 13,2, sin células parabasales.

En faringe, el comportamiento celular durante la fase estrógenica fue: CS 21,0 ± 13,4; y CI 77,67 ± 14,9 y en el período luteal las superficiales estuvieron presente en 18,66 ± 10,5 y las intermedias 81,33 ± 10,5.

En el epitelio nasal y durante la primera fase del ciclo la cantidad de células superficiales fue de 20,32 ± 12,6 e intermedias 79,84 ± 12,6, mientras que en la segunda fase se encontraron CS de 18,42 ± 9,37 y 82,26 ± 9,57 de CI (Cuadro 1).

Es de hacer notar que en ninguno de los epitelios se encontraron células de las capas profundas, basales o parabasales, lo que en el caso del epitelio vaginal se interpreta como normal. En un caso hubo predominio de células cilíndricas y metaplasia celular, otros 3 tenían elementos inflamatorios, 2 con bacterias y uno presentó Candida albicans, cambios que solo se presentaron en las muestras nasales.

En el grupo tratado (n = 8), en la vagina, durante la primera fase 11,25 ± 7,55 fueron de CS y 88,75 ± 7,5 fueron CI y en la segunda fase 18,71 ± 10,5 de superficiales y 81,2 ± 10,5 de intermedias.

superficiales en casi todos los epitelios; solo 4 frotis de vagina, 1 de faringe y otro de la región nasal de mujeres, no tratadas con hormonas presentaron mayor porcentaje de células superficiales; mientras que en la segunda fase predominaron las células intermedias sobre las superficiales en todos los frotis. Los valores de progesterona sérica correspondieron entre 1,78 y 24,09 ng/mL, que son valores referenciales para mujeres que ovulan.

Asimismo, se ha descrito que en la mucosa olfatoria de mujeres normales ocurren cambios en el índice de maduración similares a los del epitelio vaginal (14-16). Estudios inmunohistoquímicos han demostrado la presencia de estradiol en la mucosa nasal, en la lámina propia y alrededor de los vasos, así como receptores de estrógenos en glándulas y conductos excretores (10).

Abitbol y col. (18), descubrieron modificaciones análogas en estudios citológicos simultáneos del endometrio y la faringe durante la menstruación. También se han determinado los parámetros celulares de la mucosa oral y gingival en el curso del ciclo menstrual normal (42,43). Sin embargo, considerando que la faringe está en comunicación con la cavidad nasal y con la laringe donde existen receptores para estrógenos (2,17,19), no se han reportado estudios comparativos entre el epitelio faríngeo y vaginal en la bibliografía revisada.

Caruso y col. (2), describieron cambios en el índice de maduración de la mucosa nasal similares a los de la vagina de mujeres normales y demostraron que la mujeres posmenopáusicas que recibieron terapia de reemplazo con estrógenos tenían mejor actividad trófica en muestras citológicas de la nariz y la vagina cuando se compararon con aquellas que no la recibieron.

De acuerdo a los hallazgos del presente estudio, se observa, que no hubo diferencia estadísticamente significativa cuando se comparó la celularidad de los tres epitelios en las fases del ciclo menstrual de los grupos estudiados; lo que demuestra que tanto la faringe como la cavidad nasal pueden responder al influjo de las hormonas ováricas, tal como sucede en la vagina (2,16).

En esta investigación se encontró que existe una buena correlación entre los índices de maduración de las células superficiales e intermedias de las muestras de nariz, faringe y vagina en las dos fases de la menstruación, tanto en el grupo de mujeres no tratadas como en aquellas que recibieron píldoras anticonceptivas; similares hallazgos fueron reportados por Navarrete-Palacios y col. (16), quienes encontraron correlación significante entre las muestras citológicas de la nariz y la vagina, durante las fases de la menstruación en mujeres en edad reproductiva, en las posmenopáusicas y niñas prepúberes.

Asimismo, Serra y col. (45), demostraron que los aspectos citológicos del epitelio respiratorio y vaginal de mujeres premenopáusicas sanas se corresponden con las fases folicular, periovulatoria y luteal del ciclo menstrual.

Ormet y col. (46), después de la administración oral de dosis diarias repetidas de 2 mg de acetato de clormadinona combinada con 0,03 mg de etilniliestradiol (EE) reportaron que las concentraciones máximas plasmáticas de EE fueron de 130 pg/mL detectados 1 a 2 horas después de su administración y los valores mínimos alcanzados en estado estable oscilaron de 20 a 40 pg/mL, en los días 3-4 del tratamiento y, a más tardar después de 10 días. En relación con nuestros hallazgos, se observó, que los niveles de estrógeno sérico de las pacientes que tomaron píldoras anticonceptivas durante este estudio, estuvieron por debajo de los valores referenciales para el laboratorio y aun así mostraron la celularidad correspondiente en los frotis estudiados.

Se pudo apreciar que durante las tomas de muestra de nariz las pacientes se quejaron mayoritariamente de molestia nasal, seguida de lagrimeo, estornudo y prurito; mientras que la obtención de los frotis de la faringe causó principalmente molestias locales estimulándose el reflejo nauseoso; algunas presentaron tos. Ninguna de las mujeres refirió molestias durante la toma vaginal.

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la celularidad de los epitelios nasal y faríngeo con respecto a la vagina en los grupos estudiados. Hubo correlación entre las características citológicas de la vagina, faringe y nariz durante las fases del ciclo en todas las mujeres estudiadas. Existe correlación entre las células de la cavidad nasal y la orofaringe cuando se compararon con la vagina.

En el frotis de la nariz de una paciente se observaron otras células como Candida albicans y polimorfonucleares, mientras que otra presentó predominio de células cilíndricas y metaplásicas.

El estudio de la citología exfoliativa del aparato genital se ha utilizado como método de pesquisa oncológica (35,36), así como para evaluar el estado hormonal en la mujer (25,26). También se han determinado las características citológicas en otros epitelios no relacionados con el genital, con la finalidad de evaluar los efectos de la hormonoterapia sobre tejidos como el nasal y laríngeo en mujeres posmenopáusicas y que ha servido para mejorar el trofismo de dichos epitelios, tratar síntomas nasales y mejorar la calidad de la voz (2,16,19).

La aplicación de esta metodología puede ser recomendada en recién nacidas, niñas y prepúberes, en pacientes con malformaciones müllerianas como en el síndrome de Rokitansky-Küster-Haüser, también en los casos de posmenopáusicas con atrofia vulvo-vaginal y en mujeres "vírgenes" con himen conservado, en quienes se desea conocer su estado endocrino, se requiera tratar patologías nasales y/o faríngeos asociadas al déficit estrogénico o cuando no exista un laboratorio de endocrinología cercano; de este modo se evitaría la venopunción y la incomodidad que sienten algunas pacientes al realizarse el examen ginecológico, facilitado con una toma de muestra de la nariz o de la orofaringe, más rápida, menos incómoda y tan segura como el estatus hormonal que refleja la vagina.

Sin embargo en las pacientes que presentan congestión nasal o de orofaringe no se sugiere realizar este tipo de estudios porque parece ser que se ha reportado la ausencia de receptores para las hormonas ováricas cuando existen estas condiciones (47).

5. Ship A, Pearson JD, Criuse LJ, Brant LJ, Matter EJ. Longitudinal changes in smell identification. J Gerontol 1996;51:M86-M91.         [ Links ]

6. Doty RL. A review of olfatory dysfuntion in man. Am J. Otolaryngol. 1979;1:57-79.         [ Links ]

7. Naessen R. An enquiry of the morphological Ccaracteristics and possible changes with age in the olfactory region of man. Acta Otolaryngol. 1971;71:49-62.         [ Links ]

8. Velle W. Sex Differences Insensory Functions. Perspect Biol Med. 1987;30:491-523.         [ Links ]

9. Janzen VD. Rhinological disorders in the elderly. J Otolaryngol. 1986;15:228-230.         [ Links ]

10. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Guerra G, Bifulco G, Testa D, Di Carlo C. Functional and morphologic evaluation of the nasal mucosa before and after hormone therapy in postmenopausal women with nasal symptoms. Fertil Steril. 2003;80:669-671.         [ Links ]

11. Brittebo EB. Localization of oestradiol in the rat nasal mucosa. Acta Pharmacol Toxicol. 1985;57:285-290.         [ Links ]

12. Helmi AM, El Ghazzawi IF, Mandour MA, Shehata MA. The effect of oestrogen on the nasal respiratoty mucosa. An experimental histopathological and histochemical study. J Laryngol Otol. 1975;89:1229-1241.         [ Links ]

13. Grillo C, La Mantia I, Triolo C, Scollo A, Intelisano G, Caruso S. Rhinomanometric and olfactometric variations throughout the menstrual cycle. Ann Otol Laryngol. 2001;110:785-789.         [ Links ]

14. Haeggstrom A, Ostberg B, Stjerna P, Graf P, Hallen H. Nasal mucosal swelling and reactivity during a menstrual cycle. ORLJ. Othorhinolaryngol Relat Spec. 2000;62:39-42.         [ Links ]

15. Caruso S, Grillo C, Agnello C, Maiolino L, Intelisano G, Serra A. A prospective study evidencing rhinomanometric and olfactometric outcomes in women taking oral contraceptives. Hum Reprod. 2001;16:2288-2294.         [ Links ]

16. Navarrete-Palacios E, Hudson R, Reyes-Guerrero G, Guevara Guzmán R. Correlation between cytological characteristics of the nasal epithelium and the menstrual cycle. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(4):460-463.         [ Links ]

17. Testut, Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. 9ª edición. Barcelona: Salvat Editores SA; 1984.         [ Links ]

18. Abitbol J, de Brux J, Millot G, Masson MF, Mimoun OL, Pau H, et al. Does a hormonal vocal cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual syndrome in voice performers by videostroboscopy-glot-tography and cytology on 38 women. J Voice. 1989;2:157-162.         [ Links ]

19. Caruso S, Roccasalva L, Sapienza G, Zappala M, Nuciforo G, Biondi S. Laryngeal cytological aspects in women with surgically induced menopause who were treated with transdermal estrogen replacement therapy. Fertil Steril. 2000;74:1073-1079.         [ Links ]

20. Duarte I, Pérez A, Chuaqui R. Citopatología Ginecológica. En: Pérez-Sánchez A, editor. Ginecología. 2ª edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1995.p.493-509.         [ Links ]

21. Papanicolaou GN, Traut HF. Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. Nueva York, The Commonwealth Fund; 1943.         [ Links ]

22. Papanicolaou GN. Atlas of exfoliative cytology. Commonwealth Fund, Cambridge, Mass: Harvard University press; 1943.         [ Links ]

23. Jones HW. Neoplasia intraepitelial cervical. En: Jones HW, Wentz AC, Burnett LS, editores. Tratado de Ginecología de Novak. México. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill; 1991.p.571-602.         [ Links ]

24. Bajo J, Carrasco S. Estudio de la paciente ginecológica. En: Usandizaga-Bequiristain JA, Fuente-Pérez P, editores. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol 2. España. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill; 1998.p.1-23.         [ Links ]

25. Blanc B, Boubli L. Ginecología. España: Editorial Mosby/Doyma; 1994.         [ Links ]

26. Lencioni LJ. Colpocitograma. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1974.         [ Links ]

27. Terzano G, Ghinelli C. Citología ginecológica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1974.         [ Links ]

28. Frost JK. Concepts Basic to General Cytopathology. Baltimore: The Johns Hopkins Press; 1961.         [ Links ]

29. Frost JK. Gynecologic and Obstetric Cytopathology. En: Novak ER, Woodruff JD, editores. Gynecologic and Obstetric Pathology. 8ª edición. Filadelfia: WB Saunders Co; 1979.         [ Links ]

30. Pérez A, Castro F, Araneda M. Citología vaginal en el puerperio. Rev Chil Obstet Ginecol. 1968;33:142.         [ Links ]

31. Pérez A, Araneda M, Castro F, Leontic E. Citología vaginal y primera ovulación posparto. Rev Chil Obstet Ginecol. 1969;33:147.         [ Links ]

32. Jiménez-Ayala M, Nogales-Ortíz F. Citopalogía Ginecológica. Barcelona: Editorial Científico Médica; 1977.         [ Links ]

33. Moghishi KS, Sydner FN, Evares TN. A Composite Picture of The Menstrual Cycle. Am J Obstet Gynecol. 1972;114:405.         [ Links ]

34. González-Merlo J. Ginecología. 7ª edición. Barcelona: Editorial Masson SA; 1997.         [ Links ]

35. Duarte I, Pérez A. Citopatología ginecológica. En: Pérez-Sánchez A, editor. Ginecología. Santiago de Chile: Ediciones Técnicas Mediterráneo; 1984.p.310.         [ Links ]

36. Fu YS, Reagan JW. Pathology of the uterine cervix, vagina and vulva. En: Major problems in pathology. Vol 21. Filadelfia: WB Sanders Co; 1989.         [ Links ]

37. Novak ER, Woodruff JD. Ginecología y Obstetricia, Tratado Anatomopatológico, Clinico y Endocrinológico, de Novak. España: Editorial Alhambra SA; 1964.         [ Links ]

38. Croley TE, Miers C. Epithelial changes in the oral mucosa resulting from a variation in homone stimulus. J Oral Med. 1978;33(3):86-89.         [ Links ]

39. Cieciura L, Fuchs M, JanczuK Z. Studies on the relationship of some cytochemical reaction in the epithelium of the oral cavity and the menstrual cycle. Dtsch Zahnarztl Z. 1967; 22(5):715-722.         [ Links ]

40. Chalon J, Loew DA, Orkin LR. Tracheobronchial cytologic changes during the menstrual cycle. JAMA. 1971;218(13):1928-1931.         [ Links ]

41. Leimola-Virtanen R, Pennanen R, Syrjanen K, Syrjanen S. Estrogen response in bucal mucosa - a cytological and immunohistological assay. Maturitas 1997;27(1):41-45.         [ Links ]

42. Gerasimov IG, Kalutskaia OA. The dynamics of the cellular parameters of the buccal epithelium in the course of the menstrual cycle in women. Tsitologia. 1996;38(11):1152-1157.         [ Links ]

43. Sapronova EA, Sluzhaev IF, Ryzhavskii Bla. Morphological and cytochemical features of the gingival mucosal epithelium in women during different phases of the menstrual cycle. Stomatologiia. 2004;83(3):12-14.         [ Links ]

44. Armengot M, Basterra J, Marco J. Nasal mucociliary function during the menstrual cycle in healthy women. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1990;111(2):107-109.         [ Links ]

45. Serra A, Maiolino L, Farina M, Ficarra S, Poli G, Caruso S. Cytologic aspects of the nasal respiratory epithelium throughout the menstrual cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113(8):667-671.         [ Links ]

46. Orme ML, Back DJ, Breckenridge AM. Clinical pharmacokinetics of oral contraceptive steroids. Clin Pharmacokinet. 1983; 8:95-136.         [ Links ]

47. Paulsson B, Gredmak T, Burian P, Bende M. Nasal mucosal congestion during the menstrual cycle. J Laryngol Otol. 1997;111(4):337-339.        [ Links ]