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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
versión impresa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.71 n.1 Caracas mar. 2011
Histerectomía laparoscópica tipo IV (Servicio Cirugía II. Hospital Universitario de Caracas)
Drs. Naydeli García, José Luis Leyba, Salvador Navarrete Llopis, Salvador Navarrete Aulestia
Servicio de Cirugía II, Unidad de Cirugía Endoscópica, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la histerectomía laparoscópica en comparación con las histerectomías abiertas.
Métodos: Estudio prospectivo descriptivo realizado entre los años 2007-2009, con una población de 32 mujeres a las que se les realizó una histerectomía totalmente laparoscópica (tipo IV según la Asociación de Ginecólogos Americanos). Las variables evaluadas fueron edad, índice de masa corporal, cirugías previas, diagnóstico preoperatorio, cirugía asociada, sangrado, tiempo quirúrgico, complicación, hospitalización, dolor medido por la escala analógica del dolor.
Ambiente: Hospital Universitario de Caracas, Servicio de Cirugía II.
Resultados: La edad promedio de la población fue de 47,7 años y el índice de masa corporal de 25,8 kg/m2, con un tamaño uterino promedio menor a 14 semanas de gestación. El diagnóstico preoperatorio fue de miomatosis uterina en 25 pacientes (78,12 %), en dos casos hubo hiperplasia endometrial (6,25.%), un pólipo endometrial (3,12 %), una paciente con NIC III (3,12 %), 3 casos con histerocele (9,37 %). Hubo cirugía asociada en 5 pacientes. El sangrado fue menor de 50 mL, con un tiempo quirúrgico promedio de 84,6 minutos. No se presentaron complicaciones inherentes a la cirugía y tuvimos un tiempo de hospitalización promedio de 33,39 horas. Escala analógica del dolor promedio 3.
Conclusión: La histerectomía laparoscópica tipo IV es una técnica segura con resultados satisfactorios y superior en algunos aspectos en comparación con la histerectomía abierta convencional.
Palabras clave: Laparoscopia. Histerectomía. Índice de masa corporal.
SUMMARY
Objective: To evaluate laparoscopic hysterectomy compared with open hysterectomy.
Methods: Prospective descriptive study conducted between 2007-2009, with a population of 32 women that underwent total laparoscopic hysterectomy (type IV according to the of American Gynecologists Association). The variables assessed were age, body mass index, previous surgeries, preoperative diagnosis, associated surgery, bleeding, surgical time, complications, hospitalization, pain measured by the visual analog scale of pain.
Setting: Hospital Universitario de Caracas, Servicio de Cirugi a II.
Results: The average age of the population was 47.7 years and body mass index of 25.8 kg/m2, with an average uterine size less than 14 weeks gestation. The preoperative diagnosis was uterine fibroids in 25 patients (78.12 %), two cases had endometrial hyperplasia (6.25 %), endometrial polyp (3.12 %), one patient with CIN III (3.12 % ), 3 cases with hysterocele (9.37 %). Surgery was associated in 5 patients. The bleeding was less than 50 mL, with a mean operative time was 84.6 minutes. There were no complications due to surgery and had a mean hospital stay of 33.39 hours. Average pain analog scale 3.
Conclusion: Laparoscopic hysterectomy type IV is a safe technique with satisfactory results and in some respects superior compared to conventional open hysterectomy.
Key words: Laparoscopy. Hysterectomy. Body mass index.
INTRODUCCIÓN
La histerectomía representa la cirugía más frecuentemente realizada por los cirujanos y los ginecólogos a lo largo de toda su carrera (1,2) y es por eso que no puede escapar a la era de la cirugía mínimamente invasiva. Las vías de abordaje clásico hasta mediados de los años 80 fueron la abdominal
y la vaginal, siendo de estas dos, la vía vaginal la preferida ante una histerectomía simple por su baja morbilidad, menor dolor y rápida recuperación (3-7). Es en 1989 cuando aparece el primer reporte de un nuevo procedimiento llamado histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) descrita por Reich y col. (8). Desde entonces han surgido muchas modificaciones a la técnica hasta llegar hoy a la histerectomía total por laparoscopia que no incluye ningún tiempo vaginal.
Dentro de las múltiples clasificaciones, existen dos que son las más usadas, la realizada por Reich y Roberts (8) y la realizada por Munro y Parker (9). La primera define cuatro tipos:
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL): esta técnica consiste en el manejo de la patología anexial por laparoscopia para culminar con la histerectomía por vía vaginal, esta técnica genera destreza y mejora la curva de aprendizaje para la realización de la cirugía laparoscópica, en esta no se manejan los pedículos vasculares uterinos (Figura 1).
Histerectomía subtotal laparoscópica (HSL): En esta técnica se conserva el cuello uterino intacto, se manejan los pedículos vía laparoscópica y luego se morcera el útero por arriba o por abajo (Figura 2).
Histerectomía laparoscópica (HLA): la definición de esta técnica está dada por el manejo de las arterias uterinas por vía laparoscópica, el resto de la cirugía (colpotomía, manejo de uterosacro, cierre de cúpula vaginal, etc.) pueden ser tratadas por vía vaginal se utiliza el sub índice A para diferenciarla de la histerectomía laparoscópica en general (Figura 3).
Histerectomía laparoscópica total (HLT): en esta técnica todos los pasos son cumplidos por vía laparoscópica inclusive el cierre de la cúpula vaginal, con la extracción del útero por vagina (Figura 4).
La segunda clasificación es la realizada por Munro y Parker (9) de la Sociedad Americana de Ginecólogos, define cuatro tipos, la tipo I se refiere a lo que sería la HVAL, la tipo II se refiere a la HL
A, la tipo III constituye el manejo parcial de los úterosacros y el ligamento cardinal mientras que la tipo IV se refiere a la histerectomía total por laparoscopia, que es la técnica utilizada en nuestro servicio.Dado a las ventajas ya demostradas de la laparoscopia con respecto a toda cirugía abierta y ante la poca tendencia a la realización de histerectomías vaginales en nuestro medio, se presenta esta alternativa para la realización de histerectomía con o sin anexectomías, con la intención de agregarle menor pérdida de sangre, menor dolor posoperatorio y rápida inserción a sus actividades cotidianas, además del manejo laparoscópico en conjunto (de ser necesario) de cualquier otra patología quirúrgica abdominal en el mismo acto operatorio, hemos decidido presentar nuestra experiencia de histerectomía laparoscópica total.
Objetivo: Evaluar la histerectomía laparoscópica en comparación con las histerectomías abiertas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, se incluyeron 32 pacientes programadas para histerectomía laparoscópica en un período de 2 años (2007-2009). Los criterios de exclusión utilizados fueron útero mayor al tamaño comparado con 14 semanas de gestación o un peso de 280 g aproximados, IMC > 30 kg/m2, patología oncológica ginecológica y cualquier causa de contraindicación para cirugía laparoscópica; el resto de las pacientes con indicación de histerectomía abdominal se incluyeron en el estudio.
Edad, medida en años.
Índice de masa corporal (IMC), medido en kg/m2.
Antecedentes quirúrgicos, en la región abdominal o pélvica.
Diagnóstico preoperatorio, se refiere a la patología por la cual tiene indicación la histerectomía.
Sangrado intraoperatorio: cantidad de sangre perdida durante la cirugía, medido en centímetros cúbicos (mL).
Tiempo quirúrgico: desde la incisión de piel hasta el cierre de la misma, medido en minutos.
Cirugía asociada. En caso de realizar otra cirugía durante el mismo acto quirúrgico.
Complicación posoperatoria, inherente a la realización de la histerectomía.
Tiempo de hospitalización: tiempo de permanencia de la paciente desde el momento de la cirugía en el hospital, medida en horas.
Dolor. Medido según la escala analógica del dolor, graduada desde el 0 como ausencia de dolor a 10 como máximo dolor.
Los criterios de exclusión utilizados fueron:
laparoscópica. útero mayor al tamaño comparado con 14 semanas de gestación o un peso de 280 g aproximados
IMC > 30 kg/m2
patología oncológica ginecológica y
cualquier causa de contraindicación para cirugía
El resto de las pacientes con indicación de histerectomía abdominal se incluyeron en el estudio.
Técnica quirúrgica
A las pacientes se les realizó una histerectomía laparoscópica total con ayuda del bisturí ultrasónico, electrocoagulación bipolar(ligasure®) o clips de titanio LT300 o LT400, para el manejo de los pedículos uterinos y para el cierre de la cúpula vaginal sutura PDS 2-0 (ETHICON®).
Las pacientes se colocaron en posición de litotomía
modificada, con la separación de las piernas a unos 60 grados entre sí y una leve flexión de las rodillas, el brazo izquierdo se colocó al lado del tronco de la paciente, el brazo derecho en abducción 90 grados en relación al tronco de la paciente.Posteriormente se procede a la colocación del manipulador uterino: previo aseo de la vagina, con el
uso de una valva vaginal se visualiza y fija el cuello uterino con la ayuda de una pinza de Pozzi. Se realiza la histerometría y posteriormente se realiza la colocación del manipulador uterino elegido (Figura 5). 
A nivel abdominal se colocan los 4 portales de trabajo de la siguiente manera: portales de 5 mm a nivel de fosa ilíaca izquierda, portal de 10 mm en fosa ilíaca derecha, en flanco izquierdo y a nivel umbilical, este último para la cámara, neumoperitoneo (Figura 6); con la ayuda del manipulador uterino se moviliza el útero para exponer los ligamentos a seccionar.
La visualización de los uréteres se realiza antes de comenzar la sección de los anexos y en cualquier otro momento de la cirugía cuando el cirujano así lo considere.
En primer lugar se manejan los pedículos ováricos, con el uso de bisturí ultrasónico y la colocación de clips de titanio para el tratamiento de los vasos ováricos, o el uso de Ligasure® en caso de realizar ooforectomía; en caso de conservación de los anexos se realiza la sección a nivel del ligamento útero ovárico. Una vez liberados los anexos, se seccionan los ligamentos redondos
con bisturí ultrasónico y se completa este paso con la separación de las hojas del ligamento ancho, con el uso de pinzas haciendo tracción y contra tracción usando el bisturí ultrasónico. El espacio vésico uterino se separa con tracción y tijera con electrocoagulación monopolar. Se termina de realizar la separación de los ligamentos anchos, con una adecuada exposición de las arterias uterinas. Para el manejo de estas se colocan clips de titanio y se seccionan con tijera o con el uso del bisturí ultrasónico o el Ligasure®. Posteriormente se secciona el ligamento cardinal con el uso del bisturí ultrasónico, así como los uterosacros con electrocoagulación monopolar y con la ayuda del manipulador uterino, guiándonos con el reborde vaginal del mismo comenzamos la colpotomía la cual es realizada con tijera y electro mono polar. Una vez liberado el útero, este se extrae por la vagina, se coloca una compresa húmeda en la vagina de manera que impida la pérdida de neumoperitoneo y se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura intracorpórea PDS 2-0® con puntos separados. Se verifica la hemostasia y se cierran los portales de trabajo luego de retirar el neumoperitoneo.
Los métodos estadísticos utilizados fueron medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión, DE.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 47,7 años con una DE de 9,10 y un rango de 40 a 73 años de edad. El IMC promedio fue de 25,8 ± 6,15. Se observó un tiempo quirúrgico promedio de 84,6 minutos, DE 16,67 con un grado de sangrado intraoperatorio menor que 50 mL (Cuadro 1).
El diagnóstico preoperatorio de las pacientes fue en un 78,12 % leiomiomatosis uterina, el resto correspondió a 2 hiperplasias endometriales, 1 pólipo endometrial, 1 LIE de alto grado y 3 histeroceles (Cuadro 2).
Los antecedentes quirúrgicos fueron: 3 cesáreas, dos salpingooforectomías y una paciente con apendicectomía más dermolipectomía. Dentro de las cirugías asociadas a la histerectomía fueron: 2 colecistectomías por litiasis vesicular, una colocación de cincha por incontinencia urinaria y 4 salpingooforectomías.
El tiempo promedio de hospitalización fue de 33.3 horas con una DE 11,89 horas y en cuanto a la escala analógica visual del dolor el grado mayor promedio fue de 3, las pacientes que presentaron mayor dolor que llegaron hasta 5 en la escala estuvieron asociadas a otras cirugías en el mismo acto.
DISCUSIÓN
Aun cuando la histerectomía laparoscópica no ha tenido un arraigo tan importante como otros procedimientos endoscópicos tales como la colecistectomía, apendicectomía y las esplenectomías entre otras; se demuestra en el presente trabajo, así como en la mayoría de las grandes revisiones mundiales que es una cirugía segura, fácil de realizar y con ventajas sobre la vía abdominal clásica (3,4,8).
Comparando los resultados con otras publicaciones, podemos ver que el promedio de edad esta alrededor de los 47 años, esto es debido a que la principal indicación para la histerectomía es la fibromatosis uterina, patología presentada preponderantemente a esta edad (3,4,15,16). El IMC promedio fue de 25,8 kg/m2, se observó que a medida que el índice de masa aumentaba se limitaba la movilización del útero, la visualización de los pedículos y manejo de los uterosacros, lo que generó un aumento del tiempo
operatorio, en aproximadamente 15 minutos más con respecto al promedio general.El tiempo operatorio fue de 84,6 minutos un poco por encima del promedio de los metaanálisis que reportan un promedio de 62,8 a 70,1 min (17-19), es de hacer notar que a medida que avanzaba el número de histerectomías realizadas, el tiempo quirúrgico se hacía menor, lo que quiere decir que a cuando se
domine la técnica se disminuye el tiempo hasta hacerlo casi parecido al reportado para la cirugía abdominal abierta, algunos estudios reportan que se estima un promedio de 30 histerectomías para considerar el manejo de la técnica de manera segura (3).Con respecto al sangrado intraoperatorio fue menor de 50 mL en todos los casos, siendo menor
que el promedio de sangrado con la técnica abierta, esto se debe a la ventaja que ofrece la laparoscopia para el manejo del sangrado y por los instrumentos hemostáticos con que contamos en la actualidad, todo esto facilita el campo de trabajo, generando en mayor claridad y disminuyendo la probabilidad de que ocurran lesiones incidentales.La estadía posoperatoria fue de 33,3 horas en promedio, acorde a la literatura consultada (3,4,17,18,20), menor que el promedio consultado para
la cirugía abierta abdominal, esto tal vez esté asociado a una de las mayores ventajas de la histerectomía laparoscópica como lo es el menor dolor posoperatorio que permite a la paciente rápida recuperación y movilización posoperatoria inmediata, generando una salida del hospital más pronta (3,17,18,20,21), el grado promedio de dolor observado en la escala analógica fue de 3 para las primeras doce horas del posoperatorio, se observaron dos valores de 5 pero estas pacientes se encontraban dentro del grupo que se les realizaron otras cirugías en el mismo acto quirúrgico.La técnica escogida se muestra fácil de reproducir, segura, con buen manejo de los pedículos uterino, la colocación del portal en flanco izquierdo permite trabajar en úteros de mayor tamaño, de lo que permite el portal supra púbico; el manipulador uterino es pieza clave para la realización de la HLT, se debe contar con un buen manipulador ya que permite la disección posterior del peritoneo, el manejo de los uterosacros, así como la colpotomía segura, la exposición de los
pedículos, otra conclusión importante es la disección de las uterinas de forma clara y el manejo con clips y bisturí ultrasónico de forma segura, en nuestro servicio no contamos con bisturí mono polar tipoLigasure®, pero se demostró que el bisturí ultrasónico es un instrumento seguro para todos los pasos de la realización de la HLT.
CONCLUSIÓN
La histerectomía laparoscópica total es una técnica segura, factible y con mayores ventajas que la cirugía abdominal convencional, en lo que se refiere al menor sangrado intraoperatorio, la posibilidad de realizar otras cirugías asociadas a través de la técnica de la laparoscopia con todas las ventajas que esta presenta, el menor dolor posoperatorio con la mejor y más rápida recuperación de las actividades cotidianas de las pacientes, lo que genera en menor días perdidos laborales, lo que se traduce como menor pérdida de dinero a nivel social.
Un obstáculo a vencer de esta técnica representa la necesidad de instrumentos especializados como lo son el manipulador uterino, pinzas hemostáticas como bisturí ultrasónico, monopolar, entre otros, y la necesidad de personal adiestrado en el campo de la laparoscopia, conocedor de la anatomía de la pelvis; pero, con la mejor preparación de las nuevas generaciones de cirujanos, la histerectomía laparoscópica terminará por desmontar todos los mitos alrededor de ella en la actualidad ocupará el lugar que merece dentro de las técnicas endoscópicas tan comunes.
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