Vaginosis citolítica: una entidad clínica poco conocida

INTRODUCCIÓN

El ecosistema vaginal normal es un conjunto de interrelaciones entre el ambiente, la microflora endógena y los productos de su metabolismo, que a su vez está influido por el pH y los estrógenos (1,2). La vagina es considerada como un órgano depurador, caracterizado por poseer una barrera microbiológica que le permite evitar la colonización y desarrollo de microorganismos patógenos. La microflora vaginal normal está constituida predominantemente por lactobacilos de tamaño variable, que tienen formas muy variadas y se caracterizan por ser desde muy alargadas a cortas y desde rectas a curvadas, incluso espiriladas. Estos mantienen el pH vaginal ácido, el cual provee protección contra las infecciones y controla el sobrecrecimiento de Escherichia coli, Candida spp., Gardnerella vaginalis y Mobiluncus spp. que también pueden formar parte de este ecosistema (3,4). Los lactobacilos se caracterizan por ser bacterias grampositivas, no esporuladas y con un gran catabolismo de los azúcares, estrictamente fermentativo, cuyo producto final predominante son ácidos orgánicos, en especial el ácido láctico (4,5).

Los lactobacilos, de los cuales existen aproximadamente 45 especies, tienen varios mecanismos que le permiten colonizar y proteger la mucosa vaginal de la reproducción excesiva de los microorganismos patógenos como la adherencia específica a las células epiteliales y a dichos patógenos, la producción de compuestos antimicrobianos como los ácidos orgánicos, peróxido de hidrógeno, bacteriocinas y agentes tensioactivos (5), conformando así una barrera de protección que va a depender principalmente de un pH que varía a lo largo del ciclo menstrual y en las diferentes etapas de la vida de la mujer, de tal manera que el pH vaginal aumenta en la niñez y en la vejez, disminuyendo la función protectora por ser innecesaria. Sin embargo, esta función se incrementa en la etapa reproductiva (1,2).

El mecanismo de acidificación vaginal está regulado por el eje endocrino hipotálamo-hipófisis-ovarios, creando así una respuesta endógena de segregación, regulada por los estrógenos y la progesterona. Estos últimos generan una respuesta a nivel del tracto vaginal produciendo la acumulación de glucógeno en las células intermedias del epitelio vaginal, con posterior descamación y citólisis; en consecuencia, se genera la liberación de glucógeno que será degradado y convertido en ácido láctico por los lactobacilos, transformando el medio vaginal en un ambiente ácido cuyo pH oscila entre 3,8 y 4,5

La existencia del sobrecrecimiento de los lactobacilos en la vagina fue descrita como una entidad clínica primeramente por Cibley y Cibley en 1982, y lo denominaron citólisis de Döderlein. Los síntomas de esta afección se asemejan a los que se presentan en las infecciones micóticas vaginales y el diagnóstico diferencial se realiza a través de un preparado en fresco y su observación en el microscopio (6-12). Posteriormente Cibley y Cibley consideraron que el término vaginosis citolítica era el más adecuado para definir a esta afección ya que el nombre de citólisis de Doderlein se refería solo a los lactobacilos de Döderlein y hoy en día se han identificado otras especies de lactobacilos habitantes del ecosistema vaginal (6).

La vaginosis citolítica se presenta frecuentemente en mujeres de edad reproductiva, debido al sobrecrecimiento de los lactobacilos, lo que ocasiona un aumento en la cantidad de ácido láctico producido con la consecuente disminución del pH vaginal y la aparición del cuadro clínico, el cual se intensifica durante la fase luteínica y desaparece con la menstruación para reaparecer pocos días después (1,6,9,10,13-16).

Los síntomas de vaginosis citolítica son muy similares a los que se presentan en la vulvovaginitis candidiásica e incluyen prurito, dolor vulvar, disuria, dispareunia, ardor vaginal y vulvar y abundante leucorrea de aspecto grumoso como "leche cortada" (Cuadro 1) (1,6,7,10,11,15-18). Durante el examen físico, la vulva puede mostrar signos de edema y eritema; también puede haber una cantidad variable de secreción blanca presente en el introito vaginal (6,7,19).

Para el diagnóstico de vaginosis citolítica se requiere tener presente el antecedente de un cuadro clínico semejante a la vulvovaginitis candidiásica que se ha presentado de manera repetida en los últimos ciclos menstruales, las fallas repetidas del tratamiento antifúngico y el examen microscópico de la secreción vaginal; en este se observa un abundante número de lactobacilos, pocos o ningún leucocito, evidencia de citólisis de células epiteliales resultando sus bordes pobremente definidos y sus núcleos libres, fragmentados y claros, y ausencia de los patógenos asociados a vaginosis bacteriana, Trichomonas spp. o Candida spp. (Cuadro 2) (4,6-8,13,15-19).

El objetivo del tratamiento de la vaginosis citolítica es disminuir la acidez y elevar el pH del medio vaginal, reduciendo el número de lactobacilos mediante el uso de duchas vaginales o baños de asiento conteniendo bicarbonato de sodio, que proporcionan alivio y mejoría de los síntomas (6,7,10,13,15,17). El tratamiento consiste en realizar baños de asientos 1 o 2 veces por semana, en una solución preparada con una cucharadita de bicarbonato de sodio (30 a 60 g) en un litro de agua tibia. En los casos recidivantes se recomienda usar los baños de asiento 2 a 3 veces durante la primera semana y luego de 1 a 2 veces por semana; conteniendo 2 a 4 cucharadas de bicarbonato de sodio diluido por cada litro de agua tibia. Las pacientes tratadas con estas medidas obtienen alivio en los síntomas. Las mujeres que tienen síntomas recurrentes deben iniciar la aplicación de las duchas vaginales o baños de asiento 24 a 48 horas antes de la aparición de los mismos (1,6,7,10-14,18). Es preferible el uso de baños de asiento, puesto que las duchas vaginales pueden introducir patógenos en el tracto vaginal e incrementar el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo ectópico (7).

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Nuevas advertencias de la FDA contra el uso de terbutalina para tratar el trabajo de parto pretérmino

La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU está advirtiendo al público que la terbutalina inyectable no debe administrarse a las embarazadas para la prevención o el tratamiento prolongado (más allá de 48-72 horas) de trabajo de parto pretérmino, ya sea en el hospital o ambulatorio debido a la posibilidad de graves problemas cardíacos y muerte materna. La agencia está solicitando que se coloque un recuadro de advertencia y contraindicación a la etiqueta de las ampollas para inyección de terbutalina para advertir contra este uso. Además, la terbutalina oral no debe utilizarse para la prevención o tratamiento del parto pretérmino, ya que no se ha demostrado su eficacia y tiene igualmente problemas de seguridad. La agencia también requiere que se agregue un recuadro de advertencia y contraindicación el empaque de las tabletas de terbutalina para advertir contra este uso.

La terbutalina ha sido aprobada para prevenir y tratar el broncoespasmo asociado con el asma, la bronquitis y el enfisema. El medicamento se utiliza a veces fuera de sus indicaciones (un uso no aprobado) para usos obstétricos de emergencia, incluyendo el tratamiento de parto pretérmino y el tratamiento de la hiperestimulación uterina. La terbutalina también se ha utilizado fuera de su uso aprobado durante largos períodos en un intento de prevenir el parto pretérmino recurrente.