Morbilidad materna extrema

Drs. Rosanna Amato, Pedro Faneite, Clara Rivera, Josmery Faneite

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Departamento Clínico Integral de la Costa. Universidad de Carabobo. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello

Correspondencia: Dra. Rosanna Amato. roam2528@hotmail.com

RESUMEN

Objetivo: Determinar la prevalencia de casos de patología obstétrica aguda severa (morbilidad materna extrema) y el tipo de patologías que con mayor frecuencia afectan nuestra población gestante.

Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” Puerto Cabello.

Método: Estudio descriptivo, corte transversal de 168 pacientes que ingresaron a sala de partos durante el año 2007 con el diagnóstico de patología obstétrica aguda severa, en relación con 2 404 nacidos vivos y 2 465 partos atendidos. De ellas 141 eran mayores de 20 semanas de gestación.

Resultados: La prevalencia fue de 69,8 por mil nacidos vivos o 68,15 por mil partos atendidos, de otra forma 1 caso cada 14 nacidos vivos o partos asistidos. La mayoría de las pacientes tenían edades comprendidas entre 20-25 años (35,12 %), provenían del medio urbano 38,69 %, no eran casadas 95,33 %, con grado de instrucción bachillerato 68,45 %. En cuanto a su condición obstétrica predominaron las primigestas (39,88 %), con embarazos del tercer trimestre (81,1.%), y de estos con 36-38 semanas (45,86 %); embarazos no controlados 32,62 %. Las patologías más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos (60,71 %), representada especialmente por la preeclampsia severa (58,93 %), seguida de las hemorrágicas (32,74.%) y sepsis (6,55 %); se resolvieron por cesárea segmentaria (90,78 %), en 7 de estos casos fue necesario realizar histerectomía obstétrica; hubo 12,77 % nacimientos muertos.

Conclusión: Este tipo de patología presenta una prevalencia elevada, afectan a gestantes jóvenes y primigestas, causada predominantemente por patología hipertensiva con consecuencias severas para las madres y sus fetos y neonatos. De todo esto se deriva acciones para identificar precozmente estas patologías y prestarle la asistencia intensiva correspondiente.

Palabras clave: Morbilidad materna extrema. Patología obstétrica aguda severa.

SUMMARY

Objective: To determine the prevalence of cases of severe acute obstetric pathology (extreme maternal morbidity) and the type of disease that most often affect our pregnant population.

Setting: Departamento de Obstetricia y Ginecologia. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” Puerto Cabello.

Methods: A descriptive study, cross-sectional of 168 patients admitted to the delivery room in 2007 with a diagnosis of severe acute obstetric pathology in relation to 2404 live births and 2465 births. Of these 141 were older than 20 weeks gestation.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology. University of Carabobo. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” Puerto Cabello. Estado Carabobo. Venezuela.

Results: The prevalence was 69.8 per thousand live births, or 68.15 per thousand births, otherwise 1 case every 14 live births or births attended. Most patients were aged 20-25 years (35.12 %), came from urban areas (38.69 %), were not married (95.33.%), with high school education level (68.45 %). As for her obstetric condition prevailed primigravid (39.88.%), pregnancies in the third quarter (81.1 %) and those with 36-38 weeks (45.86 %), 32.62 % controlled pregnancies. The most frequent pathologies were hypertensive disorders (60.71 %), represented especially by severe pre-eclampsia (58.93 %), followed by bleeding (32.74 %) and sepsis (6.55 %), resolved by cesarean section (90.78 %), in 7 of these cases obstetric hysterectomy was performed; 12.77 % were stillbirths.

Conclusion: This type of pathology has a high prevalence, affecting young and primiparous pregnant, predominantly caused by hypertensive disease with severe consequences for mothers and their fetuses and neonates. From this flowed action to identify these conditions early and provide appropriate intensive care.

Key words: Extreme maternal morbidity. Severe acute obstetric pathology.

El hecho de que el tema de la mortalidad materna continúe en la agenda mundial de la salud de la mujer denota que el fallecimiento de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio es un problema no resuelto (1). Pese a los avances tecnológicos registrados a la fecha, las tasas de muerte materna (MM) se han mantenido sin mayores variaciones durante la última década y sigue existiendo brechas significativas en el número de muertes entre países desarrollados y subdesarrollados (2,3). Tal realidad demuestra que las políticas ejecutadas hasta la fecha no han sido del todo exitosas (4).

En muchos países en desarrollo, las complicaciones del embarazo y parto constituyen las principales causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva. Más de una mujer muere cada minuto debido a estas causas y un total de 585 000 mueren cada año. Menos del uno por ciento de estas muertes ocurren en los países desarrollados, lo que demuestra que esto pudiera evitarse si hubiera recursos y servicios disponibles (5). Además de la mortalidad materna, ocurren más de 50 millones de casos de problemas re1acionados con la sa1ud materna anualmente (6). Por lo menos 300 millones de mujeres, más de un cuarto del total de la población femenina de los países en desarrollo, sufren enfermedades y lesiones de corto y largo plazo con el embarazo y el parto (7).

Al hablar de discapacidad materna, se tiene que el 40 % de las mujeres tienen complicaciones durante el embarazo, parto y posparto. Se estima que el 15 % de estas mujeres se ven afectadas con complicaciones que posiblemente puedan poner su vida en peligro. Entre las complicaciones a largo plazo se encuentran: dolor crónico, movilidad limitada, deterioro del sistema reproductivo e infertilidad (8).

Como se ha podido apreciar, por muchos años se ha estudiado la muerte materna como un indicador para mejorar la calidad de atención a la paciente embarazada y sus progresos son limitados, esto es válido a nivel mundial, incluyendo nuestro país y región por supuesto (2,3,9-19).

Ahora bien, se ha propuesto más recientemente otra forma de analizar la problemática de MM, se trata de la revisión de los casos de severidad y el espectro de morbilidad materna, descrita como aquellas que han estado cerca de morir, o pacientes con patología obstétrica aguda severa que han puesto a riesgo extremo la vida de la gestante; se convierte en un nuevo elemento útil para la investigación en salud obstétrica (20-22). Una revisión de casos con falla temprana, o patología obstétrica aguda severa, tiene el potencial de dar luces sobre esta problemática y puede contribuir a mejorar los programas de atención que existen en la actualidad. A diferencia de los países desarrollados, existe una limitada experiencia con el uso de la revisión de los casos de patología obstétrica aguda severa en los países en desarrollo, esto es probablemente como resultado de la persistencia de niveles elevados de mortalidad materna, que han encubierto otras complicaciones obstétricas severas de cuyas lesiones igualmente se podría aprender.

Debido a que las patologías obstétricas agudas severas (near-miss), ocurren con mayor frecuencia que las muertes maternas, análisis cuantitativos, estadísticamente confiables pueden ser de gran valor para que una revisión de los programas de salud sea realizada (19). Partiendo de esta premisa, se pudiera pensar que al mejorar esta condición se lograría disminuir también las complicaciones obstétricas que tanto daño hacen en la población gestante.

Tomando en cuenta todo lo expuesto y observando que la morbilidad materna constituye en nuestro país un grave problema de salud pública en el cual, la población de embarazadas que acude al Servicio de Obstetricia del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto Cabello está inmersa, y al revisar los registros de morbilidad del servicio de sala de partos, se encuentra una numerosa cantidad de casos de complicaciones obstétricas agudas, que pudieran poner en riesgo no solo la salud de la gestante sino también su futuro obstétrico, cabe preguntar entonces: ¿Cuál será la prevalencia de patología obstétrica aguda severa y la naturaleza de estos eventos, en las pacientes atendidas en el servicio de sala de partos del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto Cabello? ¿Qué factores de riesgo presentan estas pacientes? Con la idea de brindar un aporte en la lucha por mejorar las condiciones de salud materna en la región, se planteó realizar un estudio de corte transversal para dar respuesta a estas interrogantes, como una herramienta que permita a futuro, adecuar los programas de salud con miras a reducir las cifras de morbilidad materna de la localidad. De una manera concreta el objetivo es determinar la prevalencia de casos de patología obstétrica aguda severa (morbilidad materna extrema) y el tipo de patologías que con mayor frecuencia afectan nuestra población gestante.

MÉTODOS

Corresponde a una investigación descriptiva de corte transversal, se realizó un estudio en 168 pacientes que ingresaron al servicio de Sala de Partos del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” con diagnóstico de patología obstétrica aguda severa, durante el año 2007.

Los casos de patología obstétrica aguda severa, se definieron de acuerdo a la bibliografía consultada (19), fueron todos aquellos casos que presentaban alguna de las patologías que pudieran poner en riesgo la vida de la futura madre, de acuerdo a los cinco grupos diagnósticos principales. Hemorrágicas: embarazo ectópico, aborto hemorrágico, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia posparto. Trastornos hipertensivos del embarazo: preeclampsia severa o eclampsia. Distocias: ruptura uterina. Sepsis: determinada por la presencia de hipertermia o hipotermia, presencia de un foco claro de infección, o signos clínicos de shock séptico. Anemia aguda o crónica.

Las variables maternas recabadas: condiciones (edad, procedencia, estado civil, estudios), condición obstétrica (número de gestaciones, trimestre del embarazo, control prenatal), tipo de patología, patologías y frecuencia, vías de resolución del embarazo, y finalmente el estado vital del producto al nacimiento.

Los datos fueron recolectados en una ficha diseñada de acuerdo a los objetivos de la investigación, a través de la revisión documental de las historias clínicas que se encuentran en el archivo de historias médicas del hospital.

La prevalencia de los casos se determinó de acuerdo al número de pacientes con diagnóstico de patología obstétrica aguda severa, entre el total de nacimientos vivos registrados durante el período de estudio, expresado por cada 1 000 nacidos vivos y por los partos atendidos. Para el análisis de los datos, se utilizó estadística descriptiva a través de la medición de las frecuencias absolutas y relativas. La información es presentada en cuadros de distribución de frecuencias.

RESULTADOS

La prevalencia fue de 69,8 por mil nacidos vivos o 68,15 por mil partos atendidos, de otra forma 1 caso cada 14 nacidos vivos o partos asistidos.

En el Cuadro 1 se expresan condiciones maternas. La mayoría de las pacientes tenían edades comprendidas entre 20-25 años (35,12 %), provenían del medio urbano (38,69 %), no eran casadas (95,33.%), con estudio de bachillerato (68,45 %).

En cuanto a su condición obstétrica se presenta en el Cuadro 2. Predominaron las primigestas (39,88.%), con embarazos del tercer trimestre (81,1 %), y de estos con 36-38 semanas (45,86 %); embarazos no controlados 32,62 %.

Las patologías encontradas estuvieron represen-tadas en primer término por los trastornos hipertensivos (60,71 %), luego las patologías hemorrágicas (32,74.%) y finalmente las sépticas (6,55 %). El desglose de cada una se resume en el Cuadro 3, donde destaca en el primer grupo la preeclampsia severa (58,93 %), en el segundo desprendimiento prematuro de placenta (DPP), embarazo ectópico y placenta previa, y del tercero la endometritis puerperal y aborto séptico.

De los 144 embarazos mayores a 20 semanas, se resolvieron por cesárea segmentaria (90,78 %); en 7 de estos casos fue necesario realizar como cirugía complementaria histerectomía obstétrica. Además, hubo 12,77 % nacimientos muertos (18/141).

DISCUSIÓN

De acuerdo a los resultados obtenidos, en la institución se registraron 168 casos de patología obstétrica aguda severa en un período de un año, lo cual llama poderosamente la atención si comparamos esta cifra con la obtenida por Oladapo y col. que refieren haber registrado 211 casos, en un hospital de Nigeria, en un período de tres años (20), Morales y col. en Colombia (21), con 32 casos en el lapso 2003-2006. Cabe preguntarse si esto pudiera corresponder al área de influencia del centro asistencial o a la cobertura de cuidados médicos en atención prenatal. En el presente estudio, la prevalencia obtenida fue de 69,8 por mil nacidos vivos, para los investigadores de Nigeria fue de 104,6 por mil nacidos vivos (20), y 4,7 por mil partos atendidos en una clínica de Colombia (21).

En cuanto a las características socio-epidemiológicas de la población de estudio, al comparar los resultados obtenidos en la presente investigación, con los resultados obtenidos por otros investigadores, se encuentran resultados similares.

Al hablar de la edad, el mayor porcentaje de pacientes tenían una edad comprendida entre 20 y 25 años, resultados similares obtenidos por Oladapo y col. (20), pero en la presente investigación hay 25 % de adolescentes (14- 19 años); el trabajo de Morales y col. (21), muestra un promedio mayor (30,9 años). Estos resultados pueden reflejar otro grave problema de salud pública que aqueja a nuestra población, el embarazo en adolescentes. Por otra parte, si partimos de la premisa del tipo de estudio que se realizó, es de hacer notar que la mayoría de las pacientes que presentaron este tipo de patologías eran del grupo de las más jóvenes.

En cuanto al número de embarazos que presentaban las pacientes al momento del ingreso, se obtuvo que la mayor frecuencia fue en primigestas, cifra cercana al 40 %, seguida de las pacientes con II y III embarazos (35 %). Resultados opuestos a los obtenidos por estos investigadores, donde la mayor frecuencia estuvo en pacientes con II - IV embarazos (20,21).

Al evaluar lo correspondiente a la procedencia de las pacientes, se encontró que prácticamente de cada diez pacientes, 7 provenían del área de influencia de la institución y 3 del medio rural, residen en los estados Falcón y Yaracuy. Esto pudiera inferir que las referencias de medios lejanos, y muy posiblemente tardías, pueden tener una participación importante en estos casos. Por otra parte, el mayor porcentaje de pacientes son del área urbana de la localidad, lo cual puede traducir que este tipo de patologías pudiera no estar relacionado con la condición socioeconómica de la paciente, de hecho, las frecuencias relativas fueron similares entre los estratos.

De acuerdo a la distribución por estado civil, la mayoría de las pacientes señalaron que mantenía una cifra con la obtenida por Oladapo y col. que refieren haber registrado 211 casos, en un hospital de Nigeria, en un período de tres años (20), Morales y col. en Colombia (21), con 32 casos en el lapso 2003-2006. Cabe preguntarse si esto pudiera corresponder al área de influencia del centro asistencial o a la cobertura de cuidados médicos en atención prenatal. En el presente estudio, la prevalencia obtenida fue de 69,8 por mil nacidos vivos, para los investigadores de Nigeria fue de 104,6 por mil nacidos vivos (20), y 4,7 por mil partos atendidos en una clínica de Colombia (21).

En cuanto a las características socio-epidemiológicas de la población de estudio, al comparar los resultados obtenidos en la presente investigación, con los resultados obtenidos por otros investigadores, se encuentran resultados similares.

Al hablar de la edad, el mayor porcentaje de pacientes tenían una edad comprendida entre 20 y 25 años, resultados similares obtenidos por Oladapo y col. (20), pero en la presente investigación hay 25 % de adolescentes (14- 19 años); el trabajo de Morales y col. (21), muestra un promedio mayor (30,9 años). Estos resultados pueden reflejar otro grave problema de salud pública que aqueja a nuestra población, el embarazo en adolescentes. Por otra parte, si partimos de la premisa del tipo de estudio que se realizó, es de hacer notar que la mayoría de las pacientes que presentaron este tipo de patologías eran del grupo de las más jóvenes.

En cuanto al número de embarazos que presentaban las pacientes al momento del ingreso, se obtuvo que la mayor frecuencia fue en primigestas, cifra cercana al 40 %, seguida de las pacientes con II y III embarazos (35 %). Resultados opuestos a los obtenidos por estos investigadores, donde la mayor frecuencia estuvo en pacientes con II - IV embarazos (20,21).

Al evaluar lo correspondiente a la procedencia de las pacientes, se encontró que prácticamente de cada diez pacientes, 7 provenían del área de influencia de la institución y 3 del medio rural, residen en los estados Falcón y Yaracuy. Esto pudiera inferir que las referencias de medios lejanos, y muy posiblemente tardías, pueden tener una participación importante en estos casos. Por otra parte, el mayor porcentaje de pacientes son del área urbana de la localidad, lo cual puede traducir que este tipo de patologías pudiera no estar relacionado con la condición socioeconómica de la paciente, de hecho, las frecuencias relativas fueron similares entre los estratos.

De acuerdo a la distribución por estado civil, la mayoría de las pacientes señalaron que mantenía una muertos (18/141), muere uno de cada diez, cifra que consideramos elevada.

Para finalizar, manifestamos que con esta investigación estamos dando a conocer aspectos relativos las patologías obstétricas que conducen al mayor riesgo de vida materna en nuestra localidad, se le ha denominado morbilidad materna extrema, de acuerdo a la bibliografía consultada, este es uno de los primeros estudios de este tipo que se realiza en nuestra región y en el país. Su caracterización revela una prevalencia elevada, que afecta a pacientes jóvenes, con frecuencia primigestas, con bajo control prenatal, portadoras de patologías hipertensivas o hemorrágicas, embarazos del tercer trimestre, que terminan en cesárea, ocasionalmente asociada a una histerectomía, con muerte al nacimiento elevada. Son evidentes las serias repercusiones que este estudio revela en morbilidad materna y muerte perinatal. Por supuesto que se necesita profundizar y perfeccionar esta investigación, pero desde ya se desprenden recomendaciones a fin de mejorar los programas de salud de nuestras embarazadas y adecuarlos a la población gestante, en especial, los programas de salud sexual y reproductiva, embarazo en adolescentes y la consulta prenatal. Estos avances en salud materna deben ir a la par del recurso tecnológico y del recurso humano.

REFERENCIAS

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