Ruptura espontánea de aneurisma de arteria renal duranteel embarazo: Reporte de caso

Labarca-Acosta, María; Torres-Cepeda, Duly; Reyna-Villasmil, Eduardo

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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

versión impresa ISSN 0048-7732

Rev Obstet Ginecol Venez vol.72 no.2 Caracas jun. 2012

Ruptura espontánea de aneurisma de arteria renal duranteel embarazo. Reporte de caso

Drs. María Labarca-Acosta, Duly Torres-Cepeda, Eduardo Reyna-Villasmil

Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad "Dr. Nerio Belloso" Hospital Central "Dr. Urquinaona". Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.

Correspondencia a:Hospital Central "Dr. Urquinaona"Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 0416-2605233. E-mail: sippenbauch@gmail.com

RESUMEN

Se presenta un caso de ruptura espontánea del aneurisma de la arteria renal. Paciente de 30 años con embarazo de 30 semanas y dolor de fuerte intensidad, de aparición súbita y de carácter punzante en cuadranteinferior izquierdo. La exploración del útero y los anexos no se observaron anomalías macroscópicas. Se observó sangre en el espacio retroperitoneal izquierdo. La arteria renal izquierda mostraba una apertura que se comunicaba con un saco aneurismático, por lo que se realizó la nefrectomía.

Palabras clave: Aneurisma. Aneurisma de la arteria renal. Hemorragia retroperitoneal. Embarazo.

SUMMARY

A case of spontaneous rupture of renal artery aneurysm is described in a 30 years-old patient with a 30 weeks pregnancy who consulted for presenting severe and acute pain in left inferior quadrant. Uterus and both adnexa examination did not show macroscopical anomalies. There was observed blood in left retroperitoneal space. Left renal artery showed and opening that comuncate to secular aneurysm, nephrectomy was done.

Key words: Aneurysm. Renal artery aneurysm. Retroperitoneal hemorrhage. Pregnancy.

INTRODUCCIÓN

La incidencia verdadera del aneurisma de la arteria renal (AAR) y sus ramas es desconocida. Los aneurismas de la arteria renal representan el 1.% de todos los aneurismas y 22 % de los aneurismas viscerales, aunque la verdadera incidencia de estos es desconocida (1). La mayoría de la información de la enfermedad proviene de casos de autopsias más que de angiografía, por lo que se considera extremadamente rara. De 240.000 autopsias, la incidencia de aneurismas de la arteria renal se encontró que varía de 0,01 % a 0,09 %. Con la introducción de la angiografía visceral, el diagnóstico de aneurismas de la arteria renal se ha vuelto más frecuente (0,09 % a 2,5 %) (2-4). Se presenta un caso en el cual ocurre la ruptura espontánea del aneurisma de la arteria renal durante el embarazo. La ruptura del AAR durante el embarazo es una experiencia muy rara para la mayoría de los obstetras y generalmente está asociada con consecuencias adversas para la madre y el feto (1). Los aneurismas de la arteria renal representan el 1.% de todos los aneurismas y 22 % de los aneurismas viscerales, aunque la verdadera incidencia de estos es desconocida. La mayoría de la información de la enfermedad proviene de casos de autopsias más que de angiografía, por lo que se considera extremadamente rara. De 240 000 autopsias, la incidencia de aneurismas de la arteria renal se encontró que varía de 0,01 % a 0,09 %. Con la introducción de la angiografía visceral, el diagnóstico de aneurismas de la arteria renal se ha vuelto más frecuente (0,09 % a 2,5 %) (2-4). El AAR es el cuarto aneurisma visceral más común después del de las arterias esplénica, hepática y mesentérica superior (5).

Algunos de los aneurismas pueden resultar dedefectos congénitos en la sustancia elástica de la media. Se piensa que la aterosclerosis es la principal causa de los aneurismas renales en pacientes ancianos.La displasia fibromuscular es otra causa de dilatación aneurismática de la arteria renal, particularmente en pacientes jóvenes. También pueden ocurrir como una secuela de lesiones inflamatorias de la arteria renal (4,6). En la paciente del presente caso no se pudocomprobar ninguna de estas etiologías.

Algunos factores han sido postulados en elincremento del riesgo de la ruptura del AAR durante el embarazo. Existe un incremento en el flujosanguíneo y la presión intraabdominal. Ambos factores se acentúan en el tercer trimestre. Casi todos los casos reportados de rupturas ocurren enel tercer trimestre. Sin embargo, existen informes de ruptura de aneurismas de otras arterias, como la esplénica, en el segundo trimestre (7). El papel delos cambios hormonales que ocurren en el embarazoen la patogénesis de los aneurismas de los vasos viscerales ha sido sujeto de varios estudios. Los aneurismas esplénicos gigantes idiopáticos ocurren más comúnmente en multíparas. Los esteroides sexuales pueden llevar a disrupción y duplicación de la lámina elástica interna y fibrodisplasia con acumulación de mucopolisacáridos. Tales cambios son similares a los observados en los aneurismas en humanos y también han sido inducidos en ratas especialmente durante el embarazo. Se ha reportado que la hiperplasia de la intima ocurre durante la lactancia (8). Aunque estos cambios vasculares sonreversibles, tienden a agravarse en los embarazos subsiguientes. La multiparidad puede producirdaños irreversibles en la pared del vaso el cual, conel incremento de la congestión vascular que ocurre durante el embarazo, puede promover un rápido incremento en el tamaño del aneurisma y producir la ruptura (1).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 30 años, 3 gestas, 2 cesáreas, quien acude a la emergencia por presentar embarazo de 30 semanas y dolor de fuerte intensidad, de apariciónsúbita y de carácter punzante en cuadrante inferior izquierdo de 12 horas de evolución. Los familiares negaron antecedentes de traumatismos abdominales en los días previos. La paciente reportó la presencia de diaforesis desde el inicio del dolor, negandola presencia de náuseas, vómitos, fiebre, disnea o dolor torácico. Al interrogatorio la paciente negó antecedentes de hipertensión arterial, hematuria o cualquier desorden médico importante. Hasta el día de la hospitalización el embarazo había transcurrido sin complicaciones. Las dos cesáreas fueron 7 y 5años antes de la hospitalización.

Al momento del examen físico la paciente estaba consciente, con una presión arterial de 96/50 mmHg y una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto. El valor de hemoglobina de ingreso era de 6 mg/dLy los valores de hematocrito de 21,3 %. Los valores de urea, creatinina y electrolitos eran normales. El abdomen estaba blando depresible sin evidencia de irritación peritoneal. No había evidencia de hipertoníauterina, ni modificaciones cervicales y la altura uterinaera compatible con la edad gestacional, con feto vivo en presentación cefálica y frecuencia cardíaca fetal de 142 latidos por minuto. La ecografía abdominaldemostró la presencia de líquido libre en cavidad y en el espacio retroperitoneal izquierdo. La paciente fue tratada con soluciones cristaloides a través de una vía central y valorada por el servicio de cirugía general.

Luego de 6 horas, la paciente continuaba enmalas condiciones, no se encontró actividad cardíaca fetal. Estaba taquicárdica (125 latidos por minuto) e hipotensa (80/40 mmHg) y el abdomen estaba distendido pero no había evidencia de hipertonía uterina. El diagnóstico inicial fue de ruptura uterina y se decide realizar cesárea con una incisión medianaabdominal baja, se encontró gran cantidad de sangre libre en cavidad abdominal y se obtuvo un mortinato con un peso de 1 900 g. Al romper las membranasel líquido amniótico estaba claro. En la exploracióndel útero y los anexos no se observaron anomalíasmacroscópicas. Sin embargo, se observó sangre en el espacio retroperitoneal izquierdo, donde se observó unextenso hematoma retroperitoneal (aproximadamente2000 mL de sangre y coágulos) que se extendía a través de la línea media y hacia la pelvis. Se decidió abrir el espacio retroperitoneal, se observó una masa aneurismática de 2 x 1 x 1 cm en el área del hilio renal que estaba sangrando profusamente en dos puntos.Se realizó la nefrectomía en forma rápida debido a las condiciones inestables de la paciente. La pérdidade sangre estimada, incluyendo el hematoma, fue de aproximadamente 3 500 mL durante la cirugía. La paciente recibió un total de 26 unidades de sangre y hemoderivados. Posteriormente fue transferida a la unidad de cuidados intensivos donde presentó unposoperatorio complicado y murió 2 días después de la cirugía.

El examen histopatológico del riñón y susvasos evidenció un peso de 165 g con vasos largos sin evidencia de aterosclerosis. La arteria renal mostraba una apertura de aproximadamente 1 cm de diámetro que se comunicaba con un saco de 2,5 cm de diámetro que tenía dos defectos de 5 mm uno en la parte superior y otro en la parte posterior. El examen microscópico delaarteria renaldemostró que la pared del aneurisma era en gran parte fibrosa. Se observó un exudado inflamatorio denso a través de la pared del aneurisma en varios puntos, los cualespudieron ser los puntos de debilitamiento gradual que llevaron a la ruptura. Los cortes de la arteria renal lejanos al sitio de ruptura mostraron engrosamientode la intima (Figura 1).

DISCUSIÓN

El diagnóstico de ruptura de AAR, como lodemostró el presente caso, puede ser extremadamentedifícil de hacer debido a la falta de signos o síntomas patognomónicos. Los síntomas de presentaciónpueden incluir hematuria microscópica (30 %),hipertensión y dolor en el flanco o abdominalque generalmente solo se presenta una vez roto el aneurisma (9). En la mayoría de los casos, como elque se reporta, el dolor es inespecífico y difícil de localizar. La falta de síntomas, la presencia de dolor en ausencia de signos peritoneales, leucocitos y otros hallazgos de abdomen agudo quirúrgico pueden llevara un diagnóstico erróneo, y en algunos casos con resultados catastróficos. Muchas veces el diagnóstico de una emergencia vascular abdominal entre los pacientes con dolor abdominal no específico no se hace hasta que el paciente se vuelve hemodinámicamenteinestable, haciendo el diagnóstico de colapso vascularintraabdominal más aparente.

Los resultados de la ruptura de AAR son durante el embarazo son generalmente catastróficos y el tratamiento es quirúrgico (4,10). El método más simplees la resección del aneurisma con reconstrucción de la arteria renal. También puede ser necesaria la nefrectomía parcial o total. Las indicaciones para cirugía en los pacientes con AAR incluyen: ruptura acompañada de choque hipovolémico, hipertensión renovascular documentada secundaria a la ruptura, hipertensión con riñón único, dolor y hematuria, poliarteritis nodosa, aumento de tamaño del aneurismay aneurisma mayor de 2 centímetros. También debe ser considerada en las mujeres embarazadas o en aquellas con AAR documentado que desean quedar embarazadas (9). El objetivo de la cirugía es remover el aneurisma y preservar la función renal. Si ninguna de estas indicaciones quirúrgicas está presente, la literatura sugiere que el AAR puede ser monitorizado clínica y radiológicamente (3,11).

Las técnicas percutáneas han sido utilizadas en el tratamiento electivo de aneurismas y pseudoaneurismas en una variedad de localizaciones anatómicas, incluyendo el riñón (1). Estas técnicas han sido utilizadas en casos de hemorragia severa, pseudo-aneurisma micótico renal o la embolización de un aneurisma sacular de la arteria renal principal,resultando en la preservación del flujo renal. Sin embargo, no se han reportado resultados a largo plazo.Algunos factores anatómicos importantes debentenerse en cuenta cuando se considera el tratamiento endovascular como la presencia de un cuello estrecho del aneurisma, lo cual previene el reflujo del material embolizante a la arteria renal. La localización del aneurisma también es un factor importante debido a que la localización del aneurisma en la arteria renal principal o en la bifurcación tiene un alto riesgo de oclusión completa de la arteria y perdida del riñón (5). Hasta ahora, estas técnicas percutáneas tienen un uso limitado en los casos de ruptura de aneurisma durante el embarazo.

En conclusión, este caso confirma que el diagnóstico de ruptura de aneurisma de las arteriasrenales durante el embarazo es difícil de hacer debido a que generalmente es asintomática o se presenta con síntomas inespecíficos. La ruptura puede ocurrir relacionado o no con el embarazo; generalmente está asociado con síntomas clínicos inespecíficos y puede ser mortal tanto para la madre como el feto. Sin embargo, el mecanismo de la ruptura relacionada con el embarazo no está claro y debe ser investigado.

REFERENCIAS

1. Meabed A, Onuora V, Al Turki M, Koko A, Al Jawini N. Rupture of a renal artery aneurysm in pregnancy. Urol Int. 2002;69:72-74. [ Links ]

2. Hagihara M, Kitagawa A, Izumi Y, Ohshima Y, KatsudaE, Matsuda J, et al. Emergent coil embolization for ruptured renal artery aneurysm. Jpn J Radiol. 2009;27:275-279. [ Links ]

3. Sánchez A, Izaguirre L, García R, Rodríguez C, Rodríguez D, Tortoledo F. Angioplastia con stentde arteria, renal derecha, en un paciente con riñónúnico y aneurisma de aorta abdominal que involucrasu origen. Gac Méd Caracas. 2003;111:231-233. [ Links ]

4. Rodríguez N, Rodríguez J, Velarde A, Juárez J.Aneurismas de arteria renal. Reporte de un caso. Rev Mex Angiol. 1997;25:17-22. [ Links ]

5. Fraser G, Poncia H. Spontaneous renal artery aneurysm rupture: An unusual cause of abdominal pain and syncope. Emerg Med J. 2009;26:619-620. [ Links ]

6. Cohen J, Shamash F. Ruptured renal artery aneurysms during pregnancy. J Vasc Surg. 1987;6:51-59. [ Links ]

7. Chookun J, Bounes V, Ducassé J, Fourcade O. Ruptureof splenic artery aneurysm during early pregnancy: A rare and catastrophic event. Am J Emerg Med. 2009;27:898. [ Links ]

8. Cooke C, Davidge S. Pregnancy-induced alterations of vascular function in mouse mesenteric and uterine arteries. Biol Reprod. 2003;68:1072-1077. [ Links ]

9. Chandra A, OConnell J, Quinones-BaldrichW, Lawrence P, Moore W, Gelabert H, et al.Aneurysmectomy with arterial reconstruction of renalartery aneurysms in the endovascular era: A safe, effective treatment for both aneurysm and associated hypertension. Ann Vasc Surg. 2010;24:503-510. [ Links ]

10. Soliman K, Shawky Y, Abbas M, Ammary M, Shaaban A. Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy, a clinical dilemma. BMC Urol. 2006;6:22. [ Links ]

11. Pfeiffer T, Reiher L, Grabitz K, Grünhage B, Häfele S, Voiculescu A, et al. Reconstruction for renal arteryaneurysm: Operative techniques and long-term results.J Vasc Surg. 2003;37:293-300. [ Links ]