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INTRODUCCIÓN
El peritoneo está formado por células primitivas mesoteliales y tejido conjuntivo fino. La porción parietal se extiende por toda la cavidad abdominopélvica y la porción visceral recubre la superficie externa de los órganos viscerales 1. Durante las cirugías abdominales se debe realizar la incisión de ambas capas de manera que se pueda alcanzar la superficie uterina. Las razones citadas para la peritonización de ambas capas incluyen restauración de la anatomía y reaproximación de los tejidos, reducción del riesgo de infección y del riesgo de dehiscencia de la incisión quirúrgica al restablecer las barreras anatómicas, reducción del riesgo de hemorragias y hematomas de la herida quirúrgica y continuación de lo que se consideraba como la técnica estándar 2-4.
La presencia de leiomiomas y sangrado uterino anormal son las principales causas de histerectomía abdominal. Otras indicaciones incluyen enfermedades anexiales, como endometriosis, adenomiosis o enfermedades inflamatorias pélvicas. La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más frecuentemente realizados 5. Es probable que los recientes avances en las técnicas quirúrgicas, desarrollo de tratamientos alternativos, reevaluación de las indicaciones y gastos en atención de la salud junto con el análisis de costo/beneficio generen constantes cambios en la forma de pensar con respecto las diferentes posibilidades para realizar el procedimiento.
Los ensayos controlados y al azar en cirugía general de cierre o no de las capas peritoneales en incisiones abdominales verticales no han mostrado diferencias significativas a corto plazo en complicaciones y/o intensidad de dolor posoperatorio 6,7. De igual forma, los experimentos in vivo con animales no mostraron diferencias en la resistencia a la herida si se realizaba el cierre del peritoneo o no 8,9. En el campo de la cirugía ginecológica, los ensayos controlados de la peritonización en histerectomía vaginal, histerectomía abdominal radical y linfadenectomía no han demostrado diferencia o alguna mejoría en la morbilidad posoperatoria a corto plazo si no se realiza la peritonización 10-12. Además, la lesión tisular y vascular producida por cualquier material de sutura puede ser la causa de la reacción inflamatoria que lleva a la aparición de complicaciones posoperatorias 13. En vista de la controversia en los resultados de investigaciones previas, el objetivo de la investigación fue establecer la resultante posoperatoria temprana del cierre o no del peritoneo visceral y parietal en la histerectomía abdominal y si existe asociación con las complicaciones intra- y posoperatorias inmediatas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio al azar, doble ciego y controlado en 104 mujeres que fueron sometidas a histerectomía abdominal electiva en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de Maracaibo, Venezuela, desde enero de 2016 hasta diciembre de 2017. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Se obtuvo el consentimiento por escrito de todas las participantes una vez discutidos los objetivos del estudio.
Las pacientes tenían diagnóstico de patologías uterinas benignas y fueron asignadas al azar con la ayuda de un programa de generación de números para estudios experimentales a uno de dos grupos: pacientes sometidas a histerectomía abdominal sin peritonización visceral y parietal (grupo A, casos) o sometidas a la misma cirugía con peritonización de ambas capas (grupo B, controles). Se utilizó un sistema de sobres sellados que contenían la identificación del grupo que fue asignado. Los sobres se abrieron antes del inicio de cada cirugía. En el grupo de control sometido a histerectomía con cierre activo del peritoneo, tanto visceral como parietal, se utilizó sutura continua con material de absorción retardada (catgut 0). El grupo en estudio consistió en pacientes sometidos a la misma intervención quirúrgica pero sin el cierre peritoneal.
En ambos grupos, la histerectomía abdominal se realizó a través una incisión transversal o de Cohen, junto con una técnica intrafascial. La cúpula vaginal fue cerrada con catgut crómico 1 y la vaina del recto se reparó con catgut crómico 2-0. La piel se suturó con nylon 2-0. Se utilizó antibioticoterapia profiláctica en forma rutinaria en ambos grupos. Todas las histerectomías fueron realizadas por tres médicos especialistas adscritos al departamento.
La anestesia administrada fue subaracnoidea en todas las participantes y se administró morfina (0,1 mg/Kg) posoperatoria inmediata. Todas las pacientes fueron tratadas durante el posoperatorio según las normas habituales del servicio. Además de la morfina, el analgésico utilizado para el tratamiento del dolor posoperatorio fue diclofenaco sódico (75 mg) según las necesidades de analgesia del dolor. El día de la cirugía fue considerado el día 0. Las participantes permanecieron en la sala de recuperación posoperatoria durante las primeras 6 horas y luego fueron trasladadas a servicios de hospitalización. La asignación a cada grupo no se reveló al personal de enfermería, médicos tratantes ni a las pacientes. En ausencia de complicaciones quirúrgicas, los pacientes fueron dados de alta luego de 48 horas posteriores a la intervención.
Las variables analizadas en el estudio fueron las características generales de las pacientes, duración de la cirugía, complicaciones posoperatorias (fiebre, infección del tracto urinario, íleo paralitico y/o metabólico, infección, hematoma o dehiscencia de la herida quirúrgica) y tiempo de hospitalización.
Los resultados se presentan como promedio ± desviación estándar. Los datos fueron analizados usando el software SPSS. Para comparar los resultados de los dos grupos, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney y la prueba t de Student para datos no apareados dependiendo de la distribución de los datos para variables cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para variables cuantitativas. Se utilizó la prueba exacta de Fischer para calcular el riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95 % para cada una de las variables cualitativas de las resultantes estudiadas. Se consideró p < 0,05 como significativo.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se seleccionaron 110 pacientes que fueron sometidas a histerectomía abdominal electiva, de las cuales 55 fueron asignadas al grupo de estudio (grupo A, sin cierre peritoneal) y 55 pacientes al grupo control (grupo B, con cierre peritoneal). Cinco pacientes en el grupo A y 1 paciente en el grupo B fueron excluidas del análisis final ya a que presentaban datos incompletos durante el seguimiento posoperatorio. Debido a esto, se analizaron los datos finales de 50 pacientes en el grupo A y 54 pacientes en el grupo B.
En la tabla 1 se muestran las indicaciones de histerectomía abdominal en cada grupo de estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes con respecto a la edad (58,3 ± 5,5 años para el grupo A comparado con 58,0 ± 5,2 años para el grupo B; p=0,775) ni en la paridad (3,3 ± 1,2 partos para el grupo A y 3,2 ± 1,1 partos para el grupo B; p=0,658).
Tabla 1 Indicaciones de histerectomía abdominal
| Indicaciones | Grupo A Casos (n = 50) | Grupo B Controles (n = 54) |
|---|---|---|
| Sangrado uterino anormal | 15 (30,0) | 17 (31,5) |
| Leiomiomatosis uterina | 14 (28,0) | 16 (29,6) |
| Enfermedad inflamatoria pélvica | 12 (24,0) | 14 (25,6) |
| Endometriosis | 7 (14,0) | 6 (11,1) |
| Tumor de ovario | 2 (4,0) | 1 (1,9) |
p=0,669
En la tabla 2 se muestran las variables intra- y posoperatorias en cada uno de los grupos. La duración promedio de la estancia hospitalaria para las pacientes del grupo A fue de 48,8 ± 5,5 horas para las pacientes el grupo A y 53,1 ± 9,2 horas para las pacientes del grupo B (p= 0,004). Dos pacientes del grupo A y 3 pacientes del grupo B presentaron hospitalizaciones superiores a los 10 días. El tiempo quirúrgico (entre la incisión inicial en piel y el cierre de esta) fue significativamente más corto en las pacientes del grupo A (150,7 ± 17,4 minutos) comparado con las pacientes del grupo B (161,3 ± 18,6 minutos; p= 0,003). El dolor posoperatorio, medido por el uso de analgesia de rescate, fue significativamente menor en las pacientes del grupo A comparado con aquellas del grupo B (1,1 ± 1,5 dosis comparado con 3,7 ± 1,8 dosis; p= 0,001).
Tabla 2 Variables operatorias y posoperatorias
| Grupo A Casos (n = 50) | Grupo B Controles (n = 54) | p | |
|---|---|---|---|
| Duración de la hospitalización (horas) | 48,8 ± 5,5 | 53,1 ± 9,2 | 0,004 |
| Duración de la cirugía (minutos) | 150,7 ± 17,4 | 161,3 ± 18,5 | 0,003 |
| Necesidad de analgesia de rescate (dosis) | 1,1 ± 1,5 | 3,7 ± 1,8 | 0,001 |
En la tabla 3 se observa que aunque el grupo pacientes sometidas a histerectomía abdominal sin peritonización presentó una menor frecuencia de infección del tracto urinario (16 % comparado con 18,5 %), fiebre posoperatoria (14 % comparado con 27,7 %) e infección pélvica (2 % comparado con 5,6 %), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia ni en el riesgo de aparición de complicaciones entre los grupos (p = ns).
Tabla 3 Complicaciones
| Complicaciones | Grupo A Casos n (%) | Grupo B Controles n (%) | p | Riesgo relativo | Intervalo de confianza 95 % |
|---|---|---|---|---|---|
| Infección del tracto urinario | 8 (16,0) | 10 (18,5) | 0,799 | 0,910 | 0,519 - 1,593 |
| Fiebre posoperatoria | 7 (14,0) | 15 (27,7) | 0,098 | 0,606 | 0,318 - 1,157 |
| Infección de herida quirúrgica | 5 (10,0) | 4 (7,4) | 0,734 | 1,173 | 0,629 - 2,184 |
| Infección pélvica | 1 (2,0) | 3 (5,6) | 0,618 | 0,510 | 0,092 - 2,820 |
| Absceso pélvico | 0 | 1 (1,9) | 1,000 | 0,687 | 0,136 - 3,449 |
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que la apendicetomía y la cirugía ginecológica son los procedimientos quirúrgicos más frecuentes implicados en complicaciones posoperatorias y en la formación de adherencias clínicamente significativas. De hecho, el cierre peritoneal tienen dos veces más probabilidades de presentar complicaciones 14,15. En el presente estudio de casos de histerectomía abdominal, no se encontraron diferencias significativas en el aumento de las complicaciones posoperatorias. No obstante, sí se demostró disminuciones significativas en el tiempo de cirugía y duración de la estancia hospitalaria. También se observó una menor necesidad de analgesia de rescate por parte de las pacientes en las que no se realizó la peritonización.
Los estudios celulares y microscópicos en animales han demostrado que el amplio proceso reparador peritoneal es diferente al proceso de cicatrización de la herida de la piel 16-18. Posterior a la laparotomía, la lesión peritoneal muestra actividad mesotelial, la cual es un evento local, a las 48 horas siguientes, y completa el cierre indistinguible a los 5 días sin cicatrización si no se interrumpe el proceso normal 3. Inicialmente, los macrófagos ocupan la superficie de la herida en la capa visceral y parietal lesionada. La proliferación mesotelial se produce en el borde de la herida y en la superficie parietal opuesta. La fibrina se forma en la superficie de la herida en 24 horas, incluso en ausencia de sangrado o hemorragia.
La técnica quirúrgica tradicional de la histerectomía abdominal dispone la peritonización parietal y visceral como capas separadas durante el cierre de la pared abdominal. Las posibles razones expuestas para esta práctica son restablecer las relaciones anatómicas normales, prevenir la formación de adherencias entre los intestinos o el útero y la fascia, limitar los contenidos pélvicos y abdominales dentro de sus respectivas cavidades, posiblemente facilitar el cierre de las fascias restantes 2,19. La causa más común de adhesión intraperitoneal es la cirugía previa 20,21. Las adherencias se han relacionado con la aparición de dolor pélvico crónico 22. El proceso de formación de adherencias también está relacionada con el material de sutura, isquemia, desvascularización e infección del tejido, duración de la cirugía, tiempo de manipulación de los tejidos y grado de técnica aséptica 23. Se ha propuesto que la reaproximación de los bordes peritoneales resulta en reacciones de cuerpo extraño, isquemia y necrosis tisular, lo cual puede llevar a formación de adherencias en los sitios de peritonización. Se ha comprobado que si el peritoneo visceral de la vejiga se mantiene abierto, se formará menos adherencias 12.
Varios estudios han examinado si el cierre peritoneal influye en la integridad de la herida. Existen informes sobre el resultado de los pacientes sometidos a laparotomía cuando el peritoneo parietal se cerró o se dejó abierto 24. La incidencia de dehiscencia de la herida fue del 3 % en el grupo de la peritonización y del 2,5 % para el grupo en el que no se realizó. Otros dos estudios no reportaron casos de dehiscencia de la herida o hernia después de laparotomía 3,25. En esta investigación el riesgo de dehiscencia de la herida fue similar en ambos grupos. Otra revisión de estudios experimentales demostró que cuando no se cierran el peritoneo visceral y parietal, los defectos serosos tienden a curarse espontáneamente 10. Las adherencias son secundarias a isquemia, infección e inflamación en lugar de la lesión quirúrgica. También se ha confirmado que la ausencia de peritonización después de la cirugía ginecológica no aumentó la frecuencia de desarrollo de adherencias, evaluado en la laparoscopia o laparotomía posterior 26.
En esta investigación se observó que el tiempo operatorio se redujo significativamente al no cerrarse el peritoneo, lo que indica una menor exposición a la anestesia, una consideración importante en la cirugía moderna. Esta reducción fue similar a los estudios previos 3,19,27. En general, es razonable pensar que la morbilidad posoperatoria y febril probablemente podría estar asociada con la duración de la cirugía, aunque en este estudio no mostró diferencias significativas en las complicaciones entre ambos grupos. Los potenciales beneficios de la disminución del tiempo quirúrgico incluyen disminución de la necesidad de analgesia de rescate, de los gastos de personal y material de sutura. Por otro lado, la duración de la hospitalización es una medida objetiva de morbilidad a corto plazo después de la histerectomía abdominal. El tiempo de hospitalización fue significativamente mayor en las pacientes en las que se realizó la peritonización comparado con el grupo en el cual no se realizó.
En general, existe controversia si el no cierre del peritoneo tiene mejores resultados a corto plazo, principalmente desde el punto de vista de la disminución del tiempo quirúrgico. No obstante, los hallazgos del estudio refuerzan los resultados de investigaciones previas que demuestran que no existe un efecto significativo en función de la morbilidad inmediata relacionada con el cierre o no del peritoneo 28.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Aunque el tamaño muestral es relativamente grande, se requieren estudios aún mayores para comparar la frecuencia de variables clínicas de baja frecuencia, como las complicaciones posoperatorias. Debido a las características del diseño, no se evaluaron complicaciones a mediano y largo plazo como la aparición de adherencias que pueden ser un elemento importante en la comparación de los grupos. También se debe realizar trabajos para evaluar si algunos de estos procedimientos tienen efectos sobre la fertilidad de las pacientes. Esto puede ser un elemento importante para la selección o no del cierre peritoneal.
Los hallazgos de la investigación permiten concluir que el no realizar la peritonización parietal y visceral durante la histerectomía abdominal disminuye significativamente el tiempo de cirugía y hospitalización, reduciendo la necesidad de analgesia de rescate posoperatoria, sin aumentar el riesgo de complicaciones a corto plazo.
