INTRODUCCIÓN

Los teratomas son neoplasias compuestas de tejidos de todas las capas germinales con origen histogenético desconocido. El teratoma quístico maduro es un tumor ovárico frecuente, que constituye 20 % de los tumores de ovarios en mujeres y 50 % en niñas. Se presenta con mayor frecuencia durante la edad reproductiva y puede ser bilateral en 8 % a 15 % de los casos. Su tamaño generalmente es de 5-10 centímetros, pero puede alcanzar los 50 centímetros ¹. Las principales complicaciones que producen son torsión (16 %), transformación maligna (1 % - 2 %), rotura (1 % - 2 %) e infección (1 %) ^2-5. La rotura espontánea o iatrogénica es rara debido a que generalmente la cápsula del tumor es gruesa, puede conducir a peritonitis química. Se presenta un caso de peritonitis química secundaria a teratoma de ovario roto.

CASO CLÍNICO

Se trata de mujer de 35 años, II gestas, II abortos, quien asistió a la emergencia del hospital por presentar dolor abdominal en hipogastrio que posteriormente se extendió a todo el abdomen, de dos días de evolución, acompañado de anorexia, vómitos y fiebre. Negaba antecedentes de hematuria, disuria, flujo vaginal o rectorragia. Refería ciclos menstruales normales.

Al examen físico la paciente estaba febril (38,8 ºC), taquicárdica (100 latidos por minuto), hipotensa (100/50 mm de Hg). El abdomen estaba marcadamente distendido, con signos de defensa difuso y dolor a la presión. Los ruidos hidroaéreos estaban disminuidos y el examen rectal fue normal. La evaluación cardiorrespiratoria estaba dentro de límites normales. Los valores de las pruebas de laboratorio fueron: hemoglobina 10,2 g/dL, contaje de leucocitos de 10 300 células/mL con 80 % de neutrófilos y concentraciones de proteína C reactiva de 10,5 mg/dL. Los exámenes de glicemia, orina, electrolitos séricos, funcionalismo renal y hepático fueron normales. La radiografía de tórax no mostró alteraciones y la radiografía simple de abdomen evidenció algunas asas intestinales distendidas. La ecografía reveló tumoración pélvica central poco penetrada que medía 16 x 9 centímetros con ascitis ecogénica. No se encontraron evidencias de torsión o ruptura de la lesión.

En vista de los hallazgos clínicos y de laboratorio se realizó laparoscopia ginecológica, en la cual se encontró aproximadamente 1000 mL de líquido ascítico de color amarillento, no fétido, en la cavidad peritoneal. El peritoneo y la superficie del útero y asas intestinales estaban cubiertos por una capa difusa y gruesa de color amarillento (figura 1). En la exploración pélvica se observó tumor quístico que se originaba del ovario izquierdo de aproximadamente 15 x 10 centímetros, del cual salía el líquido a través de un pequeño orificio en la pared. Se realizó salpingooforectomía izquierda y lavado peritoneal. El útero, anexo derecho, apéndice, asas intestinales, hígado y bazo fueron normales. La paciente recibió antibioticoterapia, no presentó complicaciones durante el posoperatorio y fue dada de alta a los 3 días.

Figura 1 Hallazgos operatorios que muestran la lesión en ovario izquierdo. El peritoneo y la superficie del útero y asas intestinales están cubiertos por una placa difusa y gruesa de color amarillento. 

La citología del líquido peritoneal tenía características inflamatorias con gran cantidad de neutrófilos e histiocitos sin células neoplásicas. El examen microscópico mostró pared quística de 6 milímetros de espesor con epitelio lineal, epidermis queratinizada, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, tejido conectivo y elementos cartilaginosos. No se encontró evidencia de malignidad ni presencia de tejido ovárico, confirmando el diagnóstico de teratoma quístico benigno de ovario.

DISCUSIÓN

El término abdomen agudo abarca un grupo de afecciones médicas y quirúrgicas, por lo cual es necesario un enfoque metódico y cuidadoso para llegar al diagnóstico correcto. La peritonitis aguda constituye una causa importante del abdomen agudo debido a la naturaleza potencialmente mortal si se maneja de manera inadecuada ⁶. Esta condición es común y requiere de cirugía inmediata. Sus manifestaciones clásicas son dolor, defensa, rigidez y aumento de sensibilidad abdominal. La inflamación del peritoneo puede ser secundaria a exposición al contenido intestinal, bilis, sangre, orina o secreción purulenta. En muchos casos, el diagnóstico definitivo se realiza durante la cirugía. Un quiste de ovario roto o una torsión del quiste ovárico pueden presentarse, con frecuencia, con síntomas similares a los de una peritonitis química ⁷.

La fuga de material sebáceo por rotura del teratoma quístico maduro causa una reacción peritoneal inflamatoria aséptica (peritonitis química). La incidencia de peritonitis química después de la rotura o fuga de líquido quístico al peritoneo es inferior de 0,5 % ^8-10. Los síntomas y signos de la peritonitis química aguda pueden ser sutiles y marginales en la fase temprana. Sin embargo, las pacientes pueden referir distensión abdominal progresiva, dolor abdominal en hemiabdomen inferior y trastornos gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos y diarrea ⁸, por lo que el diagnóstico en estos casos debe ser oportuno y preciso para evitar el posible retraso en el tratamiento definitivo. Los elementos esenciales para el diagnóstico son la historia completa y un examen físico. La mayoría de los pacientes con teratoma son asintomáticos y la tumoración anexial generalmente se descubre en un examen ecográfico de rutina o con calcificaciones en la radiografía abdominal de rutina ⁹.

Existen dos presentaciones clínicas asociadas con la rotura del teratoma quístico maduro; puede ser aguda o crónica ¹⁰. La primera es la peritonitis aguda causada por ruptura repentina del tumor, con salida del contenido del mismo, que puede ocurrir en forma espontánea o, más comúnmente, asociada a torsión con infarto del tumor, traumatismo directo, presión interna por rápido crecimiento del quiste, infección del contenido dermoide, cambios malignos o presión prolongada durante el parto se consideran como causas posibles ¹¹. Esta se asocia a la aparición de dolor abdominal y choque grave. La segunda presentación clínica es como peritonitis granulomatosa crónica, que es más común que un episodio agudo, secundaria a fugas lentas y crónicas del contenido a través de una perforación en la cápsula del quiste. Esta variedad se caracteriza por una lesión de placa gruesa de color blanco a amarillento en el peritoneo visceral, especialmente en la superficie de útero y recto, adherencias densas y ascitis variable, cuya apariencia macroscópica es idéntica a la del carcinoma de ovario metastásico o peritonitis tuberculosa ¹.

Los estudios por imágenes pueden diagnosticar en forma precisa la rotura del teratoma ovárico cuando se observa la discontinuidad de la pared de la lesión. La presencia de ascitis y/o distorsión también sugieren la rotura de este. El diagnóstico por tomografía computada es bastante sencillo ya que es muy sensible para la detección de implantes grasos intraperitoneales, comúnmente alrededor de la superficie del hígado. Sin embargo, el diagnóstico temprano es difícil. Tanto la peritonitis aguda como la crónica pueden manifestarse como ascitis, inflamación focal o difusa del epiplón y lesiones inflamatorias que involucran epiplón e intestino ¹².

El tratamiento de elección, una vez que se diagnostica la rotura de un teratoma quístico ovárico, es la cirugía. Los casos de peritonitis química aguda por rotura de teratoma quístico maduro tienen pronóstico favorable, si no se observan signos obvios de peritonitis intraoperatoria, ya que la extirpación rápida de la lesión ovárica junto al lavado peritoneal completo es suficiente para prevenir la peritonitis química prolongada. La mayoría de los casos se pueden tratar de forma conservadora si el contenido del quiste se elimina por completo durante la cirugía ⁹.

En los casos de peritonitis granulomatosa, pueden ocurrir secuelas, como adherencias pelvianas causadas por el material sebáceo, y existe poca información sobre los potenciales tratamientos. Hay informes de que el uso de corticosteroides sistémicos puede mejorar la resolución posoperatoria de estos casos ^9,13. Por otra parte, los teratomas que sufren transformación maligna y que se complican con rotura/derrame intraperitoneal de su contenido tienen un peor pronóstico ¹⁴. Además, en algunos casos de rotura de teratomas quísticos maduros se ha demostrado que puede causar obstrucción intestinal o perforación de otros órganos como vejiga urinaria, recto, asas intestinales, colon sigmoides, vagina e, incluso, pared abdominal ¹⁵.

En conclusión, aunque la peritonitis química aguda secundaria a rotura espontánea de un teratoma quístico de ovario maduro es una condición rara, el diagnóstico correcto es importante.