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INTRODUCCIÓN
En la atención inmediata del recién nacido (RN), su valoración es importante puesto que se identifican condiciones que amenazan la vida y permiten un manejo especial e inmediato 1. En esta valoración, se evalúa el APGAR en el primer y cinco minutos, la edad gestacional (EG), el peso al nacer y el peso y la talla para la edad gestacional 2, los cuales dependen del estado nutricional materno previo y de la gestación 3-6. Las complicaciones en el RN, resultantes de la malnutrición materna, son problemas de salud pública a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta anualmente que el 11,1 % de RN son prematuros y un 15 % a 20 % presentan bajo peso al nacer 7,8. En Perú, se informa que cada año 7 % de los RN son prematuros, 6 % tienen bajo peso al nacer, 7 % presentan macrosomía y 4,4 % tienen puntuación de APGAR bajo al minuto 9-12. Estos resultados adversos son fuertes predictores de morbimortalidad debido al alto riesgo para la salud neonatal a corto y largo plazo 13.
Según el Informe de la Nutrición Mundial 14,15, más de un tercio de la población en el mundo presenta sobrepeso u obesidad y en Latinoamérica afecta al 60 % de las mujeres. En Perú, en 2021, 34,5 % de mujeres iniciaron el embarazo con sobrepeso y 14,4 % con obesidad 11. En el Hospital Nacional Sergio E. Bernales (HNSEB), en 2018, 39,8 % de las gestantes presentaron sobrepeso y 32,9 % obesidad; superando el promedio nacional 16.
Al usarse propuestas del Institute of Medicine y del Centro Latinoamericano de Perinatología 17 se reportaron variaciones marcadas de la sensibilidad y especificidad para predecir el bajo peso al nacer y la macrosomía según el país de estudio. En este contexto, el modelo predictivo es un conjunto de técnicas que, con la aplicación de algoritmos de aprendizaje automatizado, generan patrones que predicen, a través de puntos de corte, presentar o no la complicación a fin de centrar intervenciones preventivas 18,19, siendo el “árbol de decisión” un modelo que permite anticipar la probabilidad de afectar el bienestar fetal y ser de utilidad en la atención prenatal, pudiendo conocerse de forma anticipada el estado del recién nacido y tomar de medidas de prevención durante la atención.
El propósito de esta investigación es validar un modelo predictivo de valoración del recién nacido, a partir del estado nutricional materno, en un hospital público del Perú, en 2021.
MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional, analítico, transversal y retrospectivo que se llevó a cabo en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales, distrito de Comas, Lima, durante los meses de agosto a diciembre de 2021.
La población de estudio incluyó todos los registros de historias clínicas de puérperas de parto vaginal y cesárea, con edad de 19 a 35 años. Se excluyeron los registros de historias con información incompleta, embarazo múltiple, con patología pregestacional o durante el embarazo y consumo de sustancias nocivas. Se comparó medias de dos muestras independientes mediante el test de Satterthwaite, asumiendo varianzas desiguales. Se obtuvieron los datos previos de un estudio en el país 20. Se consideró una relación de grupos con peso inadecuado (bajo y sobrepeso) y adecuados (normal) de 2:1, con nivel de confianza de 95 % y error de 5 %. El muestreo fue no probabilístico por criterio del investigador.
Se incluyó como variable independiente el estado nutricional materno previo al embarazo: el índice de masa corporal (IMC) pregestacional (< 18,5 kg/m2 = delgadez, 18,5 a 24,9 kg/m2 = peso normal, 25 a 29,9 kg/m2 = sobrepeso, ≥ 30 kg/m2 obesidad) y durante la gestación, la ganancia de peso normal (con bajo peso pregestacional: 12,5 a 18 kg; con peso adecuado: entre 11,5 a 16 kg; con sobrepeso: 7 a 11,5 kg; y con obesidad: entre 5 a 9 kg) 17.
Como variable dependiente se consideró la valoración del RN: puntuación APGAR al minuto, EG al nacer por el método Capurro (pretérmino < 37 semanas de gestación, a término de 37 a < 42 semanas de gestación y postérmino de 42 semanas o más), peso al nacer (bajo peso < 2500 gramos, peso adecuado 2500 a 3999 gramos y macrosomía de 4000 gramos o más), peso y talla al nacer para la EG (mayor a percentil 90: grande para la edad gestacional (GEG); entre el percentil 10 y 90: adecuado para la edad gestacional (AEG), y debajo del percentil 10: pequeño para la edad gestacional (PEG) 1,21,22.
Los datos codificados se incluyeron en el programa Microsoft Excel 365. Para el análisis descriptivo e inferencial se empleó el software STATA. La normalidad de las variables se evaluó con prueba Shapiro-Wilk asumiendo una distribución normal aquella que presente un p > 0,05. La relación se evaluó mediante la Razón de Prevalencia. Se utilizó las pruebas T de Student para muestras independientes y análisis de varianza para un factor (ANOVA) considerando un nivel de confianza de 95 %, valor de p < 0,05. En la elaboración del modelo predictivo árbol de decisión (“decision tree”), se usó el 20 % de la muestra para estimar el modelo y el 80 % restante para la validación. Se asumió el modelo como significativo al obtener un valor de p < 0,05.
No se requirió consentimiento informado por ser un estudio de fuente secundaria; sin embargo, se respetó las recomendaciones y principios éticos para la investigación médica que involucra a humanos; contó con la revisión y aprobación del comité de investigación del HNSEB (Acta N° 21- 0073). Se obtuvo el permiso institucional.
RESULTADOS
Se evaluó la asociación entre el estado nutricional materno con la valoración del recién nacido. Respecto a la edad gestacional al nacer, el IMC pregestacional fue mayor en prematuros (p = 0,034), la ganancia de peso fue mayor en RN a término (p = 0,002). La puntuación APGAR al minuto de 4 a 6 se asoció con mayor ganancia de peso gestacional (p = 0,029). Respecto a la ganancia de peso gestacional, fue mayor en recién nacidos macrosómicos y menor en los de bajo peso al nacer (p = 0,007). La talla para la EG mostró asociación entre recién nacidos PEG con mayor IMC pregestacional (p = 0,006), así mismo, los recién nacidos GEG con mayor ganancia de peso gestacional (p = 0,005). Por último, el peso para EG mostró asociación con la ganancia de peso gestacional (p = 0,008), con ganancia de peso materno mayor en recién nacidos GEG y menor en PEG (Tabla 1). No fue posible predecir la puntuación de Apgar al minuto y la talla para la edad gestacional, se mostró una probabilidad de aparición independiente al índice de masa pregestacional y a la ganancia de peso gestacional (Figuras 1 y 2).
Tabla 1 Valoración del recién nacido según el estado nutricional materno.
| Valoración del RN | Estado nutricional materno | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Índice de masa corporal pregestacional (Kg/m2) | Ganancia de peso gestacional (Kg) | |||||
| Media | DE | p | Media | DE | p | |
| Edad gestacional al nacer | ||||||
| Prematuro | 29,37 | 3,46 | 0,034 | 7,82 | 4,02 | 0,002 |
| A término | 26,51 | 4,59 | 11,05 | 3,55 | ||
| Puntuación Apgar al minuto | ||||||
| 0 - 3 puntos | 0,00 | 0,00 | 0,829 | 0,00 | 0,00 | 0,029 |
| 4 - 6 puntos | 26,13 | 4,41 | 14,85 | 3,65 | ||
| 7 - 10 puntos | 26,62 | 4,59 | 10,88 | 3,59 | ||
| Peso al nacer | ||||||
| Bajo peso | 28,39 | 6,17 | 0,760* | 7,23 | 3,23 | 0,007* |
| Peso adecuado | 26,36 | 4,36 | 10,83 | 3,45 | ||
| Macrosomía | 29,37 | 5,87 | 14,11 | 3,93 | ||
| Talla para la edad gestacional | ||||||
| PEG | 31,12 | 5,39 | 0,006* | 10,68 | 6,49 | 0,005* |
| AEG | 26,44 | 4,54 | 10,86 | 3,56 | ||
| GEG | 28,49 | 4,07 | 12,43 | 3,57 | ||
| Peso para la edad gestacional | ||||||
| PEG | 28,32 | 9,05 | 0,141* | 8,98 | 3,46 | 0,008* |
| AEG | 26,26 | 4,35 | 10,52 | 3,47 | ||
| GEG | 28,29 | 4,92 | 13,21 | 3,55 | ||
† Evaluado mediante la prueba T de Student para muestras independientes. * Evaluado mediante la prueba análisis de varianza de un factor (ANOVA). RN: recien nacido; PEG: Pequeño para edad gestacional; AEG: adecuado para edad gestacional; GED: grande para edad gestacional.
prob: probabilidad
Figura 1 Modelo predictivo de la puntuación APGAR al minuto según el estado nutricional materno.
Figura 2 Modelo predictivo de la talla para la edad gestacional según el estado nutricional materno.
En la predicción de la edad gestacional al nacer, el único indicador predictivo fue la ganancia de peso (p = 0,007): la probabilidad de tener un recién nacido a término es mayor cuando la ganancia de peso es > 5,4 Kg (Figura 3).
Ganancia peso: Ganancia de peso gestacional (Kg); prob: probabilidad
Figura 3 Modelo predictivo de la edad gestacional al nacer según el estado nutricional materno.
En el modelo predictivo del peso al nacer, existió mayor probabilidad de tener un recién nacido de bajo peso cuando la ganancia fue ≤ 4,5 Kg (p < 0,001), un recién nacido macrosómico cuando la ganancia fue de 4,6 - 17 Kg, el IMC > 36,523 Kg/m2 (p = 0,004) y un recién nacido de peso adecuado cuando la ganancia es de 4,6 - 11,8 Kg y el IMC ≤ 36,523 Kg/m2 (Figura 4).
Ganancia peso: Ganancia de peso gestacional (Kg); IMC: Índice de masa corporal pregestacional (Kg/m2)
Figura 4 Modelo predictivo del peso al nacer según el estado nutricional materno.
En la predicción del peso para la edad gestacional, un recién nacido AEG se presentó con mayor probabilidad cuando la ganancia fue ≤ 11,8 Kg (p < 0,001) y el IMC ≤ 36,523 Kg/m2 (p = 0,005); sin embargo, si el IMC era > 36,523 (p = 0,005) existía mayor probabilidad de un recién nacido PEG; y tener un recién nacido GEG alcanza mayor probabilidad cuando la gestante tuvo una ganancia > 11,8 Kg (p < 0,001) y un IMC > 26,172 Kg/m2 (p = 0,006) (Figura 5).
Peso para la edad gestacional: 1: Pequeño para la edad gestacional; 2: Adecuado para la edad gestacional; 3: Grande para la edad gestacional.
Ganancia peso: Ganancia de peso gestacional (Kg); IMC: Índice de masa corporal pregestacional (Kg/m2)
Figura 5 Modelo predictivo del peso para la edad gestacional según el estado nutricional materno.
DISCUSIÓN
El estado nutricional materno es uno de los factores decisivos para el desarrollo y crecimiento del feto; determina las condiciones al nacimiento, por consiguiente, la evaluación del IMC pregestacional y la vigilancia de ganancia de peso debe ser constante y progresiva en el embarazo para obtener mejores resultados en el recién nacido 3-5.
En el estudio se halló que a mayor ganancia de peso materno durante el embarazo, existe mayor probabilidad de recién nacidos macrosómicos, esto se asemeja a resultados donde se observó un riesgo mayor de macrosomía con la ganancia excesiva de peso materno 23-27, cobrando importancia la adecuada nutrición y supervisión dela ganancia de peso materno durante el embarazo, más aún ante el sobrepeso y obesidad pregestacional. En un metaanálisis se encontró que los valores altos de IMC pregestacional y ganancia excesiva tiene fuerte correlación con recién nacidos macrosómicos y GEG 28. Esta evidencia muestra que la malnutrición por exceso en la madre incrementa el riesgo de un mayor peso en el RN, implicando la necesidad de una mejor vigilancia nutricional antes y durante la etapa prenatal para alcanzar un incremento de peso progresivo.
El modelo predictivo planteado en este estudio no predice la puntuación de APGAR a partir del peso pregestacional y la ganancia de peso materno; sin embargo, estudios analíticos reportaron que la obesidad y la ganancia insuficiente exponen a un mayor riesgo de puntuación menor de 8 al minuto 29.
De igual manera, no se pudo predecir la talla para la edad gestacional; no obstante, en un estudio en Ecuador se reportó que las madres con obesidad presentaron mayor porcentaje de RN GEG y los de bajo peso presentaron mayor porcentaje de PEG, también, las madres con ganancia de peso adecuada tenían mayor prevalencia de RN AEG 30. Además, Martínez y cols. 31 y Luangkwan y cols. 32 hallaron entre los factores de riesgo para RN PEG, el parto prematuro, insuficiente ganancia de peso materno, y para GEG, sobrepeso y obesidad materna; sin embargo, los hallazgos pueden verse influidos por una inadecuada clasificación de RN según la talla para la EG, debido a que en Perú no se dispone de una tabla de clasificación ajustada a las características de la población, como sugiere la OMS, utilizando en los establecimientos de salud la tabla diseñada para la población estadounidense.
Por otra parte, se pudo predecir la EG al nacer mediante la ganancia de peso durante el embarazo, pero no mediante el IMC pregestacional; la probabilidad de tener un recién nacido a término es casi uno cuando el aumento de peso es mayor a 5,4 kg, independiente del peso pregestacional. Similar resultado se reportó en un metaanálisis, donde el aumento de peso materno en 2 DE por encima o debajo del recomendado, teniendo en cuenta el IMC pregestacional, generó mayor riesgo de prematuridad 28. Por el contrario, en un estudio en Rumania no se halló correlación entre prematuridad y aumento de peso, pero sí entre IMC materno más alto, con mayor probabilidad de recién nacidos prematuros 24. Estas evidencias resaltan la importancia del seguimiento, consejería nutricional y trabajo multidisciplinario, que se debe desplegar como parte de la atención prenatal reenfocada y considerando los objetivos de desarrollo sostenible al 2030.
Con relación a la predicción del peso al nacer, el modelo estableció que existe casi una probabilidad de uno de tener un RN de peso adecuado cuando la ganancia de peso gestacional se encuentra entre 4,6 a 11,8 Kg y el IMC pregestacional es menor o igual a 36,5 Kg/m2. Resultado similar fue reportado en un estudio en Perú, donde se determinó que ganar 13,8 Kg o más incrementa el riesgo de macrosomía a 27,8 % 28 y en un estudio en China, se estableció que el riesgo de macrosomía se duplica al ganar 22 Kg y triplica cuando el IMC pregestacional es mayor de 31 Kg/m2 (25.
También, se logró predecir un recién nacido de peso adecuado para la edad gestacional cuando la madre tiene una ganancia de peso mayor a 4,5 kg y menor o igual a 11,8 kg, además de un IMC menor o igual a 3,5 Kg/m2. Este rango de ganancia de peso es ligeramente menor al reportado en un estudio en Croacia, donde se mencionó que la ganancia de 6 Kg a 14 Kg, sin considerar el IMC pregestacional, generó mayor probabilidad de AEG; sin embargo, no recomienda medir la ganancia en kilogramos sino en el cambio de IMC, por generar mejores resultados, sustentando que las mujeres según la talla requieren incrementos diferentes de peso, por lo que recomienda la ganancia de 3 a 7,9 Kg/m2 para mujeres con peso normal y de 2 a 5,9 Kg/m2 para las que tenían sobrepeso 33.
Entre las limitaciones que se reportan, el estudio por tener muestreo no probabilístico los resultados no son generalizables a la población. Además, se reconoce la existencia de pocos participantes en las categorías de bajo peso y obesidad materna, debido a que estas fueron excluidas en su mayoría por presentar alguna patología; por lo que se destaca la necesidad de un estudio con mayor cantidad de participantes en las categorías extremas, de muestreo probabilístico, multicéntrico, prospectivo.
En conclusión, el modelo predictivo propuesto permite predecir la edad gestacional, el peso al nacer, peso para la edad gestacional a partir del estado nutricional materno; sin embargo, no predice el puntaje APGAR al minuto y la talla para la edad gestacional.
Se recomienda, en futuras investigaciones realizar estudios en diferentes realidades y con mayor población, a fin de que pueda representar a la población peruana, así mismo, se sugiere que los estudios sean estudios prospectivos donde se pueda incluir otras variables que permitan predecir la valoración del recién nacido. Se recomienda tomar en cuenta en el abordaje de la gestante, una adecuada evaluación preconcepcional y una ganancia de peso acorde al IMC pregestacional considerando los instrumentos adecuados.
