INTRODUCCIÓN

La atención prenatal es aquella actividad realizada por un profesional de salud capacitado que permite la vigilancia, evaluación integral, prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones que puedan ocasionar morbilidad y mortalidad materna y perinatal ¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención prenatal cumple con las funciones de promoción de la salud, el cribado y prevención de enfermedades ².

Se ha observado que la reducción de la mortalidad materna en América Latina y el Caribe se ha paralizado; cifras recientes muestran una razón de 67,2 muertes por cada 100 000 nacidos vivos ³. Las causas más comunes se asocian a complicaciones obstétricas como: hemorragias, hipertensión inducida por el embarazo, complicaciones relacionadas con el aborto en condiciones de riesgo, sepsis y otras que pueden ser intervenidas durante el control prenatal ⁴.

Cada país latinoamericano ha elaborado su propia guía de atención prenatal con diversos esquemas a cumplir, dependiendo de los grupos de riesgo médico y características demográficas, socioeconómicas y culturales ⁵. Como resultado, se han observado discrepancias específicas que se describen en el presente estudio.

Este artículo va dirigido a todo personal de salud, autoridades sanitarias y población en general, interesado en salud maternofetal preventiva, debido a que la morbilidad y la mortalidad prevenibles relacionadas con el embarazo forman parte del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible, brindado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 2016 ⁶.

Por lo tanto, el objetivo del presente artículo es realizar una síntesis comparativa sobre las guías de control prenatal en países hispanohablantes de Latinoamérica.

MÉTODOS

El presente estudio descriptivo transversal seleccionó las guías de atención prenatal más recientes de cada país latinoamericano de habla hispana. Para la búsqueda se utilizaron los términos “guía”, “esquema”, “norma técnica”, “protocolo”, “atención prenatal”, “control prenatal”, “atención pregestacional”, “atención materno-neonatal” en el buscador de Google usando como fuentes principales las páginas oficiales de los ministerios de salud de cada país. Posteriormente se realizó un cuadro comparativo donde se esquematizaron similitudes y diferencias entre ellas. Además, se compararon con las recomendaciones brindadas por la OMS de 2016 ² y la guía de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) de 2019 ⁷.

Se incluyeron guías prenatales en idioma español, oficiales y actualizadas, pertenecientes al ministerio de salud de cada país. Se excluyeron guías prenatales de años anteriores y de países que no pertenecen a Latinoamérica.

RESULTADOS

En este estudio se han incluido trece guías de control prenatal de los siguientes países: Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. La Tabla 1 muestra los principales criterios que conforman estas guías de control prenatal, así como una comparación con las recomendaciones brindadas por la OMS y la OPS ^1,2,7-19.

Tabla 1 Relación de criterios de las guías de control prenatal en Latinoamérica 

EG: Edad gestacional. Tdap: Tétanos, difteria y tos ferina. IgM: Inmunoglobulina M. IgG: Inmunoglobulina G. PAP: Prueba de Papanicolaou. Dx: Diagnóstico. TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa. G: Glucosa. Sem: semana/semanas

Los resultados mostraron que la mayoría de las guías de atención prenatal comparten estándares comunes a las de la OMS. Existe consenso sobre la importancia de la detección temprana de factores de riesgo y la promoción de la salud materno-fetal. Sin embargo, se identificaron diferencias significativas influenciadas principalmente por el riesgo epidemiológico y las condiciones de salud de cada país.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se observó una estandarización en los parámetros considerados en la historia clínica básica y examen físico completo, lo que se ha relacionado a un adecuado diagnóstico, tratamientos precisos, y mejor pronóstico del paciente ²⁰.

Con respecto a la cantidad de atenciones mínimas requeridas, se pudo observar un mínimo de 4 controles, por parte de El Salvador y Paraguay, durante todo el periodo de gestación, lo cual es la mitad de lo sugerido por las guías de la OPS y OMS ^8,9.

En todos los países, se realiza la medición de la altura uterina, la presentación y la situación fetal a partir del segundo trimestre del embarazo. La medición de la altura uterina en este período es importante, ya que está relacionada con la edad gestacional (EG) y el tamaño del feto, lo que permite detectar posibles problemas en el crecimiento fetal en embarazos no complicados ²¹.

Las inmunizaciones esenciales en casi todas las guías son contra la influenza y la vacuna antitetánica, menos en México y Costa Rica, respectivamente. Vacunas como la Tdap (Diphtheria, Tetanus y acellular Pertussis), contra la hepatitis A y hepatitis B, son en su mayoría condicionales al riesgo epidemiológico de cada país, resaltando Uruguay que propone aplicar estas dos últimas en el segundo trimestre de embarazo en su población gestante. Se demostró que existe más prevalencia de hepatitis en Perú y Colombia ²². Además, inmunizaciones adicionales como la vacuna antirrubeólica (según OPS, Paraguay y República Dominicana) debe administrarse en la preconcepción y la paciente no debe concebir en los 2 a 3 meses posteriores. Otras vacunas son contra polio, rabia, meningocócica, fiebre tifoidea (según Chile) y fiebre amarilla (Colombia y Perú), las cuales se aplican solo según riesgo de exposición o en zonas endémicas ²³.

Se coincide en ofrecer consejería y evaluación nutricional continua desde la primera atención; incluso, países como Chile, El Salvador, Paraguay y Honduras indican que la atención nutricional debe ser preconcepcional. Esto debido a que la desnutrición materna causa bajo peso al nacer (BPN), incrementando la mortalidad neonatal, generando retrasos en el crecimiento y riesgos de trastornos psicomotores. Por otro lado, la obesidad previa al embarazo aumenta las morbilidades como hipertensión arterial, preeclampsia y diabetes, lo que resulta en una mayor mortalidad perinatal e infantil ²⁴.

Con respecto a la evaluación ecográfica: la evaluación del volumen líquido amniótico en su mayoría es a partir de la semana 18 a 20; Argentina y Venezuela, además, requieren una evaluación en la 1era atención. Para mejorar los resultados maternos y perinatales, la OMS no recomienda realizar sistemáticamente una ecografía doppler de vasos sanguíneos a las embarazadas, ya que no hay evidencia de que la ecografía doppler de la arteria umbilical de rutina en embarazos de bajo riesgo beneficie a la madre o al bebé ²⁵.

En cuanto a pruebas de bienestar fetal, la OPS solo refiere la evaluación del crecimiento fetal sin mencionar pruebas específicas. En Perú, El Salvador, Venezuela, México se realiza esta evaluación con ligeras variaciones entre semanas de evaluación. Colombia no lo recomienda en embarazos normales, Honduras solo en embarazos prolongados. En el resto de países no se encontró información específica sobre recomendaciones de bienestar fetal/pruebas sin estrés. La cardiotocografía (método para evaluación fetal) se utiliza en casos de alto riesgo, pero su uso en embarazos de bajo riesgo puede resultar en tasas más altas de cesáreas sin mejoras en los resultados perinatales ²⁶.

Cada país tiene como parte de sus esquemas la determinación de hemoglobina y hematocrito desde la primera atención, ya que se ha demostrado que acudir a un primer control después de las 12 semanas es un factor de riesgo importante para el desarrollo de anemia ²⁷. La anemia afecta aproximadamente al 41,8 % de las gestantes, principalmente la anemia ferropénica ²⁸.

El examen de orina y urocultivo también se realiza desde la primera atención, para descarte de infección del tracto urinario, siendo esta la segunda enfermedad más frecuente con un 5 % a 10 % de incidencia, que si no es tratada oportunamente puede complicarse con una pielonefritis que afectará a la madre y el feto con un cuadro de sepsis e insuficiencia respiratoria en el recién nacido ²⁹.

Para la detección de diabetes gestacional, Chile, Venezuela y Colombia lo indican en la cuarta atención. Los demás países sugieren que se realice en la primera consulta, lo que coincide con lo sugerido por la OPS. Si bien es cierto existen múltiples pruebas para el tamizaje, se ha observado que el control de la glucemia en ayunas es el parámetro de control clínico más efectivo y se asocia con un menor número de complicaciones. Se ha demostrado que existe asociación entre un control clínico inadecuado y la presencia de complicaciones como: macrosomía, polihidramnios y óbito ³⁰.

Con respecto a la prueba de antígenos para hepatitis, la OPS recomienda hacerlo según el riesgo epidemiológico. Paraguay lo recomienda preconcepcional. Argentina, Colombia, Ecuador, Venezuela y República Dominicana lo especifican antes de las 14 semanas (primera atención) y Costa Rica hace una evaluación adicional en el último mes; Uruguay en el segundo trimestre; y Honduras solo en caso de estado febril. No se encontró información específica por parte de la OMS, Chile, El Salvador y México. La transmisión vertical del virus de la hepatitis B (VHB) es la forma principal de transmisión a nivel mundial con 90 % de los recién nacidos infectados que desarrollan una enfermedad crónica ³¹.

Las pruebas para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis están indicadas en la primera atención, como segundo tamizaje, algunos países coinciden que se realice entre las 20 a 28 semanas (Chile y Costa Rica). Los demás países entre las 32 a 36 semanas. Paraguay indica que idealmente la prueba debe realizarse antes de la concepción. Adicionalmente, Chile propone un tercer tamizaje entre la semana 32 a 34. En caso de VIH, el diagnóstico oportuno es importante para iniciar terapia antirretroviral temprana, ya que disminuye la carga viral y riesgo de transmisión vertical ³². Por otro lado, la infección fetal por sífilis ocurre mayormente entre las semanas 16 a 28, con una alta tasa de transmisión vertical en mujeres no tratadas. De no recibir tratamiento se pueden presentar complicaciones como aborto espontáneo, muerte fetal o perinatal ³³.

El diagnóstico serológico para toxoplasmosis será dado mediante la presencia de anticuerpos IgM e IgG en la gestante; los países que sugieren esta prueba son Argentina, Paraguay, Uruguay, Venezuela, Colombia, Ecuador y Honduras; al igual que la guía de la OPS, durante la primera consulta. República Dominicana lo indica siempre y cuando la embarazada haya estado en riesgo de exposición. Esto debido a que, si la madre es contagiada, el bebé puede nacer con toxoplasmosis congénita, responsable de signos y síntomas cerebrales (calcificaciones intracraneales, hidrocefalia), así como lesiones en la retina (retinocoroiditis) ³⁴.

El cultivo perianal de estreptococo grupo B, según la recomendación de la OPS, se realiza en la semana 36, Argentina y Venezuela a partir de la semana 33 a la 35; y en Chile, Uruguay, Colombia, Honduras, Paraguay, Costa Rica y República Dominicana a partir de la semana 35 a 37. Paraguay además indica que, debido a que la colonización es transitoria, se efectuará no más de 5 semanas antes del parto. La OMS, Perú, El Salvador, Ecuador y México no poseen información específica sobre este criterio. El Streptococcus beta-hemolítico del Grupo B (SGB), es la causa más común de infección neonatal grave y muerte materna. Coloniza el tracto gastrointestinal, puede trasladarse a la vagina y en el embarazo causar infecciones graves en el recién nacido a través de la transmisión vertical antes o durante el parto ³⁵.

La toma de citología (PAP) se realiza en la primera atención, a excepción de la OMS, Colombia y México, que no refieren la prueba en sus esquemas. Honduras la indica de acuerdo a las normas del programa de cáncer que este país posee. El tamizaje de cáncer cervical durante la gestación puede reducir el número de muertes por esta enfermedad, ya que se observó que durante el embarazo las mujeres son más propensas a ser diagnosticadas con lesiones iniciales, tres veces más que en no gestantes ³⁶.

En cuanto a la evaluación odonto-estomatológica, en Perú se recomienda realizarla entre la segunda y tercera atención, los demás países y la OPS refieren que debe evaluarse a la gestante en la primera atención. Por su parte, Argentina agrega una segunda evaluación entre las 33 a 35 semanas. Se ha evidenciado que la enfermedad periodontal se asocia a complicaciones obstétricas como BPN o partos prematuros ³⁷.

En cuanto a la administración de ácido fólico, la OMS y la OPS recomiendan dosis de 0,4 mg desde la concepción en el primer trimestre. Mientras que Argentina, Venezuela, Honduras, Costa Rica y República Dominicana lo recomiendan durante todo el embarazo. México sugiere suplementación tres meses antes de la concepción. En Perú, la dosis es de 0,5 mg desde el primer control hasta la semana 14. En Chile, dosis de 0,4 a 0,8 mg por día, comenzando tres meses antes hasta 12 semanas. El Salvador, Paraguay y Ecuador dosis diarias de 5 mg que varían en el momento de la administración: diariamente, tres meses antes del embarazo hasta las 10 a 12 semanas, y hasta la semana 12, respectivamente. Uruguay recomienda dosis de 0,4 a 1 mg por día desde la concepción hasta las semanas 12 a 14 y dosis mayores de 4 mg en mujeres con antecedentes de defectos del tubo neural (DTN). Se evidenció que la ingesta de ácido fólico exógeno puede prevenir DTN y que su deficiencia está relacionada con el aumento de riesgo de partos pretérmino, BPN y preeclampsia ³⁸.

De acuerdo con las pautas establecidas por la OMS, se recomienda una dosis de 30-60 mg de hierro elemental junto con 0,4 mg de ácido fólico para la suplementación durante el embarazo. Esto ha sido adoptado por la OPS y los siguientes países: Argentina, Venezuela, Colombia, Ecuador, Honduras, República Dominicana y México, países donde se recomienda durante todas las atenciones prenatales. Perú sugiere la administración a partir del segundo control prenatal hasta el parto; Chile la inicia en la semana 16 de gestación; Costa Rica desde la semana 20. En Paraguay, se recomienda iniciar tan pronto como se sospeche un embarazo y continuar hasta 3 meses después del parto con hierro elemental 60 mg o sulfato ferroso de 300 mg. En El Salvador el uso de sulfato ferroso es a partir de la semana 16 en dosis de 300 mg. En Uruguay, la administración de hierro elemental inicia desde el primer trimestre hasta el parto. La administración combinada reduce el riesgo de BPN, anemia materna y deficiencia de hierro, y promueve un aumento de peso adecuado durante el embarazo ²⁸.

La OMS recomienda una dosis diaria de calcio de 1,5 a 2 gramos, que es seguida también por la OPS, Ecuador, Uruguay y Venezuela, a partir del primer control prenatal. En Perú, en cambio, se recomienda tomar 2 gramos desde la semana 22 a 24 hasta el parto. Argentina la recomienda solo cuando existe deficiencia. Chile usa dosis diaria de 1 a 1,3 g, especialmente en el último trimestre. En El Salvador se sugieren dosis diarias de 1,2 g a partir de la semana 16 y Colombia usa la misma dosis, pero a partir de la semana 14. Paraguay, Costa Rica, República Dominicana y México no brindan recomendaciones específicas. Existe evidencia de que la falta de este mineral se ha asociado con prematuridad, BPN, deficiente mineralización ósea, preeclampsia e hipertensión gestacional ³⁹.

Según la OPS, la psicoprofilaxis es parte de la atención continua, incluyendo preparación para la lactancia, lo cual es seguido por Argentina, El Salvador, Paraguay, Venezuela y República Dominicana. Perú lo realiza desde la segunda atención. El Salvador y Uruguay lo realizan a partir del tercer trimestre. México lo recomienda como una visita preconcepcional. En contraste, la OMS, Chile, Colombia, Ecuador, Honduras, Costa Rica no lo refieren. Se ha demostrado una serie de beneficios como la reducción en la duración del parto, mejores puntuaciones en el test de Apgar y promoción de la lactancia materna. Además, ayuda a detectar posibles desviaciones de la normalidad, lo que permite ofrecer una atención y referencia oportuna ⁴⁰.

La información sobre salud sexual y reproductiva (planificación familiar) según la OMS se realiza en la primera consulta como parte de la historia clínica, según la OPS en la 6ta atención (40 semanas) incluyendo provisión de anticoncepción. En Colombia, se recomienda antes o en la semana 36, en Argentina en la 3era (semana 27 a 29), 4ta (semana 33 a 35) y 5ta (semana 38 a 40) atención. Chile, El Salvador y Paraguay lo recomiendan de manera preconcepcional y en la primera consulta. Costa Rica, desde el 3er control, República Dominicana, a partir de la semana 34 y México, durante todos los controles y en el posparto, antes del alta. En Perú, Uruguay, Venezuela, Ecuador, Honduras, se da en todas las atenciones. Esto es importante ya que ofrece apoyo en la planificación del embarazo y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. Según la OPS, se recomienda que las mujeres esperen al menos 2 años después de dar a luz antes de concebir nuevamente ⁴¹.

La detección y reconocimiento de los signos de alarma por la paciente es recomendada en todos los países, Argentina lo realiza también en la preconcepción, Paraguay incluye al acompañante y la OMS no brinda recomendación sobre el tema. Los signos se asocian a enfermedades hemorrágicas, hipertensivas, sufrimiento fetal agudo, insuficiencia placentaria, rotura prematura de las membranas y abortos. Entre las complicaciones asociadas se encuentran la infección puerperal, la prematuridad, la sepsis neonatal, la corioamnionitis y una mayor morbilidad neonatal debido a la inmadurez ⁴².

La presente revisión estuvo limitada por la dificultad para acceder a las guías de atención prenatal de los siguientes países: Bolivia, Cuba, Panamá y Puerto Rico, en las plataformas oficiales de sus respectivos ministerios.

En conclusión, se hallaron similitudes y diferencias en los estándares utilizados en las guías de control prenatal latinoamericanas. Estas diferencias están influenciadas por factores sociodemográficos y epidemiológicos específicos de cada país. Los hallazgos amplían la comprensión de los criterios utilizados y destacan la importancia de la salud materno-fetal preventiva, permitiendo detectar y abordar de manera temprana factores de riesgo, así como proporcionar la atención y seguimiento adecuados durante el embarazo.

Se recomienda mejorar la vigilancia epidemiológica de la población y facilitar el acceso a los registros oficiales de control prenatal en toda la región en interés de los investigadores y el público general. Estos hallazgos brindan una base sólida para desarrollar políticas y estrategias de atención prenatal más efectivas.