INTRODUCCIÓN

Perú es uno de los países con mayor recepción de migrantes debido al desplazamiento de la población venezolana, originado por la crisis humanitaria, económica y política que afecta a este país ^1,2. El movimiento migratorio, constituye un fenómeno que aumenta la vulnerabilidad de la salud ³. A pesar de que el derecho a la atención médica de los migrantes está respaldado por la ley, esta población se enfrenta a obstáculos para acceder a dichos servicios ⁴. Por lo tanto, la atención de la salud materna, sexual y reproductiva emerge como uno de los servicios esenciales que adquiere relevancia en este contexto.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente la mitad de la población global no dispone de acceso completo a los servicios fundamentales de atención médica, y la atención a las necesidades de salud de los migrantes suele ser abordada de manera dispar, con un acceso variable en los países receptores ⁵. Algunos reportes a nivel de Latinoamérica como Colombia, han evidenciado que las migrantes venezolanas que recibieron atenciones prenatales y parto, presentaron barreras como discriminación, malos tratos, costos elevados, desinformación y falta de documentos de identificación ⁶. Por otro lado, en Ecuador, las gestantes y puérperas migrantes son consideradas grupos poblacionales con mayores necesidades de salud y enfrentan barreras de acceso a los servicios de salud, entre ellos el largo tiempo de espera, falta de personal de salud, medicinas, equipamiento, transporte y dinero ⁷.

En el Perú, según la Encuesta Dirigida a la Población Venezolana que Reside en el País (ENPOVE), en 2018, solo el 29,7 % de venezolanas recibió atención en algún servicio relacionado a la salud sexual y/o reproductiva ⁸. Por otro lado, de acuerdo con la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), en 2022, el 94,5 % de peruanas presentaron alguna barrera para acceder a los servicios sanitarios, siendo los más frecuentes la falta de medicamentos, personal de salud y problemas económicos ⁹.

Las barreras de acceso en los servicios de salud influyen sobre los indicadores de salud e impactan en la calidad de atención, afectando el ejercicio del derecho a la salud de las personas migrantes, refugiadas y de acogida, lo cual compromete la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, aumentando el riesgo de morbimortalidad ¹⁰. El Hospital San Juan de Lurigancho, es el único hospital del Ministerio de Salud con el que cuenta el distrito. Además, es un establecimiento que cubre una gran demanda de atención del binomio madre - niño, familia y comunidad, considerando que San Juan de Lurigancho es el distrito más poblado a nivel nacional ¹¹.

El objetivo de esta investigación es analizar las barreras de acceso a la atención de la salud según la nacionalidad peruana - venezolana, en puérperas de un Hospital Público del Perú 2022 - 2023.

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal.

La población estuvo conformada por 1085 puérperas atendidas en el Hospital de San Juan de Lurigancho, durante los meses de diciembre de 2022 a febrero de 2023. Se incluyeron peruanas y venezolanas mayores de 18 años, en condición de alta, que hayan tenido parto vaginal o cesárea en el establecimiento de salud y con firma de consentimiento. Se excluyeron participantes con algún problema de salud mental o discapacidad física y aquellas con datos incompletos.

El cálculo del tamaño de la muestra se efectuó en el programa Open Epi, se consideró un tamaño de la población de 1085 puérperas de acuerdo con el registro previo del hospital, frecuencia hipotética del 50 %, precisión absoluta del 5 % y efecto de diseño 1. Considerando un nivel de confianza del 95 %, se obtuvo un tamaño de muestra de 284 participantes. El muestreo empleado fue probabilístico estratificado. Se consideró como estratos a las poblaciones peruanas y venezolanas, en quienes se realizó el muestreo aleatorio, para lo cual se realizó una distribución proporcional, siendo 248 peruanas y 36 venezolanas.

La variable de interés fueron las barreras de acceso a la atención de la salud, estudiada en 4 dimensiones (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y contacto con el servicio). Asimismo, la variable de nacionalidad se consideró como peruana o venezolana.

La técnica de recolección de datos fue una encuesta y el instrumento un cuestionario, con el permiso de la institución diariamente se revisó el registro de puérperas en condición de alta, se realizó la aleatorización según nacionalidad y proporción. El instrumento se basó en la teoría del “Modelo de Cobertura Efectiva” descrita por Tanahashi, adaptada y traducido por Hirmas y cols. ¹², se incluyó 4 secciones: características sociodemográficas, obstétricas, barreras de acceso y nacionalidad. El contenido se validó por 6 expertos (V de Aiken de 0,95) y para la confiabilidad se efectuó una prueba piloto en 24 puérperas (Kuder Richardson 0,96).

La información fue analizada en el software estadístico STATA versión 14. Las variables cuantitativas fueron reportadas mediante medidas de tendencia central y de dispersión. Las cualitativas mediante frecuencias y proporciones. La proporción obtenida está acompañada de intervalo de confianza al 95 %. La determinación de la variación estadísticamente significativa se realizó a través de la prueba chi cuadrado de Pearson o prueba exacta de Fisher (comparación de proporciones y dependiendo de la frecuencia de valores esperados menores a 5) y la prueba de T de Student o U de Mann- Whitney (comparación de medidas de tendencia central). Para evaluar la asociación entre variables principales se utilizó la prueba de regresión de Poisson, determinando el sentido de esta mediante la razón de prevalencia cruda y ajustada, donde se asumió como diferencia estadísticamente significativa para un valor de p < 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital San Juan de Lurigancho. La participación en el estudio fue voluntaria, tras firmar un consentimiento informado. Se respetaron los principios bioéticos para investigaciones en humanos, de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

De 284 participantes, el 12,7 % (36) de puérperas fueron venezolanas; de 248 peruanas, el 44,4 % (126) fueron de la costa del Perú, el 30,3 % (86) de la sierra y el 12,7 % (36) de la selva. Respecto al estado migratorio de las puérperas venezolanas, el 61,1 % (22) refirió ser “residente temporal”, el 36,1 % (13) “irregular o no tiene documentos legales para permanecer en el país” y el 2,8 % (1) “residente permanente”. El 83,3 % (30) de venezolanas indicó vivir 3 o más años en el país, mientras que el 16,7 % (6) 1 a 2 años.

La mediana de la edad fue 29 años, el estado civil en su mayoría fue unión libre (80,3 %), grado de instrucción secundaria completa (68,3 %), religión católica (47,9 %) y la ocupación principal fue ama de casa (66,9 %). En el análisis por nacionalidad se observó diferencia significativa en la ocupación (p < 0,001); en la población venezolana la segunda ocupación más frecuente fue ser trabajadora dependiente (36,1 %), mientras que en la peruana trabajadora independiente (20,2 %). Se observó que las peruanas tienen mayor proporción de estudios nivel superior técnicoy las venezolanas mayor proporción de educación superior universitaria (Tabla 1).

Respecto a las características obstétricas, se evidenció que la mediana del número de hijos fue 2 y las atenciones prenatales (APN) 7. El 68,3 % inició la APN en el primer trimestre. El lugar donde recibieron las APN fueron frecuentemente en los centros de salud (84,5 %) y el tipo de parto fue vaginal (68,7 %). Hubo una mayor proporción de partos por cesárea en la población venezolana en comparación con la peruana, aunque no significativa (Tabla 2).

Respecto a barreras de disponibilidad, se identificó que la proporción de participantes que refirieron que el establecimiento no contó con todos los servicios necesarios para la atención varió significativamente entre puérperas peruanas y venezolanas, siendo las primeras quienes más reportaron esta barrera, lo cual reduce la prevalencia de acceso a una atención (RPa 0,01; p < 0,001; IC 95 %: 0,09 - 0,35). Los demás ítems no mostraron diferencias significativas según nacionalidad. Sin embargo, la percepción de las peruanas en cuanto a inaccesibilidad representó un porcentaje mayor (Tabla 3).

En las barreras de accesibilidad, en ninguno de los ítems hubo diferencia significativa según nacionalidad entre las puérperas. Sin embargo, una mayor proporción de venezolanas percibieron dificultades en el acceso (Tabla 4).

En las barreras de aceptabilidad. Se evidenció que haber sentido que sus creencias o costumbres fueron afectadas, reduce la probabilidad de acceso a la atención en las puérperas peruanas (RPa: 0,04; p < 0,001; IC 95 %: 0,01 - 0,11), mientras que en el grupo de venezolanas se asoció a una mayor probabilidad de acceso el haber recibido un trato diferente por ser migrante (RPa: 2,25; p < 0,001; IC 95 %: 1,53 - 2,69) y el haberse sentido discriminada en algún momento durante la atención (RPa: 19,97; p = 0,007; IC 95 %: 2,27 - 175). Los demás ítems no muestran diferencia significativa según nacionalidad; no obstante, un mayor porcentaje de venezolanas indicaron barreras en el acceso (Tabla 5).

En las barreras de contacto con el servicio. No se evidenció diferencias significativas según nacionalidad, sin embargo, se identificó que la proporción de peruanas que indicaron dificultades en el acceso representaron un porcentaje mayor (Tabla 6).

DISCUSIÓN

El acceso a la salud es un derecho universal. Sin embargo, su cobertura es incompleta para todos los grupos poblacionales debido a distintas barreras que dificultan su acceso y uso. Para las puérperas peruanas, la principal barrera asociada a la disponibilidad es la falta de servicios para brindar una adecuada atención en el hospital. Reportaron que algunas instituciones de salud no cuentan con servicios integrales de salud materna y neonatal, manifestando la necesidad de ampliar la oferta de estos servicios ¹³. En las demás barreras no hubo diferencias significativas; sin embargo, un mayor número de peruanas señalaron la falta de información sobre el proceso para acceder a una atención en el hospital. En Perú, las venezolanas no tenían conocimiento y tampoco recibieron información correcta sobre el acceso y disponibilidad de los servicios de salud sexual y reproductiva ¹⁴. Esta situación demuestra la necesidad de implementar y reordenar los servicios, así como de mejorar la transparencia y acceso a la información sobre el proceso de atención.

En cuanto a la accesibilidad, no hubo diferencias. No obstante, las puérperas venezolanas tuvieron mayores dificultades para conseguir un medio de transporte que las lleve al hospital y las puérperas peruanas refirieron que el hospital no se encontraba cerca de sus viviendas. La falta de acceso a un transporte, la distancia entre el hogar y el establecimiento de salud, se asocia con una menor probabilidad de utilizar los servicios de salud ¹⁵. En el ámbito rural hay un porcentaje significativamente mayor de barreras geográficas en comparación a quienes viven en áreas urbanas ¹⁶. Una adecuada planificación y abordaje del plan de parto en caso de las gestantes puede mejorar esta barrera.

De igual modo, usuarias venezolanas tuvieron mayores dificultades para afiliarse a un seguro integral de salud (SIS). Un estudio realizado por el Grupo de Trabajo para Refugiados y Migrantes (GTRM) en Perú, reportó que persisten barreras administrativas para la afiliación al SIS en la población venezolana. Posibles causas que lo explican son la falta de inclusión de las variables de nacionalidad en los sistemas de registro de salud y no contar con documentación debido a una situación migratoria irregular ¹⁷. Pese a ser considerado un grupo vulnerable y el aseguramiento universal, el acceso al seguro aun es un problema que requiere un abordaje oportuno.

Igualmente, sus ingresos económicos fueron insuficientes para acceder a los servicios del hospital y presentaron dificultades para cubrir gastos extras de medicamentos o exámenes que no se les proporcionaron mediante el SIS. Lo encontrado se relaciona con el estudios en Colombia y Perú respectivamente, quienes señalaron que los recursos económicos de los migrantes venezolanos eran escasos para gastar en atención médica ^13,18. Pese a contar con SIS, las condiciones laborales y necesidades incrementadas de los migrantes aun es una constante, más aún en estado de gestación.

En la dimensión de aceptabilidad, se dieron a conocer diferencias significativas entre las puérperas. Las usuarias venezolanas indicaron haberse sentido discriminadas en algún momento durante la atención y haber recibido un trato diferente por ser migrantes. En Colombia, evidenciaron tratos de discriminación, estigma y xenofobia por parte del personal de salud hacia venezolanas que acudían a sus atenciones prenatales y para la atención de su parto. Este hecho, ocurrió particularmente en los hospitales públicos ¹³. Por su parte, las puérperas peruanas manifestaron que sus creencias y costumbres fueron vulneradas durante la atención y, por el contrario, ninguna puérpera venezolana lo manifestó, contexto que difiere de otros estudios. En Noruega, un grupo de mujeres migrantes experimentaron que el personal de salud rechazó diversas prácticas culturales que ellas solicitaron durante su parto y puerperio ¹⁹. Aún existen brechas en el abordaje intercultural y se requiere mejorar las actitudes de los trabajadores, para un trato adecuado libre de prejuicios, así como sensibilizar a la población para evitar cualquier tipo de discriminación.

En la dimensión de contacto con el servicio, no se encontró una variación significativa de las barreras de acceso. Aun así, las puérperas de nacionalidad peruana en una mayor proporción percibieron haber recibido una mala atención; por lo tanto, no se sintieron satisfechas con la atención. Un estudio realizado en Colombia, muestra que el 6,5 % de venezolanas y 6 % de colombianas que acudieron a sus atenciones prenatales, se mostraron insatisfechas ante los servicios prestados, en este caso se observa un porcentaje mayor en la población migrante, sin embargo la diferencia tampoco es significativa ²⁰; se reporta que las mujeres migrantes, desplazadas tienen mayor riesgo a la vulnerabilidad de sus derechos y limitación a la atención sanitaria ²¹.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra que las barreras de acceso fueron evaluadas mediante una encuesta estructurada donde hay barreras predefinidas, con lo cual pueden existir barreras que no haya logrado captar el cuestionario. Además, las barreras de acceso encontradas solo se circunscriben al entorno del Hospital San Juan de Lurigancho, por ese motivo se sugerirá replicar el estudio en varios centros (multicéntrico), con mayor muestra, así como abordar un enfoque cualitativo.

En conclusión, las barreras de disponibilidad y aceptabilidad para la atención de salud muestran diferencias según nacionalidad en las puérperas peruanas y venezolanas. Se requiere seguir ejecutando políticas sanitarias que contribuyan a la reducción o eliminación de las barreras de acceso tomando en cuenta las necesidades de salud de la población migrante y de acogida con el fin de lograr el acceso equitativo y de calidad en la atención de salud.