INTRODUCCIÓN

La actinomicosis pélvica se presenta como una infección poco frecuente en el tracto genital inferior y la pelvis ¹. La especie más común es Actinomyces israelii, un bacilo grampositivo ramificado, formador de esporas, facultativo o estrictamente anaeróbico. Considerado un patógeno oportunista. También puede formar parte de la flora bacteriana normal en la mucosa gastrointestinal ¹. Otras cepas menos frecuentes, como Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticum, Actinomyces viscosus y Actinomyces Meyer, son potencialmente menos tóxicas ². En el examen físico, la actinomicosis, a menudo, se manifiesta como una masa dura y blanda anclada al tejido subyacente, lo que puede llevar a confusiones con un tumor ³, siendo los sitios más comunes el cuello, la cara, los bronquios, los pulmones y el tórax ⁴.

La segunda localización más frecuente es en los genitales o la cavidad pélvica, siendo la principal manifestación clínica la actinomicosis pélvica. La incidencia es mayor en personas de mediana edad, representando el 3 % de todos los casos de actinomicosis humana ⁵. Los estudios de imagen utilizados para su evaluación son la ecografía y la tomografía axial computarizada ^6,7. La actinomicosis se propaga de manera continua y rara vez por vía hematógena o linfática. La tomografía es el método preferido para examinar los abscesos abdominales y pélvicos, presentando un desafío significativo para el diagnóstico y tratamiento, especialmente para los ginecólogos ⁸. El diagnóstico se confirma mediante biopsia durante laparotomía o laparoscopia exploratoria, aspiración percutánea o muestra de biopsia endometrial. Un síntoma característico es la presencia de “partículas de azufre” en pus o tejido dañado ^9-11.

El tratamiento comúnmente empleado es penicilina en dosis altas, comenzando con 2 a 20 millones de unidades al día durante 4 semanas y luego ajustando a 2 a 4 g ¹².

A nivel pélvico, la actinomicosis se manifiesta a menudo como un absceso tuboovárico unilateral, presentándose físicamente como una masa pétrea que puede confundirse con un proceso maligno. La actinomicosis pélvica debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de masas pélvicas, especialmente en pacientes con fiebre y leucocitosis, y factores de riesgo asociados a esta infección ¹³. Las tasas de recurrencia son elevadas después del tratamiento con antibióticos sin la extirpación quirúrgica del sitio afectado, proporcionando una tasa de curación del 90 %.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 12 años que acude al servicio de emergencia con sangrado vaginal anormal y dismenorrea. La paciente había sido hospitalizada previamente por anemia grave, con una hemoglobina de 6,5 g/dl, sin antecedentes patológicos relevantes. Al examen físico, se observaron funciones estables y un examen ginecológico Tanner V, revelando un sangrado vaginal en pequeña cantidad. Para abordar la anemia, se transfundieron dos paquetes globulares, y se solicitó una ecografía pélvica que indicó un engrosamiento del endometrio de 28 mm. Se inició tratamiento con anticonceptivos. El cultivo vaginal resultó positivo para Gardnerella vaginalis, mientras que los demás exámenes se encontraron dentro de los valores normales. A pesar del tratamiento médico, la hemorragia y el dolor persistieron, lo que llevó a la realización de un examen bajo anestesia general e histeroscopia con biopsia endometrial mediante cureta de Novak. Se envió una muestra de tejido para estudio histopatológico.

El informe de anatomía patológica reveló endometritis aguda intensa con presencia de colonias de Actinomyces (confirmadas mediante tinciones de gram y plata metenamina). Se observaron grupos aislados de tejido endometrial con cambios pseudodeciduales y glándulas endometriales infiltradas por neutrófilos sin atipia celular (Figura 1). Como tratamiento, se prescribió ampicilina 500 mg cada 8 horas durante 6 semanas, junto con valerato de estradiol y dienogest.

Figura 1 Diagnóstico histopatológico de actinomicosis. (A) Colonia de microorganismos característica de Actinomyces con granos de azufre. Coloración HE (40X). (B) La muestra contiene colonia de cocobacilos grampositivos. Coloración de Gram (40x). (C) Colonia de Actinomyces de color rosado grosella característica con la coloración ácido peryódico de Schiff. (D) Colonias de Actinomyces con la coloración de plata metenamina (40x). 

DISCUSIÓN

Los Actinomyces parecen formar parte de la flora normal del tracto genital femenino ⁴, aunque no atraviesan la mucosa. Para que la infección ocurra, es necesario superar esta barrera, y puede ocurrir de manera ascendente, como en el caso de un dispositivo intrauterino (DIU) o mediante cirugía invasiva. Los casos en menores de 10 años y mayores de 60 años son raros; el grupo de edad promedio se presenta entre los 40 y 45 años, y menos del 20 % de los pacientes son mayores de 60 años ⁴. Comúnmente, la infección puede ocurrir cuando hay rotura de la mucosa o de la estructura hística del endometrio, asociándose con la presencia prolongada de un cuerpo extraño, como es el caso del DIU ⁵.

Se han descrito factores de riesgo frecuentes como la diabetes mellitus, inmunosupresores, cirugía abdominal, trauma local, historia previa de enfermedad digestiva y ser del sexo femenino, aunque en un 20 % de los casos no se presentan factores de riesgo. Asimismo, las manifestaciones clínicas incluyen alteración del estado general, fatiga, anorexia con pérdida de peso significativa, dolor abdominal o pélvico inespecífico, fiebre y leucocitosis en algunos casos ³. El sangrado vaginal anormal se presenta en el 10,74 %, síntoma que presentó nuestra adolescente ⁶.

Es crucial realizar una anamnesis correcta, y con frecuencia, el diagnóstico definitivo se obtiene mediante el examen histológico de muestras obtenidas después de una cirugía, legrado o prueba de Papanicolaou.

La terapia antibiótica específica debe basarse en los síntomas clínicos y humorales durante un período no inferior a 4 a 6 semanas ⁷. También se pueden añadir aminoglucósidos que actúan sinérgicamente con los betalactámicos ⁸.

Un estudio reciente realizado por Chiesa-Vottero ¹⁴ reportó solo siete casos (0,02 %) de endometritis actinomicótica entre 28 906 biopsias endometriales. La biopsia endometrial es el estándar de oro para diagnosticar la actinomicosis genital. Según la clasificación de la actinomicosis genital descrita por Alemán y cols. ¹⁵, la paciente corresponde al grupo IIB. Se realizó microlegrado con cureta de Novak y la biopsia resultó positiva: endometritis por Actinomyces¹⁴.

CONCLUSIÓN

La actinomicosis pélvica representa un desafío para el ginecólogo debido a las dificultades en su diagnóstico y manejo. Esta infección bacteriana se presenta de manera infrecuente y supone un diagnóstico preoperatorio muy difícil.