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INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común en las mujeres, el subtipo histológico de células escamosas es el más frecuente y representa el 90 % de todos los casos diagnosticados, se origina en las células planas que recubren la superficie externa del cérvix siendo el virus del papiloma humano el principal factor de riesgo 1. El adenocarcinoma representa alrededor del 8 % y se origina a partir de las células glandulares. El tumor de colisión se caracteriza por presentar dos anormalidades histopatológicas que pueden chocar entre sí, sin mezclarse 2,3. La incidencia de los tumores de colisión de cuello uterino es difícil de determinar dada la rareza de su presentación, sin embargo, se estima que representan menos del 1 % de todos los cánceres de cuello uterino 4. El diagnóstico generalmente se realiza de forma incidental al realizar el estudio histopatológico de la pieza definitiva, cuando el paciente es sometido a tratamiento quirúrgico 5-7.
Se presenta el caso de un paciente femenino de 37 años de edad, con diagnóstico de cáncer cervicouterino diagnosticado en 2018, a quien se le realizó histerectomía abdominal total. La biopsia definitiva reportó una lesión endocervical bien diferenciada con patrón endometrioide además de un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado en región exocervical. La paciente recibió terapia adyuvante. Se discute el reporte del caso, con las características histopatológicas de las lesiones descritas y el tratamiento indicado.
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenino de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos pertinentes a patología actual, solo cursando con antecedente familiar de hermana con cáncer endometrial, fue valorada en marzo de 2018 por presentar de 3 meses de evolución secreción a través de genitales de aspecto verdoso, fétido, abundante; concomitantemente prurito vulvar, al examen clínico con espéculo se evidenció lesión exofítica en cuello uterino, friable, de 2,5 cm de diámetro, que ocupaba desde radial 3 hasta radial 9, de la cual se tomó biopsia. El reporte histopatológico indicó adenocarcinoma de cuello uterino tipo endocervical convencional. A la palpación se encontró vagina de trayecto libre normotérmica, normotónica, tumoración friable, móvil, parametrios libres. Se diagnostica como cáncer cervicouterino estadio IB1. Se indicó tomografía de abdomen y pelvis con doble contraste donde se evidenció ensanchamiento de cuello uterino, de 3 cm homogéneo en fase simple. Posterior al contraste no se demostró realce significativo. La grasa adyacente se observaba levemente hiperdensa con reacción reactiva a nivel linfático.
Se planificó para histerectomía radical abdominal tipo III de Piver Rutledge; en los hallazgos operatorios: se evidenciaron ganglios aumentados de tamaño, útero con lesión descrita a nivel de región cervical de aproximadamente 3 cm de diámetro y anexos indemnes (Figuras 1 y 2). El reporte histopatológico evidenció: adenocarcinoma endocervical bien diferenciado con patrón endometrioide y carcinoma exocervical epidermoide moderadamente diferenciado, planteándose diagnóstico de tumor de colisión. La medida del tumor era 2,8 cm. Se evaluaron ganglios paraaórticos, iliacos primitivos, iliacos internos, hipogástricos, obturatrices derechos e izquierdos: (16 evaluados/16 hiperplasia folicular reactiva - negativos para malignidad).
Figura 1 Útero con lesión tumoral a nivel de región cervical de aproximadamente 3 cm de diámetro y anexos indemnes.
La paciente presentó evolución posquirúrgica satisfactoria. Se realizó discusión multidisciplinaria con oncología médica y radioterapia y se decidió mantener en observación. Permaneció en seguimiento oncológico durante 4 años de forma intermintente, no regular. Posteriormente consultó por dolor en fosa iliaca derecha de fuerte intensidad, irradiado hacia región lumbar, incapacitante, por lo cual se indicaron estudios de imagen que reportaron en tomografía de tórax, abdomen y pelvis masa de contornos lobulados, de 4 x 3,5 cm de diámetro, con realce heterogéneo al medio de contraste y áreas hipodensas, conservando planos de clivaje con el colon ascendente, que hace efecto de masa con apéndice cecal; asociado a ganglios en flanco derecho y sin presencia de ascitis. Los marcadores tumorales estaban elevados: CA 125: 173 U/ml (Normal: < 35 U/ml), CA 19-9: 166,7 U/ml (Normal: 0 - 37 U/ml). La endoscopia digestiva superior mostró presencia de ulcera gástrica Forrest III. La colonoscopia puso en evidencia rectocolitis ulcerada moderada, tumor extrínseco a nivel de sigmoides, enfermedad hemorroidal.
Fue llevada a mesa operatoria donde se realizó laparotomía exploradora y toma de biopsia donde se evidenció tumor sobre los vasos iliacos externos derechos que hace cuerpo con ciego y apéndice de aproximadamente 5 cm de diámetro, fijo, adherido a planos profundos. Se tomó biopsia con reporte de neoplasia maligna indiferenciada de células pequeñas, redondas y azules compatible con rabdomiosarcoma. En el estudio inmunohistoquímico se reportó adenocarcinoma moderadamente diferenciado metastásico a mesenterio y retroperitoneo, inmunoreactivo a la citoqueratina AE1/AE3 de amplio espectro, receptores de estrógeno y progesterona negativos. Inició tratamiento adyuvante con taxol-cisplatino x 6 ciclos, con respuesta total al tratamiento. Continúa en seguimiento oncológico cada 3 meses de forma regular, sin evidencia de lesiones hasta la actualidad.
DISCUSIÓN
Los tumores de colisión son una patología extremadamente rara 1. Como se ha indicado anteriormente, consiste en la presencia de dos tipos de tumores distintos que afectan el mismo órgano con formas histológicas diferentes. Existen casos documentados de lesiones benignas y malignas, así como de dos lesiones benignas o dos malignas. Con relación a los tejidos afectados, pueden ser de diversa naturaleza: esófago, estómago, útero, ovario, etc. 2.
Particularmente, el caso presentado se considera un tumor sincrónico múltiple que afecta un solo órgano: el cuello uterino 3. La diferencia radica en los tejidos que componen dicha región los cuales son histológicamente distintos, separados por un estroma no neoplásico 4. En relación con la sobrevida y pronóstico, se tiene que la relación es directa con el estadío del tumor, además de otros factores como la respuesta al tratamiento adyuvante, la edad de la paciente, comorbilidades asociadas, etc. El diagnostico preoperatorio de un tumor de colisión es complicado; en el caso presentado, más aún por la cercanía entre ambos componentes tumorales 5-7. El examen histopatológico cuidadoso es fundamental para establecer un diagnóstico definitivo 5-7.
En relación con las neoplasias uterinas, está claramente establecido que los carcinomas escamosos pueden tener diferenciación adenoide o por el contrario los adenocarcinomas presentar diferenciación escamoide 7. Los tumores que contienen mezclas histológicas de células escamosas y glandulares malignas se conocen con el nombre de carcinomas adenoescamosos y deben ser diferenciados del llamado tumor de colisión del cérvix. La proporción de este tipo de lesiones a nivel de cuello uterino es de 0,4 %. Los tumores de colisión de cuello uterino son una entidad poco frecuente dentro de las neoplasias ginecológicas, más aún si se trata de cáncer cervicouterino 8.
En la actualidad, la patogénesis del tumor de colisión no es clara. Sin embargo, se ha propuesto que estas lesiones se derivan de dos clones neoplásicos independientes en un órgano. En sí, la teoría sostiene que los tumores de colisión se desarrollan debido a una interacción entre las distintas partes lesionales, de modo que una de ellas estimularía el desarrollo de un segundo tumor mediante un efecto paracrino 8,9.
Finalmente, es importante comprender que el diagnóstico oportuno de estos pacientes es fundamental y que debe tomarse en cuenta la necesidad del trabajo multidisciplinario entre el cirujano, el oncólogo y el histopatólogo, más aún en condiciones extremadamente raras como la presentada en esta revisión 9-12.
La estadificación y el tratamiento del cáncer del cuello uterino ha evolucionado y cambiado en los últimos años por lo que actualmente en pacientes con la misma estadificación se toman en cuenta factores de riesgo como tamaño del tumor, invasión al estroma y/o invasión linfovascular, contándose con herramientas como radioterapia externa pélvica y quimioterapia concurrente 13,14.
En definitiva, los tumores de colisión en general tienen una naturaleza totalmente extraña 15-17; pero su correlación clínico patológica y su comportamiento biológico, son fundamentales para orientar la terapéutica 18,19; sin olvidar concretamente las manifestaciones inusuales que se tornan un riesgo para el cirujano que las enfrenta.
