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INTRODUCCIÓN
La inducción del parto, procedimiento que desencadena o intensifica las contracciones uterinas para facilitar el parto vaginal, se ha convertido en una práctica habitual en obstetricia, empleándose en alrededor del 20 % de los nacimientos. Esta intervención está indicada primordialmente cuando la continuación del embarazo compromete la salud de la madre o del feto (1-3). Diversos estudios han demostrado que la inducción, en comparación con la expectante vigilancia, se asocia con una reducción significativa de la mortalidad perinatal (4). No obstante, es importante destacar que, aproximadamente, una cuarta parte de las mujeres sometidas a inducción requieren finalmente la interrupción del embarazo por cesárea (5).
Es fundamental determinar el método más preciso para predecir el éxito de la inducción del trabajo de parto y el parto vaginal. Tradicionalmente, la predicción se ha basado en la “favorabilidad” del cuello uterino previo a la inducción. La puntuación de Bishop, método estándar en esta evaluación, se considera subjetiva y ha demostrado tener un bajo valor predictivo, especialmente cuando el orificio cervical externo está cerrado (6,7).
Durante las últimas dos décadas, la longitud cervical (LC) preinducción, medida por ecografía, se ha propuesto como un predictor del éxito de la inducción del parto. Los cambios iniciales en el orificio cervical interno pueden detectarse por ecografía, incluso en ausencia de dilatación cervical. Estudios previos han demostrado que la evaluación ecográfica transvaginal del cuello uterino puede ofrecer una predicción más precisa del éxito de la inducción, especialmente en embarazadas con alto riesgo de parto pretérmino durante el segundo semestre de gestación (8). Esto podría deberse a que un cuello uterino corto sugiere un inicio del proceso de maduración cervical, aumentando así la probabilidad de una inducción exitosa (9,10). Además, la ecografía presenta ventajas sobre la puntuación de Bishop, como la capacidad de detectar cambios iniciales en el orificio interno y su acortamiento (11,12). Un estudio prospectivo demostró una correlación lineal significativa entre la LC y el éxito de la inducción del parto, así como una reducción en la duración del trabajo de parto (13). Otro estudio similar también evidenció que una mayor LC se asoció con un mayor riesgo de cesárea (14).
A pesar de que la medición de la LC por ecografía es cuantitativa, reproducible y fácil de aprender, diversos estudios han mostrado resultados contradictorios respecto a su capacidad para predecir el éxito de la inducción del parto. Algunos estudios no han logrado demostrar una asociación clara entre la LC y el éxito de la inducción (15,16). El objetivo de la investigación fue establecer la utilidad de la longitud cervical como predictor del éxito de la inducción del parto en embarazos a término.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y de casos y controles en el Hospital Central de Maracaibo, entre noviembre de 2020 y julio de 2024. La población de estudio incluyó a embarazadas que acudían regularmente a controles prenatales y que fueron seleccionadas para la inducción del parto. Todas las participantes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio, el cual fue aprobado por el comité de ética del hospital.
El estudio incluyó mujeres de 18 a 40 años con embarazos simples, presentación cefálica de vértice, membranas intactas y edad gestacional de 37 a 40 semanas. Las indicaciones para la inducción del parto fueron enfermedad materna, oligohidramnios, trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes pregestacional/gestacional controlada y anomalías fetales.
Se excluyeron las participantes con embarazos múltiples, trabajo de parto en curso, rotura prematura de membranas, diabetes o hipertensión arterial no controladas, hemorragia en la segunda mitad del embarazo, muerte fetal intrauterina, sospecha de limitación del crecimiento fetal, tumores uterinos (miomas) y cirugías uterinas, cervicales o cesáreas previas. También fueron excluidas aquellas pacientes que no quisieron participar en el estudio.
Para iniciar el proceso de inducción, todas las participantes fueron trasladadas al servicio de urgencias obstétricas. Previo a la inducción, se realizó una evaluación obstétrica y clínica completa a cada embarazada, incluyendo la monitorización continua a una concentración de 5 UI/500 ml. Se inició la infusión a una tasa de 2 mUI/min (aproximadamente 4 gotas/min), incrementándose en 2 mUI cada 30 minutos hasta lograr contracciones uterinas cada 2-3 minutos con una duración de al menos 40-60 segundos y una intensidad moderada a fuerte. La dosis máxima permitida fue de 32 mUI/min (aproximadamente 64 gotas/min). Una vez alcanzada una dilatación cervical de 5 cm, se realizó la amniotomía. Se monitorizó continuamente la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía de la frecuencia cardíaca fetal durante al menos 30 minutos. Asimismo, se evaluó el grado de encajamiento cefálico fetal. Esta evaluación inicial fue realizada por el personal médico de guardia y posteriormente confirmada por un especialista ajeno al estudio.
La evaluación cervical preinducción se realizó mediante ecografía transvaginal por dos especialistas experimentados. Cada paciente fue colocada en posición de litotomía dorsal, con la vejiga vacía para optimizar la visualización del cuello uterino. Se utilizó un equipo de ecografía Voluson® V730 Expert con un transductor endovaginal de 7,5 MHz, recubierto con un preservativo lubricado. El transductor se introdujo en el fornix vaginal anterior y se retiró lentamente, hasta obtener una vista sagital del cuello uterino. Para evitar artefactos, la sonda se posicionó a aproximadamente 3 centímetros del cuello uterino. Se obtuvo una imagen sagital clara, identificando la mucosa endocervical ecogénica. La imagen se amplió al 75 % y se midió la LC en línea recta entre los puntos más distales del canal cervical, en ausencia de contracciones uterinas. Se realizaron tres mediciones y se seleccionó la menor de ellas para el análisis final.
El personal médico de guardia, sin conocimiento previo de los resultados de la medición de la LC, inició el proceso de inducción del parto siguiendo el protocolo institucional. Se administró oxitocina por vía intravenosa, diluida en solución glucosada al 5 % a una concentración de 5 UI/500 ml. Se inició la infusión a una tasa de 2 mUI/min (aproximadamente 4 gotas/min), incrementándose en 2 mUI cada 30 minutos hasta lograr contracciones uterinas cada 2-3 minutos con una duración de al menos 40-60 segundos y una intensidad moderada a fuerte. La dosis máxima permitida fue de 32 mUI/min (aproximadamente 64 gotas/min). Una vez alcanzada una dilatación cervical de 5 cm, se realizó la amniotomía. Se monitorizó continuamente la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía a partir de los 30 minutos posteriores al inicio de la inducción, evaluando la variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones.
Se interrumpió el proceso de inducción del parto ante la detección de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (por ejemplo, desaceleraciones tardías, variables prolongadas) o la presencia de líquido amniótico teñido de meconio, lo cual indicaba una posible amenaza para el bienestar fetal. Se consideró un fracaso de la inducción cuando no se alcanzó la fase activa del trabajo de parto (definida como un aumento de al menos 1 cm/hora en la dilatación cervical), se produjo un retraso en la segunda fase (ausencia de progreso en el descenso o rotación de la cabeza fetal durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas), se observó una progresión insatisfactoria de la dilatación cervical (aumento menor a 2 cm en 4 horas de infusión de oxitocina), o se superaron las 18 horas de infusión de oxitocina sin alcanzar un parto vaginal.
Se construyó una base de datos para almacenar los datos recopilados. Esta base de datos incluyó variables maternas como edad, edad gestacional al momento de la inducción, índice de masa corporal e indicaciones de la inducción (diabetes gestacional, hipertensión y otras). Las variables de desenlace principales fueron tipo de parto e intervalo entre el inicio de la inducción y el parto. Todos los datos se registraron de manera confidencial y anónima, y el acceso a la base de datos estuvo restringido exclusivamente a los investigadores autorizados, siguiendo los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki.
Para el análisis estadístico, se utilizó el software SPSS versión 24.0. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas, y frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Se evaluó la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para comparar grupos, se utilizó la prueba T de Student o la prueba de Mann-Whitney U según correspondiera. Para comparar proporciones, se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Se obtuvo el área bajo la curva (ABC) operador-respuesta (ROC) para los valores de LC con los respectivos intervalos de confianza. Las características pronósticas del valor de corte se evaluaron mediante la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, la razón de verosimilitud positiva y negativa, con intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %), para identificar la capacidad de predecir con exactitud el parto vaginal. Las razones de probabilidad y los IC 95 % se calcularon mediante la prueba de chi-cuadrado. El tiempo entre la inducción y el parto se analizó mediante un modelo de regresión de Cox utilizando el valor de corte obtenido. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05 (bilateral).
RESULTADOS
Se seleccionaron 443 embarazadas que fueron sometidas a inducción del parto. Las características generales de las participantes se muestran en la tabla 1. La edad materna promedio fue de 27,6 ± 5,6 años y la edad gestacional promedio al momento de la inducción fue de 38,4 ± 0,9 semanas. La tabla 2 muestra las indicaciones de la inducción del parto. Las causas más comunes fueron: inducción electiva (142 pacientes, 32,1 %), enfermedad materna (88 pacientes, 19,8 %) y trastornos hipertensivos del embarazo (83 pacientes, 18,7 %).
Se lograron 349 partos vaginales (78,8 %) y 94 cesáreas (21,2 %). La tabla 3 muestra las características generales de las pacientes en ambos grupos. No se encontraron diferencias significativas en las características maternas y peso de los recién nacidos entre ambos grupos. Sin embargo, la LC basal fue significativamente menor en las pacientes que lograron parto vaginal (18,4 ± 5,3 milímetros) en comparación con aquellas que requirieron cesárea (20,5 ± 5,8 milímetros; p = 0,0009).
Los resultados del análisis de la curva ROC (Gráfico 1) mostraron que un valor de corte de 20 milímetros para la LC preinducción presentó una capacidad moderada para predecir el éxito de la inducción del parto de 0,613 (IC95 % 0,546 - 0,680). Este valor de corte permitió identificar a las mujeres con sensibilidad 66,5 % (IC95 %, 61,4 % - 71,2 %), especificidad 53,2 % (IC95 %, 43,2 % - 63,0 %) y valor predictivo positivo 84,1 % (IC95 %, 79,3 % - 87,9 %). Sin embargo, el valor predictivo negativo de 33,5 % (IC95 %, 28,8 % - 38,6 %) y la exactitud pronóstica de 63,7 % (IC95 %, 59,1 % - 68,0 %) fueron relativamente bajos. La razón de probabilidad positiva fue 1,42 (IC95 %, 1,13 - 1,78) y de probabilidad negativa 0,63 (IC95 %, 0,52 - 0,76). La proporción de falsos negativos fue de 33,5 %. El valor de corte tiene un riesgo relativo de 2,25 (IC95 %, 1,42 - 3,58) para la predicción del éxito de la inducción del parto.
Gráfico 1 Curva operador-respuesta de la capacidad pronostica de la longitud cervical en la predicción del éxito de la inducción del parto
En la tabla 4 se muestra la comparación de las características de las embarazadas con LC menor o igual a 20 milímetros con aquellas con valores de 21 milímetros o superiores. No se encontraron diferencias significativas en las características maternas ni en el peso de los recién nacidos al nacer (p = ns). Las pacientes con LC menor de 20 milímetros presentaron mayor número de partos vaginales y parto antes de las 12 horas comparado con las pacientes con LC mayor de 21 milímetros (p = 0,0007 y p = 0,0377, respectivamente). También presentaron intervalo más corto entre el inicio de la inducción y el parto (p = 0,0052). El gráfico 2 muestra que la probabilidad de un intervalo menor entre el inicio de la inducción parto fue significativamente mayor en el grupo con LC menor o igual a 20 milímetros (prueba de Log-Rank, p = 0,0001).
DISCUSIÓN
La identificación de las embarazadas con alto riesgo de cesárea después de la inducción del trabajo de parto es de suma importancia clínica (6). Los hallazgos de esta investigación indican que la LC preinducción presentó una capacidad moderada para predecir el éxito de la inducción del parto en embarazos a término. No obstante, las pacientes con LC menor o igual a 20 milímetros experimentan un menor intervalo de tiempo entre la inducción y el parto.
La decisión de inducir el parto debe considerar la condición médica materna y fetal. En condiciones como la preeclampsia a término, donde el parto es el tratamiento, la predicción del éxito de la inducción es crucial para optimizar el momento de intervención. Sin embargo, en otras indicaciones, la urgencia del parto puede variar, y la madurez cervical, evaluada por su longitud y borramiento, se convierte en un factor pronóstico clave. Un cuello uterino inmaduro no solo aumenta el riesgo de fracaso de la inducción, sino que también prolonga el tiempo de parto. Por lo tanto, en situaciones donde un parto inmediato es imperativo, la interpretación precisa de las pruebas predictivas, como la LC, es fundamental para tomar decisiones clínicas oportunas (17).
Históricamente, la puntuación de Bishop ha sido el estándar de oro para evaluar la madurez cervical preinducción del parto. Sin embargo, sus limitaciones, como la subjetividad y la variabilidad entre los evaluadores, han impulsado la búsqueda de métodos más precisos (17). La evaluación ecográfica de la longitud del canal cervical es un método ampliamente utilizado en la práctica clínica obstétrica, ya que proporciona una evaluación no invasiva y reproducible de la madurez cervical. Esta medición ofrece una imagen clara y detallada del cuello uterino (12). Sin embargo, aunque múltiples estudios han explorado la utilidad de las mediciones ecográficas cervicales para predecir el éxito de la inducción, los resultados son contradictorios.
Algunos estudios han sugerido que la LC medida por ecografía es un buen predictor del éxito de la inducción del parto (9,12). Otro estudio también demostró que la mayor LC está asociada en forma significativa con un parto abdominal (14). Otras investigaciones, incluyendo la presente, han encontrado una capacidad predictiva más limitada. Varios investigadores no han logrado establecer correlaciones significativas entre la LC y el éxito de la inducción, el tiempo de parto o la duración de la fase latente (9,15,16,18). Esta heterogeneidad en los resultados podría explicarse por diferencias en las poblaciones estudiadas, los diseños de los estudios y los protocolos utilizados. Se requieren investigaciones adicionales con diseños metodológicos rigurosos para clarificar el papel de la LC en la predicción del éxito de la inducción y para identificar otros factores que puedan influir en este proceso.
La relación entre la LC y el intervalo entre la inducción y el parto es un tema complejo y los resultados de los estudios son variados. Mientras que algunos estudios han encontrado una asociación positiva (9), otros no han logrado establecer una relación clara o han reportado asociaciones con otras variables (19,20). Estas diferencias podrían deberse a los cambios dinámicos del cuello uterino, especialmente en el segmento supravaginal, que pueden influir en el tiempo de parto. Además, otros factores como la madurez cervical, la paridad y la presencia de contracciones uterinas también podrían influir en estas diferencias.
Para evaluar la eficacia de la inducción del parto, fue utilizado un criterio de éxito no convencional: el parto dentro de las primeras 12 horas posteriores al inicio de la inducción. Esta definición, aunque no es la más común en la literatura, permite identificar a aquellas embarazadas con una respuesta más rápida y favorable a la inducción. La elección de este punto de corte se basa en la evidencia que relaciona el parto prolongado con un mayor riesgo de intervenciones, agotamiento materno y estancias hospitalarias prolongadas (21-23).
La disparidad en los resultados de los estudios sobre la predicción del éxito de la inducción del parto puede atribuirse, en gran medida, a la diversidad de criterios de valoración utilizados. Algunos estudios han definido el éxito como el parto vaginal (24,25), otros como el parto vaginal dentro de las 24 horas (25,26) y otros como el logro de la fase activa del trabajo de parto (26,27). Además, la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, en términos de indicaciones para la inducción, edad gestacional (16,25) y paridad (28-30), ha contribuido a la variabilidad de los resultados. Se ha demostrado que la paridad influye en la respuesta a los fármacos oxitócicos y en la distensibilidad cervical, lo que puede explicar parte de esta discrepancia.
Este estudio presenta fortalezas, como su diseño metodológico sólido, con limitación de factores de confusión. Sin embargo, es importante reconocer algunas limitaciones. La muestra proviene de un solo centro médico, lo que restringe la generalización de los resultados a otras poblaciones. Además, la definición de éxito de la inducción utilizada (12 horas) difiere de otros estudios, lo que dificulta la comparación de los hallazgos. Por otro lado, la evaluación se centró únicamente en la LC, sin considerar otros parámetros ecográficos que podrían aportar información adicional. Futuras investigaciones a gran escala deberían incluir una evaluación más exhaustiva de los factores predictivos del éxito de la inducción.
Como conclusión, los resultados sugieren que la LC de 20 milímetros o menos tiene una capacidad predictiva moderada para el éxito de la inducción del parto. No obstante, estas pacientes tienen un intervalo más corto entre la inducción y el parto comparado con aquellas con una LC mayor.
