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INTRODUCCIÓN
Las infecciones genitales femeninas suponen del 20 % al 30 % de las consultas ginecológicas, siendo en su gran mayoría casos de vulvovaginitis. Pero en casos de úlceras genitales generalmente se aborda como primera opción diagnóstica la etiología infecciosa, estando en primer lugar aquellas causadas por herpes virus (70 % - 80 %), seguida por las causadas por sífilis, chancroide y linfogranuloma venéreo 1,2.
Entre las causas no infecciosas se debe considerar a las ocurridas por procesos dermatológicos como las dermatitis atópicas, dermatitis de contacto, pénfigo y aquellas debidas a lesiones neoplásicas primarias en la vulva como melanomas o carcinomas escamosos. Igualmente, lesiones en relación con trastornos inmunitarios como las presentes en la enfermedad de Behçet y en la enfermedad de Crohn.
Pero existe un cuadro poco común que no hay que olvidar, como es la úlcera genital aguda no infecciosa (o de Lipschütz), que ha sido descrita clásicamente en jóvenes que aún no han iniciado su vida sexual, o también en aquellas que ya iniciaron su actividad sexual, pero no están sexualmente activas (más de 3 meses sin relaciones sexuales) y que, en primera instancia, por su presentación, podría sugerir una infección aguda de transmisión sexual y llevar a un diagnóstico erróneo con serias implicaciones socio- familiares.
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente adolescente de 16 años quien consultó por prurito vulvar, vulvodinia y aparición de lesiones ulcerosas en ambos labios menores, de unos días de evolución. Concomitantemente, refirió odinofagia y fiebre de 38 °C a 39 ºC desde hacía 4 días. Acudió a su médico de familia siendo prescrito tratamiento antibiótico con amoxicilina por el diagnostico de faringitis aguda.
La paciente no presentaba antecedentes médicos de interés y en cuanto a sus antecedentes ginecológicos refería menarquia a los 12 años y ciclos regulares de 5 días de duración. Refería una primera relación sexual hacía 6 meses y luego no haber tenido nuevas relaciones sexuales.
A la exploración se observaron varias lesiones tipo úlceras con fondo blanquecino, sucio, no secretantes en ambos labios menores, en espejo (Figura 1). Se palparon adenopatías inguinales bilaterales pequeñas no dolorosas. A la inspección con espéculo vaginal, se observó un cérvix de aspecto sano, sin flujo. A la ecografía pélvica transvaginal se observó el útero en anteversión con el endometrio secretor y ambos ovarios de aspecto normal. En los exámenes paraclínicos, la hemoglobina, las plaquetas y los leucocitos estaban normales (hemoglobina: 13,6 g/dL, hematocrito: 39,6 %, plaquetas: 125 000 x mm3, glóbulos blancos: 8500 x mm3), pero con linfocitosis (52 %) y bioquímica sanguínea normal, salvo por proteína C reactiva de 1,71 mg/dL.
Se tomó cultivos de las úlceras genitales y se solicitó serologías para los diferentes patógenos que pueden estar implicados en la aparición de úlceras. El cultivo de secreción de las úlceras genitales y el realizado para tricomonas obtuvieron un resultado negativo. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) para los virus herpes tipo 1 y 2 tomada de la secreción de las úlceras genitales fue negativa. En las serologías en suero fueron negativas para toxoplasmosis, pero positiva para una fase aguda del virus Epstein-Barr (Paul Bunell, IgM-G anti-VCA EBV positivos) y positividad de infección pasada para citomegalovirus.
Se indicó tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroides y crioterapia local, omitiendo el uso de antibióticos orales.
Se reevaluó a la paciente una semana después, comprobándose la desaparición completa de las úlceras (Figura 2).
DISCUSIÓN
La úlcera de Lipschütz lleva el nombre del autor que la describió por primera vez en 1913. Es una entidad rara y probablemente subdiagnosticada que ocurre generalmente en adolescentes y mujeres jóvenes, con mayor frecuencia en mujeres núbiles, después de una enfermedad febril, aunque también se ha comunicado en mujeres adultas sexualmente activas 3. La etiopatogenia no está del todo aclarada, pero parece ser un proceso reactivo en forma exagerada a un agente infeccioso como el virus de Epstein-Barr, aunque también se ha descrito asociada a citomegalovirus, Salmonella typhi, virus influenza y Mycoplasma 4-6. En los últimos años también han sido comunicados casos de úlcera de Lipschütz como posible manifestación del SARS-CoV-2, así como efecto secundario a la vacuna contra COVID-19 7-9.
Las lesiones suelen presentarse tras la aparición de síntomas gripales como tos, fiebre y dolor corporal, como ha ocurrido en el presente caso; son úlceras dolorosas, en número de 1 a 3, y es bastante frecuente que sean en espejo, pudiendo estar asociadas a otros síntomas como disuria y/o edema de la región afectada. Es frecuente el aumento de tamaño de los ganglios inguinales, todos estos hallazgos clínicos también presentes en la paciente del caso en estudio.
Algunos autores han propuesto criterios mayores y menores, siendo necesaria la presencia de los 5 criterios mayores y un criterio menor para diagnosticar esta entidad. Entre los criterios mayores se encuentran: la sospecha clínica de úlcera genital aguda, edad menor de veinte años, ausencia de relaciones sexuales en los últimos tres meses, ausencia de inmunodeficiencia y curso agudo de la úlcera genital (con resolución máxima a las 6 semanas del inicio de los síntomas). Como criterios menores, la profundidad de la lesión (bien delimitada, dolorosa, con centro necrótico y/o fibrinoso) y la lesión bilateral (en espejo o en beso). Los criterios de exclusión incluyen los antecedentes de aftosis genital, la evidencia clínica o microbiológica de herpes genital u otra enfermedad de transmisión sexual y la inmunodeficiencia 10. Esta paciente cumplía con todos los criterios diagnósticos para esta patología.
Estas úlceras suelen mejorar sin que sea necesario tomar alguna medida específica. Sin embargo, además de mantener la región limpia, se pueden realizar baños de asiento y la colocación de pomadas analgésicas para ayudar a aliviar el dolor. En los casos más graves, se puede indicar el uso de pomadas con corticoides y analgésicos y/o antiinflamatorios.
CONCLUSIONES
La úlcera genital es una patología prevalente donde la primera opción diagnóstica es la patología infecciosa y generalmente de transmisión sexual; pero en caso de ocurrir en niñas o adolescentes esta presunción diagnóstica puede acarrear importantes problemas con connotación personal, familiar e incluso legal. Por lo tanto, en pacientes especialmente jóvenes, antes de hacer un diagnóstico solo pensando en la patología más prevalente, se deben descartar otras etiologías que, aunque poco frecuentes, son posibles, como es el caso de la úlcera de Lipschütz.
