INTRODUCCIÓN

El síndrome de flujo vaginal representa un proceso infeccioso vaginal, que se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: flujo vaginal, ardor, irritación, prurito vulvar, fetidez vaginal, disuria y/o dispareunia; como consecuencia del desbalance de la microbiota vaginal, debido a la invasión y multiplicación de microorganismos patógenos ¹. Las causas son principalmente tres: vaginosis bacteriana (VB), candidiasis vulvovaginal (CVV) y tricomoniasis vaginal (TV) ^(1,2.

La VB es una disbiosis común que ocurre como resultante de un cambio en el equilibrio de la microflora vaginal, que se caracteriza por aumento del pH vaginal, reducción de Lactobacillus spp., y un aumento de las bacterias facultativas y anaerobias en número y/o tipo ³. Su prevalencia difiere de forma amplia de un país a otro, dentro de la misma región, e incluso entre grupos de población similares; se estima que oscila en el rango del 8 % al 75 % ^4,5.

La CVV es considerada la segunda causa de infección genital en mujeres en edad reproductiva, aunque las Candida spp. forman parte de la flora del tracto genital inferior en el 20 % a 50 % de las mujeres sanas asintomáticas ⁶. Se produce por la excesiva multiplicación, favorecida por factores predisponentes, de levaduras, los cuales se encuentran en la microbiota vaginal. Se estima que el 75 % de todas las mujeres tendrán al menos un episodio de CVV durante su vida y entre un 40 % y 45 % tendrá dos o más episodios; representando entre el 20 % y 25 % de las infecciones vaginales ⁷.

La TV es la infección de transmisión sexual (ITS) no viral, más común y curable en todo el mundo ⁸. En EE. UU., en una revisión de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), entre 2001 y 2004, la prevalencia estimada fue del 3,2 % en mujeres adultas ⁹.

La VB se puede diagnosticar clínicamente utilizando los criterios de Amsel (Cuadro 1) ¹⁰ y en el laboratorio mediante el sistema de puntuación de Nugent (Cuadro 2) ¹¹; sin embargo, ambos métodos no están libres de limitaciones; por eso en los últimos años, con el avance de las tecnologías de secuenciación molecular y de alto rendimiento, surgen los ensayos moleculares; capaces de mejorar el diagnóstico de la VB, debido a su idoneidad para identificar y cuantificar múltiples microorganismos ¹². Se destaca Aptima® BV (técnica de amplificación de ácido nucleico (TANN), con sensibilidad del 95 % y especificidad del 89,6 % en comparación con los métodos de referencia) ¹³; y el test OSOM® BVBLUE® (basado en la detección de la actividad de la enzima sialidasa, con sensibilidad del 91,7 % y especificidad del 97,8 %) ¹⁴; sin embargo, no están disponibles o simplemente son demasiado costosos para el uso diagnóstico de rutina, por lo que los profesionales de la salud tienen que depender del manejo sindrómico del síndrome de flujo vaginal ^1,15.

Cuadro 1 Criterios de Amsel 

KOH: hidróxido de potasio

Cuadro 2 Sistema de puntuación de Nugent 

Los síntomas de la VB pueden afectar la autoestima, la actividad sexual y la calidad de vida de las mujeres que la padecen ¹⁶; tienen mayor riesgo de contraer y transmitir infecciones de transmisión sexual (clamidia, gonorrea, virus del herpes simple tipo 2 y virus de la inmunodeficiencia humana) ^17,18; además, se asocia con infertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, endometritis posparto y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) ^1,5,19,20.

Los regímenes de tratamiento recomendados y alternativos para la VB están basados en las pautas del CDC’s (Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines) (Cuadro 3) ⁷.

Cuadro 3 Tratamientos recomendados para 

El secnidazol, un nitroimidazol con una vida media prolongada, fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en el año 2017 como terapia oral de dosis única ²¹. El nifuratel también ha sido utilizado por varias décadas, considerándose eficaz y seguro, incluso en el embarazo ²².

Si bien se han publicado diferentes estudios en Colombia respecto de las infecciones vaginales, es poco lo que se conoce en el medio de sus principales factores de riesgo, en especial los relacionados con las medidas cosméticas o de higiene íntima. Es por eso que este estudio pretende determinar la prevalencia y los factores de riesgo asociados a la vaginosis bacteriana (VB) en mujeres no gestantes.

MÉTODOS

Diseño y población. Estudio de corte transversal. Se incluyeron mujeres no gestantes, con edades entre 18 y 39 años, que utilizaran algún método anticonceptivo por un tiempo no inferior a seis meses; que asistieron a la toma de la citología vaginal (prueba de Papanicolau), en una clínica de alta complejidad, de carácter privado y universitario, que atiende pacientes pertenecientes a los regímenes subsidiado y contributivo en el sistema de seguridad social en Colombia, en Armenia (Quindío); entre el 01 de febrero de 2017 y el 31 de enero de 2023. Se calculó el tamaño de la muestra tomando como referencia una prevalencia del 40 % para VB, para un nivel de confianza del 95 % y una precisión del 3 %, siendo necesarias un mínimo de 203 mujeres; se hizo un muestreo aleatorio simple, mediante una tabla de números aleatorios. Se excluyeron mujeres con amenorrea ≥ 1 año, sangrado genital al momento del examen, que habían recibido tratamiento antimicrobiano en las últimas dos semanas, con inmunosupresión o en tratamiento con fármacos inmunosupresores y aquellas con discapacidad mental.

Procedimiento. La captación de las participantes la hicieron dos enfermeras profesionales, contratadas para esta investigación, las cuales seleccionaron a cada una de las mujeres durante el procedimiento de la toma de la citología vaginal (prueba de Papanicolau). Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar, se les explicó el objetivo de la investigación y se les solicitó la firma y diligenciamiento del consentimiento informado; posterior, se les aplicó un instrumento de recolección de datos sociodemográficos, antecedentes gineco-obstétricos y medidas de higiene intima, previamente diseñado por el autor para este estudio, en Excel 14.0 (2011). Se garantizó la confidencialidad de la información suministrada.

Una de las enfermeras tomó la muestra del exudado vaginal, del fondo de saco vaginal, para el estudio microbiológico. Se realizó una primera toma de muestra con escobillón en solución salina fisiológica al 0,9 % para procesar un montaje en fresco, medición de pH, prueba de aminas y extendido para Gram; se tomó una segunda muestra con escobillón en medio de transporte Stuart, sin carbón para cultivo y coloración de May Grunwald- Giemsa. Una bacterióloga especialista en Microbiología, que hace parte de la clínica, se encargó del procesamiento de las muestras, siguiendo los protocolos institucionales.

El diagnóstico de la vaginosis bacteriana (VB) se hizo mediante la combinación de los criterios de Amsel ¹⁰ (Cuadro 1) y la puntuación de Nugent ¹¹ (Cuadro 2). El diagnóstico de la Candida spp. se realizó mediante el rastreo de levaduras más hifas o pseudohifas en el montaje directo con KOH al 10 %, y en la tinción de Gram y el medio de cultivo BBL CHROMagar Candida Medium (un medio de cultivo para el aislamiento y la identificación de Candida albicans, C. tropicalis y C. krusei). La concordancia de los métodos empleados para la identificación de levaduras se realizó a través del método API® 20 C AUX. El diagnóstico de vaginitis por Trichomonas vaginalis se hizo mediante la observación microscópica en fresco, de los trofozoítos moviendo sus flagelos, y en la coloración de May Grunwald-Giemsa.

Variables medidas. Se midieron variables sociodemográficas (edad, etnia, estrato socio-económico, estado civil, nivel de escolaridad, ocupación, religión, área de residencia, afiliación al sistema general de seguridad social en salud); peso, talla, índice de masa corporal (IMC); hábitos (tabaquismo, ingesta de alcohol, consumo de sustancias psicoactivas); antecedentes gineco-obstétricos (menarquia, edad de inicio de vida obstétrica); comportamiento sexual (edad de inicio de la vida sexual, coito -vaginal o anal-, sexo oral, masturbación, frecuencia de relaciones sexuales semanales, uso de juguetes eróticos, número de parejas sexuales, tiempo de convivencia en pareja); medidas de higiene íntima (uso de duchas vaginales, jabones íntimos, uso de productos perfumados en el área genital, depilación íntima, uso de ropa ajustada, uso de ropa interior de algodón-lycra-nylon); adicionalmente, se consideró el análisis por subgrupos de edad (18 a 24, 25 a 29, 30 a 34 y 35 a 39 años) para hacer una comparación final de la prevalencia de VB entre las mujeres de estas edades.

Análisis estadístico. Las variables cualitativas se presentan con frecuencias absolutas y relativas o proporciones; las cuantitativas se presentan con medidas de tendencia central y de dispersión (mediana, rango, media y desviación estándar, mínimo y máximo). Se calculó la prevalencia global de VB: número de mujeres con VB: / número de mujeres evaluadas. En la comparación de las variables categóricas se utilizó la prueba de X2 o la prueba exacta de Fisher, y en las variables continuas se utilizó la prueba t de Student o Wilcoxon Mann Whitney dependiendo de la normalidad de la muestra. Los factores de riesgo para VB con un valor de p ≤ 0,027 en el modelo bivariado, fueron incluidos en el análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística. Los Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 % fueron calculados. Valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis fueron realizados usando el paquete estadístico SPSS 28® (Statistical Package for the Social Sciences).

Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional, de acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y cumple los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. La bacterióloga le comunicó los resultados a un ginecólogo externo a la investigación, a fin de realizar el respectivo tratamiento cuando hubo detección de infección, así como de informarle a una de las enfermeras para la realización del respectivo reporte de la tricomoniasis, cuando fue necesario. Se garantizó la confidencialidad y la privacidad de la información de las pacientes.

RESULTADOS

En el periodo de seguimiento se seleccionaron 1974 mujeres no gestantes, las cuales se aleatorizaron obteniéndose una muestra de 654 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión; de estas, 98 (14,98 %) se retiraron por no estar conformes con algunas de las preguntas del cuestionario, 71 (10,85 %) presentaron amenorrea ≥ 1 año, y 57 (8,71 %) tenían sangrado genital al momento del examen, 43 (6,57 %) habían recibido tratamiento antimicrobiano en las últimas dos semanas, 32 (4,89 %) recibían tratamiento con fármacos inmunosupresores y 24 (3,66 %) presentaban discapacidad mental, por lo que fueron excluidas, al final, el estudio se realizó con 329 (50,3 %) participantes.

La edad promedio de las mujeres fue de 28,75 ± 4,61 años; el 86,93 % eran residentes en el área urbana; el 93,31 % profesaban la religión católica, y el 89,66 % pertenecían al régimen de aseguramiento contributivo. En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas de la población.

Con relación a los hábitos, el 21,58 % fumaba, con una mediana de 9 cigarrillos diarios (rango entre 0 y 18), el 86,93 % ingería alcohol de manera social y el 6,38 % consumía sustancias psicoactivas. El sobrepeso / obesidad se hizo presente en el 20,97 % de las participantes.

Tabla 1 Características sociodemográficas de las mujeres con vaginosis bacteriana 

IMC: índice de masa corporal.

En los antecedentes gineco-obstétricos, la edad de la menarquia arrojó una media de 12,47 ± 1,58 años (mínimo 9 y máximo 16 años); el 27,05 % reportó ciclo menstrual irregular; el 75,07 % utilizaba anticonceptivos hormonales (orales: 57,08 %, intramuscular: 18,21 %, implante subdérmico: 14,97 %, y otros: 9,71 %), esterilización: 18,54 % y uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre: 6,38 %. La edad de inicio de la vida obstétrica reportó una media de 17,58 ± 4,93 años. La mediana en embarazos fue de 4 (rango entre 0 y 9); la mediana en la paridad fue de 2 (rango entre 0 y 7); el promedio de aborto espontáneo, en la población total, fue de 17,93 %.

Con relación al comportamiento sexual, la edad de inicio de la vida sexual fue de 16,87 ± 3,52 años. El coito vaginal fue la práctica más frecuente en el 100 % de las mujeres; el sexo anal lo practicaban el 32,52 %, el sexo oral el 89,36 %, y la masturbación era una práctica frecuente en el 82,97 %. El uso de juguetes eróticos se hizo presente en el 38,29 %, la frecuencia de relaciones sexuales semanales reportó una mediana de 3 (rango entre 0 y 5). El número de parejas sexuales arrojó una mediana de 7 (rango entre 1 y 15), el tiempo de convivencia en pareja reportó una media de 8,57 ± 2,69 años.

Respecto a las medidas de higiene, el 81,15 % (n = 267/329) afirmó usar con frecuencia duchas vaginales, jabones íntimos y/o productos perfumados en el área genital. La depilación íntima fue una práctica común en el 95,74 % (n = 315/329) de las mujeres, y el uso de ropa ajustada se observó con frecuencia en el 87,53 % (n = 288/329), el uso de ropa interior de algodón apenas estuvo presente en el 21,88 % (n = 72/329).

La prevalencia global de VB fue de 36,17 %; (n = 119/329); la vaginitis por candida spp. se detectó en el 24,62 % (n = 81/329) y T. vaginalis en el 3,34 % (n = 11/329). En la discriminación por tipo de Candida spp., se encontró 81,48 % (n = 66/81) de C. albicans y 18,51 % (n = 15/81) de C. no albicans: (11,11 % (n = 9/81) C. tropicalis y 7,4 % (n = 6/15) C. krusei). La prevalencia de VB por grupos etarios fue de 34,35 % entre las de 18 a 24 años; 56,94 % en las de 25 a 29; 23,72 % en las de 30 a 34 y 22,85 % en las de 35 a 39 años.

En la puntuación de Nugent se detectó flora intermedia en el 7,59 % (n = 25/329) de las participantes; siendo una puntuación no diagnóstica de VB, pero concordante con alteración de la microbiota vaginal.

En el análisis bivariado se observó que la práctica de la depilación íntima se asocia con la VB (OR: 5,17; IC95 %: 2,36 - 10,04; p = 0,006) seguida de tener múltiples parejas sexuales (OR: 4,09; IC95 %: 1,25 - 9,62; p = 0,024) y nueva pareja sexual (OR: 3,74; IC95 %: 1,57 - 4,68; p = 0,021). El uso del preservativo disminuyó la probabilidad de VB (OR: 0,53; IC95 %: 0,28 - 0,91; p = 0,018) (tabla 2).

Tabla 2 Factores de riesgo para vaginosis bacteriana (análisis bivariado) 

VPH: virus de papiloma humano; VB: vaginosis bacteriana

Tabla 3 Análisis multivariado de factores de riesgo para vaginosis bacteriana 

VPH: virus de papiloma humano.

En la tabla 3 se detallan los resultados del análisis de regresión logística realizado a las variables que resultaron significativas (p ≤ 0,027), para saber cuáles fueron los factores de riesgo, independientemente asociados a la presencia o no de VB.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación reportan una prevalencia global de vaginosis bacteriana (VB) del 36,17 %; siendo más frecuente en las mujeres de 25 a 29 años (56,94 %). Los factores de riesgo con significación estadística fueron la depilación intima (OR: 5,17; IC95 %: 2,36 - 10,04; p = 0,006), tener múltiples parejas sexuales (OR: 3,97; IC95 %: 1,25 - 9,62; p = 0,03) y una nueva pareja sexual (OR: 1,74; IC 95 %: 1,57 - 4,68; p = 0,021). El uso del preservativo disminuyó la probabilidad de VB (OR: 0,53; IC95 %: 0,28 - 0,91; p = 0,018). La prevalencia observada en este estudio se encuentra dentro del rango reportado por la literatura, es decir, 8 % a 75 % ²³; y cercano al 39,6 % informado por Ángel-Müller y cols. ²⁴ en población colombiana, aunque superior al 29,2 % publicado por Koumans y cols. ⁵ en mujeres de 14 a 49 años en EE. UU.; pero inferior al 48,6 % documentado por Bitew y cols. ²⁵ en 210 mujeres de Etiopia.

El presente estudio reveló que la prevalencia de VB fue más alta en los grupos de edad de 25 a 29 años; diferente a lo publicado por Ocviyanti y cols. ²⁶ en 492 mujeres de 15 a 50 años, en Indonesia; ellos encontraron que la edad > 40 años (OR: 3,15; IC95 %: 1,15 - 1,48) se asoció de forma independiente y significativa con la incidencia de VB (p < 0,05). Similar hallazgo publicó Moi ²⁷, quien documentó que la prevalencia aumentó con la edad, siendo diagnosticada en el 33,3 % de las mayores o iguales a los 25 años.

Los hallazgos de esta investigación, respecto al comportamiento sexual (número de parejas sexuales masculinas, múltiples parejas sexuales masculinas e historia reciente de nuevas parejas sexuales), se asociaron con la aparición de la VB, tal como lo apoya el trabajo de Yen y cols. ²⁸; razón por la cual Verstraelen y cols. ²⁹ argumentan que la VB puede considerarse como una enfermedad sexualmente potenciada, en lugar de una ITS, siendo la frecuencia de las relaciones sexuales un factor crítico, ya que no se puede descartar la transmisión de hombre a mujer. Por otro lado, contrario a lo anterior, Bump y cols. ³⁰ afirma que la VB no debe considerarse una infección de transmisión exclusivamente sexual, ya que la presencia de la afección no es prueba de actividad sexual ni justifica la terapia de pareja sexual masculina; además, la terapia parece injustificada para el hallazgo incidental de VB en mujeres sin síntomas, lo cual es concordante con lo publicado recientemente por Espitia ³¹ en una revisión sistemática que incluyó 65 publicaciones.

En relación con la higiene íntima, en este estudio, el análisis estadístico bivariado mostró una franca y significativa correlación con la aparición de la VB, especialmente con la depilación íntima, uso de duchas vaginales, jabón íntimo, juguetes eróticos y ropa ajustada; lo cual se alinea con lo publicado por Bitew y cols. ²⁵, e igualmente con los hallazgos de Bahram y cols. ³², quienes documentaron que la VB se asocia de manera significativa con la higiene individual.

La falta de conciencia sobre los peligros que representan para la salud genital de la mujer respecto al uso de ciertas prácticas consideradas de higiene íntima, merece ser reevaluada, tanto por las pacientes como por los médicos que las promocionan, ya que no solo resultan incorrectas sino promotoras de riesgo de VB ³³.

La principal fortaleza de este estudio consiste en el uso de métodos diagnósticos estandarizados (“patrón de oro”); en el número de participantes y en el tipo de muestreo. En las limitaciones, la menor participación de mujeres del régimen subsidiado puede llevar a un sesgo de selección lo que podría afectar la prevalencia.

Se concluye que la prevalencia de vaginosis bacteriana, en la población del Quindío, es cercana a la 1/3 de las participantes, comparativamente igual o ligeramente mayor a la reportada en la literatura mundial. Los factores de riesgo relacionados con la higiene íntima o de carácter cosmético, fueron los que más se asociaron con su presencia. Se necesitan estudios adicionales para determinar el verdadero beneficio o potencial perjuicio de ciertas prácticas consideradas de higiene íntima, mundialmente difundidas, a fin de reducir la morbilidad asociada con la microbiota vaginal.