i) Observación anual con citología, prueba de VPH (en caso de contar con disponibilidad), y colposcopia por 2 años. Después de 2 años con pruebas negativas se recomienda volver al programa de cribado. Si alguna prueba resulta anormal durante la observación, realizar colposcopia y biopsia de cualquier lesión sospechosa (Evidencia moderada, recomendación fuerte).

ii) Realizar inicialmente un tratamiento escisional o destructivo no se considera una opción aceptable (Evidencia moderada, recomendación fuerte).

i) Con independencia del genotipo de VPH causal, alrededor de un 60 % - 80 % de las LIEBG (NIC 1) se resuelven espontáneamente sin tratamiento, y un 5 % - 10 % progresan a LIEAG (NIC 3) ⁶.

ii) La historia natural de la NIC 1 se caracteriza por una tasa elevada de regresión espontánea (80 %) ^7,8.

iii) El riesgo de neoplasia intraepitelial cervical grado 3 o lesión de mayor gravedad (NIC 3+) oculto entre las mujeres con NIC 1 en la biopsia colposcópica, está vinculado al resultado de la citología previa. Los datos de Kaiser Permanente of Northern California (KPNC) mostraron un riesgo similar y relativamente bajo a 5 años de NIC 3+ cuando se diagnosticó NIC 1 o ninguna lesión después de una citología con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC- US) o LIEBG, pero un riesgo sustancialmente más alto después de una citología con LIEAG, células escamosas atípicas que no permiten descartar lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) y células glandulares atípicas. Por ejemplo, las mujeres con NIC 1 después de citología con LIEBG o ASC-US VPH positivo tuvieron un riesgo a 5 años de NIC 3+ del 3,8 %, mientras que aquellas con NIC 1 después de citología con LIEAG tuvieron un riesgo a 5 años de NIC 3+ del 15 % ⁹.

iv) En estas mujeres el riesgo de desarrollar una NIC 3+ es menor del 1 % al año de seguimiento y del 3 % a los cinco años ¹⁰. No se han descrito casos con CCU en el seguimiento de estas pacientes ^11-14.

v) El bajo riesgo de progresión y la elevada tasa de regresión justifican la abstención terapéutica y el seguimiento de estas mujeres ⁷. El seguimiento se realizará anualmente; si las pruebas de VPH y citología son negativas en los dos primeros años de seguimiento, se remitirá a cribado regular. Si alguna prueba es anormal durante el período de observación, se recomienda realizar colposcopia y el tratamiento se basa en las biopsias resultantes ⁴.

i) En los casos con discordancia diagnóstica (citología sugestiva de lesión de alto grado y biopsia de bajo grado) se recomienda en primer lugar realizar una revisión de los hallazgos citológicos, histológicos y colposcópicos (Evidencia baja, recomendación fuerte).

ii) Una vez corroborado el diagnóstico, se recomienda el tratamiento escisional ante una discordancia citohistológica (Evidencia moderada, recomendación fuerte).

iii) Se puede recomendar la observación anual con citología y prueba de VPH, acompañado de colposcopia por 2 años, siempre que se cumpla con los siguientes criterios: 1. En el examen colposcópico inicial se haya visualizado completamente la unión escamocolumnar (Zona de transformación tipo 1 o 2); 2. Límite superior de la lesión visible en su totalidad (Evidencia baja, recomendación fuerte).

v) En caso de optar por la observación, después de 2 años con pruebas negativas se recomienda volver al programa de cribado. Si en el periodo de observación persiste la citología con LIEAG o ASC-H se recomienda el tratamiento escisional (Evidencia baja, recomendación fuerte).

i) La biopsia con diagnóstico de NIC 1 precedida de una citología que reporte LIEAG, ASC-H o células glandulares atípicas (CGA), es una situación clínica muy poco frecuente y por tanto poco representada en las series que evalúan los riesgos de NIC 3+. En estos casos el riesgo de presentar NIC 3+ en los próximos 5 años es del 6,5 % ¹⁵.

ii) Las pacientes con un diagnóstico histológico de NIC 1 después de la citología que reporte LIEAG y ASC-H tienen riesgos de NIC 3+ al año de 3,9 % y 1,4 %, respectivamente ¹⁰.

iii) El examen colposcópico detallado en estos casos es fundamental para seleccionar el subgrupo de mujeres en los que se puede plantear abstención terapéutica y seguimiento _(⁴).

iv) La no detección de neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o lesión de mayor gravedad (NIC 2+) en la colposcopia en pacientes con citología de LIEAG no significa que se haya excluido una NIC 2+, aunque es poco probable que se trate de un carcinoma oculto. Por lo tanto, las pacientes con citología de LIEAG que no se someten a una escisión diagnóstica inmediata requieren un seguimiento estrecho ¹⁶.

v) Se han publicado pocos estudios sobre citología de LIEAG manejada sin tratamiento, y el seguimiento en estos casos es limitado; basado en la opinión de expertos ⁵. Es de destacar que en cualquier examen colposcópico en el que no se identifique ninguna lesión en el cuello uterino, se debe examinar la vagina y la vulva para detectar neoplasia intraepitelial vaginal o vulvar ¹⁷.

i) Ante el diagnóstico histológico de LIEBG (NIC 1) endocervical, precedido de citología ASCUS o LIEBG, se recomienda la observación anual al igual que en el LIEBG (NIC 1) exocervical y, adicionalmente, evaluar el canal endocervical con toma de biopsia (Nivel de evidencia moderado, recomendación fuerte).

ii) Ante el diagnóstico histológico de LIEBG (NIC 1) endocervical, precedido de citología LIEAG, ASC-H o CGA, se recomienda tratamiento escisional (escisión tipo 2 o 3 de la clasificación de la IFCPC) (Nivel de evidencia moderado, recomendación fuerte).

i) Se considera NIC 1 endocervical una lesión que penetra parcial o totalmente en el canal y no se observa la parte más craneal o una lesión visible que penetra en canal con zona de transformación tipo 3 ⁴.

ii) En estos casos es fundamental realizar un estudio endocervical cuidadoso para evitar resultados endocervicales falsamente positivos por contaminación de la muestra endocervical a partir de una lesión exocervical ¹⁶.

iii) El riesgo de NIC 3+ en mujeres con NIC 1 endocervical es equiparable al de pacientes con NIC 1 exocervical ^18,19. Dicho riesgo, en paciente con citología previa con resultado de ASC-US o LIEBG, es del 3,3 % a los 1 - 2 años ¹⁸. Este bajo riesgo de progresión y la elevada tasa de regresión justifican que se priorice la abstención terapéutica y el seguimiento de estas mujeres ⁴.

iv) En mujeres con NIC 1 endocervical y citología precedente que reporte LIEAG, ASC-H o CGA, el riesgo de presentar una NIC 2+ tras un periodo de 1 - 2 años es aproximadamente 13 % ¹⁸. Además, el seguimiento de estas pacientes es complejo y existe un importante riesgo de infradiagnóstico. Por ello, el seguimiento sin tratamiento no está justificado. Se recomienda realizar un tratamiento escisional que permita obtener un diagnóstico histológico definitivo ⁴.

i) En pacientes con diagnóstico histológico de LIEBG (NIC 1) persistente, en consultas consecutivas durante al menos 2 años, se recomienda la observación, pero el tratamiento es aceptable (Evidencia moderada, recomendación fuerte).

i) La NIC 1 es la manifestación histológica de la infección por VPH. Puede estar asociada a infecciones por VPH de alto riesgo o de bajo riesgo y puede deberse a una infección persistente con un tipo o a infecciones secuenciales con diferentes tipos. El genotipo 16 es menos común en el NIC 1 que en el NIC 3 ¹⁶.

ii) El diagnóstico histológico de NIC 1 y el diagnóstico citológico de ASCUS positivo para VPH y LIEBG son biológicamente iguales y, por lo tanto, deben manejarse de manera similar. Las tasas de regresión son altas, especialmente en pacientes más jóvenes, y el diagnóstico posterior de NIC 2+ es poco común independientemente de si se encuentra NIC 1 en una muestra endocervical o en una biopsia de la zona de transformación ^16,19,20.

iii) Los datos de KPNC mostraron un riesgo similar, relativamente bajo, a los 5 años de NIC 3+ de aproximadamente 2 % cuando se encontró NIC 1 o ninguna lesión en la colposcopia/biopsia después de citología con ASC-US positivo para VPH o LIEBG. En los datos del KPNC de pacientes con NIC 1 en la biopsia, en 2 visitas consecutivas, el seguimiento posterior demostró que el 52 % eran negativos para VPH, el 48 % eran positivos para VPH, y del grupo positivo para VPH, el 92 % tenía citología negativa, ASC-US o LIEBG ¹⁷. Un estudio de 126 mujeres sometidas a LEEP por diagnóstico de NIC 1 en consultas consecutivas durante 2 años, encontró que el 87 % tenía NIC 1 o no tenían enfermedad, mientras que el 13 % tenía LIEAG (NIC 2+) ²¹.

iv) Con base en estos datos y considerando los posibles daños del tratamiento, las recomendaciones actuales prefieren la observación continua de aquellas pacientes con diagnóstico histológico de NIC 1 persistentes en consultas consecutivas durante al menos 2 años. El tratamiento es una opción aceptable según la preferencia del paciente, después de una toma de decisiones compartida. Si se selecciona el tratamiento y se visualizan por completo toda la unión escamocolumnar y la totalidad de la lesión durante el examen colposcópico, se aceptan los tratamientos de escisión o ablación ¹⁷.