i) Control citológico al año, por dos años. Colposcopia y biopsia de cualquier lesión sospechosa, si la citología de bajo grado persiste en la visita de seguimiento a los dos años (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

ii) A pesar de no estar recomendado realizar prueba de VPH en menores de 25 años, en caso de que se haya realizado en pacientes con una citología con ASC-US y los resultados sean negativos, se recomienda repetir la citología en 3 años (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

iii) Después de 2 resultados consecutivos negativos en la citología, se recomienda volver a la rutina de detección basada en la edad (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

i) El cáncer de cuello uterino es raro en adolescentes y mujeres jóvenes. La incidencia de infección por VPH es común y las lesiones a menudo regresan. La evaluación innecesaria y, el tratamiento de lesiones cervicales preinvasivas, que tienen una alta probabilidad de regresión espontánea, es excesivo, y se asocia a un aumento del riesgo de problemas reproductivos. Se debe desalentar la realización de colposcopia para anomalías citológicas menores en adolescentes y mujeres jóvenes, ya que identifica un número considerable de lesiones cervicales que tienen una importancia oncogénica mínima a largo plazo y pueden resultar potencialmente perjudiciales al provocar un tratamiento innecesario ^1,3-6.

ii) La observación está indicada para los resultados de citología de bajo grado (ASC-US, LIE-BG), porque probablemente representen infecciones por VPH no 16/18, con una alta probabilidad de regresión y un bajo riesgo de progresión rápida a cáncer ⁷.

i) Colposcopia y biopsia de cualquier lesión sospechosa si se encuentra una citología de alto grado en cualquier momento (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

i) Aunque la prevalencia general de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 3+ es menor en este grupo de edad, los resultados citológicos de ASC-H se asocian con mayores riesgos de NIC 3+ que ASC-US, incluso en pacientes menores de 25 años. Por lo tanto, en estos casos, se justifica la colposcopia para evaluar el cuello uterino para NIC 3+ ^1,4.

i) Si se trata de un resultado citológico con LIE de bajo grado, solo se recomienda seguimiento, según se estableció en la pregunta 1 (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

ii) En casos de pacientes con citología de alto grado y colposcopia y biopsia con resultados histológicos menores que NIC 2 (es decir, LIE-BG histológico o menos):

iii) En casos de pacientes con citología de alto grado y colposcopia y biopsia con resultados histológicos de alto grado.

i) Se recomienda la observación y no se recomiendan los procedimientos diagnósticos de escisión para pacientes menores de 25 años con una citología previa de ASC-H o LIE- AG y una colposcopia con biopsia de NIC 1 o menos, siempre y cuando se visualicen completamente la unión escamocilíndrica y el límite superior de todas las lesiones, la muestra endocervical sea menor que NIC 2 y la revisión de la histología/citología no cambie el diagnóstico ^7-9.

ii) Las pacientes con un diagnóstico de LIE- BG histológica (NIC 1) después de la citología con LIE-AG y/o ASC-H, tienen riesgos de NIC 3+ a 1 año de 3,9 % y 1,4 %, respectivamente, pero es una situación poco frecuente. Se recomienda la colposcopia en estas pacientes ¹.

iii) Las pacientes jóvenes tienen tasas más altas de regresión para LIE-AG histológico (particularmente NIC 2) y riesgos más bajos de progresión a cáncer invasivo ^7-9. Por lo tanto, las estrategias de manejo menos intensivas son apropiadas para esta población. La excepción es la NIC 3, que se considera un precursor directo del cáncer de cuello uterino y debe tratarse a cualquier edad ¹.

iv) Los médicos deben actualizar la conducta y utilizar las estimaciones de riesgo cuando los pacientes alcanzan la edad de 25 años. La estimación precisa del riesgo para este grupo de edad es muy difícil porque la vacunación está cambiando rápidamente el riesgo de NIC 3+ a nivel poblacional ¹.

v) El riesgo de una paciente de tener o desarrollar NIC 3+ se calcula en función de los resultados actuales y anteriores, así como de los antecedentes de tratamiento previo antes del cáncer ¹.

vi) El tratamiento inmediato, sin confirmación histológica, no está justificado en menores de 25 años debido a la alta tasa de resolución de NIC 2+ y los posibles daños consecuencia del tratamiento ¹.

i) Las pacientes con citologías que reporten lesiones de bajo grado tienen indicación de colposcopia (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

ii) Las pacientes embarazadas con lesiones de bajo grado comprobado por biopsia con resultados de citología y colposcopia compatibles con la biopsia, requieren solo una colposcopia preparto y las reevaluaciones y el tratamiento posparto (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

iii) En pacientes sin antecedentes, VPH negativas, se permite aplazar la colposcopia hasta el posparto (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

i) Las probabilidades de que estas pacientes desarrollen cáncer invasivo son escasas por lo que numerosos estudios citológicos y colposcópicos con o sin biopsia son innecesarios ¹¹. Además, un alto porcentaje (alrededor del 86 %) de las lesiones de bajo grado diagnosticadas durante el embarazo retrocederán en el posparto ¹⁴.

i) Las pacientes con citologías del alto grado tienen indicación de colposcopia (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

ii) Solo estarían indicadas las biopsias en sacabocados dirigidas por colposcopia en aquellos casos donde la imagen colposcópica sea sugestiva de lesión de alto grado o lesión invasora, preferiblemente finalizando el primer trimestre (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

iii) El legrado endocervical, la biopsia endometrial y el tratamiento sin biopsia son inaceptables durante el embarazo (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

iv) Si se diagnostica lesión de alto grado NIC 2 o NIC 3 se prefiere la evaluación con citología y colposcopia cada 12 semanas (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

v) Se recomienda repetir la biopsia durante el seguimiento solo si se sospecha cáncer invasor (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) El embarazo no parece alterar el riesgo ni la tasa de progresión de lesiones preinvasoras de cuello uterino a cáncer, y las biopsias dirigidas por colposcopia en pacientes embarazadas parecen ser seguras, aunque hay mayor riesgo de sangrado que en la no embarazada. El riesgo de complicaciones durante el embarazo y aborto prohíbe la realización de biopsias endocervicales y endometriales ^1,11.

i) Manejo conservador. Ello implica en pacientes con diagnóstico histológico de LIE-AG (NIC 2 - NIC 3) evaluación cada

12 semanas realizando citología de cuello uterino y colposcopia. No se recomienda el tratamiento de lesiones de alto grado (NIC 2 o NIC 3) durante el embarazo (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

ii) Vigilancia de las lesiones colposcópicas (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

iii) La evaluación en el posparto no debe hacerse antes de las 4 semanas, de preferencia entre las 6 y 8 semanas posteriores a la resolución obstétrica (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

iv) En pacientes diagnosticadas con LIE- AG histológico (NIC 2 o NIC 3) durante el embarazo, si se detecta una lesión en la colposcopia posparto, es aceptable un procedimiento de tratamiento escisional o una evaluación diagnóstica completa (citología cervical, genotipificación para VPH y biopsia). En ausencia de lesión en la colposcopia, se recomienda la evaluación diagnóstica completa. No se recomienda el tratamiento expedito (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

v) Con relación a la vía del parto, no se muestran diferencias considerables entre las pacientes que se enfrentaron a un parto vaginal y las que se sometieron a una cesárea (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

vi) La realización de una conización cervical durante el embarazo es excepcional y solo debe reservarse para los casos donde se sospeche cáncer microinvasor (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) Muchos estudios indican que la tasa de progresión de las lesiones intraepiteliales cervicales es muy lenta durante el transcurso del embarazo; muchos también informan la regresión posparto de estas lesiones. Por lo tanto, en la mayoría de estas pacientes, el tratamiento puede implementarse de manera segura en el período posparto, mientras que solo se las mantiene bajo observación en el período prenatal. Sin embargo, las pacientes con lesiones de alto grado tienen una mayor probabilidad de desarrollar cáncer invasivo y, por lo tanto, requieren un seguimiento cuidadoso. Existe una controversia sobre el papel del modo de parto en la determinación del destino de la neoplasia cervical. Si bien algunos estudios respaldaron los partos vaginales en lugar de las cesáreas, otros no encontraron ninguna diferencia entre los dos en la definición del resultado de las lesiones preinvasoras ^11,15-17.

ii) Los datos sobre el embarazo son limitados y la toma de decisiones debe ser compartida. Tener en cuenta tanto a la paciente embarazada como al feto es fundamental ¹.

i) Prueba de VPH.

ii) Colposcopia en caso de no contar con la prueba de VPH (Evidencia alta. Recomendación fuerte).

i) La atrofia y el déficit estrogénico en mujeres menopáusicas puede comportar alteraciones citológicas que se interpreten como LIE-BG. En estos casos, la prueba de VPH permite identificar a las mujeres con riesgo de lesión que requieren una colposcopia y evitar en un porcentaje significativo de casos de exploraciones innecesarias ⁴.

ii) La colposcopia es una opción aceptable en el estudio de estas mujeres, pero presenta muchas limitaciones inherentes a los cambios fisiológicos de cérvix condicionados por el déficit estrogénico (mayor frecuencia de zona de transformación no visible, prueba de acético o lugol escasamente valorables, lesión en el canal endocervical) que condiciona una menor sensibilidad de la prueba ²². Sin embargo, se puede considerar el uso de estrógeno vaginal durante un tiempo limitado (3 semanas) para obtener una mejor evaluación ²³.

i) Tratamiento conservador: Seguimiento, sin tratamiento (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) Se recomienda en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico histológico de LIE-BG y colposcopia adecuada, con zona de transformación tipo 1, el seguimiento sin tratamiento como la opción preferida. Así mismo, se recomienda realizar legrado endocervical en pacientes con colposcopia que muestre una zona de transformación tipo 2 o 3. Aquellas pacientes con legrado endocervical positivo para LIE-BG en quienes se visualicen los límites de la lesión, son susceptibles de terapia conservadora ya que el bajo riesgo de progresión y la elevada tasa de regresión justifican la abstención terapéutica y el seguimiento de estas mujeres ^24,25

i) Con prueba de VPH negativo: control de citología y prueba de VPH anual durante dos años. En caso de persistencia o resultado mayor a bajo grado, hacer colposcopia y estudio endocervical (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

ii) Con prueba de VPH positivo: control con citología, colposcopia y biopsia dirigida, en caso de haber lesiones (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

iii) En caso de no contar con prueba de VPH, se recomienda realizar citología y colposcopia durante dos años (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) Las mujeres mayores de 65 años que presentan nuevas infecciones por VPH, en un elevado porcentaje de casos también aclaran la infección ²². Además, la reducción del tamaño de la unión escamocolumnar en el cuello uterino de mujeres mayores 65 años y su localización en el canal endocervical se traduce en una menor susceptibilidad frente a la infección por VPH. Por tanto, la detección de nuevas lesiones NIC 2 o más, y su impacto en la reducción de la mortalidad por cáncer cervical es mínimo ⁵.

ii) El riesgo de persistencia/recurrencia de lesiones descrito en pacientes tratadas por LIE/NIC, obliga a realizar un seguimiento estrecho durante un período de tiempo aproximado de dos años tras el tratamiento. Tras este período, si todos los resultados son negativos se puede remitir a la paciente para continuar con el programa de control rutinario. El seguimiento a largo plazo, tras controles negativos postratamiento, deberá continuar de acuerdo con el programa de cribado al menos durante 25 años con independencia de la edad de la paciente.

i) Colposcopia y biopsia de cualquier lesión sospechosa (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) La opción preferente ante estos casos es la colposcopia, ya que el riesgo de cáncer de cuello uterino es mayor al 4 % independientemente del resultado de la prueba de VPH. El riesgo acumulado en mujeres con hallazgo citológico de LIE de alto grado es del 75 % para NIC 2, 50 % para NIC 3 y 6 % para cáncer de cuello uterino a los 5 años ¹.

ii) Si no se evidencia lesión o la zona de transformación es tipo 3, realizar vaginoscopia y estudio endocervical ^4,24

i) Ante el diagnóstico histológico de LIE-AG realizar tratamiento escisional (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) La razón por la cual el tratamiento escisional es la opción preferente es porque las LIE de alto grado (NIC 2/NIC 3) en esta población pueden presentar un riesgo de progresión a cáncer de cuello uterino en un 50 % ²⁶. El tratamiento reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino ²⁴.

ii) El tratamiento escisional tiene el beneficio de proporcionar una muestra histológica que puede revelar un grado más alto de anomalía escamosa o glandular, además de proporcionar información sobre el estado de los márgenes. ¹

i) Se recomienda el seguimiento posterior al tratamiento cada 6 meses por 2 años con pruebas de VPH (en caso de estar disponible) y citología acompañada de colposcopia (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

ii) El seguimiento a largo plazo, tras controles negativos postratamiento, deberá continuar de acuerdo con el programa de cribado al menos durante 25 años con independencia de la edad de la paciente (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) La evidencia demuestra que el riesgo de NIC 3 a 5 años disminuye a medida que la prueba de VPH es negativa siendo para el último control negativo un 0,15 % ¹. Las mujeres con antecedente de NIC 2 o más, tratado o con resolución espontánea en los últimos 20 años, siguen teniendo un riesgo de sufrir un cáncer de cuello uterino entre 5 y 10 veces mayor que la población general ²⁸. Por esta razón, se recomienda el seguimiento más frecuente en los primeros años postratamiento y posteriormente seguir con el cribado citológico cada 3 años o con prueba de VPH o prueba conjunta cada 5 años por 25 años, independientemente de que la mujer haya cumplido los 65 años ^1,5.

i) Remitir a colposcopia independientemente de la edad (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) Las pacientes inmunodeprimidas con citología LIE-BG presentan un mayor riesgo de LIE-AG/NIC 3+ que la población general. Las pacientes inmunodeprimidas constituyen una población heterogénea y no existen datos específicos para estimar el riesgo específico en los diferentes subgrupos. El subgrupo mejor estudiado son las mujeres con infección VIH en el que se ha constatado un mayor riesgo de LIE-AG/ NIC 2+, especialmente entre los casos con CD4 < 200 ²⁴.

i) Colposcopia inmediata y biopsia de cualquier lesión sospechosa (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) La conducta clínica basada en el riesgo de LIE-AG/ NIC2+3, se fundamenta en el mayor riesgo de estas pacientes de presentar atipias celulares, que otras poblaciones sin inmunodepresión con infección persistente por VPH.

i) Tratamiento, que dependerá de los resultados histológicos y de la correlación con los estudios previos (citología y colposcopia) (Evidencia moderada. Recomendación fuerte).

i) Las infecciones persistentes por VPH en mujeres inmunodeprimidas pueden conducir a un mayor riesgo de desarrollar neoplasias intraepiteliales cervicales y eventualmente cáncer de cuello uterino ³⁰.

ii) En las pacientes inmunodeprimidas, la resolución espontánea de las lesiones por infecciones por VPH, generalmente no se observa y es más común que desarrollen manifestaciones más graves ^31,32.

iii) En las mujeres que se han sometido a un trasplante renal, se observa un riesgo 5 veces mayor de desarrollar verrugas genitales en comparación con la población de control. Dentro del primer año de un trasplante renal la frecuencia de infección por VPH de alto riesgo aumentó del 24 % al 36 % durante un período de 6 meses. En el trasplante de células madres hematopoyéticas, el desarrollo de verrugas en cuello uterino, vagina y vulva, causadas por VPH, supone un mayor riesgo de cáncer relativo con estas localizaciones ³¹.