"Las historias en el tiempo del cólera" (que no deben confundirse con la novela Amor en los tiempos del cólera, del premio Nobel Gabriel García Márquez) es un análisis sociológico de un brote de cólera en la región del delta del río Orinoco en el oriente de Venezuela en 1992 y 1993. Uno de los autores, Charles L Briggs, Ph.D., con estudios de antropología social y sociolingüística, es profesor de estudios étnicos en la Universidad de California, San Diego. Ha trabajado en Venezuela desde 1986 y está familiarizado con el Warao, un lenguaje indígena. Conoció a su esposa, la coautora de Clara Mantini-Briggs, médico, con posgrado en salud pública, durante la etapa inicial de la epidemia.

Juntos visitaron el delta, realizaron, entrevistas, evaluaron las condiciones de salud y produjeron gráficas narraciones (ejemplo: "Nosotros estábamos evacuando, el muchacho estaba evacuando, evacuando, evacuando, evacuando y cuando evacuó otra vez murió. ‘Me voy’ –esas fueron sus últimas palabras"), las cuales constituyen la materia de este libro con profusión de notas al pie, ilustrado y con gran número de referencias. La idea central de los autores es que la "caracterización médica" es al mismo tiempo racista y "una prescripción para el fracaso institucional y el sufrimiento humano".

Habiendo trabajado en epidemias de cólera en Filipinas (1961), Calcuta, India (1962), Vietnam (1963), Tailandia (1966) y Taiwán (1967), estoy perfectamente consciente de las dificultades para controlar brotes y ofrecer atención médica, cuando los recursos son limitados o no existen. De hecho, el cólera ocurre en proporciones epidémicas en estas condiciones. La gran pandemia actual de cólera, ampliamente reconocida como la séptima, se inició en 1961 y llegó al Hemisferio Occidental, por vez primera en un siglo, con un brote explosivo en Perú en enero de 1961. (Muchos de nosotros habíamos predicho con anterioridad [Finkelstein RA. Cholera. CRC Crit Rev Microbiol 1973;2:553-623] que el cólera podría entrar en Sur América desde África no desde el oeste en los años setenta). Para finales de año, en el Perú se habían reportado más de 300 000 casos. La tasa de letalidad fue menor al 1 %, debido a la efectiva intervención médica precoz (el cólera, no tratado puede matar hasta el 70 % de la gente que la padece y la tasa de letalidad es muchas veces más elevada en África). El cólera luego se propagó a través de Sur América y América Central, siguiendo las rutas del transporte humano, llegando a Venezuela, como se informa en el libro, en noviembre de 1991. Rápidamente alcanzó la región deltaza del río Orinoco, cuando tropezó con Briggs, donde, como él dice, "nueve de mis amigos más cercanos habían muerto y los sobrevivientes estaban aterrados". Se puede en este momento afirmar categóricamente que dichas muertes por cólera se debieron a faltas en la atención médica. El porqué de la ocurrencia de estas fallas es el objetivo principal del libro.

El tratamiento consiste en el pronto reemplazo de los líquidos y electrólitos que se pierden con las voluminosas heces coléricas. La restitución puede hacerse por vía intravenosa (cuando así se requiere) u oralmente (con soluciones de rehidratación oral [SRO] o sus equivalentes preparados localmente). El "catre colérico" (catre de lona con un agujero recortado ubicado sobre un tobo) es una útil ayuda para "llevar la cuenta".

Los autores acusan a los empleados de salud pública por sus fallas al informar y atender la salud de la población indígena, los indígenas, en contraposición a la clase alta, la gente no indígena, o criollos –los ciudadanos "insalubres" como opuestos a los "saludables". Los autores consideran esta falta como una manifestación de racismo, lo cual implica que fue dirigida a desviar la culpa de los brotes debidos a las instituciones, a las víctimas y sugieren que éstas contribuyeron a la persistencia del cólera en Venezuela. Los indígenas eran completamente ignorantes con respecto al cólera. No tenían idea de su tratamiento (la medicina nativa [como la de los chamanes] era totalmente ineficaz) o como prevenirlo (no tenían el concepto de la teoría de los gérmenes ni de la razón de purificar el agua, lo cual pudo haber sido decisivo), por lo que cundió el pánico. Ellos disminuyen en las ciudades, donde han sido rechazados o encarcelados. Los autores sostienen que las víctimas fueran vistas como la causa del brote por las autoridades de salud y los medios. La ecuación "barrio=pobreza=suciedad=cólera" es, desafortunadamente, muy cierta.

El cólera ha sido siempre considerada como una enfermedad social. Es ampliamente subregistrada. Los países no gustan reportarla por su impacto comercial –se prefiere achacar la culpa a los vecinos- y debido a las variaciones en la definición de "caso". Los autores reconocen este problema pero ofrecen pocas sugerencias que puedan ayudar. Más bien critican a los administradores, los dispensadores de atención médica, los epidemiólogos y se toman mucho tiempo para hacerlo.

Richard A. Finkelstein, Ph. D.

Escuela de Medicina de la Universidad de Missouri.

Columbia, MO 65212

Rafinkelstein@msn.com

Tomado de Book Reviews, N Engl J M 349;13.

www.nejm.org. 25 de septiembre 2003, páginas 1297,1298

Colaboración del Dr. Oscar Agüero. Traducción del inglés por JM Avilán Rovira.