ACTUALIZACIÓN DE EMERGENCIAS EN TRAUMA 

      MANEJO DEL PACIENTE CON LESIONES OSTEO-ARTRO-MUSCULARES LUEGO DE ACCIDENTE.

Edgar Nieto. 

Luego de cualquier accidente, llámese hecho vial, deslaves, etc., el equipo de salud debe estar preparado para atender los lesionados a nivel del sitio, durante el traslado y al llegar a la emergencia, con la premisa de salvar la vida, salvar el miembro, salvar la función.

Para cumplir con lo señalado en el párrafo anterior cada región debe contar con personal asistencial capacitado para cumplirla, en lo que ya es una sub-especialidad y se conoce para el día de hoy como Emergenciología. Este equipo está formado por un médico que lo dirige, personal paramédico entrenado y de apoyo (choferes, pilotos, camilleros, etc.), para cumplir con las labores. 

En el sitio del desastre

-           Correcta identificación del equipo, esto hace que la comunicación y la coordinación sea más fácil. Cada servicio con su identificación en la ropa.

-           El primer equipo que llegue debe seleccionar el sitio donde se realizarán las valoraciones iniciales, prepararlo e iluminarlo, debe tener los equipos convenientes para atender a los más graves y tomar medidas de manera adecuada para el traslado, es decir, realizar una especie de triaje.

-           De alguna manera este equipo debe contar con dispositivos de iluminación "manos libres" como los cascos de mineros.

-           La evacuación con helicópteros es de una utilidad extrema, para el traslado del paciente y para el recambio del personal.

-           Proporcionar alimentación al equipo cada 3 ó 4 horas.

-           Comunicación con teléfono celular entre el sitio del accidente y el hospital base o con los diferentes hospitales si este fuera el caso.

-           Cuando más de un hospital recibe pacientes, estos deberían ser seleccionados de manera previa, para garantizar la correcta comunicación entre grupos. 

A nivel del hospital

-           Contar con todos los recursos y de inmediato y de manera impositiva solicitarlos.

-           Entender que a partir de ese momento todo el Servicio de Traumatología está a la disposición del desastre y se suspenden todas las demás actividades docente asistenciales por el tiempo que sea necesario.

-           El triaje debe ser realizado en el hospital más apropiado.

-           El equipo de especialistas en su hospital.

-           Plan de atención coordinado, todo el equipo debe hablar el mismo lenguaje y dominar las técnicas quirúrgicas específicas.

-           Las decisiones deben ser claras y simples.

-           Un práctico soporte espiritual y emocional para los pacientes y sus familiares al momento y el tiempo que sea necesario.

-           Este soporte debe ser realizado por personas preparadas para este fin.

-           Si el paciente es de otra localidad se deben realizar los contactos adecuados, para una vez estabilizados, sean referidos a sus hospitales.

-           Una sola persona debe ser la responsable de informar a la colectividad a través de los medios de comunicación.

11.       MEDICINA DE RESCATE. DE LA EMERGENCIA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE. José González Cisnero. 

Una vez que las comunidades, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, en base a la mortalidad, morbilidad y discapacidad, diagnosticaron la gravedad del problema de los lesionados por accidentes y desastres naturales, andrógenos y tecnológicos, que afectan esencialmente a los adultos, jóvenes y niños, llegaron a la conclusión que era necesario atender las emergencias médicas desde el propio lugar de los acontecimientos, con los mejores recursos y con la mayor calidad científica posible.

El desarrollo de la tecnología de los vuelos espaciales, de los sistemas de comunicación, de la informática, los avances en ingeniería biomédica, los mejores conocimientos de la fisiopatología de las lesiones, el desarrollo del personal de técnicos y paramédicos, con los sistemas de ambulancia y el surgimiento de la medicina de emergencia como especialidad, todo ello aplicado a la sociedad moderna, obligaron y permitieron el desarrollo de la medicina de rescate.

Medicina de rescate, es la rama de la medicina encargada de estudiar todas las variaciones fisiológicas y la fisiopatología que se presenta en los lesionados y / o accidentados en situaciones de rescate, de su evaluación, del control de sus constantes biológicas, de la aplicación de técnicas, procedimientos y terapéuticas adecuadas para su estabilización y de la prevención de complicaciones y secuelas posibles durante las etapas de rescate.

El rescate de víctimas o lesionados tiene unas etapas secuenciales que hemos denominado ciclo de la vida, implementadas en forma integral entre el personal médico y el de ingenieros y técnicos en rescate, para salvar y asegurarle la vida a los lesionados, evitando complicaciones y secuelas discapacitantes por los procedimientos realizados. El ciclo de la vida es una profunda organización de actividades que involucra los tiempos antes, durante y después del rescate, todas ellas representadas en doce etapas y las cuales se denominan: 1. Preparado para, 2. Hora dorada, 3. Notificación y respuesta, 4. Arribo a la escena, 5. Comando y control del incidente, 6. Estabilización y seguridad en la escena, 7. Acceso al paciente, 8. Atención y soporte del paciente, 9. Liberación, 10. Extracción – estabilización, 11. Traslado, 12. Finalización.

La medicina de rescate es un componente a manejar en forma obligada por los médicos especialistas en medicina de emergencia y desastre (emergenciólogo) nueva especialidad que nace en la década de los sesenta en EE.UU que dispone de los equipos y técnicas usadas en los rescates y conoce sus efectos en la fisiología de los atrapados, domina y maneja la fisiopatología de los lesionados, los procedimientos médicos aplicables fuera del ámbito hospitalario. Este profesional debe conocer todas las situaciones de rescate, tener capacidad para discutir, diseñar y aplicar los protocolos para la atención de los lesionados, orientar en forma directa o indirecta al personal paramédico que realiza la asistencia del lesionado, establecer el control médico en las zonas de recate de una o más víctimas.

Esta nueva disciplina incorporada en los diversos servicios médicos prehospitalarios en el mundo y en Venezuela ha disminuido la mortalidad, complicaciones e incapacidad en las personas accidentadas que han sido rescatadas, contribuyendo a mejorar la calidad de vida y constituyendo una esperanza para el género humano.

12.       ENFOQUE INTEGRAL DEL POLITRAUMATIZADO. Fernando Rodríguez Montalvo. 

En Venezuela, el trauma es la primera causa de mortalidad entre los 5 y 44 años de edad y el trauma penetrante es el más frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar el problema es evidente el aumento de muertes por causas violentas, en especial en las zonas urbanas. Es un problema multicausal, pudiendo destacarse el deterioro del entorno familiar, pobreza crítica, alcohol y drogas (84 % y 34 %), bajo nivel educativo, cultura de la violencia a través de los medios de comunicación y la delincuencia desbordada.

El Estado es el responsable de tomar las medidas de prevención para controlar los factores antes mencionados. Sin embargo, los hospitales siguen atendiendo emergencias por trauma y el Estado es también responsable por la política de un sistema integral al paciente gravemente lesionado, en el cual actúen conjuntamente equipos de personal médico y paramédico. El lesionado debe ser atendido en el momento del accidente por personal paramédico bien entrenado y equipado para el tratamiento prehospitalario, que es tan importante como el hospitalario. El paciente debe ser trasladado en una ambulancia dotada de tecnología avanzada a un centro hospitalario con experiencia en la atención del politraumatizado.

Un centro de trauma es un hospital que tiene el compromiso de atender de manera prioritaria a pacientes lesionados, con todos los recursos humanos y tecnológicos, desde el momento de su llegada, sin importar su solvencia económica, social o política. El sistema de atención prehospitalaria y los centros de trauma nivel I, reducen la mortalidad en pacientes graves, gracias a una pronta resucitación, diagnóstico inicial correcto, disponibilidad de tecnología de alto nivel y personal experimentado.

Si bien en nuestro país es difícil disponer de centros de trauma como en los países desarrollados, pueden implementarse unidades de politraumatizados en la mayoría de los hospitales, similares a la operativa en el Hospital Domingo Luciani del Llanito, la cual funciona desde diciembre de 1989, donde se demuestra la diferencia en el manejo de estos pacientes en comparación con los atendidos en las áreas comunes de emergencia. Los objetivos generales de la unidad de politraumatizados son: mejorar la calidad de la atención de los pacientes gravemente lesionados; disminuir en forma significativa la tasa de morbimortalidad por trauma. Los objetivos específicos son: resucitación, estabilización, diagnóstico precoz, estancia breve, docencia, investigación.

El paciente deber ser evaluado por un equipo multidisciplinario y consultantes de especialidades afines. El personal paramédico debe tener una alta calificación profesional.

Tanto a nivel del pregrado, como del posgrado, debe presentarse a los estudiantes el problema social del trauma en el país, con rotación activa obligatoria por los centros de emergencia. A nivel de posgrado, las discusiones inter e intrahospitalarias son de suma importancia para evaluar los casos clínicos, identificar los errores, aprender de ellos, realizar trabajos de investigación, para aplicar conductas o técnicas basadas en la evidencia, así como también para conocernos mejor, trabajar en armonía, con respeto mutuo, a fin de hacer nuestro trabajo cada día mejor y sentirnos mejor a pesar de las dificultades que se presentan y seguirán presentándose en este gran reto que es vencer a la muerte.

En resumen, la atención integral del politraumatizado comienza con la prevención, sigue con la fase prehospitalaria, interhospitalaria y debe continuar con la rehabilitación física, psíquica y social del enfermo. Es una obra de todos los venezolanos y para lograr este fin se ha creado la Asociación Venezolana de Medicina y Cirugía del Trauma que aglutina a médicos y paramédicos interesados en el problema del trauma.

13.       EMERGENCIAS CUTÁNEAS. Alberto Pérez Morell. 

Objetivos: presentar una revisión de la evolución y adelantos en la cobertura cutánea posterior a las abrasiones, avulsión de tejidos, quemaduras y extirpaciones de tumores malignos.

Material y métodos: revisión bibliográfica documental y experiencia clínica en diferentes métodos reconstructivos desde injertos de piel, pasando por cobertura con apósitos biológicos, colgajos pediculados miocutáneos y microquirúrgicos.

Resultados: cada método reconstructivo ha tenido su evolución histórica. La cobertura con apósitos biológicos, los cultivos de keratinositos y los adelantos en los bancos de piel nos han permitido darle una mejor cobertura a los quemados. El desarrollo de los colgajos miocutáneos resolvieron los difíciles casos de cobertura en cirugía oncoplástica perfeccionando por el mejoramiento y uso más frecuente de los colgajos fasciocutáneos y miocutáneos microquirúrgicos.

Conclusiones: de los injertos de piel a los colgajos libres existen toda una gama de métodos y forma de darle cobertura a las pérdidas de tejidos blandos en el cuerpo humano. Los avances más significativos lo constituyen apósitos biológicos, cultivos de tejido y colgajos libres.

14.       EL POLITRAUMATIZADO. EMERGENCIAS OSTEOMUSCULARES. Ricardo Pérez Vorwerk. 

Se da poca importancia epidemiológica a este problema. Sin embargo, es la primera causa de muerte en menores de 40 años, el 50 % de los ingresos a los Servicios de Traumatología son heridas por proyectiles de arma de fuego y el 40 % por accidentes viales.

Ante todo politraumatizado recordar lo siguiente: 1. El diagnóstico de las lesiones no debe interrumpir el tratamiento de emergencia. 2. La ventilación y circulación son esenciales. 3. No subestimar las complicaciones cardiorrespiratorias frente a traumas torácicos. 4. Establecer con certeza la variedad de shock que se va a tratar. 5. El examen neurológico de entrada es punto de referencia indispensable. 6. Aunque no hay prisa en el tratamiento de heridas faciales o de mano, los procedimientos determinan el éxito terapéutico.

Errores frecuentes en el tratamiento del politraumatizado:

1. No atenderlo inmediatamente.

2. No sospechar la existencia de heridas por arma blanca o de fuego que hayan sido la causa del accidente.

3. No aspirar al paciente.

4. Practicar venoclisis con agujas delgadas.

5. No colocar tubo de Mayo.

6. No restaurar volumen circulatorio del paciente.

7. No seguir la evolución del paciente por los signos vitales.

8. Pasar el paciente por rayos X antes de examinarlo.

9. No limpiar heridas antes de colocar vendajes compresivos.

10. No reducir e inmovilizar fracturas abiertas.

11. No inmovilizar miembros fracturados.

12. Dar crédito al hematocrito antes de 24 horas.

13. Administrar opiáceos (inhiben centros respiratorios).

14. Creer que el politraumatizado sólo deber ser atendido por traumatólogo o cirujano de emergencia.

El politraumatizado debe ser atendido

1. Urgentemente.

2. Globalmente.

3. Darle prioridad a lo que lo merezca sin descuidar el resto del tratamiento.

Sólo lo más importante es preservar la vida, hay que revivirlo

1. Revisar y retirar materiales y/o objetos de la cavidad oral.

2. Tubo de Mayo, intubación endotraqueal, traqueotomía.

3. Respiración asistida.

Si hay deformidad obvia y crepitación, es suficiente. Coloque una férula. Inmovilizar fracturas y cubrir heridas

1. Reducción anatómica fragmentos óseos y superficies articulares.

2. Osteosíntesis estables.

3. Cirugía atraumática. Conservación vascularidad osteomuscular.

4. Movilización precoz. 

15.       FRACTURAS DE PELVIS. Rafael R. Paiva Paiva. 

Las fracturas agudas de pelvis constituyen un potencial problema de salud pública, por la incapacidad que ocasionan en pacientes jóvenes y el alto grado de morbilidad y mortalidad que se presentan en pacientes ancianos.

Aun con las técnicas modernas del cuidado del politraumatizado, estas fracturas pueden ser letales, por lo cual se requiere conocimiento extenso acerca de los aspectos anatómicos y biomecánicos de la pelvis y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de fracturas (1).

La estructura en forma de anillo que constituye la pelvis en el extremo distal del tronco está formada en 40 % de su extensión por la porción anterior, a su vez constituida por los tres huesos: iliaco, isquion y pubis (1). Aunque estos huesos contribuyen en gran parte a la estabilidad y fortaleza de la pelvis, el complejo sacro iliaco posterior es aun más importante, junto con los fuertes ligamentos que unen a estas dos porciones de la pelvis (1). La presencia de las cavidades acetabulares en cada lado de la pelvis permite la conformación de la articulación de la cadera. La cavidad pélvica, opuesta a la cavidad torácica formada por las costillas, aloja importantes órganos digestivos y de la reproducción, además de largos nervios y vasos sanguíneos que dirigidos a los miembros inferiores pasan a través de ella. La inserción de músculos que sirven para la movilidad de los miembros inferiores hacia abajo y del tronco hacia arriba le confiere una importancia fundamental a la pelvis. Cualquier fractura pélvica puede estar asociada con un sangrado sustancial, con disfunción motora y sensitiva y con lesiones de vísceras digestivas o reproductoras (2).

Las fracturas de pelvis se pueden presentar en personas jóvenes, especialmente en aquellos dedicados a actividades físicas extenuantes, como deportes, y en este tipo particular se produce una contracción muscular fuerte y brusca, la cual se asocia con fracturas por avulsión de la pelvis, más frecuente a nivel del borde superior del acetábulo. Esta fractura es muy estable y no lesiona ningún hueso u órgano pélvico.

Muchas de las fracturas pélvicas están relacionadas con traumas de alta energía, tales como aquellas que se generan en accidentes en vehículos, accidentes por aplastamiento o caídas. Este tipo de fracturas son las más graves, de más alta morbilidad y mortalidad.

Otro grupo de riesgo para fracturas de pelvis son los pacientes ancianos con osteoporosis, los cuales se pueden fracturar durante una caída de sus pies, en accidentes del hogar. Este tipo de lesiones no daña la estructura íntegra de la pelvis pero puede producir una fractura de un hueso individual.

La gravedad y el pronóstico de las fracturas de pelvis pueden ser determinados, de acuerdo a la estabilidad, especialmente del complejo sacro ilíaco posterior. Mervin Tile (1), en 1984, propuso una clasificación, aceptada hoy en día. Las fracturas tipo A son aquellas en las cuales el anillo pélvico es estable. Las fracturas tipo B son lesiones parcialmente estables, tales como las lesiones en libro abierto o en asa de balde, causadas por fuerzas externas o por fuerzas internas con rotación. En las fracturas tipo C hay una completa disrupción del complejo sacro ilíaco posterior, por lo cual la fractura es completamente inestable (3).

La ocurrencia de fracturas de pelvis no es elevada. Se estima que constituye un 10 % de todas las fracturas del cuerpo humano y de ellas 70 % a 80 % son fracturas tipo A y B (1).

El diagnóstico de una pelvis fracturada puede ser sencilla, ya que se asocia con dolor severo, en ocasiones hematomas o aumento de volumen a nivel de la pelvis, deformidad en flexión de la cadera o rodilla, como medidas antálgicas. Con mucha frecuencia se asocia la fractura de pelvis con lesiones del cráneo, del tórax o de las extremidades inferiores. El considerable sangrado que se produce por la propia fractura puede ocasionar shock. En todo caso de sospecha de fractura pélvica se requieren estudios radiológicos en diferentes ángulos para mostrar el grado de desplazamiento óseo. La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser muy útil para definir la extensión y precisar la localización de dichas fracturas o de otras asociadas. El examen de la circulación y las pruebas neurológicas de las extremidades inferiores es fundamental para descartar lesiones importantes.

El tratamiento de las fracturas de pelvis debe ser considerado en el contexto del manejo de un paciente politraumatizado, aunque la lesión del tratamiento a aplicar y el manejo de cada paciente debe ser individualizado (1).

Las fracturas estables como aquellas de avulsión que se producen en atletas, pueden tratarse en forma conservadora, con el uso de analgésicos y antiinflamatorios y en algunas ocasiones uso de ayudas para movilizarse. La restricción del apoyo de peso en la cadera puede ser necesaria, hasta que se produce la curación de la fractura. En aquellos casos en que es necesario restringir la movilidad, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular.

En las fracturas pélvicas que resultan de traumas de alta energía, lo más recomendable es el uso de un fijador externo para estabilizar la pelvis. El uso del fijador externo permite al cirujano manejar o tratar las lesiones de órganos de la cavidad pélvica, vasos sanguíneos o nervios.

Algunas fracturas pélvicas en ancianos pueden requerir tracción y en otros puede ser necesario utilizar un fijador externo.

En las fracturas inestables tipo C con frecuencia se requiere el uso de la intervención quirúrgica, con el fin de estabilizar las fracturas por medio de inserción de placas o tornillos de un material biocompatible (4). Las fracturas inestables son tratadas quirúrgicamente en más del 50 % de los casos. Se asocian con fracturas del acetábulo que requieren fijación interna en el 39 % de los casos (5).

El manejo por un equipo interdisciplinario de este tipo de fracturas es el más adecuado, el cual debe incluir un cirujano general, un médico del Departamento de Emergencia, un anestesiólogo y un cirujano ortopédico.

Un diagnóstico adecuado, que considere las características biomecánicas y permita ubicar las fracturas dentro de la clasificación pertinente (6), es esencial para lograr un tratamiento exitoso y cumplir con el objetivo fundamental del mismo, esto es mejorar el dolor, la deformidad y permitir el retorno del paciente al mismo nivel de actividad que tenía antes de la fractura.

El pronóstico de una fractura pélvica depende del tipo de lesión y de la estabilidad de la fractura. Se estima una mortalidad del 10 % para fracturas producidas por traumas de alta energía y puede elevarse hasta el 30 %, cuando existe un trauma complejo de la pelvis (4). La presencia del dolor después de la fractura está correlacionada también con el tipo de fractura. Algunas series reportan una frecuencia de aproximadamente 25 % de dolor después de una fractura tipo A y en las fracturas tipo B y C 73 %. En 8 % de los pacientes se han reportado trastornos de la micción. Alteraciones de la función sensual en 12 % de los hombres (disfunción eréctil) y 2 % de las mujeres (dispareunia) (7).

Los resultados clínicos se catalogan como buenos o excelentes en el 70 % de las fracturas tipo B y 54 % de las fracturas tipo C. En las fracturas por trauma de baja energía, la mortalidad puede llegar al 12 % al primer año (4). Generalmente están asociadas con condiciones médicas preexistentes.

La prevención en las fracturas de pelvis, se basa fundamentalmente en educación al paciente, reforzamiento de las leyes y de las medidas de seguridad, con el fin de prevenir los traumas de alta energía. En las fracturas por trauma de baja energía, la prevención y el tratamiento de osteoporosis parece ser la intervención más efectiva.

REFERENCIAS

1.             Tile M. Acute pelvis fractures: I. Causation and classification. J Am Acad Orthop Surg. 1996;3:143-151.

2.             Mc Grory BJ, Evans PJ. Fractures of the pelvis & acetabulum. Maine Joint Replacement Institute. 2001.

3.             Rossvoll I, Finsen V. Mortality after pelvic fractures in the elderly. J Orthop Trauma. 1989;3:115-117.

4.             Tile M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988;70:1-12.

5.             Tile M. Fractures of the pelvic and acetabulum. Baltimore : Williams & Wilkins. 1984.

6.             Mc Coy GF, Johnstone RA, Kenwright J. Biomechanical aspects of pelvic and hip injuries in road traffic accidents. J Orthop Trauma. 1989;3:118-123.

7.             Chong KH, DeCoster T, Osler T, Robinson B. Pelvic fractures and mortality. Iowa Orthop J. 1997;17:110-114. 

16.       SITUACIÓN ACTUAL DE LA ORTOPEDIA INFANTIL. REVISIÓN CRÍTICA. Claudio Aoun S.

Las enfermedades ortopédicas en el área infantil tienen gran importancia en Venezuela por el gran volumen de patologías que afectan el sistema locomotor del niño.

Esta especialidad se inicia en el país en la década de 1940, la cual es cubierta en su comienzo por instituciones privadas, como una necesidad de atender las secuelas poliomielíticas de un gran número de pacientes. Al disminuir la ocurrencia de esta enfermedad es necesario atender el enorme campo de las afecciones ortopédicas y secuelas de procesos neuromusculares. A través del tiempo el Estado no ha tenido ninguna política para prevenir y atender esta grave situación, lo cual se torna más apremiante ante el aumento de la población y la aparición de diversos factores económicos que afectan a los hospitales, que tradicionalmente se venían ocupando de resolver estos problemas. Debemos hacer hincapié en la formación de equipos multidisciplinarios para la atención, pues de no ser así el esfuerzo estaría condenado al fracaso. Según los resultados los tres centros donde fluyen el inmenso porcentaje de pacientes aquejados de estas noxas están ubicados en Caracas y Maracaibo lo cual acrecienta los costos, manejo y control, especialmente en grupos socioeconómicos de los estratos bajos de la población. Existen ejemplos concretos del déficit hospitalario en abordar la solución y las excepciones en el tratamiento de esta especialidad. Se dispone de recomendaciones a nivel de maternidades, nutrientes y despistajes, para mejorar la problemática que se menciona así como de algunas medidas preventivas necesarias. De gran importancia es la necesaria formación de pregrado y de posgrado a nivel universitario. Se dispone de diversas cifras estadísticas en cuanto a incidencia de las diferentes patologías en la población, y en cuanto a la atención hospitalaria, con un severo deterioro cuantitativo de los niños recibidos en los centros especializados que han mermado el número de consultas e intervenciones quirúrgicas. Es evidente que es necesario diversificar los servicios de ortopedia infantil en diversas ciudades del país de acuerdo al esquema que se plantea.

17.       EMERGENCIAS VASCULARES. Alexis Bello.

Abordar el manejo clínico de todas las lesiones en órganos y sitios del cuerpo humano en donde se encuentran vasos sanguíneos de considerable importancia, es sumamente extenso y complicado, por lo cual en el espacio disponible sólo trataremos los conceptos elementales y esenciales del "trauma vascular" de los miembros y del tórax.

Los traumatismos vasculares de los miembros, usualmente son el resultado de traumatismos "cerrados" o penetrantes, variando el patrón de las lesiones, de acuerdo al mecanismo que las produce. Las lesiones ocasionadas por mecanismos "penetrantes", son más frecuentes como consecuencia del uso de armas de fuego que aquellas debido a armas blancas. El traumatismo vascular cerrado, usualmente está asociado a una mayor pérdida de tejido y a un aumento en la ocurrencia de amputaciones. Los diferentes tipos de lesiones vasculares, incluyen: contusión, puntura, laceración y transección. El cuadro clínico depende generalmente del sitio, del mecanismo y de la extensión de las lesiones vasculares. Las consecuencias más dramáticas del traumatismo vascular son la hemorragia y la isquemia. Cuando algunas de estas dos situaciones no son detectadas en forma oportuna, puede conducir a la pérdida del paciente, de un miembro, de un infarto intestinal, etc. Los signos más importantes y frecuentes son: ausencia de pulso (s), soplos o presencia de thrill, hemorragia, hematomas, isquemia distal, hipotensión, déficit neurológico.

El manejo del trauma vascular, a menudo requiere de un abordaje multidisciplinario, el cual influye al ortopedista y al cirujano plástico. Debe siempre estar dirigido, particularmente al control de la hemorragia y a la prevención de la isquemia, particularmente durante las primeras 6 horas.

La reparación de vasos lesionados, debe incluir: sutura simple, angioplastia, anastomosis término – terminal, interposición de injertos (prostéticos o biológicos), amputación.

Las complicaciones a corto, mediano y largo plazo más frecuentes son: aneurismas falsos, infección, fístulas arteriovenosas, trombosis venosa, isquemia residual, lesiones, etc. Para el diagnóstico deben usarse métodos complementarios.

El trauma vascular torácico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorácico de la vena cava inferior, la arteria subclavia izquierda y la arteria carótida primitiva izquierda. Se remite a los interesados a las referencias mencionadas a continuación.

REFERENCIAS 

               1.             Crawford ES, Palamara AE, Salem SA, et al. Aortic aneurysm: Current status of surgical treatment. Surg Clin North Am. 1979;59:597.

               2.             Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma. 1980;20:537.

               3.             Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL. Innominate vascular. J Trauma. 1982;22:647.

               4.             Mattox KL. Aproaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg Clin North Am. 1989;69:77.

               5.             Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC, et al. Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4  459 patients; epidemiologic evolution 1958 – 1988. Ann Surg. 1989;209:698.

               6.             Mattox KL. Injury to the thoracic great vessels. En: Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, editores. Trauma. 2ª edición. Appleton & Lange, Norwalk; 1991.

               7.             Mattox KL. Prehospital management of thoracic injury. Surg Clin North Am. 1989;69:21.

               8.             Mirvis S. Thoracic aortic rupture. Advantages of intra – arterial digital substraction angiography. Am J Radiol. 1986;146:987.

               9.             Miller FB, Richardson JD, Thomas HA. Role of CT in the diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic trauma. Surgery. 1989;106:596.

               10.           O’Gorman RB, Feliciano DV, Bitondo DG, et al. Emergency center arteriography in the evaluation os suspected peripheral vascular injury. Arch Surg. 1984;119:568.

               11.           Richardson J, et al. Management of subclavian and innominate artery injuries. Am J Surg. 1977;134:780.

               12.           Verdant A. Traumatic rupture of the thoracic aorta. Thorac Surg. 1990;49:686.

 

18.       LA MANO COMO "ÓRGANO" PRIORITARIO Y ALGUNOS AVANCES DE SUS EMERGENCIAS. Antonio De Santolo.

La mano es un minúsculo "órgano" verdaderamente prioritario para cualquier actividad de la vida diaria, y sus lesiones que son muy frecuentes, nos dificultan no solamente la vida normal, sino también a veces la realización del aseo y la interrelación personal.

La cirugía de la mano como especialidad se originó para la atención de las secuelas de lesionados de guerra en EE.UU en la segunda mitad del siglo XIX; posteriormente los accidentes industriales y luego de tránsito y domésticos aumentaron las incapacidades temporales y definitivas producto de estas lesiones, así se creó la necesidad y surgió la especialidad en escala mundial.

El objetivo de esta presentación está dado en concientizar y recalcar la importancia que tiene la atención primaria por un cirujano de la mano, de cualquier tipo de lesión de la mano y de todo el miembro superior, ya que la función de este es colocar a la mano en el tiempo y espacio deseado.

Resumimos cuál es la preparación que debe tener un cirujano de la mano como super-especialista formado previamente en otras especialidades, pero que la mayoría de sus conocimientos provienen de la Cirugía Ortopédica y Traumatológica y como comenzó esta especialidad en Venezuela, y sus avances debido a la fundación de la Sociedad Venezolana de Cirugía de la Mano en 1974.

Igualmente se presentan diferentes situaciones de lesiones de la mano y del miembro superior ilustradas con imágenes, donde se hace notar las diferentes conductas a aplicar en esas patologías y las diferencias de resultados obtenidos haciendo énfasis en: el tiempo total de curación, la calidad de vida durante ese tiempo de incapacidad y el número de intervenciones a ser realizadas para reintegrarse a las actividades regulares, según los avances aplicados a esas patologías, recalcando el beneficio de la atención primaria por un cirujano de mano, que debe tener la preparación académica, que domina los conocimientos y aplica la tecnología apropiada.

Durante la disertación se mencionaron algunos temas como es el "transplante heterólogo" de manos, sus consideraciones científicas, éticas, complicaciones, acuerdos y desacuerdos de las experiencias de 14 casos en el mundo y su aplicabilidad en nuestro medio. Al igual que las diferencias del ejercicio de esta especialidad en los medios públicos y privados en nuestro país, debido a la realidad económica Venezolana.

19.       CREACIÓN DEL CENTRO DE TRAUMA. Nelson Socorro.

El trauma es un problema de salud pública. Por supuesto que es un problema que afecta a una gran parte de la población y es una de las principales causas de muerte, ya que los politraumatismos, ocurren con frecuencia en las autopistas y carreteras del país, lo cual produce una gran cantidad de lesionados. Muchos mueren y generalmente son personas de edad productiva, jóvenes con un núcleo familiar y que al afectarse ellos, se afectan también sus hijos, familiares y otras personas que dependen económicamente de esta persona que trabaja todos los días.

Las siguientes son preguntas obligatorias: ¿Es un problema importante?; ¿A quiénes afecta?; ¿Causa daños económicos?; ¿Cómo lo manejamos?; ¿Cómo lo manejan los otros?; ¿Qué cuesta cambiar?

En Venezuela, luego de hacer un análisis con relación a centros para tratar politraumatizados mayores, encontramos que existe una unidad reportada en el Hospital Domingo Luciani.

Las estadísticas publicadas en diversos medios, tanto de información pública como información al servicio autónomo del transporte y tránsito terrestre, así como del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, informan que los accidentes viales causan un número muy importante de muertos y traumatizados. En el estado Zulia en el año 2000 hubo 242 accidentes con 86 muertos. Se realizó un estudio en la ciudad de Maracaibo para observar cuál era la tendencia en la movilización de politraumatizados hacia hospitales y se encontró que el Hospital Universitario y el Hospital General del Sur son las dos estructuras hospitalarias a las cuales en forma "natural" son trasladados la mayor parte de los ciudadanos que sufren traumatismos como consecuencia de accidentes automovilísticos. Luego de analizar el mayor centro de trauma de Estados Unidos, se concluye que en nuestro país es posible crear unidades de similares características, pues el costo para que se lleve a cabo este tipo de edificación y su funcionamiento, significa una cantidad de dólares que lo posee el país. En diversas partes del mundo se han diseñado campañas especiales y se han creado organismos solamente para manejar todo lo relacionado con el trauma. En países como Estados Unidos incluso las lesiones por este concepto en muchas oportunidades superan a las producidas en los campos de batalla, como se evidenció en la guerra de Vietnam y en la guerra de Corea, las cuales produjeron 47 700 y 33 600 muertos respectivamente y los accidentes automovilísticos solamente en el año 1986, causaron 45 600 muertos en Estados Unidos. En Europa se repiten las estadísticas.

Sabemos que en Venezuela es un problema muy importante. Luego de evaluar la epidemiología del trauma y los posibles costos de crear un centro como este, concluimos en que se deben construir los mismos y que deben estar anexos a un hospital general grande, pudiera ser el hospital público más grande en cada una de estas áreas. Por supuesto que en el manejo de este tipo de problema no solamente se deben disponer de los centros, sino también de campañas publicitarias relacionadas con la prevención del trauma y sobre todo del traslado del paciente politraumatizado, de lo cual lo más importante es la llamada hora de oro es decir, la hora posterior al traumatismo, en la cual ocurren la mayor parte de las muertes. En ese sentido lo importante es el traslado inmediato al centro asignado para evitar que mueran tantos venezolanos.

Concluimos que debemos cambiar este sistema de salud y que no es un problema de recursos sino de organización. Diferentes sociedades científicas deben pronunciarse con relación a este problema de salud pública.