URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS 

20.       GENERALIDADES. Félix José Amarista. 

Las urgencias psiquiátricas, tan frecuentes como las médicas y quirúrgicas, pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos o con quejas somáticas, así como también hay afecciones somáticas, a veces graves, que se inician con un cuadro psiquiátrico agudo.

La decisión a tomar se basa en la observación directa de la conducta y del contexto de la crisis desencadenante. Las decisiones no deben ser precipitadas, sino producto del análisis cuidadoso de la situación crítica.

¿El paciente solicita ayuda médica?; ¿Es llevado a consulta por parientes, o por la policía?

Metodológicamente se adoptan los pasos siguientes:

1.         Controlar la situación.

2.         Recopilar datos del paciente, de los familiares y de otras personas.

3.         Identificar el problema.

21.       PACIENTE SUICIDA. Félix José Amarista.

Como los suicidas son las conductas más frecuentes dentro de las urgencias psiquiátricas, requieren la evaluación del potencial suicida, es decir, cuantificar la letalidad (probabilidad de que se produzca el suicidio).

Para ello se toma en cuenta: el estado mental, la edad, el sexo, el estado civil, el estado físico, clase social, profesión, lugar de residencia y religión.

En cuanto al estado mental, los diagnósticos psiquiátricos posibles son, en orden decreciente: depresión, personalidades psicopáticas, epilepsia, alcoholismo, toxicomanías, delirios crónicos, demencia u oligofrenia.

22.       PACIENTE DEPRIMIDO. Félix José Amarista.

Las urgencias en las depresiones están vinculadas a la intensidad de la sintomatología depresiva y a la intensidad de las manifestaciones suicidas.

Las ideas, el gesto y el intento suicida, requieren atención especial, porque la depresión es la causante de la mayor parte de los suicidios.

Asimismo, cuando en un deprimido se acentúan sus síntomas somáticos, la inhibición incapacitante, la ansiedad, la anorexia con emaciación, es necesario hospitalizarlo, previa disminución de su ansiedad, su estupor o su agitación.

Según las características del caso, se indicarán E.S.T., antidepresivos, normalizadores del humor, etc.

23.       EL PACIENTE AGITADO. Ernesto Rodríguez C.

El denominador común de las emergencias psiquiátricas es la agitación psicomotriz, constituyendo ésta la presentación clínica de cuadros totalmente funcionales como el denominado "pitiatismo", hasta patologías de base totalmente orgánica como los estados confusionales agudos o las intoxicaciones y abstinencias. Ante un paciente que ingresa agitado a la sala de emergencias lo primero que hay que descartar es si la sintomatología obedece a una patología orgánica de base o una patología eminentemente psicológica.

Las emergencias psiquiátricas siguen el mismo esquema de abordaje de cualquier otra patología; sin embargo, es necesario resaltar algunos puntos en los cuales debe hacerse énfasis como son:

1.         Procurar la seguridad tanto del paciente como del equipo médico y paramédico.

2.         Contener si es necesario.

3.         Quitar el público y mantener una actitud calmada y comprensiva.

4.         Recoger datos aportados por familiares y / o acompañantes.

5.         Precisar los antecedentes de enfermedades médicas y psiquiátricas.

6.         Cumplimiento o abuso de medicamentos de uso frecuente por el paciente.

7.         Consumo de sustancias.

8.         Eventos precipitantes.

Ningún paciente con sintomatología psiquiátrica aguda en emergencia debe dejar de examinarse. Si primero es necesario contenerlo o calmarlo debe hacerse, pero no olvidar nunca examinarlo. Esto que parece evidente, es una de las causas más frecuentes de error diagnóstico en las emergencias psiquiátricas. Siempre deben buscarse posibles traumatismos; el estado de conciencia así como síntomas y signos neurológicos deben evaluarse exhaustivamente. Los signos vitales deben ser constantemente monitorizados.

Asimismo existe un grupo de exámenes complementarios básicos que debe solicitarse a todo paciente que consulta por una emergencia psiquiátrica como son: perfil general de laboratorio, radiología de tórax y exámenes toxicológicos. De manera que con los datos obtenidos a través de la historia clínica, el examen físico y los complementarios de primera línea debemos tener un diagnóstico aproximado bastante certero para así realizar un abordaje terapéutico adecuado según cada caso de manera particular.

24.       EL PACIENTE DELIRANTE. ALUCINADO. INHIBIDO. Ernesto Rodríguez C.

El procedimiento diagnóstico más sensible y específico con el que cuenta el clínico a la cabecera del enfermo para la realización de diagnósticos psiquiátricos es el examen mental. El mismo está conformado por los siguientes ítems: aspecto y actitud, conciencia, atención, orientación, memoria, pensamiento, lenguaje, sensopercepción, inteligencia, afecto, psicomotricidad, juicio de realidad y conciencia de enfermedad. Existen ítems cuya alteración nos sugiere que las manifestaciones psiquiátricas del paciente pueden obedecer a patologías de base orgánica como son las alteraciones en la conciencia, la atención, orientación, memoria e inteligencia; dentro de estas tendríamos al estado confusional o delirium y las demencias. Asimismo la alteración en otros ítems nos sugiere la existencia de patologías eminentemente psiquiátricas como aquellas alteraciones en las funciones de pensamiento, sensopercepción, juicio de realidad y conciencia de enfermedad, como serían por ejemplo la esquizofrenia y los trastornos delirantes paranoides.

Por psicosis entendemos una alteración grave en el juicio de la realidad, creando el sujeto una nueva realidad que conlleva a una evaluación distorsionada de las percepciones y los pensamientos, con la consiguiente aparición de ideas delirantes y alucinaciones. Una idea delirante es una idea absurda, refractaria a la argumentación lógica y no compartida por el grupo socio-cultural en el que se desenvuelve el sujeto. La característica esencial del paciente con un trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten al menos 1 mes. Estas ideas no son extrañas, es decir, que implican situaciones que ocurren en la vida real como por ejemplo: ser perseguido, infectado, envenenado, amado a distancia, ser engañado por la pareja o tener una enfermedad. El tipo de trastorno delirante se especifica en base al tema delirante que predomine, por ej.: persecutorio, de grandeza, etc.

Por alucinación entendemos la percepción de un objeto que no existe, con el convencimiento de quien lo percibe del sentido de realidad de una percepción real; ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial implicado.

Otras de las funciones del examen mental en las que puede evidenciarse la presencia de una psicosis es en las alteraciones de la psicomotricidad. Ya vimos que el denominador común de las emergencias psiquiátricas es la agitación psicomotriz; pues bien, el paciente psicótico puede presentarse agitado o bien inhibido en actitud alucinatoria, desconfiado, temeroso, atormentado. También pueden observarse posturas y movimientos extraños como los manierismos y las estereotipias.

El manejo de estas patologías es predominantemente farmacológico con el uso de los fármacos antipsicóticos, hoy en día divididos en típicos y atípicos, definidos en base a su efecto a nivel clínico (productores o no de síntomas extrapiramidales) y/o a sus propiedades farmacológicas a nivel de receptores.

25.       EL PACIENTE CON INSOMNIO. Ernesto Rodríguez C.

Se define el insomnio como la queja de no poder dormir, asociada con dificultades para su inicio, interrupciones repetidas o despertar precoz, y con alteraciones diurnas tales como fatiga, pobre desempeño laboral, social, etc., somnolencia y nerviosismo. De acuerdo a su duración lo podemos dividir en agudo cuando ocurre por menos de un mes y crónico al durar más de un mes. Por la forma de presentación puede ser: inicial o de conciliación, intermedio o de mantenimiento, tardío o despertar precoz y mixto o combinación de las anteriores.

De acuerdo a su etiología el insomnio lo podemos dividir en insomnio primario, que se caracteriza por la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador durante al menos un mes (DSM IV). La alteración del sueño a la fatiga diurna asociada, provoca malestar significativo en áreas importantes de la vida del sujeto. Por su parte el insomnio secundario es debido a una causa reconocible como por ejemplo: enfermedades médicas o psiquiátricas; uso de drogas o medicamentos, factores ambientales, higiene del sueño inadecuada o alteraciones intrínsecas del sueño.

Hoy en día se utiliza la Clasificación Internacional de los trastornos de sueño que contempla:

Disomnias:

Intrínsecas

Extrínsecas

Trastornos del ritmo circadiano

Parasomnias:

Trastornos del despertar

Trastornos de la transición vigilia – sueño

Asociadas al sueño REM

Otras parasomnias

Relacionado con trastornos médicos y psiquiátricos:

Trastornos mentales

Trastornos neurológicos

Otros

Por último existen los criterios operativos a tomar en cuenta para el diagnóstico que comprenden: latencia del sueño, despertar nocturno, eficiencia del sueño, frecuencia semanal, tiempo total de sueño y problemas sociales.

26.       PACIENTE CONSUMIDOR ALCOHÓLICO. Pedro Delgado Machado. 

El consumo de alcohol ha sido declarado como un problema de salud pública en nuestro país. Por investigaciones epidemiológicas sabemos que la prevalencia del alcoholismo se ubica en 10 % de la población adulta venezolana, y que ese porcentaje puede aumentar a más del doble en varones de clase socioeconómica "D". Igualmente sabemos por investigaciones realizadas en centros de atención de urgencias y en morgues que 43 % de traumatismos y 28 % de las lesiones que ingresan a centros de emergencias están ligados al abuso de alcohol, y que 28 % de los homicidios y 50 % de los suicidios ocurren en personas bajo los efectos del alcohol. También se ha reportado que cerca de la tercera parte de los pacientes internados en hospitales generales por cualquier causa médica sufren de un trastorno por uso de alcohol que sólo es diagnosticado por sus médicos tratantes en 5 % de ellos.

Por estas y muchas otras razones, resulta conveniente al médico no especialista el conocimiento y manejo agudo de los problemas médicos relacionados al abuso del alcohol y al alcoholismo.

En nuestra presentación hacemos un recorrido por el diagnóstico y tratamiento médico de problemas alcohólicos como el síndrome de abstinencia, la intoxicación aguda, la intoxicación patológica, y métodos sencillos al alcance del médico general para el diagnóstico del trastorno por abuso del alcohol y de la dependencia al alcohol.

27.       PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS. Pedro Delgado Machado. 

El uso y abuso de sustancias ilícitas en Venezuela ha sido un problema de salud que ha crecido exponencialmente desde la década de los setenta del siglo pasado. En las primeras épocas se observó la presencia en el escenario clínico de drogas como la marihuana y ocasionalmente el LSD. En el presente han hecho su aparición drogas de abuso de mayor poder e impacto clínico como la cocaína, la heroína, el ecstasy, etc.

Para darnos una idea de la magnitud del problema, se calcula que cerca del 20 % de los jóvenes han tenido contacto alguna vez en su vida con drogas de uso ilícito. También sabemos por investigaciones en centros de emergencia de nuestro país que de todos los pacientes que ingresan por cualquier causa a las salas de emergencia, 8,5 % de ellos reporta haber consumido marihuana, y que 4 % reporta haber consumido cocaína.

En nuestra presentación hacemos una descripción de las características farmacológicas de la marihuana, la cocaína, y la heroína que son las drogas que pueden presentarse más frecuentemente en los pacientes atendidos en el consultorio de médicos generales, y una descripción clínica de la intoxicación aguda y crónica, y el síndrome de abstinencia en cada una de las sustancias mencionadas con recomendaciones terapéuticas al alcance del médico no especialista.

28.       EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL EMBARAZO. Jesús Mata Vallenilla.

El embarazo es un período con tantas peculiaridades físicas y psicológicas que algunos lo consideran en sí mismo una enfermedad de nueve meses de duración. A continuación expondremos las situaciones que a nuestro juicio constituyen emergencias psiquiátricas y su tratamiento.

Hiperemesis gravídica

Las náuseas y vómitos son tan frecuentes e inocuos en el embarazo, que se les tiene como indicador culturalmente asociado a la gestación. No obstante, en oportunidades los síntomas son lo suficientemente severos como para comprometer la salud; se trata de la hiperemesis gravídica o vómitos perniciosos del embarazo.

Según la teoría que explica la hiperemesis gravídica se clasifican en tres grupos: 1. Reflejos que sugieren relación con causas como desplazamiento del útero, endometritis, tumores del ovario o anomalías del huevo. 2. Toxémicas, y 3. Neuróticas. Sobre éstas últimas existe abundante información que pone énfasis en las causas emocionales. El psicoanálisis le da a los vómitos el significado de manifestación de rechazo: "no lo quiero, lo vomito".

En raras ocasiones el cuadro es tan grave que puede causar la muerte, desenlace que se puede evitar con una oportuna hospitalización, reemplazo de líquidos y electrolitos y, a veces, la interrupción del embarazo. Los vómitos pueden controlarse con antieméticos corrientes y con frecuencia la severidad impone el uso de psicofármacos como la cloropromacina, la trifluoperacina y otros, administrados por vía intravenosa o intramuscular. El abordaje psicoterapéutico estaría dirigido a identificar problemas específicos, con un enfoque fundamentalmente breve y de apoyo.

Los estudios de anatomía patológica han demostrado atrofia cardíaca, infiltración grasa del hígado, encefalopatía de Wernicke, y hemorragia retiniana entre otras alteraciones, pero la muerte se atribuye a desequilibrio hidroelectrolítico.

Las llamadas psicosis puerperales

Con este nombre se suele designar erróneamente a un grupo muy heterogéneo de trastornos mentales que aparecen en relación con la actividad reproductiva de la mujer. El término es empleado indistintamente cuando una enfermedad psiquiátrica crónica preexistente hace crisis durante el embarazo, tal es el caso de la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva o cuando aparece por primera vez una crisis durante el embarazo o el puerperio. Algunos incluyen dentro de la psicosis puerperales a las manifestaciones psiquiátricas que se presentan durante la lactancia.

La expresión clínica que con más frecuencia se observa es el estado confusional agudo tipo delirium, caracterizado por alteraciones de la conciencia, desorientación, trastornos de la memoria, alucinaciones visuales terroríficas con gran agitación psicomotriz y la actividad delirante cuya temática generalmente involucra a la gestación con delirios de monstruosidad fetal e ideas de referencia que aluden a la confabulación del personal hospitalario para el robo de recién nacidos.

El tratamiento de las psicosis vinculadas a la función reproductiva de la mujer es fundamentalmente con psicofármacos del tipo de los antipsicóticos.

Status epiléptico

El estado del mal epiléptico es un cuadro caracterizado por episodios tónico-clónicos repetidos sin recuperación de la conciencia entre uno y otro. La anoxia resultante puede causar grave daño cerebral e incluso la muerte si no es suprimida rápidamente la secuencia convulsiva. Puede ser precipitado por suspensión de los medicamentos anticonvulsivos, uso de drogas o alcohol, procesos inflamatorios, descompensación metabólica, trauma craneano, etc.

El status epiléptico es una verdadera emergencia médica, y durante el embarazo puede adquirir tal gravedad que de no mejorar con el uso de barbitúricos, fenitoína o diazepán intravenoso puede ser necesaria la interrupción del embarazo bajo anestesia general.

29.       DELIRIUM. Jesús Mata Vallenilla.

Definición

Se conoce con el nombre de delirium un síndrome orgánico cerebral de inicio brusco, de breve duración y generalmente con restitución a la normalidad. La alteración principal ocurre en el nivel de conciencia con una sintomatología de tipo funcional con trastornos de la sensopercepción que incluyen alucinaciones visuales, ideas delirantes, trastornos de la memoria y la psicomotricidad y la inversión del ciclo sueño-vigilia.

Etiología

Por tratarse de un síndrome, las causas pueden ser múltiples: enfermedades del sistema nervioso central como la epilepsia y los traumatismos craneanos; enfermedades sistémicas y metabólicas tales como la insuficiencia cardíaca, renal o hepática; intoxicaciones de agentes farmacológicos o drogas ilícitas; desequilibrios electrolíticos; estados posoperatorios; etc.

Epidemiología

El delirium es un trastorno frecuente. Se observa más a menudo en las edades extremas. Se estima que entre el 10 % y el 15 % de los pacientes hospitalizados en servicios de cirugía y medicina interna lo presentan en algún momento, el porcentaje aumenta hasta el 30 % en las unidades de cuidados intensivos y hasta el 50 % en las salas de geriatría. Es posible que exista un sub-registro por fallas diagnósticas de médicos no psiquiatras y por lo breve de la duración del cuadro clínico.

Cuadro clínico

La expresión clínica más frecuente del delirium es el estado confusional caracterizado por las alteraciones del estado de alerta y vigilancia que puede ir desde la obnubilación hasta el estupor con desorientación en tiempo y espacio, trastornos de la memoria con falsos reconocimientos o por el contrario con desconocimiento de familiares; alucinaciones visuales terroríficas acompañadas de agitación psicomotriz y gran angustia; actividad delirante casi siempre de contenido persecutorio.

La Asociación Norteamericana de Psiquiatría le da especial importancia a la reducción de la percepción clara del entorno, con menor capacidad para enfocar, mantener y cambiar la atención, fluctuando en el curso del día con alternancia de períodos relativamente lúcidos y períodos sintomáticos. El estado de delirium puede estar precedido por varios días de ansiedad, somnolencia o insomnio, pesadillas e inquietud.

Diagnóstico

Se debe sospechar delirium cuando ocurren alteraciones psiquiátricas en personas con enfermedades físicas, en pacientes adictos incluso en abstinencia, en situaciones de estrés físico y psicológico, en los períodos posoperatorios y en los individuos sanos con cambios repentinos de conducta.

El electroencefalograma y los exámenes de laboratorio deben ser practicados de rutina, y aquellas pruebas diagnósticas de una determinada enfermedad deben ser solicitadas cuando se sospeche su existencia.

Tratamiento

Consiste en identificarlo y tratar la causa que lo produce. Sin embargo, hay medidas de tipo general que pueden tomarse. La agitación psicomotriz debe ser controlada para evitar que el paciente se haga daño o agreda a otras personas. La contención mecánica puede estar indicada al igual que el uso de antipsicóticos como el haloperidol. Debe evitarse el uso de medicamentos sedantes que pueden enmascarar o agravar el cuadro clínico.

Es conveniente mantener iluminada la habitación día y noche para evitar las sombras que confundan más al paciente, reducir al mínimo los ruidos, debe haber pocas personas y que sean preferiblemente familiares.

Pronóstico

El delirium suele durar mientras persista el factor causal; eliminado éste, pueden persistir los síntomas por varios días y luego quedar en el recuerdo como un mal sueño. De no corregirse el agente causal del delirium y transformarse en una psicosis orgánica crónica, estaríamos en presencia de una demencia progresiva e irreversible. La muerte puede ocurrir por la gravedad de la enfermedad de base y la posibilidad de que ésta no sea tratada adecuadamente.

30. HISTERIA, PÁNICO Y ESTRÉS. Manuel Ortega Sánchez.

A pesar de que estos tres conceptos tienen significados diferentes se han englobado por poseer una característica común como es la de manifestarse por síntomas corporales. Revisaremos la historia de estas alteraciones y sus principales características.

La histeria es la más antigua de estas entidades clínicas. Hipócrates la consideraba una de las cuatro alteraciones mentales considerando que era el resultado de la "sofocación de la matriz". A su entender el útero, especie de pequeño animal, por la ausencia de vida sexual se deshidrataba y ascendía por el interior del cuerpo femenino produciendo múltiples síntomas somáticos. Corresponde a Wulliam Cullen (1712 – 1790) la visión de la histeria como una enfermedad cerebral excluyéndola del campo de la ginecología y reconociendo que es una enfermedad de ambos géneros. A finales del siglo XIX con los trabajos de Charcot, Bernheim y posteriormente Breuer y Freud se logra una comprensión más clara de la etiopatogenia de este trastorno. Así los dos primeros investigadores descubren la efectividad de la hipnosis como instrumento terapéutico y los dos últimos la relacionan con procesos psíquicos inconscientes dando paso al modelo que predominó durante todo el siglo XX. La histeria constituye una causa importante de emergencias psiquiátricas en sus dos formas de presentación: disociativa y conversiva. Se ha planteado la posibilidad de que exista una disminución de la prevalencia de esta enfermedad y por consiguiente sea menos frecuente hoy en día.

El trastorno de pánico es una entidad nosológica que se describe por primera vez en el año 1980 con la publicación del DSM III por las Asociación Psiquiátrica Americana como resultado de la división de la neurosis de angustia. Hasta ese momento se describía que existían personas con altos niveles de ansiedad crónica que en algunos momentos podían sufrir de momentos agudos de ansiedad que se llamaban crisis de angustia. En la clasificación citada se escindió esta entidad en dos cuadros diferentes: el trastorno de ansiedad generalizado caracterizado por la presencia de niveles de ansiedad basal elevados y el trastorno de pánico heredero de las crisis de angustia que pasan a ser llamadas ataques de pánico. Hoy en día constituyen una de las principales causas de consultas médicas de emergencia con la peculiaridad de que son atendidas predominantemente por médicos no psiquiatras por la convicción que tiene el paciente de que su enfermedad es orgánica y compromete severamente su vida.

El estrés es un concepto muy difundido en nuestra sociedad pero que lamentablemente ha sido utilizado de diversas formas trayendo como resultado una gran confusión acerca de su verdadera naturaleza y significado. Su historia reciente parte de los trabajos de Cannon sobre la homeostasis y en especial de los de Hans Selye quien con la descripción del síndrome general de adaptación demuestra la respuesta fisiopatológica estereotipada que los animales presentan ante las situaciones ambientales amenazantes a su integridad física. Esta respuesta se amplió a estresores de carácter psicológico. Es así como el estrés ha sido considerado como la respuesta del individuo ante situaciones amenazantes. Lo extenso de esta visión la hace poco útil por lo que en las clasificaciones psiquiátricas se ha tratado de definirlo con más precisión. Esto ha dado como resultado la descripción de dos entidades como son: el trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático.

31.       EL PACIENTE AGRESIVO. Luis Alfonso B.

El comportamiento agresivo forma parte de un grupo de conductas que cotidianamente son manejadas por los profesionales de la medicina y que con gran frecuencia motivan solicitudes de intervención de los especialistas en salud mental.

El origen de la conducta agresiva del ser humano sigue siendo hoy en día objeto de intensas controversias, desde quienes sostienen un supuesto carácter agresivo de la naturaleza humana, ya sea como expresión de su carga genética o de impulsos inconscientes que logran rebasar la contención de los mecanismos defensivos del Yo, como también manifestación del aprendizaje cultural en un ambiente que refuerza y estimula los comportamientos violentos, al tiempo que establece formas de contención en el ordenamiento social, en el que instituciones como la familia o el Estado mismo, funcionan como diques o canales que controlan la agresividad de los individuos que la integran.

Sea cual fuere la fuente primigenia del comportamiento agresivo de los seres humanos, es necesario identificar las causas más frecuentes que lo ocasionan y que son motivo de consulta en los servicios de emergencia en hospitales generales y otros servicios especializados. Desde las manifestaciones violentas asociadas a un trastorno psiquiátrico funcional, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, los trastornos mentales orgánicos, la epilepsia, las intoxicaciones por sustancias psicotrópicas, hasta los episodios confusionales sintomáticos de otros padecimientos orgánicos o delirium.

El presente trabajo consiste en una revisión con el fin de exponer una visión panorámica del comportamiento agresivo en el contexto de la atención médica de emergencia, la identificación de sus causas más frecuentes y las recomendaciones para el manejo por parte del médico general o especialista no psiquiatra, con la finalidad de romper mitos acerca de la "extrema agresividad" de los trastornos psiquiátricos, que en tanto han contribuido a la exclusión de quienes los sufren de los sistemas de atención en salud, así como también facilitar la atención de estos episodios en condiciones de seguridad para el paciente, sus familiares y el personal de salud responsable de su tratamiento.

32.       EL PACIENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL. Luis Alfonso B.

El abuso sexual y la violencia sexual, violación, constituyen en la actualidad un motivo frecuente de complicaciones médicas y psiquiátricas. En el pasado, muchos de los casos de abuso sexual, por diversas razones, no eran reportados, ni acudían en búsqueda de atención a los centros de salud. Esta situación ha venido cambiando progresivamente, en la medida en que se ha venido generando en la población, una matriz de opinión más proclive a la denuncia y a la búsqueda de ayuda por parte de las víctimas, a lo cual ha contribuido también la reforma del marco legal.

Las consecuencias de la violencia sexual, frecuentemente se observan en grupos de población especialmente vulnerables, como mujeres, niños de ambos sexos y personas de la tercera edad, quienes van a reportar en primer término las manifestaciones físicas del abuso o de la violación, traumatismo y heridas. Pero no es nada infrecuente la asociación de un cuadro psicopatológico, con manifestaciones inmediatas, pero también a mediano y largo plazo, el cual debe ser oportunamente reconocido y atendido por los profesionales de la salud.

Existen pautas de intervención que nos permiten afinar nuestra capacidad de detectar las consecuencias de la violencia sexual en la población afectada y prestar la debida atención, con el objeto de mitigar las manifestaciones actuales y prevenir las complicaciones futuras, como la depresión, el suicidio, los trastornos de estrés postraumático, los trastornos por ansiedad y otras complicaciones frecuentes entre las víctimas de ataques sexuales.

También es posible desde la práctica cotidiana de los servicios de salud, reconocer algunos elementos de riesgo en la población consultante, que permite intervenir tempranamente en la prevención de este tipo de problemas.

Es importante que el médico y los demás integrantes del equipo de salud, desarrollen las destrezas necesarias para el abordaje integral de los problemas por violencia sexual, reconozcan su importancia como problema de salud pública y actúen de forma coordinada con los profesionales de salud mental.

El presente trabajo revisa la casuística reportada de violencia sexual en nuestro medio, analiza su comportamiento epidemiológico y las estrategias disponibles para su abordaje desde el contexto de atención primaria en salud y especializado.

33.       VÍCTIMAS DE VIOLENCIA. Celso González G.

La violencia ocurre sobre un individuo y se puede concretar como abuso físico, abuso sexual del niño o del adulto.

Abuso físico del niño: maltrato frecuentemente ocasionado por la madre y pasivamente aceptado por el padre, provenientes de hogares violentos, de bajo nivel socioeconómico, generando la misma tradición de abuso en sus hijos; consultas frecuentes en hospitales o médicos particulares y son categorizados como "niños difíciles" por sus padres. Tienden a esconder las señales físicas de sus lesiones y son reticentes a develar su situación de víctimas por miedo a más rechazo paternal.

Abuso sexual del niño: maltrato cometido generalmente por el padre u otro miembro del entorno familiar cercano, donde la víctima lo oculta por sentimientos de miedo, vergüenza, tolerancia, culpa o ignorancia de cómo canalizar la denuncia. Ocurre desde bebés hasta adolescentes y desde guarderías hasta las comunidades, donde siempre un adulto es el responsable. Se incluyen las víctimas del incesto y de la negligencia infantil.

Abuso físico del adulto: incluye el abuso del cónyuge o de un progenitor anciano. Los maltratos a la esposa (violencia doméstica) ha sido reconocido como un problema severo y crónico que ha hecho despertar los derechos civiles y el interés de los grupos feministas. Sin embargo, el problema en sí mismo persiste con alta prevalencia.

Abuso sexual del adulto: incluye las víctimas de violación femenina o masculina (sodomía), las citas con violación y la coerción sexual. La violación es un acto agresivo cargado de violencia y humillación, que se expresa a través del acto sexual distorsionado, expresando rabia y poder sobre la víctima, sin su voluntad, ni consentimiento, donde frecuentemente se usa la sexualidad al servicio gratificador de otras necesidades no sexuales.

34.       VÍCTIMAS DE MALTRATO CONYUGAL. José Gregorio Nieves Del Vecchio.

La violencia conyugal constituye un problema de salud pública con graves consecuencias a corto y largo plazo para la integridad de la salud física, mental y social de la familia en general. Por lo anterior, cuando hablamos de maltrato conyugal, éste queda englobado dentro de la violencia doméstica o familiar, donde se forma una cadena de víctimas de maltratos físicos, sexuales, psicológicos y / o morales, del hombre a la mujer y hacia los hijos menores, creándose un patrón de conducta en la familia que conduce que la violencia se transmita y se vuelva habitual por generaciones.

Los hechos de violencia conyugal, marital o de pareja, así como los demás hechos de violencia doméstica que incluyen el maltrato a niños y ancianos, que se nos presentan en nuestro medio a través de las consultas de psiquiatría, son como la punta del "iceberg", donde la gran masa de éste no se manifiesta. Al estar ocultos o escondidos existe un desconocimiento de las cifras reales en los registros estadísticos, lo que no revela la verdadera magnitud del problema y por tanto no se han tomado las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación necesaria y suficientes dentro de los programas de salud mental en el país.

Como ejemplo a las consideraciones anteriores, encontramos en los registros estadísticos de las consultas psiquiátricas hechas en las emergencias por mujeres víctimas del maltrato conyugal, diagnósticos como: reacción ante estrés agudo, estrés postraumático, diversos trastornos depresivos, ansiosos, por somatización, conversivo–disociativos, sin hacer referencia a la discordia y el maltrato conyugal. La mayoría de las veces las víctimas no discuten el problema de manera voluntaria y no se les pregunta de manera rutinaria y sistemática sobre el abuso conyugal.

La detección temprana de violencia conyugal permitiría proveer programas con consultas de intervención en crisis, para cónyuges víctimas y victimarios de violencia familiar, a nivel de todos nuestros hospitales y centros de atención de salud mental a nivel nacional.

Sobre la base de los casos conocidos se ha podido observar una alta correlación con el uso, abuso y consumo de alcohol y drogas por parte de los victimarios, los antecedentes de maltrato y abuso físico y emocional por parte del padre o el padrastro a la madre e inclusive a la misma víctima durante su infancia y la relación con situaciones de maltrato por parejas anteriores.

Para finalizar, el desempleo o subempleo, las carencias alimenticias, la falta de educación y de viviendas —con el hacinamiento consiguiente— en que viven la mayoría de las familias venezolanas, contribuyen aunque no sean la causa directa en la aparición de violencia doméstica y conyugal, la cual a su vez se relaciona con la violencia general y de tipo delincuencial. Cabe destacar que la sumatoria de todos los tipos de muertes violentas constituye la primera causa de mortalidad en el país.

35.       EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Omaira Rosales.

Las emergencias psiquiátricas en un hospital de niños no son tan frecuentes, aunque se ha observado un incremento en los últimos años.

En general, tanto a nivel local como internacional, existen pocos reportes acerca de las características de estas consultas, lo cual nos permitiría conocer de forma específica cuáles son los motivos de consulta de emergencia a un servicio de psiquiatría de niños; y además llegar a conocer las patologías psiquiátricas que presentan estos pacientes. En base a ciertos reportes verbales y a la presentación de la patología psiquiátrica en los niños y adolescentes, se puede esperar que los casos que consultan con más frecuencia de emergencia serían: agitación psicomotriz, desencadenada por un trastorno psicótico, consumo de sustancias o un trastorno de conducta; un trastorno de ansiedad severo, tipo crisis de pánico, un intento suicida o un abuso físico.

Para tener algunas respuestas en relación a este tema, se decidió realizar un estudio de tipo exploratorio, en el cual se evaluó una muestra de pacientes que consultaron a la emergencia del Hospital de Niños "J.M. de los Ríos" y a los cuales se les solicitó evaluación por el Servicio de Psiquiatría, durante el año 2003.

En total se evaluaron 26 pacientes, de los cuales al 46,15 % se le realizó un diagnóstico de trastorno psiquiátrico al niño y en el 15,38 % a la madre. El diagnóstico más frecuente fue el trastorno adaptativo con síntomas depresivos, el cual se realizó en 7 casos. Además hubo un paciente con un trastorno psicótico agudo, uno con síndrome confusional agudo y otro con abuso físico. En el 53,85 % de los casos no se realizó diagnóstico psiquiátrico y a la mayoría de ellos se le pidió la evaluación para orientar a los padres por la patología médica del niño, entre las cuales las más frecuentes fueron las enfermedades neurológicas y las cardiopatías.

Como se puede derivar de estos resultados, la mayoría de los casos no eran considerados realmente "emergencias" psiquiátricas; sólo uno de ellos, el paciente con episodio psicótico agudo, entraría dentro de esta categoría.