Aproximación al diagnóstico diferencial de las quemaduras intencionales en los niños

Dr. Luis Ceballos García*

Miembro Correspondiente Nacional

*Trabajo de incorporación como Individuo de Número presentado en la sesión de la Academia Nacional de Medicina el día 3 de marzo de 2005.

RESUMEN

El diagnóstico de las quemaduras intencionales es difícil de hacer y a causa de estas dificultades, es posible que el reconocimiento del síndrome del niño maltratado no se establezca oportunamente, con las consecuencias que esta omisión puede implicar para la víctima: regreso al ambiente hostil y exposición a nuevos y más graves riesgos de maltrato.

También, por las dificultades diagnósticas, existen posibilidades de atribuir origen intencional a lesiones que tienen otras causas. El diagnóstico erróneo del maltrato infantil significa consecuencias dolorosas y a veces, irreparables, para el niño afectado y para sus padres o allegados, injustamente acusados de actos no cometidos.

Para informar sobre estos aspectos, especialmente a los médicos residentes de los servicios de emergencia, se hacen consideraciones sobre el diagnóstico diferencial de las quemaduras intencionales, con las quemaduras no intencionales y con otras lesiones que pueden mimetizar a las quemaduras o a lesiones sugestivas de maltrato.

Palabras clave: Quemaduras. Síndrome del niño maltratado. Violencia. Accidentes. Intencionalidad.

SUMMARY

The diagnosis of intentional burning may be too difficult to do, and because of these difficulties the serious problem of the battered child syndrome is often not recognized by the attendant physicians. The omission of the opportune diagnosis may be deleterious for the victims if they come back home.

Another problem regarding the same difficulties is the overdiagnosis of maltreatment. So, innocent people may be unjustly accused and prosecuted.

This paper considers the differential diagnosis of intentional and non-intentional burns, and of certain pathological conditions that may mimic maltreatment.

Key words: Burns. Battered child syndrome. Violence. Accidents. Intentionality.

El maltrato físico que se aplica a un niño denigra de la condición humana del maltratador, quien prevalido de la superioridad física, de la autoridad que detenta, de las circunstancias ambientales favorables y a veces, de la complicidad de otros, ejerce despiadadamente la violencia sobre alguien en absoluta minusvalía.

El fuego es el símbolo de la violencia (1) y las quemaduras resultantes de su aplicación punitiva son una forma específica de maltrato físico, que se inscribe en el universo de otras lesiones intencionales. Las quemaduras intencionalmente causadas a un niño son las manifestaciones físicas del maltrato, más dramáticas y perturbadoras que se puedan observar en la sala de emergencia de un hospital. Cuando el maltrato se ejecuta mediante la aplicación de diversas formas del calor, hay que añadir otras dos crueles características a la violencia ejercida: la alevosía, porque en la etiología de las quemaduras intencionales es dable observar la cautela del victimario en la escogencia del agente productor de lesiones, y la premeditación, claramente evidenciable en el contenido simbólico de las áreas corporales específicamente maltratadas.

Los médicos han mejorado notablemente las habilidades diagnósticas para diferenciar las quemaduras intencionales, no sólo de las quemaduras accidentales, sino también de otras lesiones cutáneas de causas diversas, pero muy similares a la inspección a las lesiones de origen térmico. El aparente aumento de casos de maltrato físico puede deberse no únicamente a un incremento real de la incidencia, sino también al mayor interés demostrado por los médicos y los trabajadores sociales en la detección, el diagnóstico, la documentación, el registro y la denuncia (2). Sin embargo, en razón de que los perpetradores de abuso físico a los niños habitualmente niegan en forma obstinada la culpabilidad o la responsabilidad en la génesis de las lesiones (3) y de que las quemaduras infligidas intencionalmente son ocultadas o disimuladas por vergüenza, ignorancia o temor a las consecuencias legales, los médicos enfrentan muchas dificultades diagnósticas. La compleja morbilidad, la alta letalidad y la posibilidad de que entre un 30 % y un 70 % de los niños maltratados sufran otras lesiones si regresan a sus hogares deberían estimular a todos los profesionales de la salud a extremar la diligencia en el diagnóstico y en la intervención de esta común y grave enfermedad social (4-7).

Las escuelas médicas deberían instruir adecuada y suficientemente a los futuros médicos sobre este problema médico-social, para que se reduzcan al mínimo los errores por subregistro o sobre-diagnóstico de casos de abuso o de negligencia, porque ambos extremos tienen graves y dolorosas repercusiones en la vida futura de las víctimas no diagnosticadas o de las personas injustamente acusadas de actos no cometidos. La sala de emergencia de los hospitales —territorio por excelencia de los médicos residentes— es el área más importante para que nazca la presunción diagnóstica de las quemaduras intencionales, porque es en ese encuentro inicial entre el médico, el paciente y sus allegados, en donde hay que aprovechar las evidencias antes de que se desvanezcan o alteren con el paso de los días. Las quemaduras representan aproximadamente el 10 % de todas las lesiones intencionales ocurridas en la infancia y de cada diez niños ingresados a las unidades de quemados, uno debe sus quemaduras al acto intencional de un adulto (8-11).

El diagnóstico del síndrome del niño maltratado tiene tantas implicaciones psicológicas, legales y sociales que no se puede tomar con ligereza, porque además el manejo adecuado y justo del problema no es competencia exclusiva de la profesión médica. Por otra parte, la publicidad que rodea a los casos más dramáticos de maltrato infantil ha generado una cierta histeria colectiva, que puede llevar a cometer errores por exceso y en perjuicio de personas inocentes (12,13).

I. DIAGNÓSTICO DE LAS QUEMADURAS NO INTENCIONALES (ACCIDENTALES)

Aun cuando parezca una verdad de Perogrullo, establecer el origen accidental de las quemaduras es el primer paso para llegar, entonces, por descarte al diagnóstico de las quemaduras intencionales.

El diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el médico recién graduado, porque se basa principalmente en los dos métodos semiológicos más simples del examen clínico: el interrogatorio y la inspección. La correlación de ambos métodos permite hacer los diagnósticos provisionales de extensión, profundidad y localización de las quemaduras. Los padres o representantes y a veces, la propia víctima, refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones.

Del interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal, el mecanismo de producción de las lesiones, las características de la vestimenta utilizada, el lugar de ocurrencia, el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención médica, la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la víctima. Entre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes, existe un claro patrón de relaciones, que debe ser conocido por los médicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnóstico.

1. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras

Las quemaduras por agua caliente y por la explosión de gas natural o de gas licuado de petróleo, en las cocinas de los hogares, generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas.

Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes, por electricidad, por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas, en casi toda la extensión.

Las que son consecuencia de la exposición a líquidos calientes, distintos del agua sola, como es el caso de la manteca, del aceite, de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción (sopas, atoles, almíbares) frecuentemente son profundas.

2. Relaciones: vestimenta / extensión y profundidad de las quemaduras

La presencia de ropa gruesa en la víctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. La acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda, es un factor de incremento de la profundidad. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes, la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos.

Las quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico, especialmente cuando ocurre ignición de la vestimenta, pues este es un factor que promueve la mayor extensión y profundidad de los daños.

El tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente, influye de manera decisiva en el pronóstico y en la evolución de las quemaduras. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos, cintas, festones, etc.) y confeccionadas con fibras naturales (algodón, seda, lino o lana) arden muy rápidamente. Las prendas de vestir de tela gruesa, de trama tupida, sin adornos sobrepuestos y ceñidas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto, influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensión.

3. Relaciones: mecanismos de producción / profundidad, localización y forma

La inspección aporta elementos de localización, profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada, inmersión o salpicado, forma del agente de lesión por contacto, tiempo de exposición en las lesiones por contacto.

En las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes, los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme.

4. Relaciones: mecanismos de producción / coexistencia de otras lesiones

Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases, líquidos o sólidos inflamables, de incendio de viviendas o de colisión de vehículos de motor, con incendio, hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos, lesión cerebral traumática, ruptura de vísceras torácicas o abdominales, lesiones vasculares o nerviosas.

5. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones

En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vías respiratorias por inhalación de humo. La combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos, líquidos o sólidos como la madera, el cartón, el papel, el plástico, las telas, etc. genera la producción de monóxido de carbono, cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas expuestas, en el mismo lugar del accidente.

6. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atención médica

Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica, mayores serán las probabilidades de que el shock hipovolémico inicial reversible, se haga irreversible.

7. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensión, profundidad y localización.

Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la víctima con la ropa en llamas se tire al suelo y dé vueltas para apagar las llamas; enfriamiento de la piel quemada con agua natural; dilución de los agentes químicos; retiro inmediato de las víctimas de ambientes con humo, etc.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor, la extensión corporal afectada también menor, la localización en la cara evitada y las lesiones de vías aéreas minimizadas.

En síntesis, en el diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspección son fundamentales, pues además aportan elementos para formular los pronósticos de gravedad quod vitam y quod valetudinem correlacionando elementos propios de la víctima (edad, estado previo de salud, enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras (extensión, profundidad, localización, agente causal) obtenidos a través de la anamnesis y de otros métodos semiológicos.

II. DIAGNÓSTICO DE LAS QUEMADURAS INTENCIONALES

El conocimiento de los recursos diagnósticos antes descritos para las quemaduras no intencionales (accidentales), ayuda a enfrentar el reto diagnóstico de las quemaduras intencionalmente provocadas (autoinfligidas o heteroinfligidas), el cual puede ser muy difícil, no sólo en cuanto a la diferenciación de los dos tipos (intencionales y no intencionales), sino también con respecto a entidades nosológicas que pueden mimetizar, por una parte a las quemaduras, y por la otra, a lesiones cutáneas características del maltrato infantil.

El interrogatorio como método diagnóstico fundamental en las quemaduras no intencionales (accidentales), pierde efectividad en las lesiones intencionales si no se maneja con prudencia y sagacidad, en razón de que rara vez los perpetradores del maltrato confiesan la autoría. Es necesario modificar la estrategia ortodoxa de la anamnesis, si se quiere sacar el máximo provecho diagnóstico no sólo a lo que los familiares dicen o no dicen, sino también a lo que desdicen o contradicen.

Otra circunstancia que conspira en contra de los posibles beneficios obtenidos mediante la palabra, es el hecho de que aunque la sala de emergencia del hospital es el lugar de preferencia para establecer la sospecha diagnóstica del síndrome del niño maltratado, es el joven médico residente de guardia quien por inexperiencia desaprovecha las posibilidades de obtener mucha información circunstancial irrepetible: comparecencia o no comparecencia de los actores de este drama, y las actitudes que pueden asumir los perpetradores del maltrato ante evidencias comprometedoras, en circunstancias ambientales poco favorables para la confesión (silencio acusador de los presentes, expresiones de rabia y de asombro, compasión, solidaridades o animadversiones, presencia de representantes de la ley, etc.).

1. Sugerencias para el diagnóstico diferencial entre quemaduras intencionales y no intencionales

1.1.Normas generales de comportamiento de los médicos

Cuando no haya confesión de el o de los autores del maltrato, o de las personas conocedoras de la situación, los médicos deberían asumir las siguientes normas generales de comportamiento, en cuanto se refiere al diagnóstico positivo y al diagnóstico diferencial.

• Pensar siempre en la posibilidad del síndrome del niño maltratado. Sólo se diagnostican entidades nosológicas, cuando se piensa en ellas.

• Aprovechar la cantidad de información que pueden aportar los profesionales vinculados al manejo integral del paciente (psicólogos, psiquiatras, rehabilitadores, ludoterapeutas, trabajadores sociales, enfermeras) o los voluntarios de hospitales, cercanos a los familiares. A mayor amplitud de criterio del médico, mayores posibilidades de diagnósticos no errados.

• Observar minuciosamente todas las circunstancias de la víctima y de sus allegados, como elementos de apoyo para la confirmación de una sospecha. En el diagnóstico es de ayuda invalorable el uso racional de todos los sentidos del médico, complementado con mediciones, esquemas y fotografías de las lesiones.

• Considerar todas las posibilidades diagnósticas, antes de asegurar apresuradamente la intencionalidad de las quemaduras.

• Entender claramente que el diagnóstico erróneo del síndrome de niño maltratado, puede conducir al sufrimiento injusto de la víctima y de sus padres.

• Solicitar la colaboración de profesionales de otras disciplinas, cuando exista la sospecha diagnóstica de quemaduras intencionales. Este grave problema social debe ser manejado en forma multidisciplinaria y multiinstitucional.

1.2. Circunstancias predisponentes generales para el maltrato infantil.

Contexto sociofamiliar: desempleo, pobreza, madres solteras, padres separados o divorciados, varios niños con edades muy cercanas, alcoholismo de uno o ambos progenitores, abuso de sustancias psicoactivas, existencia de un amante en la vivienda de la madre soltera o separada de su cónyuge, antecedentes de maltrato en el padre o la madre, situaciones de violencia doméstica.

1.3. Circunstancias predisponentes en la conducta o condición de los niños.

Hiperactividad, rebeldía, agresividad, obscenidad del lenguaje hablado o gestual, desobediencia, incumplimiento de tareas asignadas, bajo rendimiento escolar, escapadas del hogar o permanencia prolongada en la calle.

Retraso mental, malformaciones congénitas, condición de hijo no deseado, bien sea porque la gestación empezó antes del matrimonio o inmediatamente después del matrimonio o en un tiempo considerado inconveniente (14).

El detonante de la situación de maltrato, en un niño predispuesto por su conducta o comportamiento, puede ser una crisis de llanto, una rabieta, el lloriqueo constante, la micción o la defecación en la ropa (9).

1.4. Elementos de sospecha en la conducta de los perpetradores de las lesiones.

• Relato de las circunstancias de ocurrencia

En los traumatismos de origen no intencional (accidental) los padres habitualmente relatan una historia clara, precisa y que no varía, si el interrogatorio se repite. En las quemaduras intencionalmente provocadas, los datos son escasos, vagos, cambiantes o contradictorios. La negación de los padres de la autoría de las lesiones, puede ser un mecanismo consciente de defensa, pero también puede obedecer a una represión psíquica que hace que la madre tenga amnesia del episodio de agresión. Es oportuno recordar que el maltrato de los niños no es exclusivo de las personas con personalidad psicopática o pertenecientes a los más bajos estratos socioeconómicos. Puede ocurrir en familias educadas y con buena posición social y económica, porque el impulso para maltratar a los niños es universal (15).

• Oportunidad de solicitud de atención médica

Las condiciones súbitas, indeseables e inesperadas que rodean a los accidentes y sus consecuencias, determinan que los padres acudan en búsqueda de auxilio médico con premura y con angustia, a veces exagerada, porque pueden sobrevalorar la gravedad de las lesiones de sus hijos. En las quemaduras intencionales es frecuente la consulta tardía, no sólo en cuanto a horas, sino en cuanto a días o semanas. Muchas veces los niños ingresan con las lesiones en fase de cicatrización y en casos extremos, en fase de secuelas. Los padres refieren con frecuencia, que las lesiones eran muy leves y con el tiempo se empeoraron y que esa es la razón de la tardanza en solicitar atención médica.

Es frecuente la visita a varios hospitales y preferiblemente a últimas horas de la tarde o en la noche y generalmente, se mencionan otros motivos de consulta diferentes a las quemaduras, como fiebre, resfriado o dolor de estómago (16).

• Correlación de circunstancias de ocurrencia y lesiones

En las quemaduras no intencionales (accidentales) existe buena correlación entre lo que se relata (las circunstancias del accidente) y lo que se evidencia mediante el examen clínico (las lesiones resultantes). En cambio, en las quemaduras intencionales no concuerdan los relatos con las características de los daños. Por ejemplo, se habla de quemaduras por leche caliente y las lesiones sugieren la forma de un utensilio (cuchara, hoja de un cuchillo, etc.)

• Correlación entre grado de desarrollo psicomotor del niño e historia del evento.

En las quemaduras no intencionales (accidentales), esa correlación generalmente existe y hace creíble el relato de los padres. En las quemaduras no intencionales, se dan circunstancias que muestran una gran discordancia entre lo que se relata y lo que se evidencia en el examen clínico. Hay tipos de lesiones que necesariamente requieren para su producción, de la existencia de determinadas habilidades motoras de la víctima. Por ejemplo, se dice que un bebé de 6 meses destapó una olla de sopa y derramó el contenido sobre el abdomen.

• Antecedentes de traumatismos repetidos.

En las quemaduras no intencionales (accidentales), estos antecedentes pueden estar presentes o faltar; pero, en las intencionales lo frecuente es que se evidencien – mediante un interrogatorio adecuadamente dirigido - o mediante el examen clínico y las radiografías del esqueleto, huellas de lesiones traumáticas previas.

1.5. Elementos de sospecha en la conducta de la víctima.

Los niños que han sido victimizados desarrollan conductas que orientan hacia el diagnóstico de la intencionalidad. En la sala del hospital es dable observar algunos de estos indicadores.

• Lloran cuando ven a la persona que los ha maltratado o rehuyen el contacto con ella.

• Sospechan de todos los adultos incluyendo, a veces, a las enfermeras o médicos que intentan acariciarlos.

• Entran en estado de alerta cuando oyen llorar a otros niños.

• Pueden adoptar comportamientos regresivos: succión del pulgar, tartamudeo, pérdida de los hábitos de control de esfínteres, predilección por la posición fetal en la cama.

• En ocasiones, desarrollan conductas agresivas que mimetizan las que han sido ejercidas contra ellos mismos.

• El anuncio del egreso del hospital no los satisface, como sería de esperarse, sino que lloran y se niegan a irse.

• El afecto profundamente deprimido se evidencia en la falta de llanto o de resistencia a los cambios de cura. Con el paso del tiempo, en el hospital, se observan dramáticos cambios de personalidad, en la medida en que el niño confía en el personal que lo atiende (5).

• Pérdida de interés en los juegos o en los amigos o en otras actividades que antes realizaban.

• Problemas de concentración.

• Trastornos del sueño: pesadillas, sonambulismo.

• Fobias y miedos.

1.6. Elementos de presunción diagnóstica en el examen físico.

• Naturaleza del agente causal

La mayoría de las quemaduras intencionales son provocadas por agua caliente y con frecuencia, son las que los médicos más fácilmente confunden con las de origen accidental. Les siguen las producidas por contacto con objetos calientes (planchas eléctricas; planchas tostadoras; secadores de pelo; utensilios calentados como cucharas, tenedores o cuchillos; cigarrillos o tabacos encendidos; encendedores de cigarrillos), y en éstas el diagnóstico rara vez es erróneo, por la forma de la lesión que reproduce más o menos la forma del objeto caliente. En la boca, ocasionalmente los agentes causales son productos químicos (ácidos o álcalis fuertes). (Figuras 1-4).

Figura 1. Quemaduras intencionales por contacto con plancha metálica caliente.

Figura 2. Quemaduras intencionales por contacto con una cuchara caliente.

Figura 3. Microstomía grave, secuela de corrosión de la boca por ingestión forzada de un álcali fuerte.

Figura 4. Quemaduras intencionales por contacto con una plancha eléctrica caliente.

Las quemaduras en los muslos o en los glúteos de lactantes menores, muy localizadas, pueden ser ocasionadas por la tapicería o los elementos metálicos de los asientos de los vehículos expuestos al sol. Es importante conocer este mecanismo de producción, para evitar diagnósticos erróneos de intencionalidad.

• Mecanismos de producción de las quemaduras

Los mecanismos de producción están íntimamente relacionados con los agentes utilizados para ejercer el maltrato. Los objetos calientes se aplican directamente sobre la piel desnuda y generalmente, con mucha intensidad. En las quemaduras por agua caliente, el mecanismo de producción más frecuente es la inmersión forzada de las manos o de los pies en el recipiente con el líquido. Con los productos químicos utilizados para maltratar al niño, habitualmente se los hace ingerir forzadamente en un biberón.

En lactantes menores, un mecanismo de producción no muy frecuente es la introducción del niño en el horno de microondas, con la consiguiente aparición de quemaduras profundas, en la piel cercana a la fuente de radiación del horno.

Rara vez se observan quemaduras intencionales por fuego o por electricidad, posiblemente debido a que el perpetrador del maltrato está consciente de que la acción de estos agentes puede ser incontrolable y ocasionar la muerte del niño.

• Extensión de las quemaduras

En las quemaduras no intencionales (accidentales) la extensión puede variar desde 1 % hasta 100 % de la superficie corporal. En las intencionales, la extensión casi siempre es menor entre un 10 % y 20 % de la superficie corporal, en razón de los agentes utilizados y de los mecanismos de producción de las lesiones.

• Profundidad de las quemaduras

Casi todas las quemaduras intencionales son de espesor parcial profundo o de espesor total (profundas), otra vez como consecuencia de los agentes causales y de los mecanismos de producción. La inmersión forzada en líquidos calientes causa mayor profundidad, por el tiempo de permanencia de la piel en el recipiente y por la falta de eventuales elementos protectores de la vestimenta. El contacto de la parte cutánea y los objetos calientes generalmente se hace con mucha saña y de allí, la mayor profundidad de estas lesiones. La profundidad generalmente es uniforme en toda la extensión de las lesiones.

• Localizaciones típicas

Las quemaduras aisladas localizadas en las manos, los pies, la boca, los genitales y el área ano-perineal generalmente son intencionalmente provocadas, porque en el psiquismo del maltratador algunas figuras de autoridad o de necesidad de corrección, se concretan simbólicamente en las áreas quemadas. En esa forma, se castigan la coprolalia, la inapetencia, la hiperorexia o la negativa a la higiene bucal, por ejemplo, quemando la boca. Las quemaduras de las manos pueden ser el resultado del castigo de los pequeños hurtos o de las respuestas obscenas gestuales de los niños. Cuando se aplican castigos corporales mediante el calor, en los pies, se puede sospechar que hay intención simbólica de impedir las evasiones del niño del hogar o de la escuela. Finalmente, las quemaduras intencionales de los genitales pueden estar vinculadas a los intentos de corrección de la masturbación, de la simple necesidad de exploración del cuerpo que experimentan los niños o de un injusto castigo de la manipulación genital de las niñas debido a prurito por parasitosis o de otras manifestaciones cutáneas, en uno u otro sexo, por intertrigo, candidiasis, dermatitis por contacto, etc. El castigo a la incontinencia fecal se puede evidenciar en quemaduras en el área del periné.

• Bilateralidad de las lesiones

Generalmente se sumergen en agua caliente ambas manos o ambos pies, o al sentar al niño en un recipiente con agua caliente se queman ambos glúteos. Se producen características lesiones en espejo.

• Formas de las lesiones

Las quemaduras producidas por contacto con objetos calientes pueden semejar al objeto productor y es frecuente observar, bordes rectilíneos o ángulos, que son indicativos de algunos elementos de la forma de objetos metálicos. En las quemaduras por inmersión en agua caliente se describe la llamada "línea de flotación", buscando semejanza con la que se ve en el casco de las embarcaciones. Esa línea se refiere a los bordes de la lesión, que tienden a ser muy bien delimitados y con escasas lesiones por salpicadura, en razón de que casi siempre esta inmersión es forzada y con ayuda de otra persona para poder mantener al niño en el agua caliente. La inmersión forzada en agua caliente puede provocar, en los pies o en las manos, quemaduras en forma de medias o de guantes y generalmente, de profundidad uniforme. La inmersión forzada de la mano en agua caliente, hace que el niño cierre el puño y entonces las quemaduras respetan la palma. Cuando la inmersión es de los pies, la flexión refleja de los dedos hace que se proteja de las quemaduras, la piel de los espacios interdigitales. Cuando se sumerge todo el niño, éste flexiona los miembros y por tanto, los pliegues inguinales quedan libres. En las quemaduras por objetos calientes, la lesión es muy circunscrita y con muy pocas lesiones "hijas" alrededor, también por la sujeción forzada del niño.

En las quemaduras por cigarrillos o tabacos las lesiones son usualmente circulares, profundamente excavadas y a veces, múltiples.

2. Diagnóstico diferencial entre lesiones intencionales y otras lesiones

En razón de que el diagnóstico de las quemaduras intencionales se basa no solamente en las características propias de estas lesiones y en el análisis de todas las circunstancias previamente descritas, sino también en la coexistencia de otras lesiones distintas de las quemaduras y que pueden ser presuntivas de maltrato, existe la posibilidad de confusión de lesiones de otra naturaleza con las causadas con intención de hacer daño (17).

Las quemaduras - no intencionales (accidentales) o intencionales - pueden coexistir con otras lesiones, especialmente cicatrices, hiperpigmentaciones, despigmentaciones, equimosis, hematomas, petequias, eritemas, flictenas, ampollas o zonas alopécicas que pueden inducir a la interpretación errónea de que son de origen traumático y posiblemente heteroinfligidas y por tanto, reforzadoras de la presunción de que las quemaduras coexistentes pudieran haber sido también causadas intencionalmente. En general, la coexistencia de múltiples lesiones evidentemente traumáticas, en diferentes partes del cuerpo y en distintas etapas evolutivas, deben alertar sobre el síndrome del niño maltratado (18). Para aclarar dudas diagnósticas, cuando en un niño con quemaduras, coexistan lesiones de otra naturaleza, es necesario conocer las características generales de algunas de éstas, sean de origen traumático o de otro origen: congénito, alérgico, infeccioso o tóxico.

• Fitofotodermatitis

Es una reacción química exógena causada por el contacto cutáneo con furocumarinas presentes en algunas plantas y la subsecuente exposición a las radiaciones ultravioletas de la luz solar. Son lesiones hiperpigmentadas y el diagnóstico diferencial con las equimosis se hace con base en los antecedentes de contacto con plantas que contienen furocumarinas y la subsiguiente exposición solar. El otro elemento de diferenciación es que estas lesiones tienen un color marrón uniforme, en contraste con los múltiples tonos de las equimosis o hematomas en fase de reabsorción (19).

• Eritema multiforme

Es una enfermedad aguda caracterizada por la aparición de manchas rojizas, generalmente simétricamente localizadas en los miembros y a menudo, sin otros síntomas asociados. Las lesiones pueden evolucionar hacia formas equimóticas y en estos casos, puede existir la sospecha diagnóstica de que esas lesiones sean intencionalmente provocadas. Otras veces, la evolución se hace a formas en diana, con bandas eritematosas concéntricas. El brote puede desaparecer aproximadamente en dos semanas. Cuando haya dudas, la observación del niño en un hospital, permite evaluar la extensión de las lesiones y eso confirmaría el diagnóstico de eritema multiforme (13).

• Manchas mongólicas

Están presentes desde el nacimiento, generalmente de color pizarra, localizadas en las regiones lumbares o glúteas y se van atenuando con el crecimiento. Estas manchas no cambian de color como las equimosis.

• Enfermedades de la sangre

Estas enfermedades cursan, en algún momento de su evolución, con manifestaciones hemorrágicas en la piel y el tejido subcutáneo: petequias, equimosis o hematomas. Para el diagnóstico diferencial con las equimosis que pueden acompañar a las quemaduras, intencionales o no, es necesario considerar las siguientes entidades: púrpura trombocitopénica autoinmune, hemofilia, enfermedad de von Willebrand, síndrome hemolítico-urémico, leucosis, anemia aplástica, deficiencia de vitamina K, púrpura de Schonlein-Henoch.

Esta última enfermedad es de difícil diagnóstico, incluso para los expertos, y los niños con este tipo de púrpura pueden estar en tan seria situación social que induzca a confusiones con el síndrome de maltrato infantil. Las manifestaciones clínicas de la púrpura de Schönlein-Henoch consisten en episodios de rash purpúrico no trombocitopénico, artralgias, dolores abdominales, sangrado digestivo, signos y síntomas de afectación renal. En razón de que no existen tests de laboratorio específicos, el diagnóstico se hace con base en la historia clínica y la observación del paciente en ambiente hospitalario y exámenes de coagulación sanguínea (20).

• Vasculitis por hipersensibilidad (17).

Se caracteriza clínicamente por la presencia de lesiones purpúricas de diferentes formas y tamaños, que pueden coexistir con pápulas, nódulos, vesículas, ampollas y úlceras.

Para el diagnóstico se puede recurrir a la biopsia de piel que puede mostrar una angeítis leucocito-clástica. Es necesario hacer estudios de coagulación y estudios serológicos para estreptococos.

Otras reacciones de hipersensibilidad, como las producidas por picaduras de insectos, dermatitis por contacto con plantas urticantes, o por la aplicación tópica de antisépticos, pueden semejar quemaduras por la presencia de áreas eritematosas con vesículas o ampollas.

Los antecedentes son de gran importancia para diferenciar estas lesiones de las ampollas de origen térmico.

• Enfermedades ampollares

Se plantea la diferenciación de estas enfermedades que tienen las ampollas como elementos distintivos, de las quemaduras que dependiendo de la profundidad de la acción térmica, pueden tener ampollas.

La epidermolisis bulosa ocurre generalmente en la pubertad y se caracteriza por la aparición de flictenas, a consecuencia de pequeños roces, que se localizan principalmente en áreas expuestas: manos, codos y rodillas. Las lesiones curan espontáneamente en pocos días.

El impétigo buloso es una dermatosis con ampollas, que se rompen fácilmente dejando ulceraciones que posteriormente se cubren de costras. Estas lesiones pueden semejar quemaduras recientes provocadas por cigarrillos. El principal agente causal es el estafilococo aureus fagotipo II. Esta afección puede manifestarse en forma exfoliativa en el denominado síndrome de piel escaldada y en las etapas iniciales puede confundirse con quemaduras.

• Síndrome de Ehlers-Danlos

Este síndrome se caracteriza por un defecto en el tejido conectivo que da soporte a la piel, a los músculos y a las articulaciones, por tanto la piel es muy frágil y está expuesta a desgarros, equimosis y hematomas. Para diferenciar estas lesiones de otras similares de origen traumático (intencional o accidental) se debe recurrir al examen clínico del paciente. Son característicos de este síndrome el aspecto aterciopelado y la hiperelasticidad de la piel y la hipermobilidad articular. Si fuese necesario, se puede recurrir a la biopsia de piel.

• Prácticas empíricas de la medicina

En ocasiones, prácticas empíricas de la medicina, pueden conducir a la aparición de equimosis lineales como cuando se frota la piel con el canto de monedas, para tratar fiebres, escalofríos o dolores de cabeza. Lesiones equimóticas circulares pueden aparecer después de la aplicación de ventosas y también quemaduras, por la colocación de una vela encendida sobre la piel que luego es cubierta por un vaso, para hacer succión cuando la llama se apaga.

• Ritualismo

La práctica de rituales, con símbolos diversos (cruces, estrellas) escarificados sobre la piel con alfileres o instrumentos punzantes, a veces se extiende a los niños. Las cicatrices resultantes de estas prácticas "protectoras" o "moralizantes", deben alertar sobre riesgos de maltrato en aquellos niños cuyas acciones no se ajustan a los patrones de comportamiento exigidos por sus padres o tutores.

• Mordeduras humanas

Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo y lo más frecuente es que hayan sido causadas por otro niño; pero, también pueden representar un signo de maltrato. Si las huellas de los dientes son identificables y la medición de la distancia entre caninos es igual o mayor de 3 cm, es muy probable que la mordedura no haya sido causada por un niño (9).

• Lesiones autoinfligidas

En los niños rara vez las quemaduras son autoinfligidas, pero si es posible que otras lesiones lo sean y se confundan con acciones de maltrato, como es el caso de mordeduras de la lengua, de los labios o de los dedos; equimosis, hematomas o desgarros por torsión o tironeamientos repetidos de partes corporales (orejas, labios, pene); áreas alopécicas por tricotilomanía que pueden darse en casos de retraso mental severo, depresión infantil o en el síndrome de Lesch-Nyhan.

III. APLICACIÓN DE LOS RECURSOS DIAGNÓSTICOS

Cuando existan circunstancias generales predisponentes para el maltrato infantil, elementos de sospecha en el comportamiento de los padres o de los allegados y del mismo niño y además, elementos de presunción en el examen físico del niño quemado, deberían utilizarse todos los recursos necesarios para llegar al diagnóstico y para documentar completamente el caso, en razón de que en la mayoría de las situaciones habrá intervención de la justicia. Por otra parte, no es moralmente admisible que un manejo ligero o negligente de situaciones conduzca a un diagnóstico erróneo de síndrome de maltrato infantil. Se describen de seguidas, los lineamientos generales de acción para los recursos diagnósticos utilizables.

1. Interrogatorio

Debe practicarse en tiempo y lugares apropiados, sin prisa ni prejuicios por parte del médico que lo realiza. El interrogatorio en cuanto a las circunstancias de ocurrencia del evento que condujo a las quemaduras debe hacerse por separado y debe incluir al padre, a la madre, al aya, a los testigos o allegados, y al niño afectado y a sus hermanos. Después puede practicarse un interrogatorio conjunto del padre y de la madre, para evidenciar contradicciones o acusaciones mutuas.

Todos los actos de interrogación deberían ser grabados, en razón de la fragilidad de la memoria.

2. Examen físico

El examen físico debe ser exhaustivo porque, además de la piel en donde los signos son ostensibles, puede haber lesiones encefálicas, torácicas o abdominales. Toda la piel del niño debe ser inspeccionada muy minuciosamente en búsqueda de otras lesiones diferentes de las quemaduras (heridas, cicatrices, equimosis, hematomas, áreas edematosas, hiperpigmentaciones, queloides, áreas alopécicas, marcas de dedos, de dientes o de cinturones, etc.). La palpación de todos los huesos puede evidenciar deformidades o áreas de dolor.

La inspección, la palpación y a veces la olfacción pueden evidenciar signos de abandono en la vestimenta y de higiene deficiente de la piel, de los dientes y de los cabellos del niño.

Todos los hallazgos de lesiones en la piel deben ser descritos con detalles: forma general, bordes, dimensiones, localización, coloración, etapa evolutiva. En las quemaduras deben describirse: número, dimensiones, forma general, bordes, localización, extensión corporal de las áreas quemadas y grados de profundidad.

3. Esquemas

Es recomendable hacer un esquema del cuerpo humano, por delante y por detrás, para dibujar todas las áreas quemadas, con rayados convencionales para los diferentes grados de profundidad. En el mismo esquema deben dibujarse las otras lesiones que puedan coexistir.

4. Fotografías

Las fotografías deben ser a color, en diapositivas o sobre papel y tomadas con una cámara de 35 mm y deben estar identificadas con el número de historia clínica, las iniciales del paciente y la fecha. Es recomendable siempre tomar dos fotografías de cada ángulo y que siempre haya una marca anatómica (el codo, la rodilla, el ombligo, etc.) para identificar la localización de la lesión y también un fragmento de cinta métrica colocado arriba o debajo de la lesión, para apreciar las dimensiones (21).

5. Simulacro de recreación del incidente que ocasionó las quemaduras

Es de gran utilidad para aclarar especialmente el mecanismo de producción de las quemaduras y las circunstancias de ocurrencia. Puede hacerse con un médico o una enfermera en el rol del testigo del incidente y con otro adulto representando al niño lesionado. En estos simulacros nunca debe actuar la víctima.

6. Consultas a médicos especialistas

De acuerdo con los hallazgos clínicos, para completar y documentar adecuadamente y con precisión el diagnóstico de maltrato en un niño, puede ser necesaria y recomendable la consulta a especialistas en pediatría, psiquiatría, psicología, dermatología, hematología, traumatología, neurocirugía, crecimiento y desarrollo, radiología y nutrición.

7. Trabajo social

La intervención de estos profesionales es de gran valía en el análisis de la dinámica familiar y de las circunstancias sociales y ambientales que rodean a un niño bajo sospecha de haber sido maltratado.

8. Estudios de coagulación

Cuando las quemaduras coexisten con manifestaciones hemorrágicas en la piel, en el tejido subcutáneo o a través de orificios naturales es indispensable practicar estudios de coagulación y en ocasiones, estudio histológico de médula ósea.

9. Estudios imaginológicos

En los niños en los cuales se hace el diagnóstico de quemaduras intencionales es obligatorio realizar radiografías de cráneo, de tórax y de huesos largos.

Las lesiones óseas más frecuentemente encontradas son fracturas en la metáfisis de huesos largos y de las costillas, fracturas múltiples o en diferentes etapas evolutivas de reparación, hemorragias subperiósticas, calcificaciones periósticas y despegamiento del periostio (9,16).

El diagnóstico de las lesiones esqueléticas no debe limitarse a diferenciar las accidentales de las ocasionadas por maltrato, sino que deben considerarse otras entidades nosológicas óseas como mielodisplasia, osteogénesis imperfecta, traumatismo del parto, osteomielitis, sífilis congénita, raquitismo, intoxicación por vitamina A, enfermedad de Caffey, leucemia, terapia con methotrexate, síndrome de Menkes (22).

10. Estudios histopatológicos

Pueden ser de utilidad para el diagnóstico etiológico de quemaduras intencionales, especialmente cuando han sido causadas por la introducción de lactantes, generalmente menores de 4 meses, en hornos de microondas. Esta es una forma poco común de maltrato pero es reveladora del grado de premeditación y de perturbación emocional de quien lo perpetra.

En las quemaduras por microondas el calor se distribuye en relación con el contenido de agua de los tejidos, por eso las lesiones son más graves en la piel y en los músculos, mientras que el tejido subcutáneo interpuesto es poco afectado. Esta distribución de los daños tiene un patrón histológico característico para diferenciar las quemaduras por microondas de otros tipos de quemaduras (23).

11. Observación del paciente en ambientes protegidos

Cuando las quemaduras coexisten con lesiones sugestivas de maltrato, pero cuya naturaleza no es precisable en el primer examen, es necesario esperar la evolución de las lesiones y la aparición o no de otras manifestaciones de enfermedad, para establecer diagnósticos con mayores posibilidades de precisión. Para que este recurso diagnóstico rinda más beneficios, el niño afectado debe ser sometido a observación constante por personal profesional adiestrado, en ambientes protegidos, como los son los hospitales pediátricos o los departamentos de pediatría de hospitales generales.

IV. CONCLUSIONES

1. El impulso para maltratar a los niños es universal (C. Henry Kempe). Esta sentencia es de enorme trascendencia, porque la sospecha de intencionalidad en quemaduras no debe limitarse a los grupos humanos de alto riesgo, en razón de deficientes condiciones sociales o económicas.

2. Las quemaduras intencionales tienen una enorme carga de alevosía y de premeditación.

3. El diagnóstico presuntivo de intencionalidad debería hacerse en el primer contacto del médico con la víctima, la familia y los allegados.

4. La omisión del diagnóstico puede significar la muerte ulterior de la víctima a causa de nuevos maltratos.

5. El diagnóstico errado de quemaduras intencionales tiene consecuencias terribles para los injustamente acusados y también, para la víctima.

V. RECOMENDACIONES

1. La enseñanza de la semiología de las quemaduras debería empezar desde el segundo bienio de los estudios médicos de pregrado, en razón de las dificultades diagnósticas de las quemaduras intencionalmente provocadas.

2. Las escuelas universitarias de medicina, de trabajo social y de enfermería deberían involucrarse, conjuntamente, en la enseñanza a sus educandos de este grave problema médico-social.

3. El conocimiento de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente debería ser obligatorio para los médicos pediatras y para todos los médicos que en forma regular o esporádica, se relacionan profesionalmente con niños y adolescentes.

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