Maimónides: vigencia de la trascendencia

Dr. Abraham Krivoy* Miembro Correspondiente

“Quien mira las cosas desde el comienzo tendrá la mejor vista de ellas” Aristóteles 384-322 a.C (1).

INTRODUCCIÓN

“Rabi Mose Ben Maimon, conocido en sigla hebraica por RaMBaM, o el más generalizado patronímico helenizado Maimónides, excelso escriturario, científico, sabio y filósofo, talmudista y médico, cordobés, por su patria nativa, el sefardí, apelativo que tenía a gala ostentar como glorioso blasón, desde su asentamiento en Oriente, o más concretamente en Egipto, uno de los doce genios de mayor prestancia —por fijar una cifra— en las historias de la humanidad, se nos presenta como uno de los personajes más ilustres que han brillado en el mundo de las ciencias, honra inmortal del judaísmo y astro de primera magnitud en el cielo de la cultura, con el sello religioso y la verdadera grandeza, genio universal” (2).Maimónides nació en Córdoba, España en el año 1135, correspondiente al año 4895 del calendario judaico y murió en Fostat, antiguo Cairo, en Egipto, en el año 1204 con 69 años de edad o año 4965 del calendario judaico (Figura 1).

La mayoría de sus obras fueron escritas en árabe, de allí que el nombre en este idioma de este insigne sabio era Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá. Sus restos fueron trasladados a Tiberíades, norte de

*Profesor titular de la Cátedra de Neurocirugía de la Universidad Central de Venezuela. Director del posgrado de Neurocirugía Pediátrica. Hospital de Niños “J M de Los Ríos”. Trabajo presentado en la sesión de la Academia Nacional de Medicina del 18-11-2004.

Figura 1. Uno de los grandes plafones de los grandes legisladores de la humanidad, bajo relieve en mármol blanco, de Brenda Putnam, colocado en 1950 en la house of representatives chamber, del Capitolio de Washington (diámetro: 70 cm).

Israel como fue su voluntad y en su tumba se encuentra la famosa inscripción en hebreo que dice que “Desde Moisés (el bíblico del desierto) a Moisés (Ramban) nunca ha existido alguien semejante a Moisés”.

Revisando las lecturas de varias de sus obras, me encontré que Maimónides desarrollaba eventos médicos de trascendencia que eran los orígenes de espectaculares desarrollos de la medicina moderna cuando estas semillas encontraran su chivo emisario adecuado. Los acontecimientos científicos que antecedieron a Maimónides y cayeron en ese cerebro privilegiado lleno de matemáticas, física, astronomía, legislación, filosofía y teología, sufrieron su natural proceso de metabolización, crecimiento y desarrollo y fueron dados al mundo para que lo acrecentara y siguiera transmitiéndose a la descendencia.

Es así como señalo entre otros, seis de estas semillas que se transformaron en desarrollos médicos básicos y hasta premios Nobel que pasamos a describir a continuación.

1. Teoría de Melzac y Wall sobre el control de la compuerta del dolor

R. Melzac y PD Wall, premios Nobel de medicina en 1965, lograron unificar los diferentes criterios médicos existentes sobre el dolor y al mismo tiempo explicaron la influencia del estímulo eléctrico sobre el dolor y el desarrollo de la electroestimulación transcutánea (TENS). Los científicos demostraron que un estímulo táctil, por sus características y velocidad, a un promedio de 100 metros por segundo, que se desplazan por la fibra L mielinizada, bloquean al estímulo doloroso que se desplaza a 2 metros por segundo en la fibra S desnuda, sin mielina.

El TENS produce estímulo táctil mientras el instrumento está encendido, correspondiente a una onda asimétrica galvanofarádica, con características variables de frecuencia, intensidad, anchura de onda, etc. que se adecuan a cada paciente. Es un aparatito portátil con alimentación de baterías corrientes que duran funcionando en forma continua por 14 horas.

El hecho de que el efecto analgésico de la estimulación eléctrica del TENS y del marcapaso epidural dure tantas horas, es explicado por estos autores como un estímulo adicional sobre el cerebro que activa los factores neurohormonales analgésicos de los opiácios endógenos (3).

Como puede observarse en la Figura 2 el esquema a la izquierda es un resumen de la llamada teoría de la compuerta de Melzac y Wall, donde la parte posterior de la médula espinal se convierte en el sitio de entrada de toda clase de estímulos (táctiles, dolorosos, térmicos, de presión) y ello representa un complejo sistema de regulación ubicada en el llamado cuerno posterior de la médula que se observa en el dibujo central que representa un corte de la médula espinal a nivel de la primera vértebra dorsal.

A la derecha está el diagrama de la hemimédula donde se representa la anatomía del asta posterior medular que contiene diez láminas de Rexed y en las cinco primeras, se desarrolla todo este complejo proceso del dolor, cuyo descubrimiento les valió el premio Nobel. Es importante notar en el primer diagrama que existe una conexión entre la parte central, cerebro, y la parte periférica, la compuerta y los nervios que comentaremos más adelante.

Figura 2. SG: substancia gelatinosa. Sitio de llegada de las fibras y del control central. T:célula de transmisión central.

L: fibras gruesas mielinizadas A alfa y beta de bajo umbral, de fácil adaptación, con funciones propioceptivas, tacto, presión y actividad refleja. La aferencia aumenta la L y disminuye la S. S: fibras delgadas A delta de poca mielina que da dolor punzante agudo y responde a tacto, dolor superficial y visceral (6 a 30 m/s. Fibra C sin mielina con células de Schwan da dolor sordo, de umbral alto de mecano y termonociceptores (0,5 a 2 m/s).

Veamos ahora como este conocimiento era ya utilizado por Maimonides por su pura observación y experiencia.

Maimónides, mientras atendía a los enfermos de la cuadra, fue llamado de urgencia a su aposento. Encontró a un hombre acostado sobre pieles quien se refirió a Maimónides y le dijo: tienes reputación de ser hábil cirujano. ¿Puedes aliviarme de este mal que me aqueja, sin aumentar mi sufrimiento? Señaló un voluminoso absceso que deformaba su glúteo. Era Saladino el legendario. Maimónides lo examinó delante de dos guardianes nubios y una favorita cubierta con velo hasta los ojos que tocaba la cuerda de un laúd lloroso.Maimónides se dirigió al sultán, para preservar su integridad si la reacción dolorosa del paciente era excesiva: “¿podría yo tomar la virginidad de esta doncella sin que ella se diera cuenta”?

El sultán lo observaba sin comprender lo dicho por Maimónides, quien prosiguió: “del mismo modo tampoco puedo abrir tu absceso sin que lo notes”. Esto produjo una risa estruendosa en el sultán y ello tranquilizó a Maimónides por sentir que la batalla había sido ganada. El sultán contestó: “nada temas Yaud, esa mujer ya no es virgen y yo intentaré contenerme”.Utilizó un subterfugio que le había enseñado Avensole. Con la palma de su mano Maimónides le propinó un manotón en la palma de la mano del sultán, en el momento que la lanceta penetraba en el absceso.

 

Figura 3. Esquema de la teoría de Melzac y Wall donde se muestra que el auto de carrera "táctil", arriba superará al de abajo, que transmite el dolor con su velocidad intrínseca de 2m/s, bloqueándose a nivel de la compuerta (asta posterior de la médula) y continuando el estímulo táctil a la meta, el cerebro.

 

Saladino se incorporó en sus codos y reclamó: “¿me golpeas perro?. Acabemos de una vez.”

Contestó Maimónides: “Ya está sultán, el humor fluye sin problemas. Envía a que preparen a tu caballo que mañana podrás montarlo”.

Como es notorio ya Maimónides deducía que la presencia de un estímulo táctil (la palmada) que ocurra simultáneamente a un estímulo doloroso (penetración del bisturí), este último queda disminuida o abolida por la velocidad de ingreso del tacto de 100 m/s, sobre el dolor que corre a 2 m/s. Así Maimónides realizaba un acto quirúrgico sin anestesia y sin dolor. (Figura 3).

Con respecto al dolor y el desarrollo de su conocimiento contribuyeron muchos ilustres científicos y humanistas, entre quienes mencionaremos los siguientes.

Nada abate tanto la fortaleza humana como el dolor, afirmaba Ambrosio Paré, quien vivió entre 1510 y 1590.

“Dad la palabra al dolor; el dolor que no habla, gime en el corazón hasta que lo rompe” Shakespeare.

Decía Somerville que “Mantener a una persona con dolor y sufrimiento tratable debe ser considerado un serio rompimiento de los derechos humanos fundamentales” (4).

Vale la pena mencionar que dos chivos emisarios anteriores venían desarrollando ideas sobre el dolor uno de ellos, René Descartes quien vivió entre los años de 1596 a 1650.

Para Descartes hay una sustancia pensante —res cogitans— y una sustancia que compone los cuerpos físicos —res extensa— y ambos son irreductibles entre sí y totalmente separadas. Esto es lo que se denomina dualismo cartesiano. La separación radical entre materia y espíritu se aplica a todos los seres. Así los animales son sólo máquinas. En el hombre por excepción ambas se comunican, cuerpo y alma. En la glándula pineal se asienta el alma y de allí rige al cuerpo mediante el spíritus animalis, sustancia intermedia, entre espíritu y cuerpo a manera de finísimas partículas de sangre que transmiten al cuerpo las órdenes del alma (5).

Fue Descartes que intentando explicar la reacción automática en respuesta a estímulos nocivos realizó el esquema donde un estímulo de quemadura viaja de la zona afectada al cerebro en una conexión directa que existía, sin sospechar la compuerta que se desarrollaría ulteriormente. Así camina el desarrollo de las ideas. (Figura 4).

Figura 4. Dibujos de René Descartes en su obra De Homine en 1662 donde expresa sus intentos iniciales de la integración del sistema nervioso central y la respuesta automática ante estímulos nociceptivos exógenos.

Posteriormente fue Sigmund Freud, quien sin buscarlo, integró a las explicaciones físicas del dualismo cartesiano el elemento psicógeno de la reacción individual ante el dolor que propició a Melzac el desarrollo del concepto de la neuromatriz, que no es otra cosa que la capacidad de reacción que tenemos cada uno de nosotros, desde el punto de vista de nuestro umbral ante el estímulo doloroso.

Un boxeador reaccionará ante un tremendo golpe propiciado por nosotros en su región abdominal como un estímulo de cosquilla o risa; a la inversa, nos moriríamos de dolor. En la vida cotidiana una simple caída producirá dolor en determinada persona y en otras el mismo estímulo producirá una crisis histérica o desmayo. Todo depende de nuestra neuromatriz, que no es otra cosa que nuestra biografía, nuestra ontogenia. Según como hayamos sido criados, será nuestra reacción al dolor, sensibles o poderosos.

2. Criminología y César Lombroso. El criminal nato.

Maimónides en la Guía de los Perplejos (6), expresa lo siguiente: “En consonancia con esta metáfora se dijo de Adán “tenía Adán ciento treinta años cuando engendró un hijo a su imagen y semejanza” (Génesis 5,3). Ya antes se puntualizó lo que significa imagen y semejanza de Adán, a saber, que ninguno de sus hijos anteriores lograron la verdadera forma humana, lo que se llama “imagen y semejanza de Adán”, a la cual se refieren las palabras “a imagen de Dios y su semejanza”. Respecto a Set, sólo después que le instruyó y le otorgó la comprensión, logrando así la perfección humana, se dice que “Adán engendró a su imagen y semejanza”. Como bien se sabe, quienquiera que no haya conseguido esa forma, cuyo sentido hemos expuesto, no es un hombre, sino un animal con figura y rasgos humanos, pero dotado de la facultad que no tienen los demás animales, de causar toda clase de daños y males; porque el intelecto y la razón que le estaban destinados para alcanzar una perfección que le ha sido inasequible, los emplea para omnímodas maquinaciones malignas, resultando, en consecuencia, algo semejante al hombre o su parodia. Tales fueron los hijos de Adán anteriores a Set y por tal motivo asevera el Midräs: “Adán, durante los ciento treinta años que estuvo reprobado, engendraba espíritus”, es decir, demonios; pero cuando recabó su gracia, engendró sus semejantes, es decir, “a su imagen y semejanza”. Es lo que significan las palabras “Tenía Adán ciento treinta años cuando engendró un hijo a su imagen y semejanza”.

En su obra Guía de los Perplejos (4), Rambam describe las cinco causas que impiden el estudio directo de las verdades metafísicas, en su cuarta causa expone lo siguiente: 4) Radica en las disposiciones naturales. Queda expuesto e incluso probado que las virtudes morales son la base de las racionales........

A un corazón extremadamente caliente le es imposible refrenar la cólera a pesar de sus duros esfuerzos por dominarse. No obstante, abundan los individuos de disposición innata temperamental, incompatible con la disposición ética..........

Lombroso, fundador de la antropología criminal, el 12 de enero de 1879 en el Instituto Lombardo, mostró el cráneo del bandido Vilella. Entre otras anomalías mostró la fosita occipital señalada por una X en la figura que sustituye la cresta occipital normal. (Figura 5).

Este hallazgo lo hizo expresar: “Al contemplar esta fosita me pareció de pronto clara la naturaleza del criminal, admitiendo que en él reaparecen hoy los caracteres del hombre primitivo e incluso del animal de rapiña”

A la izquierda cuadro de César Lombroso. Retrato propiedad de la familia (7).

Como se observa en estas afirmaciones estaba ya evolucionando la filogenia y la selección de las especies de Charles Darwin (1809-1882).

3. Medicina basada en evidencia y pirámide de Miller

“Los maestros, los libros, los enfermos para el desarrollo del saber, son necesarios, pero el hacer es indispensable”. Maimónides.

Es interesante que Maimónides pone el acento en la acción, lo único que puede llegar a producir las transformaciones pedagógicas y de maduración en nuestro cerebro y nuestras habilidades.

Es importante recordar que religión es sinónimo de acción. Todo el mundo debe actuar para ayudar al prójimo con obras factibles y consumadas y no solo rezar, rezar y rezar que sólo traería el infierno como recompensa.

Es interesante la concepción que tiene Maimónides sobre el efecto placebo que permite, con su pleno conocimiento, el uso de ciertas cosas irracionales o mágicas para lograr disminuir la angustia descarriada del paciente:

Figura 5. César Lombroso (1836-1909) y cráneo de un criminal.

Figura 6. Pirámide de Miller. Marco de referencia para la evaluación clínica.

“A quien fuera mordido por una víbora o un escorpión, le está permitido soplar sobre el lugar de la mordedura, pronunciar ciertas fórmulas para ahuyentar el mal, incluso en sábado, para devolver la paz al paciente. Aun cuando esto no va a ayudar objetivamente al paciente, considerado caso de vida o muerte, el consuelo es permitido en el alivio del pánico o dolor.” (Mishné Tora. Idolatría, XI-1).

Así la acción, y los efectos placebos van construyendo la pirámide de la evidencia en cuya cúspide se encuentra el doble ciego que evalúa los efectos placebos para tratar de llegar a la evidencia.

Maimónides cubrió las bases de esta pirámide con su observación, paciencia y experiencia. (Figuras 6 y 7).

4. Medicina psicosomática. Síndrome de adaptación. Estrés.

Maimónides escribió esta base psicosomática: “Al igual que la purificación del cuerpo, que se verifica después de haberse sumergido en una fuente, la purificación del alma, es decir, la eliminación de todos los malos pensamientos y equivocaciones, se realiza después de haberse sumergido en las aguas de la sabiduría; es decir, después de haber llegado a un acuerdo consigo mismo de no volver por el mal camino. (Mishné Torá,”Baños rituales” último párrafo). La medicina psicosomática de Maimónides representa un logro más integral que la conocida a comienzos de este siglo, que por necesidades históricas y evolutivas remembraba más al dualismo cartesiano que a la integración holística de Maimónides, que con toda su creencia, su ser y su espiritualidad, había encontrado el camino de la sanación.

Figura 7. Pirámide de la evidencia.

Hablaremos aquí con cierta permisibilidad, del concepto psicosomático, respetando la profundidad de los criterios freudianos del aparato psíquico y de muchos otros autores. Sabemos que lo mensurable (somático) y lo no mensurable (psiquis), no son criterios excluyentes.

La medicina psicosomática sobrepasó los límites de las ciencias naturales, probablemente sin llegar alcanzar la esencia del ser que está ubicado en el campo filosófico, he allí su falla.

En buena orientación, se la considera como una consecuencia del progreso médico y no como reacción al desvío organicista.

Entre el pequeño número de psicóticos que un médico puede ver y el otro grupo de enfermos orgánicos, existe un gran grupo de pacientes que se le presenta al médico práctico que no han perdido la razón, pero que ninguna evaluación permite demostrar enfermedad orgánica definida, que sea capaz de explicar sus síntomas. Este es el grupo predilecto de la medicina psicosomática y ocupa un tercio del total de las consultas. Se les suele llamar problemas funcionales. Otro tercio, lo componen una prevalencia de manifestaciones afectivas con presencia o no de componentes orgánicos. Aquí los diagnósticos y la terapéutica se aguza más. Un tercer tercio está en el territorio de lo estricto orgánico, pero muchos de ellos con conexiones vegetativas importantes.

Algunas veces la simultaneidad de patología orgánica, como una cardiopatía, se agrava y se acorta la vida, con la concomitancia de un factor afectivo, como sería una depresión.

“Mente sana en cuerpo sano” pertenece a Maimónides. Describió la relación entre lo psicológico y lo ambiental y su relación con la severidad de la enfermedad. Subrayaba que el regocijo, la felicidad y espíritu alto, reducen la enfermedad y facilitan la curación.

Esta clásica descripción de Maimónides respecto al estrés agudo, lo abarca todo:

“Cuando un hombre de constitución vigorosa, con voz sonora y rostro radiante, oye nuevas súbitas que le afligen profundamente, podemos ver como palidece su rostro, como se apaga el brillo de sus ojos, como se encoge el cuerpo, como tiembla la voz y cuando intenta con toda su fuerza elevarla, no puede, su fuerza está debilitada. De hecho tiembla a menudo de debilidad, se le aminora el pulso, se le hunden los ojos en las cuencas. Los párpados se vuelven tan pequeños que no puede moverlos, se le enfría el cuerpo y le abandona el apetito. Ser médico significa ser moral, con conocimiento en lo físico y espiritual del prójimo. Se detalla mejor en su juramento.”

Contrasta Maimónides con el arte galénico, con la salud del cuerpo que Galeno imparte, porque su hebraica sabiduría de doble habilidad, alivian tanto el cuerpo como la mente de la enfermedad. El arte de Galeno cura solamente el cuerpo, pero el de Maimónides cura el cuerpo y el alma.

Muestra como la base de ignorancia puede herir el alma. Con la sabiduría, es capaz de curar la enfermedad de la ignorancia.

Mientras la sabiduría contrarresta todo ello como una sola cosa. Alsaid Ibn Sina Almuk.

“La claridad de sus ideas, la sencillez de su dicción. El poder emotivo contenido de un alma comprensiva cuya tranquila presencia se percibe, debieron causar una impresión profunda. Eran palabras que aportaban consuelo y alivio”.

“El conocimiento de los nombres de las enfermedades y de los medicamentos no es suficiente en esta ciencia, que se ocupa de todo el hombre”Y si la luna apelara a su arte, de sus manchas la libraría; de todos sus defectos crónicos habría de despojarla: ¡hasta la curaría de su palidez en la época de la conjunción! Ibn Sina Almuk.

5. Temperamentos y Krestschmer

En el Mishneh Torah (Libro del conocimiento), encontramos de Maimónides las leyes de los temperamentos:

“Estamos obligados a ir por el camino medio que es mejor y el más recto” según consta en las escrituras: “E irás por sus caminos” (Deuteronomio, XXVIII-9).

Los antecedentes de los temperamentos los encontramos en Hipócrates (460-336 a.C.), quien amplió la teoría de Empedocles que enseñaba que había cuatro líquidos (o humores) del cuerpo que correspondían a los cuatro elementos: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema. Según su teoría, la salud dependía del equilibrio de esos humores en el cuerpo y las enfermedades procedían de un desequilibro entre los mismos. Hipócrates también enseñaba que existía una relación entre los líquidos del cuerpo y las estaciones del año, junto con variaciones de cada líquido correspondiente a las diferencias entre las estaciones. Por ejemplo, alegaba que se observaba un aumento en flema durante el invierno y que su temporada baja era el verano (8). Hipócrates creía que la gente tenía proporciones diferentes de los humores y que un humor era más o menos dominante. Así que en su esquema de las relaciones entre los elementos y sus cualidades, los líquidos (humores) y las estaciones estarían arreglados así:

 

Como se ve, la idea central de la teoría de los humores, es que el temperamento de cada individuo está determinado por el tipo de reacciones químicas que se producen en su organismo (9).

Muchos autores incursionaron en este tema posteriormente a Maimónides y para penetrar mejor en la comprensión de este concepto adelantaremos algunos de ellos y luego detallaremos las contribuciones de Maimónides.

Temperamento: Se define como “La suma total de efectos producidos en la vida psicológica de un individuo por los cambios químicos o metabólicos que constantemente se están verificando en todos los tejidos del cuerpo humano” (McDougall). El temperamento es el clima o medio interno, orgánico, y está en relación estrecha con nuestra vida afectiva.

Otra definición: la habitual reactividad emotiva de un sujeto (Wundt).

El temperamento se refiere a los fenómenos característicos de la naturaleza emocional de un individuo, incluyendo su susceptibilidad a los estímulos emotivos, su habitual intensidad y celeridad de respuesta, la cualidad de su talante dominante y todas las peculiaridades de fluctuación e intensidad de humor (Allport).

Carácter: sostenida disposición psico-física a inhibir impulsos instintivos de acuerdo con un principio regulador (Roback).

Tipología de Kretschmer: “Existe una estrecha relación entre la estructura corporal de cada hombre y su psiquismo”. Esta idea constituye la base de la tipología del psiquiatra alemán Ernesto Kretschmer. Por su aspecto físico, Kretschmer agrupa a los seres humanos en las cuatro clases siguientes:

1. Los pícnicos (de una palabra griega que significa compacto). Tienen piernas cortas y tronco en forma de barril, cuello ancho, hombros redondos, pies pequeños y manos cortas. Esta descripción

Características: Es dado a la tristeza, con ideas lentas y pesimista. Es dominante, violento y dado a los accesos de ira Es frío y parece incapaz de emociones intensas

Es activo, alegre y optimista corresponde al tipo de hombre que en lenguaje familiar se llama rechoncho. Son expansivos y sociales, prácticos y realistas.

1. Los atléticos, que presentan un desarrollo bien proporcionado del tronco y las extremidades, con huesos y músculos bien desarrollados, manos y pies grandes.
2. Los asténicos (de una palabra griega que significa sin fuerzas). Son altos y delgados, de pecho estrecho, piernas, brazos, manos y pies largos, lo mismo que la cara. También se les llama leptosomáticos, que quiere decir de formas delgadas, estrechas. Son reservados y solitarios, con frecuencia idealistas y se les suele aplicar el calificativo de raros o excéntricos. Se les considera a menudo como personalidades impenetrables (Figura 8).
3. Los displásticos. Este grupo comprende a los que no entran en ninguna de las categorías anteriores y presentan anomalías en su desarrollo físico.

 

 

 

Figura 8. Figura de asténicos: Don Quijote y Stan Laurel. Pícnicos: Sancho Panza y Oliver Hardy.

Limitaciones de las tipologías: sin desconocer la utilidad de las tipologías hay que confesar que ellas ofrecen grandes limitaciones:

* Dan la impresión de que la humanidad se divide en dos, tres o cuatro clases, etc., según el número de tipos que cada tipología admita.

*Otro defecto de las tipologías es que nunca nos dan más que un aspecto o varios aspectos parciales de la personalidad.

Para Maimónides la clasificación temperamental obedece a la conducta más sobresaliente del ser:

Temperamento fácilmente irritable. Los difícilmente irritables, que si son exigidas lo harían en forma temporal y de baja intensidad.

Los temperamentos arrogantes Los de temperamentos mansos. Los de anhelo permanente y de no estar satisfechos con nada. Se dice que el que ama la plata no será satisfecho con plata. Los adaptables a cualquier situación que se conforman con poco. Los cobardes y valerosos Los miserables y nobles Los crueles y los misericordiosos

Entre los temperamentos extremos existen los intermedios

Temperamentos congénitos y adquiridos.

Habla de la corrección de las alteraciones temperamentales.

Esta última afirmación de Maimónides da la gran clave para comenzar a modificar nuestras limitaciones:

“Si uno concientiza la tendencia temperamental inadecuada, debe tomar las acciones de su corrección”. Ello se encuentra en la situación equidistante de cada extremo. La corrección de la rabia, de la gula, de la bebida, de la lujuria, etc. obligan a regular el punto medio de estos excesos.

6. Psicodinamia de la ambivalencia freudiana

Los pares de contrarios, base de la ambivalencia afectiva y de incertidumbre tiene sus antecedentes en Alcmeón de Crotona, sabio griego en el año 500

a.C. Se piensa que los textos que nos hablan sobre la concepción del alma de Alcmeón, a pesar de ser contradictorios, nos estarían describiendo la misma doctrina. La oposición presente en los textos sería la siguiente: 1. Por un lado se afirma que el alma es inmortal y que posee la cualidad, del mismo modo que los cuerpos celestes, de estar siempre en movimiento circular. Por otro lado se afirma que los hombres son mortales porque son incapaces de juntar el principio con el fin. Es decir en ellos existiría un alma que permite realizar el movimiento del cuerpo pero no llevar a cabo un movimiento circular continuo. Esta curiosa doctrina nos recuerda a Heráclito, cuando afirma que en un círculo el comienzo y el fin son el mismo. También Platón, en el Timeo, habla acerca de los círculos giratorios del alma dando la impresión de tener cierta relación con esta teoría. A continuación puede observarse parte de los pares de contrarios de aquella época: 1. limitado-ilimitado. 2. par-impar. 3. uno-muchos. 4. derecho-izquierdo. 5. masculino-femenino. 6. reposo-movimiento. 7. recto-curvo. 8. luzoscuridad. 9. bueno-malo. 10. cuadrado-rectángulo oblongo. Como se observa, en la escuela pitagórica casi todo está dirigido a factores extrapersonales.

En el Fedón, de Platón, el autor intenta mostrar cómo dolor y placer, par contrario, nacen uno del otro. Esta obra que se considera una de las más hermosas de este autor, nos muestra cómo Sócrates muere en medio de sus amigos consolándolos de sus penas y haciéndoles una demostración magnífica de la inmortalidad del alma. (Figura 9).

Figura 9. La muerte de Sócrates. Óleo de Jacques-Louis David, 1787.

Sólo una pequeña leyenda brota sobre la ignorada tumba de Sócrates. Se cuenta que un muchacho espartano llegó a Atenas lleno de devoción hacia Sócrates. Cuando se hallaba ya a las puertas de la ciudad, supo que Sócrates había muerto; preguntó entonces por su tumba, y cuando se la señalaron, después de hablar con la estela y lamentarse, esperó la noche y durmió sobre ella. Antes de que amaneciera del todo, besó el polvo de la tumba y se volvió a su patria.

Pálida leyenda, pero bastante religiosa es si se piensa que tuvo fuerzas para surgir sobre el sepulcro de quien con arcaico pesimismo y pleno uso de razón dijo después de ser condenado a muerte: “Vosotros salís de aquí a vivir; yo, a morir; Dios sabe cuál de las dos cosas es mejor”. Textos de Platón. La inmortalidad del alma en “El Fedón”. El “Fedón” relata la conversación que mantuvo Sócrates en la prisión con sus amigos, el día de su muerte, sobre la inmortalidad del alma y el significado de la filosofía y la vida del filósofo. Dos de los argumentos utilizados para demostrar la inmortalidad del alma, el de la reminiscencia y el de la simplicidad, se basan en la teoría de las Ideas. Los otros dos, el de los contrarios y el del principio vital, en creencias propias de la época.

En cuanto a la vida —prosiguió Sócrates— ¿no tiene también su contrario, como el sueño y la vigilia?

Sin duda-admitió Cebes.

-¿Y cuál es el contrario de la vida?

-La muerte

-Y estas dos cosas, ¿no nacen una de la otra al ser contrarias? ¿No existen entre ellas dos generaciones?

-Naturalmente.

-Hablaré ahora —prosiguió Sócrates— de los contrarios que acabo de citar, y tú me hablarás de la otra combinación. Digo, pues, que del sueño nace la vigilia, y de la vigilia nace el sueño; y que la generación de ésta a aquél, es el sopor, y de aquél a ésta, es el despertar. ¿Lo comprendes?

-Sí.

-Háblanos ahora tú de la combinación de la vida y la muerte. ¿No dijiste que el vivir es contrario al morir?

-Sí, lo dije.

-¿Y que nacen uno de otro?

-Así es.

-¿Qué nace, pues de la vida?

-La muerte-respondió Cebes.

-¿Y qué nace de la muerte?-insistió Sócrates.

-Es necesario admitir que de ella nace la vida.

-Así pues, Cebes, ¿la vida y los seres vivientes se engendran en las muertes?

-Así parece-contestó Cebes. -¿Nuestras almas están, pues, en el Hades? -Cierto. -¿Y una de las dos generaciones, en este caso, no es sensible? ¿Sabemos o no qué es el morir?

-Lo sabemos.

-¿Qué haremos pues?-prosiguió Sócrates- ¿No hemos de admitir en ella la generación contraria, porque si no la Naturaleza sería deficiente? ¿No es necesario admitir que la muerte tiene su generación contraria?

-Efectivamente-afirmó Cebes.

-¿Y cuál es ese contrario?

-Renacer.

Por mi parte —continuó Sócrates— al mito de renacer, si existe una generación de la muerte a la vida. Estamos pues, de acuerdo también en este punto: que los vivos proceden de los muertos, del mismo modo que estos proceden de aquellos. Siendo así, me parece irrefutable la necesidad de que las almas de los muertos están en alguna parte, de donde renacen de nuevo.

-Piensa, querido Sócrates, que esta es una consecuencia necesaria de todo lo que llevamos dicho.

-Creo, pues, Cebes, que no nos hemos engañado. En efecto: sí todos los contrarios no naciesen recíprocamente, en círculo, y lo hicieran en línea recta, sin girar de uno al otro, todas las cosas tendrían la misma figura, y finalmente acabarían.

-No te comprendo, Sócrates.

-Lo comprenderás inmediatamente. Sí tan sólo existiera el sueño y no el despertar, su natural consecuencia, todas las cosas nos representarían la fábula de Endimión. Sí todo estuviera mezclado, llegaríamos a las enseñanzas de Anaxágoras: “todas las cosas se hallan confundidas”. De igual modo, Cebes, sí todo cuanto vive tiene que morir, y una vez muerto no retorna a la vida, ¿no estaría todo muerto, sin que nada viviese? Porque si de lo muerto no se origina lo vivo, y lo vivo desaparece en lo muerto, ¿cómo podría evitarse que en el mundo entero quedara absorbido por la muerte?

-Creo que no podría evitarse, Sócrates, y que tienes toda la razón.

-Yo también creo que haces bien, Cebes, en admitirlo, pues es cierto que hay un retorno a la vida; es cierto que los vivos nacen de los muertos; que las almas de los muertos existen, y que de la muerte de las almas buenas es mejor que de las almas peores.

Así como en la antigüedad se manejaban los pares de contrarios y existen nuevos opuestos en la vida moderna como son: en trasplante de órganos: muerte tuya versus vida mía; en el genoma: materialismo versus trascendencia; sexualidad: genitalidad versus totalidad: fecundación in vitro: vida versus manipulación; clonación: ciencias versus ética; enfermo terminal: eutanasia versus encarnizamiento terapéutico.

Según nuestro maestro existe una continuidad de situaciones entre ambos extremos. El número de factores es enorme y según palabras de Rambam esta es una lista parcial únicamente. El enorme número de factores de la personalidad y de las situaciones entre los extremos de cada uno de ellos es la explicación, según Rambam, de los diversos tipos humanos.

Aquí se encuentra otro de los detalles trascendentes de Ramban cuando subraya que existe una continuidad de situaciones entre ambos extremos, es decir, hay una autopista que une un par contrario con el otro en las dos direcciones y por eso podemos afirmar sin lugar a dudas que a quien más se quiere, más se odia. De allí las difíciles relaciones entre pareja, entre hermanos, entre socios, entre padres e hijos, entre amistades, entre socios, etc. Las noticias en las páginas amarillas del mundo abundan en ejemplos. Hace pocos años en nuestro país una hija adulta, mataba a su padre a batazos; un padre degolló a su lactante porque su llanto continuo no le permitía seguir el juego de football en la televisión y su cadáver lo metió en la nevera. Con los hijos uno oye la expresión que cuando son bebés provoca comérselos pero cuando son adultos uno se arrepiente de no habérselos comido .¿Cuál cónyuge no le ha provocado ahorcar a su pareja más de una vez y viceversa?

El viaje que hace un sentimiento de un polo a su contrario puede ser repetitivo, de segundo a segundo, de horas o días; la psicodinamia de la ambivalencia es cambiante como el mismo nombre de dinamia lo sugiere.

A continuación presentamos una lista muy parcial de los polos de contrarios de Rambam: irascibleapacible, orgulloso-sumiso, voluptuoso-casto, codicioso-escatimoso, avaro-despilfarrador, desenfrenado-melancólico, mezquino-pródigo, cruel-compulsivo, cobarde-temerario.

“El hombre tiende, naturalmente, a lo que ha concebido desde pequeño y se conduce tal como fue acostumbrado desde su tierna infancia.

Por tanto elige los malos caminos si es que está acostumbrado a ello, en lugar de los buenos, a los que no está acostumbrado. Así sucede en lo que respecta a las comidas y demás hábitos y también en cuanto a las ideas. (Guía de los Perplejos, I-31)

“Si se apagara el fuego de las ambiciones, se perfeccionaría el intelecto. (Ibid., ibid., 51)”

Como se puede apreciar en la primera frase, se nota como todo el psicoanálisis está comprimido en estas afirmaciones de Maimónides (10).

Se observa en la Figura 10 el piso inferior, representado por los músculos del cuerpo donde se hallan el instinto de perpetuación de la especie, instinto rey, instinto de alimentación, instinto de defensa, instinto de agresividad, instinto sexual, instinto lúdico, instinto gregario entre otros, todos los cuales residen en el tallo cerebral: En el segundo piso se destacan los pares de contrarios que como se lee al lado se describe amor-odio, amistad-enemistad, tranquilidad-zozobra, egoismo-nosismo, alegríadepresión entre muchos otros y los cuales residen en el cerebro emocional, sistema límbico o circunvolución pericallosa.

Figura 10. Edificio neurológico de los tres cerebros en un ser normal.

Este segundo piso está representado por el corazón, ícono de la afectividad (10).

El tercer piso, representado por el cerebro, es residencia de las funciones cognoscitivas: memoria, juicio, cálculo, orientación espacial, concentración. Residen en los lóbulos frontales (11).

Vemos en la Figura 11 los pares de contrarios organizados en una columna doble donde se destaca en su comienzo inferior a Eros o instinto de la vida

o del amor y que reside en el tallo cerebral, encargado del desarrollo de nuestra vida desde el nacimiento hasta el final de la meseta o plateau, cerca de los cincuenta años y sobre este instinto vital se agrupan los pares positivos.

A la derecha de la columna, se encuentra en su base a Tanatos, instinto de muerte, que comienza después de los cincuenta años con las canas y la senescencia y finaliza con la muerte. Al igual que Eros, reside en el tallo cerebral y coordina todos los eventos destructivos de la vida. Encima de Tanatos se organizan los pares de contrarios o sentimientos negativos. Como se observa en la coronación de la columna o capitel, cuando dos pares de contrarios actúan simultáneamente en el tiempo, se produce una severa sensación de inseguridad o incertidumbre y por allí andan varios modelos humanos que en todo tiempo están inseguros, no saben que hacer, siempre interrogan a los demás para los ayuden a decidir y cuando lo hacen no toman decisiones porque siguen inseguros. En la Figura 12 se representa el factor dinámico de la ambivalencia o pares de contrarios, donde de segundo a segundo pueden estarse cambiando los sentimientos de los pares de contrarios viajando a los extremos de un polo al otro. La situación anormal es cuando uno se ancla excesivamente en un polo sin poder modificarlo, como sucede con las personalidades perfeccionistas u obsesivos compulsivos (12). Como el conocido gráfico que representa la posición polar rígida de las mujeres idealistas esperando al “príncipe azul”: el amado perfecto.

A Bleuler se le debe el término ambivalencia, que jerarquizó en tres categorías: I-Volitivo: quiero y no quiero al mismo tiempo, desea y no desea ir al cine o a la playa. II-Intelectual: anuncia aspectos objetivos de algo y sus fallas. III-Afectivo: es el mejor conocido: amor odio simultáneo.

La ambivalencia está presente tanto en normales como esquizofrénicos. Freud utiliza este término por primera vez en 1912 en la “Dinámica de la transferencia”. En el análisis del “pequeño Hans” y de un caso de neurosis obsesiva, escribía: “una batalla se libraba en el interior de nuestro enamorado, entre el amor y el odio dirigidos hacia la misma persona”. O la gran ambivalencia de Tarzán: ¿con quien se quedará finalmente, con Chita o con Jane?

“Es tan perfecta la espina como la flor”, frase de Gómez de la Serna, en una metáfora literaria de pares de contrarios o ambivalencia.

En la exitosa obra de Robert Louis Stevenson, autor escocés (1850-1894), “Jekyll y Hyde”, el bien y el mal conviven en la misma persona y se alternan en sus acciones según circunstancias especiales. El par de contrarios de la velocidad, se ven en sus íconos de todos conocidos: la liebre y la tortuga.

Es bien conocido que los pares de contrarios pueden ser sucesivos, polarizados y simultáneos. Cuando esto último ocurre, como la simultaneidad de tranquilidad y zozobra, se produce el fenómeno de ambivalencia o incertidumbre. Se conocen algunas personas cuyas vidas transcurren en una permanente duda para tomar decisiones (13). Es lo que se conoce como incertidumbre en la simultaneidad de los pares de contrarios.

En Maimónides hallamos las siguientes descripciones:

La dignidad es el término medio entre la soberbia y la grosería. La delicadeza es el término medio entre la irritabilidad y la insensibilidad de avergonzar y ofender. El contento es el término medio entre la avidez y la indiferencia indolente. La modestia es el término medio entre el descaro y la timidez. Sin embargo, sucede con frecuencia que el hombre se equivoca respecto a estas cualidades, imaginando que uno de los extremos es bueno y que es una virtud. Este es un punto de vista erróneo, porque sólo el término medio es digno de elogio.

Tal como lo estableció Maimonides: “Si uno concientiza la tendencia temperamental inadecuada, debe tomar las acciones de su corrección”. Ello se encuentra en la situación equidistante de cada extremo. La corrección de la rabia, de la gula, de la bebida, de la lujuria, etc. obligan a regular el punto medio de estos excesos (14).

Esto significa que si Ud. se da cuenta de caer en los extremos, un saber esperar prudente, posponer, callar, sublimar pueden ser psicodinamismos salvadores de un situación crítica.

Por ello manténgase encima de los pares de contrarios, como el jinete que dirige las bestias de los pares de contrarios, cuya verdadera posición es “estar encima de” y “nunca dentro de ellos”, es decir, no se convierta en una de las bestias. De lo contrario, el ser humano puede estar dentro de un par de contrarios y pasar del uno al otro sin control, frecuentemente con actitudes extremas inconvenientes e irracionales. Se puede caer en el polo de la ira y convertirse en un delincuente u homicida en los casos extremos, sin haberlo querido.

Todo lo que hemos expuesto lo podemos resumir con las siguientes oraciones de Einstein:

Recuerda que las cosas que aprendes en las aulas y en los libros, son el producto del trabajo de muchas generaciones y fueron creadas por esfuerzos entusiastas y afanes infinitos en cada país del mundo.

Llegan a tus manos como una herencia para que la recibas, la honres, la acrecientes y un día la entregues fielmente a tus hijos.

Dios ha dado a los mortales alcanzar la inmortalidad a través de las cosas permanentes que creamos en común.

Si no olvidas esto, te será posible encontrar sentido para tu vida y será la tuya una actitud justa hacia otros pueblos y otras épocas.

Albert Einstein (1879-1955).

REFERENCIAS

Ross WD. Aristóteles. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, SA; 1957.

Peláez del Rosal J. La vida y la obra de Maimónides. I Congreso Internacional sobre Maimónides (Córdoba, España: 1985). Córdova: Ed. El Almendro, DL; 1991.

Melzac R, Wall PD. Gate theory of pain. A new theory. Science. 1965;150: 971-979.

Somerville MA. Opioids for chronic pain of nonmalignant origin-coercion or consent. Health Care Analysis. 1955;3:12-14.

Descartes R. El discurso del método. Santiago de Chile: Editorial Ercilla; 1988.

Krivoy A. Notas históricas sobre las localizaciones cerebrales. Frenología. Rev Soc Venez Hist Med. 1999;48(76):50-67.

Lombroso C. El delito. Sus causas y remedios. Traducción de Bernaldo Quiroz. Madrid: Ed. Victoriano Suárez; 1902.

Burton EL, Levine EB. Hippocrates. Nueva York: Twayne Publishers, Inc.; 1971.

Lundin RW. Humoral theory. Encyclopedia of Psychology. Tomo II. En: Corsini R, editor. Nueva York: John Wiley & Sons; 1984.p.167.

Mose ben Maimon. Guía de Perplejos. 2ª edición. Madrid: Editorial Trotta; 1998.

Krivoy A, Krivoy J, Krivoy F. Neurological basis of the behaviour. Rev Neuroc Neurocirur Chile. 1997;8:10-13.

Krivoy A, Krivoy J, Krivoy F. Neuropsicodinamia de la poesía. Ensayo de aspectos parciales. Centro Médico de Caracas. 1998;43:12-22.

Krivoy A. Simón Bolívar y la inteligencia. Sonrisas, Hospital de Niños. “J M de Los Ríos”. Caracas. 2000;23(26):37-47.

Krivoy A. Maimónides. Pincelada biográfica. Nuevo mundo israelita. 2004;31:4.

...................................................................................................................................................................................

La destrucción del patrimonio cultural: definiciones y perspectivas Dr. Fernando Báez*

Me da mucho gusto estar con ustedes aquí, me llena de mucho orgullo haber sido invitado por una fundación como Tal Ven, que representa lo mejor de todas las academias del país, y sobre todo me siento muy complacido porque la Dirección de Cultura de

*Experto internacional en Bibliotecas, Barcelona, España. Conferencia dictada el 23-01-05 en el Auditorio de la Facultad de Humanidades, Universidad Central de Venezuela. Informe de la Fundación TALVEN.

la Universidad Central de Venezuela haya abierto este foro para abordar un tema que ha sido recientemente objeto de serias discusiones en Venezuela y que, sin embargo, no ha generado un debate profundo, ajeno al contexto efervescente, un debate capaz de generar políticas de estrategias contra uno de los grandes males de todas las sociedades, como lo es el de la destrucción del patrimonio cultural.

Continúa en la página 47…