Hiperhomocisteinemia en adultos venezolanos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Prof. Arturo Martí-Carvajal, Lic. Graciela Nicita, Dra. Almeth Palma, Dr. Ulises Leal, Lic. Nubia Brito, Prof. Ana Chacín

Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.

RESUMEN

Dado que los niveles elevados de homocisteína están considerados como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y la enfermedad coronaria es común en los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana, nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de hiperhomocisteinemia en pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana en un estudio de corte transversal, en el Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo y la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (Hospital Universitario), en Valencia, Venezuela. Entre abril de 2002 y noviembre de 2003, se estudiaron 64 varones y 16 mujeres adultos (>19 años), hospitalizados o ambulatorios, en cualquier fase clínica de la infección. Se utilizó el sistema del Centro para el Control de Enfermedades transmisibles (Atlanta, EE.UU) para determinar las categorías clínicas de la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Se realizó historia médica y determinaciones de hematología completa, creatinina, albúmina, homocisteína sérica, ácido fólico sérico y vitamina B12. La hiperhomocisteinemia fue definida como homocisteína >10 µM. La distribución, por categoría clínica, fue: 45,6 % (categoría A), 29,6 % (categoría B) y 24,6 % (categoría C). Un 46 % de los pacientes recibía terapia antirretroviral, al momento de la toma de las muestras de sangre. La prevalencia de hiperhomocisteinemia fue 46,9 % (IC 95 % = 35,7 % a 58,3 %), mientras que un 23,4 % presentó homocisteína sérica superior a 15 µM. La mediana fue 9,7 µM (IC 95 % = 7,1 a 14,6). En Valencia, Venezuela, parece existir una alta prevalencia de hiperhomocisteinemia en adultos con infección por virus de inmunodeficiencia humana.

Palabras clave: Homocisteína. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida . Virus de inmunodeficiencia humana. Adultos. Venezuela.

SUMMARY

Homocysteine is considered an emerging cardiovascular disease risk factor. Coronary heart disease is common in patients with Human inmunodeficiencia virus infection. Our objective was to determine the prevalence of hyperhomocysteinemia in Human inmunodeficiency virus -infected patients in a cross sectional study, in the Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas, Universidad de Carabobo and Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela. Between April 2002 and November 2003, 64 male and 16 female adult in- and outpatients (≥19 years old) with HIV infection in any clinical stages were studied. The clinical categories of HIV infection were defined according to the Center for communicable disease control´s (Atlanta, EE.UU) classification system. A medical history and physical examination were performed for all patients. Complete blood count, serum creatinine, albumin, serum homocysteine, serum folic acid and vitamin B12 were measured. Hyperhomocysteinemia was defined as homocysteine >10µM. The distribution of patients into clinical categories of Human inmunodeficiencia virus infection was: 45.6 % (category A), 29.6 % (category B), and 24.6 % (category C). At the time of blood collection, 46 % of the patients were being treated with antiretroviral therapy. The median serum homocysteine levels was 9.7 (95 %CI = 7.1 to 14.6). The overall prevalence of hyperhomocysteinemia was 46.9 % (95 %CI = 35.7 % to 58.3 %). 23.4 % of the patients had serum homocysteine levels > 15µM. In Valencia, Venezuela, it seems to be a high prevalence of hyperhomocysteinemia in adults with Human inmunodeficiencia virus infection.

Key words: Homocysteine. AIDS. Human inmunodeficiencia virus. Adultos. Venezuela.

INTRODUCCIÓN

Diversos estudios apoyan la relación entre la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la enfermedad coronaria (EC) (1-7), sobre todo en las fases avanzadas de tal infección (8). Por consiguiente, se ha recomendado que a las personas con la infección por virus de inmunodeficiencia humana, antes y durante el tratamiento con terapia antirretroviral (ARV), se les determine el riesgo cardiovascular (9). Uno de los factores emergentes de riesgo cardiovascular es la elevación de los niveles séricos de la homocisteína (tHcy) (10-12), aminoácido no-esencial derivado de la metionina, y cuyos niveles dependen de las vitaminas B12, ácido fólico y B6 (13-15).

Los infectados por virus de inmunodeficiencia humana poseen un incremento del riesgo de hiperhomocisteinemia (16-17), por lo que se ha sugerido que ello supone rápido deterioro inmunológico e incremento de la replicación del VIH (18). Entre los mecanismos plausibles que pueden explicar la asociación entre infección por VIH y EC se citan: la infección por VIH per se, la ARV y la interacción medicamentosa que presentan estos pacientes motivada por la polifarmacia a la que están expuestos (2,8,19-20).

Los pacientes infectados por VIH pueden presentar desórdenes cardíacos (21-22); hasta un 66 % puede sobrellevar alguna lesión cardíaca (23). Se describe que un 98 % de estos pacientes puede tener, concomitantemente, factores tradicionales de riesgo coronario (24). Los pacientes con VIH tienen incremento del riesgo de EC (22,25,26), considerada, actualmente, como una complicación tardía del SIDA (27). No obstante, la EC precoz se ha descrito en infectados jóvenes (28); y en pacientes que consumen terapia antirretroviral (29-31). Por lo que existiendo una asociación sólida entre aterosclerosis y VIH en la era de la terapia antirretroviral se ha sugerido la posibilidad de una epidemia de enfermedad cardiovascular (32).

La investigación en este ámbito es escasa y controversial, la mayoría realizada en los países desarrollados. La importancia de este estudio radica en el hecho que se llevó a cabo en un país en vías de desarrollo, donde la prevalencia de deficiencia de ácido fólico inducido por la desnutrición pudiera ser elevada, aunada al consumo de Trimetroprim- Sulfamethoxazol (TRM-SMX), fármaco anti-fólico, factores que pudieran modificar la epidemiología de la homocisteína.

El objetivo principal de la investigación fue determinar la prevalencia de hiperhomocisteinemia en adultos venezolanos infectados por VIH, mediante un estudio de corte transversal.

SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

Entre abril de 2002 y noviembre de 2003, se entrevistaron adultos con infección de VIH/SIDA, único criterio de inclusión. Los pacientes hospitalizados derivan del Servicio de Medicina Interna, de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (CHET); los ambulatorios fueron entrevistados en el Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas del la Universidad de Carabobo; en Valencia, Edo. Carabobo, la ciudad industrial privada más importante de Venezuela.

Las categorías clínicas de infección de VIH se definieron según el Centro de Control de Enfermedades transmisibles, de Atlanta (CDC, por sus siglas en inglés) (33). A todos los pacientes se realizó historia médica y niveles séricos de creatinina, albúmina, homocisteína, ácido fólico y vitamina B12.

La tHcy fue cuantificada con Homoc:Axys® Homocysteine Okern (Oslo, Noruega). Hiperhomocisteinemia (HtHcy) se definió como homocisteína sérica mayor a 10 µM.

El folato sérico fue cuantificado con Autodelfia folate kit® (Perkin Elmer™, Wallac Oy, Turku, Finlandia), la deficiencia de folato fue definida como un nivel menor de 3 mg%. Los niveles séricos de vitamina B12 menores de 139 pmol/L se consideraron como deficiencia de la vitamina; fue cuantificada mediante Autodelfia B12® (Perkin Elmer™, Wallac Oy, Turku, Finlandia).

Análisis de los datos

Se realizó la prueba de Shapiro para determinar la distribución en el caso de las variables continuas. Si era normal, los datos se resumen como media ± desviación estándar (DE); de lo contrario, como mediana y rango intercuartil (RI). Las variables categóricas fueron comparadas usando pruebas del Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, ésta si era necesaria. Las medias fueron comparadas con la prueba de t de Student, las medianas mediante la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon. Todas las P fueron bilaterales y el nivel de significación se fijó en P < 0,05. El análisis estadístico se ejecutó con el programa estadístico Stata versión 8.0 (College Station, Houston, Tx, EE.UU).

Esta investigación fue aceptada por el Comité de Ética de la CHET, y con el consentimiento informado de todos los pacientes.

RESULTADOS

Se estudiaron 80 pacientes (64 hombres y 16 mujeres), con una media de edad de 34,8 ± 9,3 años. Hubo homosexuales (n = 11), heterosexuales (n = 30) y bisexual (n = 11), 28 pacientes se negaron a suministrar información relacionada con su conducta sexual. Cuarenta y seis por ciento consumía terapia antirretroviral.

Según las categorías clínicas de infección de VIH, la distribución de los pacientes era: categoría A (45,6 %), categoría B (29,6 %), categoría C (24,6 %). La mediana del intervalo del tiempo de  diagnóstico de VIH a la cuantificación de tHcy fue 12 meses (RI: 3 a 36). La mediana de la creatinina era 0,83 mg% (RI: 0, 64 a 1). La media de albúmina era 3,7 ± 0,9 g/L.

La mediana de los niveles séricos de tHcy según diferentes variables se muestra en el Cuadro 1. La prevalencia global de HtHcy era 46,9 %; la prevalencia de HtHcy según las categorías clínicas y otras variables se muestra en el Cuadro 2. De los 80 pacientes, el 23,4 % tenía niveles de tHcy > 15µM. Hubo 19,2 % con deficiencia de folatos; de estos, 56,2 % tenía HtHcy. El 9,6 % tenía deficiencia de vitamina B12; de los cuales el 25 % tenía HtHcy. Veinte y dos pacientes recibían TRM-SMX, al 54,5 % se le detectó HtHcy.

 

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra una alta prevalencia de hiperhomocisteinemia en pacientes con infección por VIH. Las evidencias epidemiológicas observacionales sugieren una asociación entre tHcy y enfermedad vascular aterosclerótica (34-40).

¿Por qué existe hiperhomocisteinemia en los infectados por VIH? Las posibles respuestas son: 1) El ácido fólico y las vitaminas B12 y B6 tienen una relación bioquímica muy íntima con la tHcy (13,15, 41-42). Las personas con VIH detentan alto riesgo de deficiencia de folatos, al menos por dos razones: primero, consumo de TRM-SMX, para la profilaxis o tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii; aunque ha sido sugerido que la terapia a largo plazo con 80/400 mg TMP-SMX no incrementa los niveles del aminoácido (43), y segundo, el síndrome de mal-absorción intestinal frecuente en estos pacientes, que aun conlleva trastorno en la absorción de la B12 (44). 2) El stress oxidativo que conduce a depleción del tetrahidrofolato (45,46) y 3) la desnutrición palmaria de estos pacientes (47,48).

¿Cómo la tHcy produce la lesión vascular en las personas con VIH? El mecanismo exacto es desconocido. Li y col. demostraron que la tHcy induce a la coenzima 3-hydroxy-3-methylglutaryl, una reductasa del endotelio (49). Otro estudio señaló que la tHcy induce la síntesis de ADN y proliferación de células musculares lisas vasculares, mecanismo que acelera la progresión de la aterosclerosis (50). Recientemente, se ha tratado de explicar que el daño causado por el incremento de la tHcy es mediado por la depleción tisular de adenosina (51-52) y el incremento de la homocisteína tiolactona (53-55).

La investigación epidemiológica de tHcy en adultos (56,57) y niños (58) con infección por VIH es escasa y controversial. Bernasconi y col. (56) y Vilaseca y col. (57) encontraron una alta prevalencia de HtHcy, lo contrario es sugerido en otra investigación (58). Nuestro estudio encontró una prevalencia elevada, aunque no una asociación estadísticamente significativa con otras variables.

Reconocemos que este estudio puede tener tres limitaciones, por lo cual deben considerarse para la interpretación de los resultados. Primero, no fue posible determinar los niveles de folato intraeritrocitario; segundo, no hubo posibilidad alguna para obtener información sobre los niveles de CD4; y, tercero, la escasa muestra de pacientes. Sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer estudio realizado en Venezuela sobre este tópico; por lo que estos resultados representan el punto de partida para el desarrollo de nuevos estudios a fin de cuantificar la verdadera magnitud del problema. En conclusión, en Valencia, Venezuela, los pacientes infectados por VIH parecen tener una prevalencia elevada de HtHcy.

Patrocinio

Esta investigación recibió la subvención CDCHUC-1685-02 del Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico, de la Universidad de Carabobo, Venezuela.

Agradecimientos

Vaya nuestra gratitud a los altruistas pacientes del estudio, a la Sra. Gregoria Graterol y a los Srs. Gustavo Ruiz y José Ostos, por su apoyo técnico.

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Correspondencia: Arturo Martí-Carvajal, MD, MSc. Unidad de Epidemiología Clínica, Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.

Tel/fax: (58-241) 8712883 / 8712883

Correo electrónico: amarti@uc.edu.ve ajmc54@cantv.net

Conferencia 3 dictada en la Universidad Central de Venezuela el 02-01-2005

Los intelectuales: grandes enemigos de los libros

Dr. Fernando Baéz

Experto internacional en bibliotecas, Barcelona, España. Colaboración de la Fundación Talven

Me gustaría comenzar esta charla recordando que la palabra intelectual, en su origen, tiene unas características que merecen ser destacadas aquí. Palabras como “intelectual”, “intelecto” e “inteligencia” proceden de la palabra latina “intellectus”, que inicialmente es “intus”, que significa “interior” y la raíz griega del verbo “lego” que significa “reunir” y “elegir”. Así que intelectual es el que recoge o reúne su interior, esto es, aquel que puede captar su interior.

Dicho esto, advertiría que en su raíz, también hay una aproximación directa con la palabra “logos”, que podría ser traducida como “discurso” o “razón”. El “logos” no es otra cosa que una derivación del mismo verbo “lego”, que significaría “reunir” y “elegir” así que como podemos observar, la razón supone una escogencia, una reunión de cosas.

Esta prudente cercanía etimológica entre la palabra intelectual y la palabra griega para “razón”, no es gratuita, a mi juicio. A diferencia del filósofo, que tiene un amor por el saber mismo, en el intelectual hay una actitud que rescata como posición la lectura interior, el dar razón de sí una necesidad de acudir primero a lo interno y luego a lo externo, una brusca pasión por el entendimiento, en suma.

Todo este análisis, pudiera justificar, entonces, la importancia social del intelectual, y sobre todo nos ofrece una oportunidad única para considerar con atención la posición histórica de los intelectuales a lo largo de la historia. Edward Said en su libro “Representaciones del intelectual” sugiere que independientemente de la singularidad artística o científica de sus obras, el intelectual tiene además siempre como función fundamental la critica de la sociedad que le ha tocado vivir. La verdadera función del intelectual es la crítica. Por eso casi siempre imaginamos al intelectual desde la crítica, desde la disidencia, la resistencia, la ética total, la defensa de la verdad, pero lo cierto es que los hechos muestran todo lo contrario. Son excepcionales los intelectuales que han muerto por defender la dignidad humana, y en cambio son más numerosos los intelectuales que se han prestado a socavar la dignidad, a participar en dictaduras, y sobre todo a destruir bienes culturales. Los intelectuales, en general, son los mayores enemigos de los libros, como lo pondré hoy en evidencia.

Continúa en el Vol. 116(1)2008…