Plasmocitoma solitario de cabeza. Presentación de dos casos

Drs. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy, Mauricio Krivoy

Hospital Universitario y Hospital Privado Centro Médico de Caracas

RESUMEN

Se trata de un tumor de baja frecuencia constituido de células plasmáticas que pueden aparecer a nivel de cabeza y cuello. Estos constituyen menos del 1 % de las neoplasias malignas de esta región. Deben ser diferenciados del mieloma múltiple, lo que puede ser dificultoso porque un variable porcentaje va asociado a un desarrollo más tardío de esta patología. Describimos dos casos de plasmocitoma solitario parietal. La clínica, diagnósticoy los problemas terapéuticos (radioterapia, cirugía o combinación de ambos) son discutidos y revisados en la literatura.

Palabras clave: Plasmocitoma óseo. Laringe.

Extramedular: base de cráneo. Fosa nasal.

SUMMARY

Solitary plasmocytoma is a rare plasmactic cell tumor occurring in the head and neck. These constitute, less than 1 % of all head and neck malignancies. They must be differentiated from multiple myeloma because a varying percentage may be associated at a later date with the development of multiple myeloma. We describe two cases of plasmocytomas, both in parietal bone. The clinical,diagnosis and therapeutic problems (radiation, surgery or a combination of both) are discussed and reviewed in the literature.

Key words: Bone plasmocytoma. Larynx.

Extramedulary: skull base. Nasal cavity.

INTRODUCCIÓN

La primera proliferación neoplásica de células plasmáticas fue descrita por Dalrymmple y Bence- Jones en 1846. Ellos describieron una proliferación neoplásica diseminada de células plasmáticas que se caracterizaba por marcada proteinuria y dolores óseos. Rustizky en 1873 acuñó el término de mieloma múltiple para esta enfermedad (1).

Las células plasmáticas se encuentran en la médula ósea, en el interior de los huesos, y juega un papel muy importante en el sistema inmune, sistema que se encarga, principalmente, de la defensa del organismo frente a las infecciones y frente a otras enfermedades.

Las neoplasias malignas originadas a partir de los inmunocitos de la serie B (linfocitos-B y plasmocitos) abarcan: a) mieloma múltiple y plasmocitoma solitario, b) macroglobulinemia de Waldeström y otras gammapatías monoclonales y c) leucemia linfoide crónica y linfomas malignos (2).

Existe la gammapatía monoclonal de significado incierto donde las células plasmáticas aumentan la producción de inmunoglobulinas, pero no producen síntomas ni suelen estar tan aumentadas. Alrededor del 20 % de estos pacientes desarrollan un mieloma, por lo que precisan revisiones periódicas. Aparecen más frecuentemente en personas mayores y enenfermedades hepáticas. En el caso de plasmocitoma solitario, la malignización de las células plasmáticas produce un solo tumor localizado, algunas veces situado fuera de la médula ósea. Su tratamiento consiste en radioterapia o cirugía y su pronóstico es muy bueno. Algunos pueden desarrollar un mielomapor lo que precisan revisiones periódicas. Losplasmocitomas solitarios pueden aparecer en cualquier lugar donde existan formaciones del sistema reticuloendotelial.

Abarcan entre un 5 %-10 % de las neoplasias de células plasmáticas. Además del solitario, existe el plasmocitoma extramedular. Los solitarios afectan sobre todo a los huesos largos y esqueleto axial, siendo rara su localización a nivel de cabeza y cuello; cuando ocurre esta localización las áreaspremolar y molar de la mandíbula son las más frecuentemente afectadas. Aproximadamente el 50 % de los pacientes son menores de 50 años. Los exámenes de laboratorio pueden ser normales omostrar alteraciones de la electroforesis, que inclusopueden aparecer después de la resección del tumor. Generalmente los pacientes desarrollan un mieloma múltiple en un término de 3 a 5 años. La mandíbula, hueso ilíaco, vértebras, costillas, fémur proximal y escápula son los sitios más frecuentemente afectados. En las imágenes se presenta como una lesión solitaria, osteolítica, expansiva, con compromiso de la cortical y frecuentemente asociada a masa de partes blandas.

Los extramedulares se localizan en áreas submucosasy entre un 80 %-90 % acontecen a nivel de cabeza y cuello, específicamente a nivel del tractoaerodigestivo superior, afectando con mayor frecuencia a fosas, senos paranasales y rinofaringe. La localización laríngea es excepcional, y la epiglotis es la estructura más frecuentemente afectada (3,4).

El mieloma múltiple es un tipo de cáncer en el que la célula que se maligniza es la célula plasmática con crecimiento y formación de un tumor, que dada su localización, suele encontrarse en la médula ósea. Al proliferar estas células de manera anormal, pueden impedir el desarrollo del resto de las células sanguíneas que se forman en la médula ósea. Las células plasmáticas malignas no protegen frente a las infecciones, pues los anticuerpos que producen son defectuosos, son todos iguales (monoclonales) y para que fueran efectivos frente a las infecciones, deberían ser diferentes y en cantidad suficiente.

Las tres variedades de los tumores de células plasmáticas son indistinguibles histológicamente: solitario, extramedular y mieloma múltiple. Sediferencian en base a una combinación de pruebashistológicas específicas y estudio de afectaciónsistémica. Un buen diagnóstico es indispensable, pues el tratamiento y la supervivencia son diferentes.

El mieloma múltiple es una enfermedad fatal con una supervivencia media de 2 a 3 años.

En los plasmocitomas solitarios el indicador pronóstico es la progresión a mieloma múltiple, que se produce en el 50 % de los pacientes diagnosticados de plasmocitomas solitarios entre los 3 y 5 años del diagnóstico.

Por esta razón estos pacientes, a pesar de haber tenido una buena respuesta al tratamiento con radioterapia y/o cirugía, deben llevar un seguimiento estrecho por tiempo prolongado pues se conocen recidivas después de 28 años de tratados.

Hay científicos que consideran que mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y plasmocitomaextramedular representan distintas manifestaciones de una misma enfermedad continua y distinguir una de otra tiene implicaciones significativas para el tratamiento y la evolución o supervivencia (1-5).

CASOS CLÍNICOS

Se presentan dos casos de plasmocitomas solitarios parietales que por su baja frecuencia lo comunicamos a la literatura médica.

CASO I

JMR, masculino de 56 años consultó a neurocirugía del Hospital Universitario en febrero de 1960 por tumoración parieto-occipital central de 9 cm de diámetro y cerca de 6 cm de alto, duro,renitente con desarrollo de gran circulación del cuero cabelludo llegando a la tumoración. La evolución es de 7 meses con crecimiento acelerado reciente. La radiología simple mostró horadación del hueso parieto-occipital en todo su diámetro (Figura 1).

Figura 1. Caso I con tumoración central parieto-occipital en perfil y en decúbito ventral pre-operatoria, donde se observa desarrollo marcado de circulación nutriente tumoral del cuero cabelludo. La biopsia con hematoxilina y eosina muestra núcleos excéntricos, a veces dobles, con cromatina radiada y gran protoplasma.

Fue intervenido en forma radical y se dejó el defecto óseo para ser reparado dos meses después de obtener biopsia cuyo resultado presentó células de núcleos excéntricos, con cromatina radiada, a veces con dobles núcleos y abundante protoplasma. Los exámenes de Bence Jones, electroforesis de plasma sanguíneo y estudio de médula ósea no mostraron alteración alguna para el momento de la evaluación. Biopsia: plasmocitoma solitario parieto-occipital. Se envió a radioterapia. El paciente no regresó a control.

CASO II

J J J, masculino de 46 años de edad, consultó el 5-04-06 por doble trauma craneano, sin inconciencia, con crecimiento ulterior de tumoración en la región parietal derecha desde hace tres meses con franca progresividad.

Antecedentes: sin importancia.

Examen mental y lenguaje: para el momento de la evaluación sin alteraciones.

El examen físico mostró signos vitales sin alteraciones.

La evaluación neurológica mostró tumoración de 7 cm de diámetro y 5 cm de alto, renitente, no pulsátil, recubierta de piel sana en la región parietal derecha. No se escuchan soplos.

Se le indicó tomografía computada cerebral, proteínas de Bence Jones en orinas de 24 horas, electroforesis de proteínas en suero sanguíneo, gammagrama óseo y estudio de médula ósea (Figura 2).

Figura 2. Caso II: Tumoración sólida parietal derecha con una tomografía que muestra la horadación ósea y su penetración limitada al espacio epidural (flecha).

El 3-05-06 fue intervenido con extirpación radical de la lesión hasta la duramadre y extirpación de todo el hueso visiblemente invadida hasta sentir hueso normal. En el mismo acto se colocó craneoplastia con acrílico (Figura 3).

Figura 3. Caso II: Técnica quirúrgica de la extirpación radical desde el hueso sano hasta su límite en la duramadre. Se realizó, en el mismo acto, una cranioplastia con acrílico. Biopsia típica del plasmocitoma con célula binucleada abajo a la derecha.

Diagnóstico: Plasmocitoma solitario con lesión osteolítica parietal derecha y componente supradural de la lesión.

La evolución inmediata es satisfactoria y se decidió radioterapia.

DISCUSIÓN

Los plasmocitomas solitarios representan menos del 1 % de los tumores de cabeza y cuello (1). Afectan al sexo masculino preferentemente en una proporción de 4 a 1 entre los 50 y 60 años de edad, aun cuando los nuestros se encuentran en décadas menores. La incidencia es de 3 por 100 000 personas por año. No se le conoce factor predisponente.

En cuanto a las localizaciones extramedulares la revisión realizada por la Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) otolaryngologic tumor registry de los lugares de presentación inicial más frecuente durante un período de 40 años, reveló que el 75 % asientan a nivel de nasosinusal/nasofaringe, el 12 %en la orofaringe y el 8 % en la laringe. Otros lugares menos frecuentes son: lengua, glándulas salivares menores, tiroides, glándula parótida, etc. La localización laríngea es infrecuente, de 192 casos decabeza y cuello recogidos por Castro, sólo ocho se sitúan en laringe.

Otros casos están descritos en columna vertebral, huesos largos, costillas, esternón y clavículas (3,6).

El síntoma más frecuente en los de localización craneana y cervical es la tumoración de crecimiento progresivo y dolor local.

El diagnóstico del plasmocitoma solitario es histológico. Son neoplasias de células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas, generalmente Ig A, Ig G o de una de las cadenas ligeras (kappa o lambda) (7,8); normalmente están bien delimitadas, aunque entre un 10 %-20 % de todos los plasmocitomas son multicéntricos (1,6).

El diagnóstico histológico es establecido por la presencia de agregados de células plasmáticas con frecuentes atipias como la presencia de nucleolos irregulares, inversión en la proporción núcleo/ citoplasma, mitosis e infiltración de tejido adyacentes, células binucleadas. La naturaleza monoclonal de las células plasmáticas se confirma por inmunocitoquímica (inmunoperoxidasa), tiñendo para cadenas de inmunoglobulinas kappa y lambda. Es frecuente encontrar hallazgos inflamatorios, incluyendo granulomas y depósitos amiloides (9). Se especula que estos tumores se pueden desarrollar a partir de focos de inflamación crónica. Roger y col. reportaron un caso de plasmocitoma que asentaba sobre un foco de osteomielitis crónica. En nuestro caso II el paciente sufrió, previa a la aparición del tumor, dos traumas cefálicos en el mismo sitio del tumor.

El patólogo debe realizar diagnóstico diferencial con el granuloma de células plasmáticas, en base a la ausencia de cuerpos de Russell y a la presencia de núcleos atípicos que no muestran escala madurativade inmunoblasto a célula plasmática observada enlesiones reactivas. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, sobre todo en el área nasal, son lamacroglobulinemia de Waldenström, sarcomagranulocítico, melanoma maligno amelanótico, estesioneuroblastoma y adenoma hipofisario (3).

Otros diagnósticos diferenciales deben hacerse con cáncer anaplásico, linfomas, reticulosarcomas, o procesos específicos como sarcoidosis. El examen anatomopatológico nos permite llegar al diagnóstico de tumor de células plasmáticas, pero no existen hallazgos patognomónicos que permitan diferenciar entre plasmocitoma solitario y mieloma múltiple (10,11).

El siguiente paso es descartar que la lesión no forme parte de un proceso sistémico. Se realizará hemograma; bioquímica con niveles de calcio, la no existencia de anemia refuerza el diagnóstico pues aparece en el 85 % de los mielomas múltiples (12); biopsia de médula ósea, considerándose normal hastaun 10 % de plasmocitos y siempre sin alteraciones morfológicas, un porcentaje mayor es sospechoso de infiltración maligna; estudio del esqueleto óseo mediante series radiológica y gammagráfica para descartar otros focos de lesión. Debe realizarse electroforesis e inmunoelectroforesis de suero, orina de 24 horas y búsqueda de proteína de Bence-Jones en orina; puede estar presente un pequeño nivel monoclonal (>3 mg/dL) pero desaparece después del tratamiento; una persistencia de gammapatía monoclonal es sospechosa de enfermedad subclínica o diseminación. Estas alteraciones séricas aparecen aproximadamente entre un 15 %-20 % (13-15).

El diagnóstico de mieloma múltiple está basado en tres hallazgos clínicos: a) evidencia histológica de plasmocitoma o plasmocitosis en médula ósea;b) evidencia clínica de enfermedad como doloresóseos, anemia, o fallo renal, c) gammapatía monoclonal en suero u orina o lesiones osteolíticas. La gammapatía monoclonal más común es la Ig G o A. Las cadenas ligeras excretadas renalmente son llamadas de Bence-Jones. El diagnóstico de plasmocitoma solitario es realizado por estos tres hallazgos negativos (1,4).

Estos tumores son altamente radiosensibles, y se ha comprobado que los resultados son similares en pacientes tratados con radioterapia o cirugía (16,17).

Se describen 20 % de recidivas locales en pacientes tratados con cirugía y un 21,5 % para radioterapia. Ambas modalidades de tratamiento producen un excelente control local y regional. En las lesiones sub-mucosas de la vía aereodigestiva alta, a veces no se puede realizar una exéresis completa por su proximidad a estructuras vitales. La cirugía puede llevar deformidades estéticas, disfunción fonatoria, o problemas de deglución. Tumores que son bien delimitados y pueden ser manejados fácilmente con poca morbilidad debenser tratados primariamente con cirugía. Lesiones que requieren una extensa resección quirúrgica para obtener márgenes negativos deben tratarse con radioterapia. La dosis de irradiación no está bien definida por el pequeño número de pacientes y la falta de estudios prospectivos. El mayor número de recidivas ocurre en tratamientos por debajo de 35Gy en el plasmocitoma solitario. Por lo que serecomienda dosis altas entre 50 y 60 Gy por la existencia de invasión local (10,13).

La radioterapia es el tratamiento de elección para el plasmocitoma solitario y submucoso. Se recomienda dar una dosis de 45 Gy en 20 fracciones durante 4 semanas (5,16).

Se recomienda la inclusión de las cadenas linfáticas cervicales, pues se han descrito recidivas ganglionares en torno al 25 % de los que no las incluyeron (2,5,17).

El tratamiento coadyuvante con quimioterapia (melfalan y prednisona) en prevención de la progresión a mieloma múltiple es controvertido (5,17). La QT y el trasplante de médula ósea son la primera línea de actuación en el mieloma múltiple (13).

Se han buscado factores pronósticos de la transformación en mieloma múltiple, sin llegar a resultados concluyentes. Se ha postulado que niveles de proteína de Bence-Jones en orina superiores a 1 mg/cm3 son indicadores significativos. La presenciade núcleos inmaduros junto con nucleolosprominentes guarda una relación estadísticamente significativa con transformación mielomatosa. Otros factores que pueden influir, pero sin ser concluyentes, son localizaciones múltiples, presencia de adenopatías, existencia de destrucción ósea, sobre todo, en individuos jóvenes y las recidivas locales aumentan el riesgo de diseminación (2,5).

La supervivencia a 5 años libre de enfermedad oscila entre el 50 % y 90 % en la mayoría de los autores. La transformación mielomatosa ocurre entre un 15 % y 35 % en plasmocitomas extramedulares y más del 50 % en plasmocitomas óseos solitarios (1,3,5,6,18).

La revisión de la literatura nacional respecto al específico campo de plasmocitomas solitarios craneanos sólo nos dió una cita (19). Saúl Krivoy ycol. menciona un único caso de la hoz del cerebro en Venezuela, comunicado en Gaceta Médica de Caracas (20).

Anexamos por lo práctico los dos cuadros etiológicos de las tumoraciones visibles en cabeza y cuello tanto en adultos como niños según la experiencia personal del autor: (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1

Tumoraciones visibles de cabeza y nuca. Ordenamiento alfabético por diagnóstico

Cuadro 2

Tumoraciones visibles en niños

CONCLUSIONES

Se han descrito casos de diseminación 28 años después del tumor primario.

1. Los plasmocitomas son tumores de baja frecuencia en cabeza y cuello. En esta localización la mayoría son extramedulares y son localizados a nivel sinu-nasal.

2. Los extramedulares tienen una localización primariamente submucosa y son localizados (bien delimitados), aunque poseen una agresividad local.

3. El diagnóstico de mieloma múltiple debe excluirse.

4. Deben ser resecadas quirúrgicamente todas laslesiones bien delimitadas, mientras que las lesiones más extensas deben tratarse con radioterapia.

Las neoplasias de células plasmáticas son histológicamente indistinguibles y representan una enfermedad continua que pasa de la forma extramedular, el solitario y termina en mieloma múltiple.

La clínica, radiología y hallazgos patológicos, son los puntales del diagnóstico. De allí deriva la actitud terapéutica específica.

La radioterapia ha sido un tratamiento eficaz con un promedio de 50 rads repartidos en dosis de 200 cGy por tanda, durante cinco semanas muestran una buena tolerancia.

La aparición del mieloma múltiple representa el camino inexorable de las formas malignas y nose han identificado predictores de progresión de la enfermedad. El tratamiento adyuvante con quimioterapia como profilaxis del mieloma múltiple debe aún ser sometido a evaluación con estudios prospectivos.

Respecto al plasmocitoma solitario, se diagnostica en lesiones líticas únicas. Biopsia muestra infiltración de plasmocitos clonales. Se tiñen con el marcador CD138, son positivos para cadenas ligeras kappa y negativas en lambda.

La médula ósea debe estudiarse lejano al punto de la lesión, sin presencia de enfermedad.

La radiología ósea total y resonancia magnética espinal no deben mostrar alteración alguna.

Debe existir ausencia de alteraciones de la calcemia, del contaje rojo y de la función renal.

Igualmente el componente monoclonal debe ser inexistente o de poca importancia en suero y orinas, y ausencia de hipogammaglobulinemia.

REFERENCIAS

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Los intelectuales: Grandes enemigos de los libros Dr. Fernando Baéz

...Viene de la pág. 80 Gac 116(1)08.

El Corán, en árabe, en la edición de Paganini, de 1537, fue destruido por una instrucción directa de uno de los Papas más cultos de su tiempo.

El caso excéntrico del veneciano André Navagero no deja de ser interesante. Como se sabe, era un adorador de la obra del poeta romano Catulo y no pasaba un día sin leerla, sin traducirla y discutir línea por línea sus ambigüedades. Creía, como les sucede a muchos con Homero, con Shakespeare o Neruda, que toda la literatura residía en Catulo. Lo increíble es que llegó al extremo de encender todos los años en su honor una hoguera, donde quemaba, impaciente, libros con los Epigramas de Marcial; culminaba con una lectura en voz alta de los textos de su autor venerado.

El padre de la imprenta, Gutenberg, según algunas fuentes, destruyó ejemplares en su afán de perfeccionar la belleza de los textos. Para dar una idea del valor que tiene esta obra, conviene señalar que una sola hoja vale actualmente setenta mil dólares.

El sabio y religioso Jacob Frank exaltó toda su vida la destrucción de libros. En cierta época obliga sus seguidores a usar sandalias fabricadas con rollos de pergamino donde estaban escritos textos de la Torá. Creó una orden con 12 apóstoles y 12 concubinas, todos santos, piadosos e implacables,defensores del sexo más violento. En 1760, fue detenido y encarcelado por las autoridades de Varsovia y después expulsado. Según la leyenda,murió en Offenbach y pidió, en su lecho de muerte, la destrucción de todos los libros. «Quémenlo todo»,suplicó, «Lo verdadero muere conmigo.» Como curiosidad, vale la pena comentar que decía que la cara de Dios había crecido en los rasgos de la suya.

Nachman de Bratslav venerado por su santidad y sapiencia, pedía a sus discípulos que quemaran libros para probar su fidelidad. Su aforismo más recordado dice así: «[.. .] Quemar un libro es aportar luz al mundo[...].». René Descartes, seguro de su método, pidió a sus lectores quemar los libros antiguos. Un hombre tan tolerante como el filósofo escocés David Hume no vaciló en exigir la supresión de todos los libros sobre metafísica.

No debe olvidarse nunca que los nazis que quemaron libros y destruyeron obras de arte no eran ignorantes. Hitler era un bibliófilo reconocido, y permitió que Joseph Goebbels, junto con los mejores estudiantes alemanes, quemaran el 10 de mayo de 1933 miles de libros. Lo que sabemos de Goebbels es preocupante: no había ingresado al ejército porser cojo, y se había doctorado como filólogo en 1922en Heidelberg, donde fue profesor Hegel. Era un lector apasionado de los clásicos griegos y, en cuantoa pensamiento político, prefería el estudio de los textos marxistas y todo escrito contra la burguesía. Admiraba a Friedrich Nietzsche, recitaba poemas de memoria, y, escribía textos dramáticos. Su “Diario”, aunque pueda parecer una herejía decir esto, es uno de los mejores diarios en la historia de la literatura.

Pues bien, Goebbels logró entusiasmar a estudiantes e intelectuales. En abril de 1933, salieron a la calle las “Tesis contra el espíritu antigermánico”. De las 12 tesis, la cuarta señalaba: «[...] Nuestro más peligroso adversario es el judío [...]». El 7 se hizo pública la Ley para la Renovación delFuncionariado Profesional, que excluía a los judíos. El 11, en Düsseldorf, se destruyeron libros. Algunosde los más importantes filósofos adhirieron las ideas de Goebbels, como sucedió con Martin Heidegger,quien desde marzo formaba parte de la Comunidad de Trabajo Político-Cultural de Profesores de la Universidad Alemana. Para abril, ya destituido y humillado su maestro Edmund Husserl, Heidegger recibió la designación de Rector de la Universidad de Friburgo y el primero de mayo se hizo miembro del NSDAP. Cuando Karl Jaspers, ese mes de mayo, le reclamó a Heidegger por apoyar a un hombre de tan escasa formación como Hitler, el autor de Ser y Tiempo le respondió: «La formación es indiferente por completo, mire usted solamente sus preciosas manos!»

El 2 de mayo se destruyeron textos en Leipzig. Pero el 5 de mayo fue que realmente empezó todo. Los estudiantes de la Universidad de Colonia fueron a la biblioteca y recogieron todos los libros de autores judíos. Horas más tarde, los quemaron. Estaba bastante claro que esa era la vía elegida para mandar un mensaje al mundo entero. Los estudiantes iban a las casas y depósitos de las editoriales a confiscar libros. Fue el caso de la Schutzverband Deutscher Schriftseller, una asociación de escritores con 500 miembros. En las universidades y escuelas, los profesores y maestros contribuían con estas acciones al adoctrinar a los nuevos alumnos en el credo de la purificación del país.

A las 9:30 de la mañana del día 6, del mismo mes, la juventud del Partido Nazi y miembros de otras organizaciones, sacaron media tonelada de libros y folletos del Instituto de Investigación Sexual de Berlín, una venerable institución fundada en 1918 por el Dr. Magnus Hirschfeld. Al final, se cree que fueron tomados 10 000 libros, además de cartas, informes y papeles confidenciales. En la esquina de la catedral de Münster, amarrados a un árbol, fueron colocados los «libros de la vergüenza». Goebbels organizaba reuniones todas las noches porque había decidido iniciar un gran acto de desagravio a lacultura alemana. Como fecha tentativa, propuso el 10 de mayo.

El 8 de mayo hubo algunos desórdenes en Friburgo y destrucciones de libros donde participó Heidegger, según testigos. El 9 de mayo, Goebbels, en Kaiserhof, se dirigió al gremio de los actores y les advirtió: «Protesto contra el concepto que hace del artista el único en ser apolítico... El artista no se puede mantener atrás, porque debe tomar la bandera y marchar a la cabeza.» Rodeado por los más talentosos intérpretes del teatro de Goethe y Schiller, no perdió tiempo y se atrevió a hacer una invitación a eliminar los rasgos judíos de la cultura alemana.