Ácido úrico como indicador pronóstico de severidad de la excreción urinaria de proteínas en 24 horas

Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Duly Torres-Cepeda, Elvia Peña-Paredes, Mg. Sc. Jorly Mejia- Montilla, Nadia Reyna-Villasm il. Lic Peggy

González-Rodríguez

Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso” Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia

Correspondencia a: Hospital Central “Dr. Urquinaona” Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 0416-2605233. E-m ail: sippenbauch@ medscape.com Venezuela.

RESUMEN

Objetivo: Establecer el papel de las concentraciones de ácido úrico como indicador pronóstico de la severidad de la excreción urinaria de proteínas en 24 horas.

Método: Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de preeclampsia en las que se pudo determinar las concentraciones de ácido úrico y la excreción urinaria de proteínas en 24 horas. Las muestras de sangre se recolectaron en todas las pacientes antes del parto e inmediatamente después del diagnóstico. Ambiente: Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.

Resultados: El valor promedio de excreción urinaria de proteínas fue de 4,1 ± 2,0 gramos en 24 horas y de ácido úrico de 7,2 ± 1,6 mg/dL. Los valores de excreción urinaria de proteínas y ácido úrico mostraron una correlación moderada, positiva y significativa (r = 0,518; P < 0,001). Utilizando un valor de 7 m g/dL para dividir a las pacientes en dos grupos, se observó una diferencia estadísticamente significativa en las concentraciones de excreción urinaria de proteínas en 24 horas (P < 0,05). También se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional al momento del parto, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica (P < 0,05). Usándolo como valor de corte, la sensibilidad para detectar una excreción urinaria de proteínas de 3 gramos fue de 83,3 %, la especificidad fue de 75 %, el valor predictivo positivo de 62,5 % y el valor predictivo negativo de 90,0 % con una exactitud de 79,2 %. Conclusión: Las concentraciones de ácido úrico se correlacionan estadísticamente con la excreción urinaria de proteínas en 24 horas.

Palabras clave: Preeclampsia. Ácido úrico. Excreción urinaria de proteínas.

SUMMARY

Objective: To establish the role of uric acid concentration as prognostic indicator of 24-hours urinary protein excretion severity. Methods: Patients with diagnosis of preeclampsia which uric acid and urinary protein excretion could be determined were selected. Blood samples were recollected in all patients before delivery and immediately after diagnosis.

Setting: Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.

Results: Mean value of urinary protein excretion was 4,1 ± 2.0 grams in 24 hours and uric acid of 7.2 ± 1.6 m g/dL, showing a moderate, positive and significant correlation (r = 0.518; P < 0.001). Using a value of 7 m g/dL to divide patients in two groups, there were statically significant difference in 24-hour urinary protein excretion (P < 0.05). There was also statitiscally significant differences in gestational age at the moment of delivery, body mass index, systolic and diastolic blood pressure (P < 0.05). Using it as a cutoff value, sensibility to detect a 2 4 -hour urinary protein excretion of 3 gram was 83.3 %, specificity of 75 %, positive predictive value of 62.5.% and negative predictive value of 90.0 % with and accuracy of 79.2 %.

Conclusion: Uric acid concentrations statitiscally correlates w ith 24-hour urinary protein excretion.

Key words: Preeclampsia. Uric acid. Urinary protein excretion.

INTRODUCCIÓN

El término “preeclampsia” fue introducido a principios del siglo XX cuando se reconoció que la hipertensión y la proteinuria podrían ser los precursores de un desorden convulsivo específico del embarazo, la eclampsia, la cual es reconocida desde hace más de 2000 años. Los desórdenes hipertensivos durante el embarazo incrementan el riesgo materno y fetal, produciendo 50 000 muertes maternas al año alrededor del mundo (1-3).

La presencia de excreción urinaria de proteínas en el embarazo hace que los efectos adversos maternos y fetales sean mucho mayores. Es importante establecer la presencia y cantidad de la proteinuria pues permite hacer la clasificación de la preeclampsia en cualquiera de sus variedades clínicas y diferenciarla de la hipertensión crónica (4,5). La combinación de hipertensión y proteinuria identifica a las embarazadas y recién nacidos de alto riesgo. Sin embargo, no se han establecido otros signos, síntomas o anomalías bioquímicas asociadas a la preeclampsia que permitan utilizarse como buenos indicadores bioquímicos de la proteinuria (6). La recolección de la orina en 24 horas es el estándar dorado para estimación de la excreción urinaria de proteínas totales, pero posee errores; los más comunes son la recolección variable e incom pleta. Esta prueba generalmente es inconveniente y está asociada con retrasos de los análisis en el laboratorio y la disponibilidad de los resultados (7).

La elevación del ácido úrico es otro componente del síndrome hipertensivo del embarazo que ha sido reconocido desde hace años (6). Es uno de los cambios más consistentes y tempranos detectables en las preeclámpticas y ha sido citado como un buen predictor de la presión arterial y el riesgo fetal (8,9). A pesar de estos hallazgos, la determinación del ácido úrico en la evaluación de la preeclampsia ha quedado en desuso, postulando que la utilidad de su medición en los estados hipertensivos es limitada. La estim ación de las concentraciones de ácido úrico puede ser una prueba de pesquisa más eficiente que las diferentes pruebas para la estim ación de la excreción de proteínas urinarias, pues en modelos animales, la inducción de la hiperuricemia ha dem ostrado que genera proteinuria (10).

El objetivo de esta investigación fue establecer el papel de las concentraciones de ácido úrico como indicador pronóstico de la severidad de la excreción urinaria de proteínas en 24 horas.

MÉTODOS

Se seleccionaron pacientes que asistieron a la emergencia de obstetricia del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, mediante un muestreo no probabilístico intencionado en todas las pacientes con diagnóstico de preeclampsia en las que se pudo determinar las concentraciones de ácido úrico y la excreción urinaria de proteínas en 24 horas. La preeclampsia se definió como presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos o más ocasiones con 4 horas de diferencia entre las mediciones después de la vigésima semana de gestación, con proteinuria de más de dos cruces, en dos ocasiones con 6 horas de diferencia. La presión sanguínea se midió en posición sentada después de 15 minutos de descanso. Se excluyeron a las pacientes con antecedentes de infección urinaria, hipertensión crónica, diabetes mellitus o enfermedad renal preexistente.

Las muestras de sangre se recolectaron en todas las pacientes antes del parto e inmediatamente después del diagnóstico, las cuales fueron tomadas de la vena antecubital y se les dejó coagular a temperatura ambiente. Posteriormente fueron centrifugadas y almacenadas a -80º C. Todas las mediciones fueron hechas por duplicado y el promedio de las dos m ediciones fue el resultado final. El análisis de ácido úrico plasmático se realizó por el método uricasa-peroxidasa usando un autoanalizador. La variación intra-ensayo de las pruebas de ácido úrico fue de 8,8 %.

A todas las pacientes se les solicitó recolectar las muestras de orina de 24 horas. La prueba se realizó de la siguiente forma: al despertar la paciente, la primera orina de la mañana debía ser descartada y se inició la recolección de orina a partir de la segunda micción del día. La muestra final fue la primera micción del día siguiente. Las concentraciones de proteínas urinarias se midieron usando el método del ácido sulfosalicílico usando un autoanalizador.

Los datos se presentan como valores absolutos y relativos. Las com paracio n e s d e las variables continuas entre los grupos se realizó con la prueba t de Student para muestras no relacionadas y para las variables categóricas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la correlación de Pearson para establecer la relación entre los valores de ácido úrico y excreción urinaria de proteínas en 24 horas. Se consideró P < 0,05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 90 pacientes con diagnóstico de preeclam psia. Las características de las pacientes se m uestran en el Cuadro 1. El valor promedio de excreción urinaria de proteínas fue de 4,1 ± 2,0 gramos en 24 horas y de ácido úrico de 7,2 ± 1,6 mg /dL, m ostraron una correlación moderada, positiva y significativa (r = 0,518; P < 0,001).

Utilizando un valor de 7 mg/dL para dividir a las pacientes en dos grupos (Cuadro 2 ), se observó una diferencia estadísticamente significativa en las concentraciones de excreción urinaria de proteínas en 24 horas (2,8 ± 1,6 gramos en el grupo con ácido úrico < 7 m g/dL comparado con 5,1 ± 1,7 gramos en el grupo con > 7 m g/dL; P < 0,05). Tam bién se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional al momento del parto, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica y concentraciones de ácido úrico (P < 0,05).

Usando la concentración de 7 mg/dL de ácido úrico como valor de corte, la sensibilidad para detectar una excreción urinaria de proteínas de 3 gramos en 24 horas fue de 83,3 %, la especificidad fue de 75 %, el valor predictivo positivo de 62,5 % y el valor predictivo negativo de 90,0.% con una exactitud de 79,2 %. Igualmente al utilizarlo para examinar la excreción severa urinaria de proteínas (> 5 gramos en 24 horas), la sensibilidad fue del 61,1 %, la especificidad fue de 80,5 %, el valor predictivo positivo de 82,5 % y el valor predictivo negativo de 58,0 % con una exactitud de 70,8 %.

DISCUSIÓN

Los datos de la presente investigación indican que el ácido úrico puede identificar un grupo de embarazadas con concentraciones elevadas de excreción urinaria de proteínas en 24 horas. Los resultados de esta investigación indican que las pacientes con concentraciones de ácido úrico de 7 m g/dL o más tienen valores significativamente más altos de excreción urinaria de proteínas al compararla con pacientes que tienen concentraciones menores. Las pacientes con concentraciones de ácido úrico mayor al punto de corte tenían una menor edad gestacional y un menor índice de masa corporal pero presentaban valores significativamente más altos de presión arterial sistólica y diastólica.

El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas catalizado por la enzima xantina oxidasa/ deshidrogenada. Esta enzima bifuncional en su forma deshidrogenada produce ácido úrico y el dinucleótido nicotinamida-adenina y, en su forma oxidasa, produce ácido úrico y superóxido. La enzima es estimulada y la forma de oxidasa es increm entada en form a proporcional por la hipoxia.

A pesar del hecho de que el aumento de las concentraciones de ácido úrico no es utilizado en forma convencional como criterio diagnóstico en la preeclampsia y no se considera de utilidad para el manejo (8,11), varias observaciones han sugerido que la presencia de hiperuricemia puede identificar la presencia de hipertensión durante el embarazo y permitir la identificación de la proteinuria significativa. La elevación del ácido úrico se ha relacionado con las convulsiones eclámpticas (12). Se ha postulado que existe una interrelación especial entre la lesión renal de la preeclampsia y la hiperuricemia. En un estudio en 62 embarazadas con preeclampsia y proteinuria, la glomeruloendoteliosis, lesión renal característica producida por la preeclam psia, sólo se observó en mujeres con hiperuricemia (13).

Se ha sugerido que el aumento de las concentraciones de ácido úrico está asociado con acidosis láctica, alteración de la función renal y aumento del estrés oxidativo. Todas estas condiciones se observan en la preeclampsia (14). Lo expuesto anteriormente favorece el concepto de que un incremento en el ácido úrico circulante es secundario a la reducción de la depuración renal de uratos, como se puede observar en la hipovolemia (14). Recientemente, se ha propuesto la posibilidad adicional que el ácido úrico podría por sí mismo estar relacionado en forma causal con la hipertensión (15-17). En experimentos animales, las ratas con concentraciones ligeramente más elevadas de ácido úrico presentaban aumentos en la presión arterial que podían ser revertidos con la disminución del ácido úrico (10). En los humanos, el ácido úrico podría incrementar la presión arterial por un incremento de la sensibilidad al sodio y proliferación del músculo liso vascular (18).

Se ha discutido sobre la dificultad para interpretar la excreción urinaria de proteínas, por lo cual estos hallazgos como valores positivos o negativos tienen un efecto significante sobre la sensibilidad y la especificidad de la detección de proteinuria significativa. En esta investigación cuando se usó el punto de corte para ácido úrico de 7 mg/dL, la sensibilidad para la excreción urinaria de proteínas de 3 gramos en 24 horas fue más alta que las reportadas para las tiras reactivas (71 % ) y la relación creatinina/albúmina (51 % ), y siendo más específica que las tiras reactivas (46 %), pero menos que la relación creatinina/albúmina (82 %) (19), por lo que este valor de ácido úrico tiene similitudes a otros métodos de detección y ofrece una ventaja económica en comparación con otros métodos.

Una desventaja del uso de las concentraciones séricas de ácido úrico para tratar de predecir la excreción urinaria de proteínas es la incapacidad de identificar los diferentes subtipos de proteínas. Esta deficiencia es similar a la de otras pruebas que se realizan en orina, las cuales sólo detectan la excreción de proteínas totales (20). Datos publicados han demostrado la marcada diferencia en la prevalencia de proteinuria de dos métodos de estudio comúnmente usados (21). Sin embargo, se debe reconocer que los hallazgos de este estudio son de utilidad en la práctica clínica y pueden ser utilizados diariamente para colaborar con las decisiones diagnósticas.

Otra desventaja de la determinación de la excreción urinaria de proteínas en 24 horas y una ventaja predictiva de las mediciones séricas de ácido úrico es la falta de relación entre el ácido úrico y el volumen total de orina recolectada en 24 horas. Lindow y col. (22) recolectaron un volumen promedio de orina en 24 horas de 2,258 litros. Meyer y col. (23) definieron que un volumen menor de 0,9 litros era inadecuado y Boler y col. (24) descartaron 37 % de las muestras sobre la base de volumen inadecuado. En esta investigación, 16 pacientes (17,7.%) lograron volúmenes de orina menor de 0,9 litros. Se decidió no excluir a ninguna paciente debido a que el estudio trató de reflejar la práctica diagnóstica cotidiana. Probablem ente las muestras consideradas con volúmenes inadecuados en la recolección de la orina en 24 horas llevarían a mediciones falso negativas de ésta al producir alteraciones en la estimación de la proteinuria total.

Basado en los hallazgos de esta investigación es importante que la relación observada sea examinada en forma prospectiva y que se realicen pruebas adicionales para determinar si ayuda para la cuantificación de la excreción urinaria de proteínas y puede aportar información efectiva. Es posible que basado en estos resultados el ácido úrico puede ser un elemento útil para realizar el diagnóstico de la proteinuria en el síndrome hipertensivo del embarazo (25). Además, las concentraciones de ácido úrico (una prueba simple, económica y disponible en forma inmediata) pueden ser utilizadas para identificar aquellos casos de preeclampsia afectados con valores de excreción urinaria de proteínas más altos (26). Aunque los datos actuales apoyan el concepto que la presencia de preeclampsia con un menor grado de proteinuria tiene un m ejor pronóstico que aquellas preeclámpticas con valores de proteinuria mayores, aun existe evidencia de un riesgo elevado (14).

Se concluye que las concentraciones de ácido úrico se correlacionan estadísticamente con la excreción urinaria de proteínas en 24 horas. Su uso en el diagnóstico y evaluación de las preeclámpticas permite identificar un grupo de pacientes con manifestaciones más severas con una fisiopatología más homogénea.

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