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INTRODUCCIÓN
El uso correcto de antibióticos profilácticos en cirugía es una de las medidas más importantes para disminuir la incidencia de infección de sitio quirúrgico (ISQ) la cual es considerada una complicación frecuente asociada a la atención de salud. La ISQ depende del grado de contaminación bacteriana según el tipo de cirugía, de la técnica quirúrgica, así como de los factores de riesgo relacionados al huésped y al ambiente (1,2). Los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) establecen que la ISQ es aquella infección ocurrida en la incisión quirúrgica, o cerca de ella, durante los primeros 30 días de posoperatorio o extendiéndolos hasta un año, en los casos en los cuales se ha colocado un implante durante el acto quirúrgico. (3)
Entre los factores de riesgo asociados para el desarrollo de ISQ se encuentran: los dependientes del paciente, tales como la edad, el estado inmunitario, enfermedades de base, hábitos nocivos, tratamientos habituales, estado nutricional e infecciones coexistentes. Otros factores contribuyentes son aquellos dependientes del acto quirúrgico, como la técnica quirúrgica, duración de la cirugía, localización y tipo de cirugía, uso de profilaxis antibiótica, asepsia y antisepsia del quirófano y personal e instrumental utilizado. Por último, tenemos los factores relacionados con los cuidados posoperatorios como son duración de la estancia hospitalaria posquirúrgica y funcionamiento de los drenajes. (4,5)
El uso indiscriminado de antibióticos y el mal manejo de los mismos por parte del personal médico, es un problema frecuente a nivel mundial. Esto ha incrementado la resistencia bacteriana, los costos del tratamiento y la necesidad de contar con nuevos antibióticos frecuentemente más costosos y de mayor toxicidad (6,7). Este hecho aunado a que los antibióticos no son sustancias inocuas, ya que al ingresar al organismo pueden producir efectos adversos, hace que se deba enfatizar el uso adecuado de la profilaxis antimicrobiana evaluando el grado de contaminación bacteriana según el tipo de cirugía y los factores de riesgo. (1-8)
Este estudio surge de la necesidad de realizar un cambio integral de la implementación de antibioticoterapia profiláctica, adecuándolo al tipo de cirugía a realizar, siendo el objeto las cirugías electivas limpias, e incluyendo protocolos y criterios preexistentes para clasificar a los pacientes identificándolos según sus factores de riesgo, buscamos de este modo evitar la administración excesiva de antibioticoterapia profiláctica.
Con lo planteado anteriormente, los autores de esta investigación se cuestionaron acerca de ¿Cuál es la proporción de infecciones de sitio quirúrgico en pacientes sometidos a cirugías electivas limpias tras la administración o no administración de antibióticos profilácticos?
En base a la problemática expuesta, en este estudio se planteó como objetivo; Evaluar el uso de antibióticos profilácticos en pacientes sometidos a cirugías electivas limpias, en centros privados del estado Aragua, en el periodo comprendido entre febrero y agosto del año 2019. Se establecieron como objetivos específicos; caracterización sociodemográfica de la población en estudio; determinar la presencia y frecuencia de complicaciones infecciosas al quinto y décimo día del posoperatorio.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio clínico epidemiológico de tipo analítico observacional utilizando un diseño de tipo longitudinal prospectivo comparativo, en pacientes sometidos a cirugías electivas limpias en Maracay, estado Aragua, en el periodo de febrero a agosto del año 2019.
La muestra fue seleccionada de forma no probabilística de tipo intencional.
Se consideraron sólo los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión que comprenden: pacientes de edad igual o mayor a 18 años y menores de 60 años; clasificados según la Sociedad Americana de Anestesiología como ASA I; programados para cirugías electivas limpias. Mientras que se excluyeron todos aquellos pacientes con las siguientes características: inmunosupresión; clasificados dentro de los criterios ASA II en adelante; evidencia clínica o de laboratorio de infección de cualquier tipo al momento del evento quirúrgico o 48 horas previas; embarazadas; cirugías de emergencia y cirugías electivas limpias contaminadas, contaminadas y sucias.
Se clasificó la muestra en 2 grupos (A y B). El grupo A se subdividió en 2 grupos, basado en el tipo de intervención realizada, y bajo criterio de los cirujanos participantes, se decidió el tipo de antibiótico a administrar: el grupo A1, compuesto por 16 pacientes, corresponde a las hernioplastias inguinales y umbilicales, tanto por técnica abierta como por laparoscopia, en las cuales se usó como profilaxis con ampicilina sulbactam; el grupo A2, compuesto por 7 pacientes, corresponde a las colecistectomías laparoscópicas y por laparotomía, en las cuales se usó como profilaxis antibiótica cefazolina y, un grupo B, compuesto por 26 pacientes, en los cuales no se administró antibioticoterapia profiláctica tanto en pacientes sometidos a colecistectomías como aquellos sometidos a hernioplastias y herniorrafías.
La profilaxis antibiótica del grupo A se llevó a cabo al momento de la inducción anestésica. La administración de los antibióticos consistió, en el caso de hernioplastias, de una dosis de 1,5 gramos de ampicilina sulbactam diluidos en 50cc de solución NaCl 0,9%, mientras que en las colecistectomías se administró 1 gr de cefazolina por vía endovenosa diluidas en 50cc de solución NaCl 0,9%, en monoterapia. Por otro lado, al grupo B, no se le administró antibiótico profiláctico.
Después del acto quirúrgico, se mantuvo al paciente en el área de recuperación anestésica durante un periodo de 1 hora aproximadamente, iniciándose dieta líquida a las 4 horas e indicando alta médica a las 24 horas posterior del acto quirúrgico, con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) por vía oral como tratamiento ambulatorio (en caso de presentar dolor). En el caso del grupo A, ambos subgrupos se mantuvieron con el mismo antibiótico durante un periodo de 7 a 10 días, este régimen antibiótico se implementó por decisión de los cirujanos participantes en el estudio. Mientras que en el caso del grupo B no se administró antibiótico en el posoperatorio.
Después del egreso se le indicó al paciente: retiro del apósito a las 24 horas del alta médica, lavado de la herida con agua y jabón diariamente, secado minucioso con toalla limpia exclusivamente para el secado de la herida y vestir ropa aseada. Se programó revaloración de herida operatoria por consulta externa de cirugía general al quinto y décimo día posterior a la intervención, evaluando parámetros como: signos de flogosis, supuración o dehiscencia de sutura y fiebre, como expresión de complicación infecciosa del sitio quirúrgico.
Para fines de la recolección de datos se diseñó un instrumento tipo entrevista, compuesta por diferentes variables en donde se recogió la identificación del paciente, variables sociodemográficas y comorbilidades del mismo, este instrumento se aplicó previo al acto quirúrgico. En este mismo instrumento se recolectaron datos pertinentes a la valoración postquirúrgica.
Previo consentimiento informado, se procedió a la entrevista del paciente respecto a su estado de salud, comorbilidades y hábitos psicobiológicos, tomando toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal 20. Posterior a la recolección de estos datos estos se registraron en una base de datos del programa Microsoft Excel 2003®, para la organización de los pacientes mediante la información previamente recolectada, y se realizó el procesamiento de la información en el programa estadístico EPI INFO® versión 3.5.1 para el análisis de las variables. Se realizó análisis descriptivo de las variables cualitativas, frecuencia absoluta, frecuencia relativa e intervalo de confianza 95%, y se definieron las variables cuantitativas mediante los valores promedios de media y desviación estándar.
RESULTADOS
La población de estudio estuvo conformada por 68 pacientes que iban a ser intervenidos de forma electiva, con 21 pacientes sometidos a colecistectomías, correspondiente al 30,88% de la población y, 47 pacientes sometidos a hernioplastias, representando el 69,12%.
La muestra quedó constituida por 49 pacientes del total de la población de estudio los cuales fueron sometidos a cirugías electivas limpias, de tipo colecistectomías (14 pacientes, 28,57%), herniorrafía umbilical (6 pacientes, 12,24%) y hernioplastia inguinal (29 pacientes, 59,18%).
La comparación de los grupos de estudio en cuanto a edad, sexo, e índice de masa corporal (IMC) no demostró diferencias estadísticamente significativas entre ellos (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de grupos en estudio según sexo, edad e IMC.
| Grupo A1* Fr(%) | Grupo A2* Fr(%) | Grupo B* Fr(%) | Valor p* | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Femenino | 6 (37,5) | 4 (57,1) | 6 (23,1) | 0,1087 |
| Masculino | 10(62,5) | 3(42,9) | 20(76,9) | |
| Edad (X±DE) | 35,19(13,52) | 39,43(11,09) | 38,77(11,79) | 0,609 |
| IMC (X±DE) | 21,84(1,98) | 23,02(0,99) | 22,75(1,47) | 0,1433 |
Valor p* nivel de significancia con valor alfa menor de 0.05
Grupo A1* Grupo con administración de Ampicilina Sulbactam
Grupo A2* Grupo con administración de Cefazolina
Grupo B* Grupo en el que no se administró antibioticoterapia profiláctica
El grupo A1 estuvo conformado por 16 (32,65%) pacientes, de los cuales 7 (43,8%) correspondieron a hernioplastias inguinales por laparoscopia, 7 (43,8%) hernioplastias inguinales por técnica abierta y 2 (12,4%) herniorrafías umbilicales por técnica abierta. El grupo A2 quedó conformado por 7 (14,29%) pacientes, 5 (71,4%) pacientes correspondieron a colecistectomías laparoscópicas y 2 (28,6%) pacientes a colecistectomías por laparotomía. El grupo B estuvo conformado por un total de 26 (53,06%) pacientes, de los cuales 6 (23%) correspondieron a hernioplastias inguinales por laparoscopia, 9 (34,6%) hernioplastias inguinales por técnica abierta, 4 (15,4%) herniorrafías umbilicales por técnica abierta y 7 (26,9%) colecistectomías por laparoscopia. Tal y como se puede apreciar, observamos, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en estudio (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación entre uso antibioticoterapia profiláctica y tipo de cirugía
| Grupo A1* Fr(%) | Grupo A2* Fr(%) | Grupo B* Fr(%) | Valor p* | |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de cirugía | ||||
| Hernioplastia inguinal por laparoscopia | 7 (43,8) | 0 | 6 (23) | 0,0021 |
| Hernioplastia inguinal por técnica abierta | 7 (43,8) | 0 | 9 (34,6) | |
| Herniorrafia umbilical por técnica abierta | 2 (12,4) | 0 | 4 (15,4) | |
| Colecistectomía por laparoscopia | 0 | 5 (71,4) | 7 (26,9) | |
| Colecistectomía por laparotomía | 0 | 2 (28,6) |
Valor p* nivel de significancia con valor alfa menor de 0.05
Grupo A1* Grupo con administración de Ampicilina Sulbactam
Grupo A2* Grupo con administración de Cefazolina
Grupo B* Grupo en el que no se administró antibioticoterapia profiláctica
En cuanto a la presencia y frecuencia de complicaciones infecciosas al quinto día del postoperatorio, no se identificaron signos de complicación infecciosa en los 49 pacientes (100%) en estudio. Por lo tanto, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, con un valor p de 0,9516 (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación entre antibioticoterapia profiláctica y la clínica presentada a los 5 días de postoperatorio
| Clínica 5 días de postoperatorio | |||
|---|---|---|---|
| Sin signos de complicación Fr (%) | Con signos de complicación Fr (%) | Valor p* | |
| Uso de ATB | |||
| Grupo A1 | 16 (100) | 0 | 0,9516 |
| Grupo A2 | 7 (100) | 0 | |
| Grupo B | 26 (100) | 0 | |
Valor p* nivel de significancia con valor alfa menor de 0.05
Grupo A1* Grupo con administración de Ampicilina Sulbactam
Grupo A2* Grupo con administración de Cefazolina
Grupo B* Grupo en el que no se administró antibioticoterapia profiláctica
Sin embargo, al décimo día de postoperatorio se observó signos de complicación infecciosa superficial en un paciente (14,30%) del grupo A2. No se observó signos de complicación infecciosa en los pacientes del grupo B (0%) (Tabla 4).
Tabla 4 Comparación entre antibioticoterapia profiláctica y la clínica presentada a los 10 días de postoperatorio
| Clínica 10 días de postoperatorio | |||
|---|---|---|---|
| Sin signos de complicación Fr (%) | Con signos de complicación Fr (%) | Valor p* | |
| Uso de ATB | |||
| Grupo A1 | 16(100) | 0 | 0,0468 |
| Grupo A2 | 6 (85,70) | 1 (14,30) | |
| Grupo B | 26(100) | 0 | |
Valor p* nivel de significancia con valor alfa menor de 0.05
Grupo A1* Grupo con administración de Ampicilina Sulbactam
Grupo A2* Grupo con administración de Cefazolina
Grupo B* Grupo en el que no se administró antibioticoterapia profiláctica
DISCUSIÓN
La profilaxis antibiótica se entiende como el uso de agentes antimicrobianos antes de que ocurra la contaminación, con el objetivo de reducir las complicaciones infecciosas que puedan presentarse en el posoperatorio (1), y se establece como indicación para operaciones limpias contaminadas. En el caso de las operaciones limpias es considerada su aplicación cuando se implanten prótesis, en pacientes inmunocomprometidos (con neoplasias, trasplantes, virus de inmunodeficiencia humana, ancianos) o con riesgo de infección (diabéticos, anémicos o con tiempo quirúrgico prolongado, entre otros) y cuando la cantidad de tejido a movilizar es significativa (hernias incisionales grandes). (9-11)
Diferentes estudios indican que el antibiótico profiláctico debe ser administrado 30 a 60 minutos antes de la incisión quirúrgica, (1) su periodo de administración no debe ser mayor a 24 horas después del término de la cirugía y se debe administrar una dosis adicional del antibiótico durante el transoperatorio sólo si la cirugía dura más del tiempo que corresponde a 2 vidas medias del antibiótico. (12-15)
En la presente investigación, a pesar de considerarse solo cirugías electivas limpias, se implementó un régimen de antibióticos pre y posoperatorios, por decisión de los cirujanos participantes, a quienes no se les exigió trabajar bajo nuestros parámetros sino que se observó la manera en que usualmente lo hacían. De igual forma, los antibióticos utilizados se basaron en guías nacionales de infectología.
A partir de los hallazgos encontrados se acepta que la incidencia de ISQ en las cirugías electivas limpias es muy reducida y se asume que el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de cirugías no es imprescindible. Estos resultados guardan relación con lo que sostiene Escartín et al. (16) quienes debatieron el uso rutinario de antibioticoterapia profiláctica en la cirugía de hernia inguinal, considerando adecuado la limitación de su uso en cirugías limpias, incluso en aquellos pacientes en los que se va a utilizar material protésico. (17)
Así mismo, Oteiza et al. (17), señalan que la tasa de infección de herida quirúrgica en la cirugía de la hernia inguinal no complicada utilizando malla de polipropileno es muy baja, y el uso de profilaxis antibiótica no parece mejorarla, a través de una muestra de 247 pacientes, donde solo evidenciaron signos de infección de herida quirúrgica superficial en un paciente. Ello es acorde con los hallazgos de este estudio. (18)
En lo que respecta a la consideración de los diferentes factores de riesgo asociados al desarrollo de ISQ, se encontró una concordancia con Ramos et al. (19), quienes concluyeron que el tipo de intervención, el riesgo quirúrgico de la ASA, la duración de la intervención, el IMC y las patologías subyacentes fueron variables predictoras de ISQ, lo cual coincide con los criterios de inclusión y exclusión que fueron tomados en cuenta para el desarrollo de esta investigación. (16)
En otro orden de ideas Cha HG et al. (20) concluyeron que no existen beneficios en la prescripción de antibióticos posoperatorios, como se realiza en la práctica habitual, al comparar dos grupos, uno al que se le administró antibiótico profiláctico y otro grupo con administración únicamente durante el posoperatorio. Así mismo, encuestaron a un total de 41 hospitales, observando que cada hospital tuvo protocolos de prescripción de antibióticos orales postoperatorios de forma rutinaria en el momento del alta, y a su vez 11 hospitales recetaron antibióticos parenterales antes de la cirugía, así como antibióticos orales posoperatorios, lo cual concuerda con los hallazgos de este estudio en donde se administró antibiótico tanto preoperatorio como postoperatorio, por decisión de los cirujanos participantes, (20) a pesar de los conceptos actuales de profilaxis antibiótica y del uso del mismo según las diferentes guías nacionales e internacionales.
Una vez obtenidos los resultados, en relación al objetivo de presencia y frecuencia de complicaciones infecciosas al quinto día de postoperatorio, no se evidenció ningún tipo de complicación en este periodo. Por el contrario, se evidenció la presencia de complicación infecciosa en un paciente perteneciente al grupo de administración de antibiótico al ser evaluado a su décimo día de posoperatorio, vemos de esta forma que la indicación excesiva e inadecuada de antibióticos no evitó la infección. Al no haber diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, podemos concluir que la indicación y mantenimiento de antibiótico profiláctico en cirugía limpia, por 7-10 días, no presenta diferencia con la no administración de antibióticos, con el riesgo potencial de presentación de efectos adversos y desarrollo de resistencia bacteriana para el paciente y la localidad.
El presente trabajo tiene diferentes limitaciones: 1) la población en estudio la cual pudiese ser mayor; 2) participaron en la investigación 3 cirujanos diferentes; 3) se trabajó en quirófanos de diferentes centros privados; 4) se implementó un régimen de antibióticos preoperatorio y posoperatorio, a pesar de los conceptos actuales sobre profilaxis quirúrgica.
Sin embargo, pese a las limitaciones, creemos que el presente trabajo puede servir como punto de partida para reflexionar acerca del manejo adecuado de profilaxis antibiótica en cirugías electivas limpias. A pesar de que en el pasado se han creado guías específicas para el uso de antibiótico en profilaxis quirúrgica, diversos estudios revelan que la utilización de esquemas no adecuados, iniciados en el momento no adecuado y de duración mayor a la requerida constituye un problema frecuente a nivel mundial.
Con esta investigación se hizo un estudio objetivo para optimizar el uso de antibiótico en profilaxis quirúrgica y ser ejemplo a nivel nacional y mundial, promoviendo la profilaxis quirúrgica solo cuando el beneficio sea evidente.
Considerando la importancia que tiene esta investigación y en función de los resultados obtenidos se formulan algunas sugerencias dirigidas al personal de salud con la finalidad de mejorar la prescripción de profilaxis quirúrgica. Es por ello que se propone educar sobre el uso de los protocolos de profilaxis quirúrgica, concientizar a los cirujanos sobre el uso indiscriminado de antibióticos profilácticos y continuar la línea de investigación en el área de profilaxis antibiótica, lo que nos permitirá ampliar conocimientos sobre el uso indiscriminado y las complicaciones del mismo.
