INTRODUCCIÓN

La litiasis vesicular se corresponde como una de las patologías de mayor prevalencia en la población en general, cuyo manejo terapéutico estándar se basa en la extracción quirúrgica de la vesícula biliar, procedimiento conocido con el nombre de colecistectomía.

Actualmente el abordaje laparoscópico es el estándar de oro para realizar la colecistectomía, siendo la técnica convencional aquella que usa 3 o 4 incisiones, colocándose en cada una de ellas un trocar diferente. Con el pasar del tiempo se han ido generando modificaciones a dicha técnica, como por ejemplo la cirugía laparoscópica de una sola incisión (SILS) o incluso la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES); ambas con grandioso resultado estético, pero con curvas de aprendizajes largas y necesidad de tener instrumental especializado que permita realizar la intervención con seguridad. ⁽¹⁾

En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia utilizando la técnica de colecistectomía laparoscópica con 2 incisiones (TILC) comparándola con la técnica convencional (CLC) en cuanto a variables tales como tiempo operatorio, complicaciones, tasa de conversión, dolor postoperatorio y resultado estético.

MATERIALES Y MÉTODOS

Técnica operatoria

Para esta cirugía el paciente se coloca en posición decúbito supino con el brazo derecho incluido. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, y el ayudante al lado izquierdo de éste último. Se exterioriza el ombligo con pinzas de Allis y se procede a realizar una incisión transumbilical de aproximadamente 18mm siguiendo el eje mayor del ombligo. Antes de proceder a realizar neumoperitoneo por técnica abierta de Hasson ⁽⁴⁾ se diseca el tejido supra-aponeurótico por encima de la incisión umbilical unos 2-3 cm, posteriormente se coloca un trócar (T1) de 10 u 11mm transparente a través del anillo umbilical y se inicia la instilación del CO₂, hasta alcanzar una presión intraabdominal de 12mmHg. Se introduce una óptica de 10mm de 30° y se inspecciona la cavidad. Se procede a colocar el segundo trócar (T2) a nivel subxifoideo, el cual puede ser de 5 o 10mm. Finalmente se coloca un tercer trócar (T3) a través de la misma incisión umbilical, colocándolo adyacente a T1 hacia su borde superolateral derecho, dejando un puente de aponeurosis entre T1 (Figura 1).

Figura 1 Colocación de trócares en la técnica TILC. A: disposición gráfica de T1 y T3 en la cicatriz umbilical. B: vista externa de los trócares en el paciente 

Una vez insertados todos los portales, se coloca el paciente en posición anti- Trendelemburg y con un giro de 20-30° hacia decúbito lateral izquierdo y se introducen las pinzas laparoscópicas pertinentes; en el T2 va a usarse el disector, la clipadora y el electrocauterio y en el T3 una pinza de grasper traumática (Figura 2). Se levanta la vesícula y se procede a fijar al peritoneo parietal anterior a través de una sutura de Nylon 2-0 aguja recta, la cual se introduce bajo visión directa justo por debajo del reborde costal entre la línea medioclavicular y axilar anterior. Una vez en cavidad se perfora el fondo vesicular y se extrae la aguja en un punto cercano al de entrada de la misma, para posteriormente realizar un nudo extracorporeo y traccionar la vesícula hacia arriba (Figura 3). Una vez realizado esta maniobra se procede a realizar el procedimiento de manera convencional. En los casos donde se utilizó un T2 de 5mm, se hacía uso de una clipadora automática de Hemolock verde de 5mm y se extraía la vesícula por T1; en caso contrario, se podía extraer por el T1 o T2. El neumoperitoneo se evacuó haciendo uso de presión ventilatoria positiva antes de extraer los trócares. La síntesis de las heridas fue realizada con Nylon o Polipropileno 3-0, únicamente cerrando el plano aponeurótico del portal umbilical con ácido poliglicólico 0. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico.

Figura 2 Disposición gráfica del instrumental en la técnica TILC. Nótese que se mantiene el fundamento básico de toda cirugía laparoscópica que es el principio de triangulación. 

Figura 3 Maniobra de suspensión de fondo vesicular a través de sutura extracorpórea y visión directa. 

RESULTADOS

40 pacientes se eligieron para realizarse por técnica TILC, incluyéndose 3 casos de emergencia (colecistitis aguda). Fueron excluidos 2 pacientes: uno por tener el antecedente de una cirugía supramesocólica a través de incisión de Koscher (gastrectomía distal) y otro por tener cifras elevadas de bilirrubina directa. Por su parte, la técnica convencional fue realizada en 38 pacientes (de los cuales 5 eran por colecistitis aguda) y se tomó como muestra control. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano principal. No hubo diferencias significativas respecto a los datos demográficos en ambos grupos. El tiempo quirúrgico fue similar en ambos brazos del estudio: TILC: 38,14 ± 12,64 minutos vs CLC: 35.78 ± 11.87 minutos, siendo no estadísticamente significativo (Tabla 1)

Las complicaciones de cada uno de los procedimientos se presentan en laTabla 2. Ningún paciente presentó lesión quirúrgica de la vía biliar ni tampoco sangrado intraoperatorio no controlable. Dos pacientes del grupo TILC presentaron infección de sitio operatorio incisional superficial en el portal umbilical, y uno del grupo CLC; dichos casos se manejaron conservadoramente con curas diarias y antibioticoterapia. Respecto a la tasa de conversión, en el grupo donde se realizó la técnica convencional hubo un caso donde se tuvo que convertir a cirugía abierta por presentar plastrón vesicular importante en un paciente con antecedente de VIH y otro caso donde no se identificaban correctamente ni la arteria ni el conducto cístico por presentar síndrome de Mirizzi. En el grupo TILC, hubo un caso de un paciente masculino en estado post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde se tuvo que colocar un trocar extra para movilizar satisfactoriamente la vesícula biliar, sin necesidad de convertir a cirugía abierta. No hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico respecto a la tasa de complicaciones en ambos grupos.

Con respecto a las variables cuantificadas en el postoperatorio, el dolor si tuvo significancia estadística, siendo menor en el grupo TILC que en el CLC (2,44 ± 0,83 vs 3.11 ± 0,91); así como también el resultado estético percibido por cada paciente, teniendo un valor más elevado del PSQ en el grupo TILC que en el CLC (9,01± 0,81 vs 8,22 ± 0,92),Tabla 3. La estancia hospitalaria fue muy similar en ambos grupos, por lo que no tiene relevancia estadística.

DISCUSIÓN

La cirugía laparoscópica de la vesícula biliar ha tenido numerosas modificaciones desde sus inicios en el año 1985, a manos del doctor Enrich Mühe ⁽⁵⁾ en Alemania sin la cámara adaptada al endoscopio y posteriormente en 1987 por el doctor Phillipe Mouret ⁽⁶⁾ en Francia, con la cámara adaptada al endoscopio. Ciertamente la ventaja estética de la cirugía por NOTES no la obtiene ningún otra técnica, pero hace falta instrumental altamente especializado con una curva de aprendizaje extensa y la correcta selección de los pacientes, puesto que no todos son candidatos para este tipo de procedimiento. Por su parte, la cirugía por SILC es accesible para un rango mayor de pacientes, empero, nuevamente aparecen obstáculos tales como la necesidad de tener pinzas roticuladas que acrecientan los costos de la intervención quirúrgica, así como también el requisito de que el cirujano tenga experiencia en dicha técnica, y que indudablemente se incrementa el tiempo operatorio y las complicaciones tales como eventraciones umbilicales a posteriori. ⁽⁷⁾

Hace más de una década que el doctor Nguyen ⁽⁸⁾ acuñó el término de “cirugía laparoscópica estratégica”, definiéndola como aquella cirugía laparoscópica donde se mejoran los resultados estéticos comparándola con la técnica convencional, pero manteniendo el mismo nivel de seguridad y factibilidad de ésta última. Kuroki ⁽⁹⁾ fue uno de los pioneros en describir la técnica de colecistectomía laparoscópica con puertos reducidos en el año 2011, y a partir de ese momento se han venido realizando múltiples modificaciones a la misma, cada una con ventajas y desventajas diferentes.

Con respecto a la técnica TILC, se constituye como un procedimiento el cual puede realizarse con el mismo instrumental y experiencia de un equipo quirúrgico entrenado en CLC, haciendo los cambios pertinentes mencionados anteriormente. A pesar de que se colocan dos puertos en una sola incisión, no se infringe el fundamento más importante de la cirugía laparoscópica el cual es el principio de la triangulación. ⁽¹⁾ Una vez seguido los pasos de la técnica, el resto del procedimiento es indiferente al convencional, permitiendo incluso en la mayoría de los casos hacer una buena visión crítica de seguridad. Sin embargo, la desventaja técnica de mayor importancia quizás la constituye la colisión de las pinzas en los trocares umbilicales ⁽¹⁰⁾. En la experiencia de los autores esto se puede evitar posicionando la óptica en un eje lo más vertical posible (valiéndose de la ventaja de ser de 30°) y no acercarse tanto al campo operatorio en los momentos donde el cirujano principal está utilizando la pinza del tercer trocar; una vez que la pinza se haya asegurado en un punto donde no haga falta movilizarla, el camarógrafo puede aproximarse sin problemas. Otra manera de eludir este problema es la correcta colación de los trocares al inicio de la cirugía: dentro de la misma incisión umbilical, mientras más alejado estén los orificios de introducción de ambos trócares y mientras estén colocados en un eje rotacional diferente (creando una especie de “X” entre ambos), menor será la probabilidad de que exista colisión inter-instrumentos.

La mayor ventaja que proporciona la técnica TILC es respecto al resultado cosmético y al dolor postoperatorio. Los datos del presente estudio revelan que el dolor es significativamente menor cuando se cuantifica a las 24 horas de la cirugía siguiendo el instrumento ya mencionado. Esto puede estar relacionado a la disminución del número de incisiones en piel que se realizan en este procedimiento, a diferencia del método convencional. Con respecto al desenlace estético, está directamente relacionado a la disminución del número de cicatrices en la pared abdominal, ya que la técnica TILC se vale de utilizar 2 trócares en una sola incisión que se corresponde con la cicatriz umbilical, casi imperceptible. Lo otro que es importante destacar es que este procedimiento quirúrgico se realiza en un tiempo operatorio y con un índice de complicaciones similar al de la técnica convencional, siendo estadísticamente no significativo, por lo que se considera seguro y efectivo, sin recalcar que no hay necesidad de utilizar un instrumental diferente ni tener una curva de aprendizaje específica, por lo que los costos de la cirugía son prácticamente idénticos.

Respecto a los casos donde hubo que convertir la cirugía, en el grupo TILC hubo la necesidad de colocar un trocar extra en un paciente con antecedente de colangitis e instrumentación endoscópica de la vía biliar, ya que dentro de los hallazgos intraoperatorios destacaba una vesícula de pared engrosada parcialmente intrahepática cuya movilización no era factible de realizar usando únicamente el método de retracción del fondo con la aguja transparietal. En la literatura consultada se evidencia que las tasas de conversión de este procedimiento son del 3-5% en casos difíciles ^(11,12), haciendo la acotación que el término “conversión” en este contexto no es sinónimo de cirugía abierta, sino que alude al hecho de colocar uno o dos trócares extra para facilitar el procedimiento quirúrgico.

Existen varios artículos en la literatura que hablan sobre esta técnica pero no hay muchos que la comparen con la técnica convencional. El trabajo realizado por Abaid y colaboradores ⁽¹⁾, reporta similitud respecto al tiempo operatorio y estancia hospitalaria en ambas técnicas, utilizando una muestra parecida a la usada en el presente trabajo; sin embargo, no hablan de tasa de complicaciones ni de resultado estético de manera objetiva. En otro artículo realizado por Shehata y colaboradores ⁽¹²⁾, se compara la factibilidad de la técnica TILC con la convencional en una población pediátrica, obteniendo como resultado un tiempo quirúrgico y de hospitalización postoperatoria equiparable, con disminución del dolor estadísticamente significativo a las 6 y 12 horas después de la cirugía, así como buenos resultados cosméticos, aunque alegan que esto último se considera una consecuencia natural relacionada a la disminución de las incisiones en la pared abdominal. En el estudio de Picazo-Yeste y colaboradores ⁽¹³⁾, hacen uso de una técnica que se encuentra dentro de las llamadas “cirugías laparoscópicas estratégicas” llamada LIFT por sus siglas en inglés (menos incisiones pero 4 trócares), en la cual se colocan 2 trócares a nivel umbilical, uno epigástrico y otro en la fosa ilíaca derecha. En dicha separata se compara la técnica convencional con ésta nueva técnica, obteniendo resultados significativos respecto al dolor postoperatorio (al día 90) y claramente con mejor desenlace estético. Existen muchos artículos más donde cada uno describe su propia técnica, sin embargo, ninguna es muy diferente de la otra y todas coinciden en la mejoría cosmética respecto al procedimiento clásico.

CONCLUSIONES

La colecistectomía laparoscópica con dos incisiones (TILC) es un procedimiento factible y seguro, con tiempo operatorio, estancia hospitalaria y tasa de complicaciones equivalente a su contraparte convencional, pero con mejoras en el dolor postoperatorio y desenlace estético.