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INTRODUCCIÓN
Las Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) son la tercera Infección Asociada a la Atención de Salud (IAAS) más frecuente a nivel global y la de mayor impacto financiero, se distingue por presentarse entre 1-30 días después de una intervención quirúrgica en la zona del cuerpo donde se llevó a cabo, aunque en el caso de implantes o material protésico puede desarrollarse la infección hasta 1 año después de la intervención, generando así un incremento en las tasas de hospitalización, reingreso y pérdida de prótesis. (1,2,3)
La incidencia de las ISQ varía considerablemente entre países y hospitales, actualmente se estima una incidencia global del 11%, siendo así una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes. (4)
Pueden clasificarse de la siguiente manera: (5-7)
Infección superficial: Presenta signos de inflamación aguda, es decir, edema, rubor, calor, dolor en la herida y en algunos casos secreción purulenta. (5-7)
Infección profunda: Involucra al tejido muscular y/o a las fascias. Puede manifestarse como un absceso con síntomas muy inespecíficos como astenia, fiebre y/o dolor. (5-7)
Infección órgano-espacio: Involucra cavidades (peritoneo, pleura o mediastino) u órganos. Puede manifestarse como una peritonitis o absceso intraabdominal y evolucionar hacia falla multiorgánica. Es la de mayor gravedad. (5-8)
La etiología puede variar dependiendo del tipo de cirugía y la respuesta inmunitaria del paciente, se ha establecido que las infecciones superficiales suelen ser producto de la misma microbiota contenida en la epidermis, incluyendo microorganismos como S. aureus, S. epidermidis o Peptococcus spp. (9,10) Al mencionar infecciones órgano/espacio generalmente ocurren tras la apertura de vísceras durante el procedimiento, lo que puede generar la migración de bacterias. (9,10)
Conociendo la etiología se han podido elaborar planes preventivos muy efectivos: adecuado lavado quirúrgico, evitar el rasurado o hacerlo con máquina eléctrica, esterilización del instrumental, técnica quirúrgica cuidadosa, disminución en la duración de cirugías abiertas, ventilación y temperatura adecuada en quirófano y el uso racional de la profilaxis antibiótica. (5,11,12)
MÉTODOS
Objetivo General
Determinar la prevalencia de las Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) en los servicios de Cirugía I, II y III del Hospital Universitario de Caracas (HUC) durante el período enero-diciembre del año 2019.
Diseño De La Investigación
Se realizó un estudio retrospectivo observacional con el objetivo de determinar prevalencia, manifestaciones clínicas y agentes microbiológicos más frecuentes de las ISQ. Este fue llevado a cabo en el Hospital Universitario de Caracas (HUC) ubicado en Caracas, Venezuela y la información fue recopilada mediante la revisión exhaustiva de historias médicas.
El universo del estudio estuvo constituido por los 321 sobrevivientes operados en el servicio de Cirugía I, los 538 sobrevivientes del servicio de Cirugía II y los 164 sobrevivientes del servicio de Cirugía III durante el periodo de estudio. Los 284 pacientes intervenidos en el servicio de Cirugía IV se encuentran excluidos debido a falta de registro de complicaciones. Fueron seleccionados con ISQ aquellos pacientes que en su historia clínica expresaban alguno de los criterios de inclusión: intervenidos quirúrgicamente en el mismo hospital y que posteriormente en un plazo menor a 30 días desarrollaron secreción purulenta de la herida, signos de infección (edema, eritema, sensibilidad y fiebre), diagnóstico de infección formulado por el cirujano del caso o cultivos realizados de forma aséptica confirmando la presencia de algún microorganismo en la herida operatoria u otros tejidos.
Del total de 1.023 historias médicas solo 48 cumplieron los criterios de inclusión.
En cuanto a la operacionalización de variables se utilizaron las siguientes: días de hospitalización, diagnóstico de ingreso, tipo de cirugía, reingreso, antecedentes o comorbilidades, manifestaciones clínicas, tipo de ISQ, antibioticoterapia administrada y tipo de microorganismo aislado.
Estos datos fueron recopilados en un formulario aprobado por el servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto del hospital. Toda esta información fue transcrita al IBM SPSS Statistics 26, para determinar frecuencias y porcentajes. Estos resultados fueron trasladados a Microsoft Excel para la elaboración de tablas e histogramas. Para determinar la prevalencia junto a su intervalo de confianza se utilizó el calculador muestral de la Universidad de California San Francisco (UCSF).
Este estudio cuenta con la aprobación de la Comisión de Bioética del HUC y cumple con los criterios de la declaración de Helsinki de 1964 para la recolección de datos a partir de las historias médicas y para la asistencia de los investigadores en los servicios de Cirugía. La información personal de los pacientes se mantuvo anónima y no será divulgada.
RESULTADOS
De los 1.023 pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el año 2019, 48 desarrollaron una ISQ, basándonos en las historias médicas, asociándose así a una prevalencia de 4,69% (CI=2,79-7,16). Cerca del 88% de estos pacientes fueron sometidos a cirugías de emergencia y el 12,5% a electivas.
Entre estos pacientes los diagnósticos de ingreso predominantes fueron apendicitis (45,83%) y colecistitis (10,42%). En “otros” se reportaron casos de tumores a extirpar (mama, ovario y colon), colitis ulcerosa, pancreatitis biliar, miomatosis uterina y traumatismo abdominal. Entre las principales complicaciones infecciosas del tipo órgano/espacio se reportaron abscesos intraabdominales (39,59%) y sepsis (16,67%), mientras que las infecciones superficiales (ISSQ) se encontraron en un menor porcentaje (37,50%). En “otra” se hace referencia a infecciones del tracto urinario, neumonía nosocomial y síndrome adenomegálico (Tabla 1).
El 25% de estos pacientes tuvieron que ser nuevamente hospitalizados debido a la aparición de infección operatoria después del alta médica. Los demás permanecieron hospitalizados desde la intervención. En cuanto a días de hospitalización se tuvo como mediana y moda un valor de 13 días en promedio.
Las manifestaciones clínicas reportadas fueron dolor abdominal, fiebre, distensión abdominal, flogosis, secreción por la herida, vómito/diarrea, pérdida de peso, tos y disuria (Figura 1).
Más de la mitad (77,1%) de los pacientes con ISQ presentaron leucocitosis en alguno de los controles postoperatorios; en el 18,7% no se cuenta con estos datos.
Solo al 22,9% de los pacientes con ISQ se les tomó muestra para obtener resultados de cultivo, entre los 11 resultados de bacteriología 1 fue descartado por contaminación con Acinetobacter baumannii.
Cuadro Nº 1 Correlación entre el diagnóstico de ingreso y las complicaciones de etiología infecciosa que presentaron los pacientes con ISQ
| Diagnóstico de ingreso | Complicación infecciosa | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Absceso intraabdominal | ISSQ | Sepsis | Otra | Total | |
| Apendicitis | 15 | 4 | 2 | 1 | 22 |
| Obstrucción intestinal | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 |
| Hernias | 0 | 2 | 0 | 1 | 3 |
| Colecistitis aguda | 1 | 4 | 0 | 0 | 5 |
| Litiasis vesicular | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Otros | 2 | 6 | 5 | 1 | 14 |
| Total | 19 | 18 | 8 | 3 | 48 |
ISSQ: Infección Superficial del Sitio Quirúrgico
Otra: infecciones del tracto urinario, neumonía nosocomial y síndrome adenomegálico
Otros: tumores a extirpar (mama, ovario y colon), colitis ulcerosa, pancreatitis biliar, miomatosis uterina y traumatismo abdominal
Se desconoce el agente etiológico en el 79,2% de los pacientes. En el 20,8% restante, que disponen de cultivos positivos, destacan como agentes etiológicos: E. coli (10,4%), Morganella morganii (2,1%), Enterococcus spp en conjunto con Klebsiella pneumoniae (6,3%) y S. pneumoniae (2,1%) (Tabla 2).
La mayoría de regímenes terapéuticos en estos pacientes involucró el uso de 2 a 3 antibióticos combinados, los más utilizados fueron metronidazol, ceftriaxona y vancomicina (Tabla 3).
Cuadro Nº 2 Distribución de acuerdo al agente causal encontrada en los cultivos bacteriológicos de los pacientes con ISQ en el HUC
| Agente causal | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|
| Desconocido | 38 | 79.2 | 79.2 |
| E. coli | 3 | 6.3 | 85.4 |
| E. coli betalactamasa de expectro extendido | 2 | 4.2 | 89.6 |
| Morganella morganii | 1 | 2.1 | 91.7 |
| Polimicrobiana (Enterococcus spp + Klebsiella pneumoniae) | 3 | 6.3 | 97.9 |
| Streptococcus pneumoniae | 1 | 2.1 | 100.0 |
Cuadro Nº 3 Cantidad y nombre de antibióticos recibidos por los pacientes con ISQ durante su estancia hospitalaria en el HUC
| Cantidad | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|
| No usado | 2 | 4.2 | 4.2 |
| 1 | 6 | 12.5 | 16.7 |
| 2 | 20 | 41.7 | 58.3 |
| 3 | 19 | 39.6 | 97.9 |
| 4 | 1 | 2.1 | 100.0 |
| Antibiótico | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje valido |
| Metronidazol | 29 | 60.9 | 63 |
| ceftriaxona | 20 | 42 | 43.5 |
| Vancomicina | 10 | 21 | 21.7 |
| Ciprofloxacina | 9 | 18.9 | 19.6 |
| Carbapenem | 8 | 16.8 | 17.4 |
| Amikacina | 8 | 16.8 | 17.4 |
| Clindamicina | 5 | 10.5 | 10.9 |
| Doxiciclina | 3 | 6.3 | 6.5 |
DISCUSIÓN
Determinar la auténtica prevalencia de las ISQ ha sido un desafío para los centros de salud, un reciente estudio del servicio de cirugía de la Universidad de Pensilvania sugiere que la vigilancia epidemiológica de estos eventos a través de los registros médicos puede llegar a ser poco sensible y que se requiere incorporar nuevas estrategias de diagnóstico. (13) Otros estudios establecen que añadir fotos de las heridas podría aumentar la precisión en el diagnóstico de ISSQ cuando este se realiza mediante la revisión de historias. (14)
En el presente estudio se encontró una prevalencia para ISQ del 4,69% (CI 95%=2,79-7,16), la cual se asemeja a la establecida por otros centros de salud en América Latina como son el Hospital General de Salamanca en México (5,71%) y el Hospital Luis Blanco Gásperi también en Venezuela (5,49%). (9,15)
La mayoría de las intervenciones que llevaron a desarrollar una ISQ fueron de emergencia y por vía abdominal. Se ha establecido que las cirugías de emergencia tienen mayor riesgo de desarrollar una ISQ debido al menor tiempo para administrar antibiótico profiláctico, estabilizar al paciente y hacer la programación del quirófano (32).
Adicionalmente suelen involucrar heridas contaminadas o sucias donde la probabilidad de desarrollar una infección puede llegar a ser mayor al 50%. (5-7)
Entre los diagnósticos destacan la apendicitis aguda (45,83%), colecistitis (10,42%), obstrucción intestinal (6,25%) y las hernias (6,25%). La mayoría presentaron como complicación: abscesos intraabdominales (39,58%), infecciones superficiales del sitio quirúrgico (37,50%) y sepsis (16,67%). Predominando así la afección a órganos/espacios, esto es inusual comparado con estudios similares donde predominan las infecciones en piel o tejido subcutáneo (2,16,17) . Estos resultados se pueden explicar por el tipo de investigación retrospectiva, debido al potencial sesgo producto de la limitada documentación de Infecciones superficiales que fueron manejadas de forma ambulatoria. Se puede distinguir que aquellos pacientes con infecciones en áreas con abundante flora bacteriana (apendicitis y obstrucciones intestinales) desarrollaron manifestaciones más severas (sepsis y abscesos) que aquellas patologías donde el órgano afectado debe carecer de flora (vesícula biliar), donde las manifestaciones fueron mayormente cutáneas.
La clínica varía de acuerdo al órgano/sistema afectado. (5,18,19) En nuestro estudio las manifestaciones más frecuentes fueron: dolor abdominal (75%), fiebre (66,7%), distensión abdominal (39,6%), flogosis (39,6%), vómito/diarrea (35,4%) y secreción por la herida (31,3%).
Entre las infecciones órgano/espacio destacaron los abscesos intraabdominales, estos están asociados a cirugías abdominales ya que pueden ocurrir tras la perforación de vísceras huecas o como una extensión inflamatoria e infecciosa de cuadros como apendicitis y diverticulitis. (20,21) Se recomienda realizar tomografía para confirmar el diagnóstico. (20,21) Se requiere drenaje quirúrgico o percutáneo guiado por ultrasonido o TC para la toma de muestra microbiológica, iniciar antibioticoterapia empírica mientras se esperan los resultados de bacteriología. (5,20,21) Las combinaciones de ceftriaxona, levofloxacina o ciprofloxacina con metronidazol durante 4-7 días después del drenaje suelen resolver el cuadro. (21)
La Infección Superficial fue la segunda en frecuencia, se caracteriza por comprometer exclusivamente a la piel o tejido subcutáneo, siendo de mejor pronóstico que las órgano/espacio. (5,22)
Del total de pacientes, solo se pudo realizar cultivos bacteriológicos en el 22,9% de los mismos y de estos solo al 20,8% fue utilizado para el diagnóstico. Las muestras a procesar fueron líquido peritoneal, secreción de herida, punta de catéter y muestra de tejido. En estas se encontraron predominantemente gramnegativos donde destacan yE. coliK. pneumaniae, aunque el grampositivo Enterococcus spp. también fue prevalente.
En relación al tratamiento farmacológico se utilizaron los antibióticos de forma empírica como medida terapéutica en el 95,8% de los pacientes, para así prevenir complicaciones más severas, el 4,2% que no ameritó antibioticoterapia corresponden a casos de infección leve donde los drenajes o desbridamientos fueron suficiente. (23,24)
En el 83,4% de los pacientes se utilizaron combinaciones de 2 o más antibióticos. Esto con la finalidad de obtener sinergia antimicrobiana, ampliar el espectro de bacterias afectadas y prevenir un incremento en la resistencia. (23,24)
Los antibióticos más utilizados fueron metronidazol, ceftriaxona, vancomicina, ciprofloxacina, carbapenem, amikacina y clindamicina en este mismo orden. La mayoría de estos son considerados buenas alternativas terapéuticas contra las ISQ. (25)
CONCLUSIÓN
Las ISQ pueden clasificarse en superficiales, profundas y órgano/espacio, cada una puede presentarse con síntomas variables y en un período de hasta 30 días después de la intervención. Esto genera que muchos pacientes sean dados de alta antes de desarrollar el cuadro infeccioso limitando su adecuado registro en el tiempo.
En los servicios de Cirugía General del HUC se llevan a cabo más de mil cirugías anualmente, por lo que es imprescindible mantener un seguimiento de los pacientes para diagnosticar las ISQ, tratarlos adecuadamente y reducir la morbimortalidad.
Aunque la prevalencia hallada en la revisión de las historias no parezca tan alta en comparación con otros países y hospitales de América Latina, se sugiere activar la vigilancia epidemiológica de las ISQ en conjunto con el servicio de infectología: facilitar la toma de muestras para documentar la etiología, evaluación de la resistencia antimicrobiana, evolución al tratamiento, utilizando un formato digital que permita documentar todos los casos durante la consulta postoperatoria en la sala de curas, más allá de aquellos que reingresen. Se hace necesaria la continua participación de los cirujanos para seguir reduciendo estas cifras a través de una adecuada técnica operatoria, identificación de factores predisponentes y la aplicación de profilaxis antibiótica.
En relación al uso de antimicrobianos, debe discutirse cada caso, se ha hecho mención de los esquemas más recomendados y utilizados contra las infecciones post quirúrgicas.
