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INTRODUCCIÓN
La patología de piso pélvico es una entidad multifactorial donde convergen una serie de síntomas, desencadenados por la disminución de la tensión de los músculos y ligamentos lo cual se traduce en el descenso de los órganos y la alteración de su funcionamiento para el almacenamiento y evacuación del tracto urinario o fecal. Adicionalmente, la alteración del funcionamiento puede presentar otros síntomas como alteraciones en la sensibilidad vaginal y perianal y dispareunia.
Existen múltiples técnicas que actúan por órganos o por sistemas para el restablecimiento de la anatomía y el funcionamiento, pero en algunas oportunidades estas van enfocadas a algunos síntomas de forma aislada.
La Teoría Integral (Peter Petros), establece que “el prolapso y la mayoría de los síntomas pélvicos se originan de la laxitud de la vagina o de sus ligamentos, como resultado de la alteración del tejido conectivo” y la vagina está suspendida por los ligamentos y los músculos como líneas tensoras para mantener su posición (1) Por otro lado, el útero actúa como punto de inserción de los ligamentos úterosacros y cardinales, constituyendo parte del mantenimiento de la adecuada suspensión. La adecuada inserción y tensión del sistema músculo ligamentario pélvico, no solo ofrece soporte a las estructuras, sino que permite mantener la funcionalidad dinámica de la unidad pélvica con el adecuado almacenamiento y vaciamiento urinario y fecal, el mantenimiento de la posición y de la adaptabilidad de la vagina y la adecuada sensibilidad de la región. (1)
La alteración del sistema músculo ligamentario genera síntomas que reflejan el compartimiento afectado. La TI propone tres compartimientos, anterior, medio y posterior, que traducen el compartimiento susceptible de reparación. (1)
El objetivo de la técnica que describiremos a continuación es reconstruir los ligamentos identificados a través de la reubicación anatómica y la colocación de malla de polipropileno, tipo 1, para la formación de colágeno que permita la recuperación de la fuerza tensil de los músculos.
MÉTODOS
El presente protocolo de investigación se realizó con la autorización del Comité de Ética de la institución.
Las pacientes aceptaron participar en el estudio firmando el consentimiento informado.
El estudio se realizó en el Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas, hospital tipo III.
Diagnóstico: Se realizó interrogatorio y selección del paciente mediante la aplicación de los cuestionarios de la TI y la graficación de los mismos para la identificación de los ligamentos involucrados.
Se realizó la evaluación pelviperineal con la clasificación del grado del prolapso de órganos pélvicos mediante el POPQ.
Se incluyeron pacientes con POPQ II o III, IUE (IUE) y vulvodinia.
Intervención quirúrgica:
Bajo anestesia general inhalatoria o anestesia conductiva y profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación, colocación en posición ginecológica, medias de compresión elástica y sonda de Foley Nro 18 fr.
Se utilizó malla de polipropileno de 1x10 cms, suturas no absorbibles y absorbibles de alta duración. Todas las intervenciones fueron realizadas por el autor principal. Todas las fijaciones de la malla al cuello uterino se realizaron con material no absorbible y las suturas de la vagina con material absorbible.
LIGAMENTO PUBOURETRAL (Figura 1)
Incisión media suburetral a través de la vagina(a,b), disección parauretral hacia espacio retropúbico con tijera de Metzembaum creando túnel de 1 cm(c), colocación de cincha de polipropileno con introducción de la malla previo pinzamiento con Crile en el extremo a introducir(e,f,g), se repite procedimiento del lado contralateral y se ajusta la tensión suburetral de la malla sobre la sonda de Foley. Reconstrucción de ligamento pubouretral externo formando un reforzamiento posterior al tercio medio de la uretra (h), cierre de la pared vaginal(i,j).
Figura 1 a) Toma de vagina suburetral. b) Incisión longitudinal de vagina. c) Disección y creación de túnel parauretral hasta espacio retropúbico. d). Preparación de la malla de 8x1 cm. e) y f) Introducción de la malla derecha e izquierda. g) aspecto final de la malla suburetral. h) reconstrucción de ligamento periuretral. i) Cierre de vagina. j) Aspecto final.
LIGAMENTO CARDINALES (Figura 2)
Colocación de valva de peso vaginal, prehensión del cuello uterino con Pozzi, colpotomía transversa a 2-3 cms del cuello uterino(a), disección de tabique vesico vaginal (b), disección de espacio cérvico vaginal(c). Identificación de ligamentos cardinales por palpación previa tracción del cuello uterino en sentido posterior y contralateral al ligamento evaluado(d,e,f). Pinzamiento de ligamento cardinal con pinza de Allis y fijación con sutura no absorbible a la cara anterior del cuello uterino(f,g). Creación de túnel paralelo al ligamento cardinal, de 1 cm de diámetro, con disección roma con tijera de Metzenbaum(h). Introducción de cinta de polipropileno de 10x1 cm a través del túnel creado paralelo al ligamento cardinal, derecho e izquierdo, fijación de la misma a la cara anterior del cuello uterino(i). Reconstrucción de la fascia vesicovaginal y fijación al cuello uterino(j). Cierre de colpotomía.
Figura 2 Reconstrucción de ligamentos cardinales. a) Colpotomía. b) Disección tabique vésico vaginal. c) Disección espacio vésico cervical. d) Palpación del ligamento cardinal izquierdo. e) Visualización de línea punteada amarilla que corresponde a ligamento cardinal derecho y línea amarilla que corresponde al sentido de la fuerza de tracción del cuello hacia atrás y hacia el lado contralateral (izquierdo en este caso) para hacer palpable el ligamento. f) Visualización de línea punteada amarilla que corresponde al ligamento cardinal izquierdo y línea amarilla que corresponde al sentido de la fuerza de tracción del cuello hacia atrás y hacia el lado contralateral (derecho en este caso). g) Prehensión ligamento cardinal izquierdo. h) Disección roma para creación de túnel adyacente al ligamento cardinal izquierdo. i) Aspecto final de lal malla introducida a través de los túneles adyacentes a los ligamentos cardinales izquierdo y derecho. j) Fijación de tabique vésico cervical al cuello uterino.
LIGAMENTOS ÚTEROSACROS (Figura 3)
Colpotomía posterior transversa de 5 cm(a) debajo de la unión de la vagina con el cuello uterino. Disección del fondo de saco peritoneal y el enterocele, si este lo hubiese, rechazando el contenido en sentido cefálico. Identificación de los ligamentos úterosacros mediante la maniobra de tracción del cuello uterino en sentido cefálico y contralateral, en una dirección hacia hora 2 u 11 para palpar los ligamentos úterosacros izquierdo y derecho respectivamente(b). Disección de forma roma un túnel adyacente a los ligamentos úterosacros con dirección a la pared pélvica. Prehensión de los ligamentos con pinza de Allis quedando estas pinzas cruzadas en su presentación por fuera del intróito genital(c). Sutura del ligamento desde 1-3cm de su inserción en el cuello a la cara posterior del cuello uterino. Se introduce la cinta de malla de 1x10cm a través de los túneles adyacentes al ligamento úterosacro que se fija a la cara posterior del cuello uterino. Sutura de la pared vaginal.
Se inició la dieta oral a las 6 horas de postoperatorio, hospitalización por 24 horas y retiro de la sonda de Foley a las 24 horas.
Se evaluó la evolución postoperatoria mediante llamado telefónico y evaluación posterior en consulta para su interrogatorio y examen físico.
Figura 3 Reconstrucción de ligamentos uterosacros. a) Colpotomía posterior transversa. b) Tracción del cuello uterino en sentido anterior y contralateral para la identificación del ligamento uterosacro (en este caso se está explorando el ligamento izquierdo). c)Aspecto final de las pinzas de Allis con los uterosacros tomados.
RESULTADOS
Postoperatorio mediato: se registró 1 hematoma de cúpula vaginal que se drenó de forma espontánea a los 7 días de postoperatorio, registrándose como una complicación Clavien Dindo grado 1(6.66 % de complicaciones postoperatorias).
Los resultados del seguimiento se muestran en la Tabla 1, donde se expresa número de pacientes, síntomas, resolución de los síntomas al 1er año y presencia de síntomas en el grupo que acudió a sus reevaluaciones a los 3 años y a los 6 años.
Seguimiento a los 12 meses: registro 1 caso de dispareunia.
Seguimiento a los 3 años: pérdida del 46.4% de la muestra, 1 exposición de malla de ligamento pubouretral la cual fue retirada con procedimiento local en el consultorio.
Seguimiento a los 6 años: pérdida del 80% de la muestra, pacientes asintomáticas del prolapso, 2 con IUE, nocturia y dolor pélvico, 1 con exposición de malla suburetral.
Tabla 1 Síntomas iniciales, técnicas quirúrgicas empleadas y resultados al 1, 3 y 6 año.
| Preoperatorio | Posoperatorio | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 año | 3 años | 6 años | |||||||
| Nro. pac | 15 | 15 | 8 | 3 | |||||
| Edad | 64 +/- 12 | Resolución | Presencia de síntomas | Presencia de síntomas | |||||
| Nro. | Nro. | % resolución | p | Nro. | % resolución | Nro. | % resolución | ||
| Síntomas | Dolor pélvico | 6 | 4 | 66 | 0.033 | 2 | 50 | 2 | |
| Vulvodinia | 2 | 2 | 100 | NA | 0 | 100 | |||
| IUE | 10 | 7 | 70 | 0.033 | 2 | 66.6 | 2 | ||
| Nocturia, alteración del vaciamiento, aumento de la frecuencia | 11 | 9 | 81.8 | 0.002 | 2 | 75 | |||
| POPQ | I | 2 | NA | NA | |||||
| II | 6 | 2 | 84.6 | 0.001 | 1 | 85.7 | 1 | ||
| III | 7 | ||||||||
| Técnica empleada | Úterosacros | 15 | - | - | - | - | - | - | |
| Cardinales | 15 | - | - | - | - | - | - | ||
| Pubouretrales | 10 | - | - | - | - | - | - | ||
| IUE: Incontinencia urinaria de esfuerzo, NA: no aplica | |||||||||
DISCUSIÓN
Presentamos esta técnica quirúrgica con reconstrucción de los ligamentos pélvicos con reforzamiento de los mismos con malla de polipropileno para la formación de colágeno que permita un abordaje vaginal con colocación de malla de menor tamaño para mayor tiempo de resolución de los síntomas, disminuyendo la recidiva y sin las complicaciones asociadas a grandes segmentos de malla colocadas por vía vaginal para la patología del piso pélvico. (2)
Al comparar nuestros resultados con la literatura, evidenciamos un porcentaje de recidiva comparable a la presentada por Laroucheet al. (3) en relación a la recidiva registrada en otras técnicas vaginales(15.4%) y superior a la registrada en sacrocolpopexias (8.1%).
Maher et al. (4) reportan mayor porcentaje de recidiva en las reparaciones por vía vaginal donde no se utiliza material protésico con una p<0.0001, representando un factor a favor de la corrección de la patología con abordaje vaginal y la incorporación de una pequeña cantidad de material protésico agregando un sustrato para la formación de colágeno pero sin las complicaciones descritas relacionadas con mallas de gran tamaño.
En relación a la cura de IUE, registramos una alta tasa de fracaso inicialmente, con 66% de resolución de los síntomas, motivo por el cual modificamos el esquema y realizamos colocación de cincha transobturatriz para 5 de las pacientes incluidas en el protocolo. Estas pacientes no fueron incluidas en el análisis estadístico. La comparación de la tasa de resolución de los síntomas de nuestro estudio con la presentada por Imamuraet al. (5) nos coloca como una opción, estando a nivel de la cincha transobturatriz en este metaanálisis.
Finalmente queremos hacer referencia a Chenet al, (6) quienes demostraron igual efectividad y seguridad en mallas diseñadas por el cirujano en el acto operatorio contra mallas comerciales preformadas con la diferencia de menor costo para el sistema artesanal.
Este artículo fue redactado incluyendo los aspectos de las normas de Red Equator para descripción de intervenciones y su replicación (7).
CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES
La técnica de RELIP, es una alternativa efectiva y segura para el manejo de la patología del piso pélvico.
Se requieren estudios adicionales realizados bajo protocolos de investigación para aumentar el poder estadístico de las conclusiones.
Se debe asumir los lineamientos diagnósticos de la TI para la aplicación de la técnica y la obtención de resultados similares.
