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INTRODUCCIÓN
La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se efectúa la extirpación de la vesícula biliar, esta intervención se puede realizar por vía laparoscópica o mediante abordaje abierto. (1,2) La colecistectomía laparoscópica representa el tratamiento estándar en pacientes con patología de la vesícula biliar, específicamente la colelitiasis (3,4) , es reconocida como un procedimiento que permite la resolución de forma segura en casos tanto electivos como de urgencia. (5) En Estados Unidos, se realizan aproximadamente 120.000 colecistectomías al año con la finalidad de tratar la colecistitis aguda. (6) En cuanto a la vía de abordaje, aproximadamente el 90% de las colecistectomías son realizadas a través de videolaparoscopia, el 10% restante se lleva a cabo mediante cirugía abierta. (7)
En contraste con la colecistectomía abierta, el abordaje laparoscópico conlleva implícito un conjunto de ventajas entre las que vale acotar: restitución temprana de la función intestinal, mejor visión del campo operatorio (5) , menor tasa de morbilidad (4), menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria, rápida recuperación postoperatoria (3,7), rápida reincorporación a actividades rutinarias, rápido retorno al entorno laboral (1), mejor resultado estético (8), menor costo. (9) Además, se ha registrado que las complicaciones mayores se presentan con menor frecuencia y se encuentran por debajo del 5%. (5) La colecistectomía laparoscópica simboliza el procedimiento quirúrgico más frecuentemente efectuado a escala mundial. (10)
En casos complejos, en los que debido a dificultades técnicas no sea posible completar la colecistectomía por vía laparoscópica, la recomendación es conversión a cirugía abierta (4). En América Latina, el índice de conversión de colecistectomía por vía laparoscópica a cirugía abierta oscila de 0,8% - 11%. En la actualidad resulta complejo predecir en el preoperatorio la dificultad de una colecistectomía laparoscópica, y más aún los casos que van a culminar por ameritar conversión. (3) El propósito de la presente investigación es establecer los factores predictivos y causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica.
MÉTODOS
La presente investigación se desarrolló de forma sistemática de acuerdo con la metodología propia del metaanálisis, mediante análisis documental se analizaron los resultados reportados en investigaciones realizadas en diferentes latitudes, la información recolectada fue asentada empleando una ficha bibliográfica. La población estuvo simbolizada por fuentes bibliográficas electrónicas, con la finalidad de seleccionarlas se establecieron los siguientes criterios: (a) publicaciones efectuadas en el periodo 2019 - 2023, (b) publicaciones en idioma español e inglés, (c) publicaciones de naturaleza empírica.
Se utilizaron los siguientes descriptores: colecistectomía, colecistectomía laparoscópica, colelitiasis, colecistitis, conversión a cirugía abierta. Las bases de datos consultadas fueron las que se mencionan a continuación: SciELO, Embase, PubMed, MEDLINE, Scholar academic, Scopus, Medigraphic y Dialnet. Fueron eliminadas las publicaciones duplicadas, luego se efectuó la lectura de títulos y resúmenes para verificar que se corresponden con la temática en estudio, siendo considerados aquellos artículos que cumplen con los criterios de inclusión. Se incluyeron 14 artículos.
RESULTADOS
Factores predictivos de conversión de la colecistectomía laparoscópica.
En cuanto a los factores predictivos de conversión (Tabla 1), debe indicarse que diversas investigaciones señalan que el género masculino representa un factor que permite predecir en el periodo preoperatorio la necesidad de convertir la colecistectomía laparoscópica. (4,10-17) Por otra parte, existen autores que indican que la edad se encuentra asociada a la conversión (4,8>,11,13,14,16), en algunas series ha sido señalada la edad superior a 55 años (4) mientras que en otros estudios se documenta la edad mayor a 60 años como factor que predispone a conversión. (12A,13) Dentro de los hallazgos ecográficos relacionados estadísticamente con la conversión de colecistectomía se encuentran la pared vesicular engrosada (4,10,12,18) y la presencia de líquido pericolecisto (4), por tanto, resulta claro que la tasa de conversión se incremente de forma significativa en quienes presentan colecistitis aguda durante el intraoperatorio. (16) Otros factores que han sido documentados como predictores de conversión de colecistectomía laparoscópica engloban el índice de masa corporal por encima de 30g/m2 (11), el antecedente de colecistitis aguda (11), estado post CPRE (12), antecedente de cirugía abdominal (12), recuento leucocitario elevado (18), valores elevados de bilirrubina, dilatación del colédoco (10) y la percepción del cirujano como colecistectomía difícil. (17) La diabetes mellitus se presenta como el estado comórbido más habitual en pacientes que ameritan conversión de colecistectomía laparoscópica. (5,15,19)
Tabla 1 Factores predictivos de conversión de colecistectomía.
| Autor | Año | Población | Resultados |
|---|---|---|---|
| Salem et al. (11) | 2023 | 56 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica | El género (p=0,026), la edad (p=0,002), el índice de masa corporal por encima de 30g/m2 y antecedente de colecistitis aguda (p=0,002) fueron reconocidos como factores que permite predecir colecistectomía difícil |
| Janugade et al. (12) | 2022 | 84 pacientes con diagnóstico de colelitiasis y colecistitis aguda | El índice de conversión fue de 16,6%. Los factores predictivos de conversión fueron el género masculino, antecedente de colecistitis aguda y el grosor de la pared de la vesícula biliar >5 mm |
| Di Buono et al. (18) | 2021 | 223 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda | El 38,5% de los casos fueron catalogados como colecistectomía difícil. Factores que se asocian a la dificultad de la colecistectomía: el recuento leucocitario elevado se asoció de manera significativa con la colecistectomía difícil (p<0,0001), la presencia de líquido pericolecístico (p<0,0003) y el grosor de la pared vesicular por encima de 4mm (p<0,0001). |
| Morales et al. (4) | 2021 | 321 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda | El índice de conversión quedó registrado en 12,14%. Los factores que se relacionan con la conversión de colecistectomía fueron: la edad avanzada (p=0,016), sexo masculino (p=0,010), grosor de la pared vesicular >4 mm (p=0,031 y líquido pericolecístico (p=0,041) |
| Warchałowski et al. (13) | 2020 | 527 pacientes Grupo 1: 263 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que requirieron conversión a cirugía abierta Grupo control 264 pacientes | Los factores que permiten predecir la conversión de cirugía son: edad avanzada (p= 0,0000), sexo masculino (p= 0,0000), |
| Srikantegowda et al. (14) | 2020 | 907 colecistectomías laparoscópicas | La conversión de dio en el 1,87% de los casos. Los factores predictivos de conversión engloban la edad avanzada (p=0,001) y el género masculino (p=0,09). Las causas de conversión fueron las adherencias (58,8%), fibrosis a nivel del triángulo de Calot (29,4%) |
| López et al. (10) | 2020 | 675 pacientes programados para colecistectomía electiva y ambulatoria | Los factores estrechamente vinculados a la conversión fueron: el sexo masculino (p <0,05), pared vesicular engrosada (p <0,001), alteración en los valores de bilirrubina (p <0,001) y dilatación del colédoco (p <0,01) |
| Quiroga et al. (15) | 2020 | 64 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que ameritó conversión | Hubo predominio de pacientes ingresados de emergencia, pertenecientes al sexo masculino, con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial. |
| Malla et al. (16) | 2019 | 644 casos | La principal causa de conversión fue inflamación severa a nivel del triángulo de Calot. Reportan que la colecistitis aguda se encuentra asociada a la conversión (p<0,001), contrario a ello, no se observó asociación con el género (p=0,788) y la edad (p=0,707) |
Causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica
En relación con las causas de conversión de colecistectomía laparoscópica (Tabla 2), debe mencionarse que la inflamación, adherencias o fibrosis que impiden la adecuada identificación de las estructuras a nivel del triángulo de Calot ha sido documentada como el principal motivo de conversión en diferentes series a escala internacional (8,12,14,17,20), de igual modo se han establecido otras condiciones como adherencias intraabdominales (5,12,14,19) y estado post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (12), sangrado (5) de la arteria cística, lesión coledociana (20), presencia de plastrón (17), gangrena vesicular (19) y problemas técnicos. (5) La colecistitis aguda ha sido señalada como principal indicación de conversión. (20)
Tabla 2 Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica.
| Autor | Año | Población | Resultados |
|---|---|---|---|
| Shah et al. (20) | 2023 | 100 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica | Las causas de conversión son adherencias densas a nivel del triángulo de Calot (36,36%), sangrado de la arteria cística (27,27%) y lesión del colédoco (18%) |
| Arroyave et al. (17) | 2022 | 342 casos Grupo 1 sometidos a CPRE previo a colecistectomía Grupo 2 no requirieron CPRE | La tasa de conversión fue de 5,5%. Los autores establecieron que el sexo masculino (p=0,028) y la percepción del cirujano de colecistectomía difícil (p=0,000), se encuentran asociadas a la conversión de la cirugía. Las causas de conversión fueron la dificultad de disección e imposibilidad para visualizar los elementos del triángulo de Calot, plastrón vesicular, hemorragia y adherencias. |
| Miranda et al. (5) | 2020 | 509 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica | Las principales causas de conversión fueron las adherencias (16,66%) y hemorragia en el lecho vesicular (16,66%), problemas técnicos y dificultad en la identificación de los elementos del triángulo de Calot |
| Bansal et al. (8) | 2020 | 118 pacientes | La tasa de conversión fue de 2,54%. La causa fue la imposibilidad de identificar la anatomía. |
| Jang et al. (19) | 2020 | 581 pacientes | El índice de conversión fue de 19%. Las causas de conversión fueron adherencias, dificultad en la disección y vesícula biliar gangrenosa o friable |
DISCUSIÓN
La tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta oscila desde 2% hasta 40% (2,3,9,10,21,22), pese a ello, autores como Handaya et al. (7) reportan que en su investigación ejecutada en Indonesia, la conversión fue requerida en el 0,6% de los casos. Tales diferencias pueden ser secundarias a aspectos metodológicos de cada investigación, incluyendo la forma de ingreso de los pacientes incluidos en los estudios, puesto que existen series que se limitan a evaluar casos tratados de forma programada mientras que en otros casos son considerados pacientes resueltos de urgencia.
Los factores predictivos de conversión de colecistectomía laparoscópica pueden ser clasificados como sigue: propios del paciente, propios de la enfermedad, (9) y del cirujano. (5) El sexo masculino ha sido ampliamente asociado a conversión de colecistectomía laparoscópica (21,22) . Autores como López et al. (10) sugieren que se debe al retraso al buscar asistencia sanitaria lo que desencadena mayor afectación clínica al momento de la intervención quirúrgica, mientras que Bernalet al. (1) indican que en el sexo masculino se objetiva dificultad para llevar a cabo la disección del triángulo de Calot con mayor frecuencia, lo que conduce a mayor número de conversión. Por el contrario, Mirandaet al. (5) puntualizan que en su investigación el sexo que prevaleció fue el femenino.
La edad ha sido catalogada como uno de los factores que permite predecir la necesidad de convertir la colecistectomía a abordaje abierto (1), Bansal et al. (8) postulan que esto se debe a una mayor evolución clínica de la enfermedad, múltiples episodios de colecistitis aguda, antecedente de cirugía a nivel del hemiabdomen superior, por tanto, mayor riesgo de adherencias y fibrosis en el área quirúrgica.
Existen series en la que se evidencia que los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de requerir conversión a cirugía abierta, esto se ve explicado por la neuropatía autonómica y periférica que desarrollan estos pacientes, por lo que suelen tener un curso subclínico de la enfermedad, conllevando al diagnóstico tardío de la enfermedad. (1,19) La obesidad es otro de los comórbidos que conllevan a conversión de la colecistectomía por videolaparoscopia, y se debe a una mayor dificultad en la colocación de los puestos a nivel de la pared abdominal así como mayor dificultad para identificar las estructuras del triángulo de Calot por exceso de grasa a nivel intraperitoneal. (22) La pared vesicular engrosada ha sido informada como un hallazgo ultrasonográfico frecuente en pacientes cuya resolución quirúrgica inicia por vía laparoscópica y se requiere conversión. (21,22) Esta asociación entre la conversión y el grosor de la pared vesicular se debe a la mayor probabilidad tanto de adherencias como de fibrosis. (8)
La principal limitación del presente estudio estuvo representada por la heterogeneidad de las muestras empleadas en las diferentes publicaciones incluidas en la revisión efectuada, puesto que algunas investigaciones se limitan a casos intervenidos de forma electiva, mientras que otras consideran pacientes con colecistitis aguda operados de urgencia.
Se ha encontrado en el presente trabajo que el sexo masculino, la edad avanzada, el mayor grosor de la pared de la vesícula biliar y la presencia de colecistitis aguda, representan factores predictivos de conversión de colecistectomía laparoscópica. Las principales causas de conversión a cirugía abierta incluyen adherencias, dificultad de disección o visualización de las estructuras que componen el triángulo de Calot y hemorragia no controlada. Los resultados del presente estudio servirán de apoyo al momento de efectuar la valoración del paciente que será sometido a colecistectomía laparoscópica, llegando a identificar aquellos pacientes con riesgo de ameritar conversión de la cirugía, con la finalidad de realizar su planificación de manera acertada, redefinir la estrategia quirúrgica a implementar, y organizar el área operatoria y recursos requeridos.
