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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades quirúrgicas, constituyen al menos el 50% de todas las enfermedades observables en la práctica asistencial. (1,2) Dependiendo del órgano o estructura afectado, la complejidad del manejo y costos pueden variar, siendo significativamente mayor en aquellos órganos vitales como cerebro, corazón, riñón, etc. (3,4) La carga de enfermedades quirúrgicas se considera por algunos autores como una pandemia oculta, donde a diario se intervienen numerosos casos prevenibles. (5,6) Las complicaciones postquirúrgicas con necesidad de reintervención, son una causa común de cirugía y potencialmente prevenible. (7)Sobre todo, cuando nos referimos a cirugía abdominal, la cual sería la localización de intervención más frecuente. Puntualmente, la infección del sitio operatorio (ISO) podría ser la más frecuente y que mayor impacto pueda tener tanto para el paciente como para el cirujano y su institución, toda vez que se puede presentar hasta en los casos más sencillos. (1-3)
Actualmente, se estima que el gasto de bolsillo y catastrófico de las enfermedades quirúrgicas es lo suficientemente alto, como para impactar negativamente en los determinantes sociales de la salud de los afectados, y afectar el pago de gastos fijos, alimentación, recreación, etc. (5,7,8) Incluso, este escenario tiene el potencial de desencadenar manifestaciones neuropsiquiátricas por la presión social y laboral debido al retraso en la reincorporación a la vida social y laboral. (8-11) Es así, que cualquier factor que pudiera influir favorablemente en la disminución del riesgo de ISO, como complicación postoperatoria más frecuente, impactaría significativamente sobre el desenlace final de una intervención quirúrgica.(12)
Y aunque ya se han descrito factores asociados a disminución del riesgo de ISO, (12-14) evidencia muy reciente, sugiere que el cambio rutinario de guantes y de instrumental quirúrgico, podría disminuir aún más el riesgo de ISO, y ser determinante en la velocidad de recuperación y necesidad de reintervención por complicación. (15,16) Considerando que, de ser así, esta sería una medida costo-efectiva y de fácil implementación, es necesario analizar a profundidad y proveer evidencia útil para la discusión clínica y académica. Teniendo en cuenta que, en habla hispana existe muy poca evidencia sobre este tópico, (17,18) especialmente en Latinoamericana, el objetivo de esta revisión consiste en analizar la evidencia más actualizada sobre el cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos en cirugía abdominal, y su impacto en el riesgo de infecciones.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica, utilizando los términos de búsqueda “Cirugía Abdominal”, “Guantes Quirúrgicos”, “Instrumental Quirúrgico” e “Infecciones”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con los operadores “AND” y “OR”, en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Web of Science, y MEDLINE. Se incluyó cualquier artículo disponible a texto completo, que evaluara el impacto del cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos en cirugía abdominal sobre el riesgo de infección, dándole prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y meta-análisis. Se incluyeron artículos publicados hasta el año 2023. Se identificaron un total de 51 artículos potencialmente relevantes. Los estimados y cálculos encontrados, se expresaron en sus medidas originales, ya sean frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza (IC), diferencia de medias (DM), riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) o hazart ratio (HR)
Factores asociados a infección en el sitio operatorio como complicación postoperatoria
De forma importante, se necesita conocer cuáles son los factores de riesgo asociados en mayor medida con la ISO, y qué tanto impactaría el cambio rutinario de guantes e instrumental quirúrgica, finalmente con la aparición de la ISO como complicación postoperatoria. (19,20)
Gomez-Romero et al. (21) realizaron una revisión exhaustiva de factores protectores para ISO, aplicables desde la fase preoperatoria hasta postoperatoria, destacando la calidad de la evidencia y grado de recomendación de cada uno. De forma general, en orden descendente desde mayor calidad y grado de recomendación, se encuentra que la adecuación de profilaxis antibiótica, eliminación del vello, preparación de piel con antiséptico, normotermia, y oxigenación tisular, son las recomendaciones más fuertes. Siguen, la ducha previa cirugía, cribado paraStaphylococcus aureus , normoglucemia, cubrir la herida con cualquier tipo de apósito, revisión y cambio de apósito. Finalmente, aquellas reportadas con mayor valor anecdótico, son el uso de selladores de piel con antimicrobianos, interrupción de medicación inmunosupresora, irrigación de herida, uso de terapia por presión negativa, así como el uso de suturas con antiséptico. (21) Claramente, la fuerza de asociación de todos estos factores se encuentra influenciados por innumerables variables, como por ejemplo la microbiota y farmacorresistencia microbiana en los distintos escenarios quirúrgicos, tipo de intervención quirúrgica, grado de comorbilidad, variedad en los productos a utilizar, etc. Esta revisión, fue difundida en el año 2017 y, a la fecha, no se mencionaba el potencial impacto del cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos, el cual sería aplicable no solo para cirugía abdominal.
La profilaxis antibiótica, considerada como una herramienta significativa en la prevención de proliferación microbiana, tiene evidencia de peso para su uso. Purbaet al. (22) llevaron a cabo una revisión sistemática y meta-análisis, donde valoraron la costo-efectividad del uso de ciertos esquemas antibióticos profilácticos en la prevención de la ISO, encontrando que existen regiones donde la frecuencia de ISO es hasta del 70%, con costos que pueden llegar hasta de $22.130. Las bacterias gramnegativas son las relacionadas con mayor frecuencia con esta complicación en cirugía general, esencialmenteEscherichia coli, Klebsiella pneumonia, y Staphylococcus aureus. (22-24) El uso adecuado del equipo de protección personal, también se ha asociado con la aparición de ISO, especialmente en casos de cirugía de emergencia, donde el tiempo de preparación y prehabilitación quirúrgica es muy corto. (25) Se sugiere que, principalmente en estos casos, sobre todo cuando el paciente presenta antecedentes de diabetes mellitus, inmunosupresión o alcoholismo, se use el equipo de protección personal completo por parte del equipo quirúrgico. (25-27)
El estudio TRISTAN, que evaluó sí el uso de sutura recubierta con triclosán (5-cloro-2-(2,4-diclorofenoxi)fenol) tenía el potencial de disminuir la incidencia de ISO en cirugía abdominal, demostró que, luego de meta-analizar ocho ensayos controlados aleatorizados, evidentemente el uso de sutura recubierta por triclosán para cierra de fascia fue superior comparada a no usarla (OR 0,67; IC 95%: 0,46 - 0,98), en la reducción de la ISO. (28) Sin embargo, tal y como se discutía previamente, considerando las variables que pueden influir en este desenlace, estos resultados no se pueden extrapolar tan fácilmente. Ejemplo de esto, fueron los resultados obtenidos por un meta-análisis realizado por la Unidad de Investigación en Cirugía Global del Instituto Nacional de Salud (por sus siglas en inglés,National Institute of Health Research Unit on Global Surgery ), donde no encontraron beneficio alguno comparado a grupos controles en la incidencia de ISO (OR 0,84; IC 95%: 0,65 - 1,06), y resaltaron que el costo en el uso de las suturas recubiertas con triclosán fue significativamente mayor. (29) Aunque de forma combinada con otras técnicas, como el lavado intraperitoneal con solución antibiótica y aplicación de mupirocina, si pudiera obtenerse este beneficio. (30) Sin embargo, debe sopesarse el balance costo-beneficio.
El lavado intracavitario y la irrigación de la herida, son otras dos estrategias utilizadas tradicionalmente para poder limpiar los órganos expuestos al medio. Una revisión sistemática Cochrane del año 2017, que incluyó 59 ensayos controlados aleatorizados con un total de 14.738 sujetos, determinó que estas dos intervenciones tienen el potencial de disminuir el riesgo de ISO hasta en un 43% (IC 95%: 0,44 - 0,75). Sin embargo, el lavado con yodopovidona comparado con solución superoxidada, incrementó el riesgo de sufrir ISO hasta en un 180% (IC 95%: 1,05 - 7,47). (31) Empero, la evidencia ha sido reportada como muy heterogénea y de baja calidad. (32) Finalmente, el uso de terapia por presión negativa también es una herramienta interesante y útil en la prevención de ISO en cirugía abdominal, sobre todo, en cirugías mayores. AbdelDayem et al. (33) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado donde incluyeron 140 individuos, evaluaron si el uso de terapia por presión negativa podía reducir el riesgo de ISO, evidenciando una disminución significativa (n=3/70 vs. n=17/70; p=0,001) de esta, así como de la aparición de seromas (n=0/70 vs. n=7/70; p=0,007), retraso en curación de herida (n=0/70 vs. n=8/70; p=0,006) y estancia hospitalaria (2,2 ± 0,6 vs. 3,5 ± 1,8; p <0,0001). (33) Es así, como vemos que existen numerosos factores que debemos considerar durante la prevención de ISO (Figura 1), y que podrían ser potenciales factores confusores a la hora de evaluar qué tanto impacta el cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos, sobre la aparición de esta complicación en cirugía abdominal.
Cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos en cirugía abdominal: ¿impacta sobre la incidencia de infección en el sitio operatorio?
A la fecha, la evidencia sumamente escasa sobre el potencial impacto del cambio rutinario de instrumental y guantes quirúrgicos en cirugía abdominal, y su relación con la incidencia de ISO. Sin embargo, no deja de ser un tema de interés en cirugía global. (34)
De acuerdo a guías de la Organización Mundial de la Salud, que derivan de resultados de análisis sistemáticos, (35) se ha definido que, por ejemplo, en el caso de uso de doble guante vs. un solo guante, no existen diferencias significativas en cuanto a la incidencia ISO; así como tampoco diferencias en cuanto al materia del guante. Por el contrario, aunque la evidencia ha sido heterogénea y controversial sobre el cambio de guantes, podría existir una tendencia respecto al beneficio en la reducción de ISO. (35) Una de los puntos a considerar como potencial causa de ISO, derivada del uso de guantes, es la perforación del guante. Misteliet al. (36) llevaron a cabo un estudio prospectivo donde incluyeron 4147 procedimientos quirúrgicos, observando que, la frecuencia de ISO fue del 4,5% (n=188), y que la perforación de guante se asoció con el doble de probabilidad de desarrollar ISO, comparado a la ausencia de perforación (OR 2,0; IC 95%: 1,4 - 2,8). No obstante, esta probabilidad fue mayor, en aquellos donde no se realiza profilaxis antibiótica (OR 4,2; IC 95%: 1,7 - 10,8). Luego, se concluyó que esta perforación impacta de forma significativa, esencialmente en casos donde no se realizaba profilaxis antibiótica. (36)
Landelleet al. (37), por medio de una revisión sistemática, también evaluaron el impacto de las prácticas de guante sobre la incidencia de ISO, evidenciando que, la evidencia a la fecha era muy limitada y escasa, por lo que no se podía determinar si el cambio de guantes, uso de un número determinado de guantes y tipo de guantes. (37) Por otra parte, muy recientemente se evaluó qué tanto influía el cambio de instrumentos en cirugía gastrointestinal, evidenciándose que, en 453 sujetos incluidos en un ensayo (los cuales se dividieron en dos grupos: cambio de instrumental previo cierre vs. sin cambio), no hubo diferencias significativas entre la incidencia de ISO entre ambos grupos (8,5% vs. 10,7%). (38) Es así, como, aunque la evidencia ha sido heterogénea a la fecha en cuanto a los desenlaces en el uso de doble guante para la disminución del impacto de la perforación (39,40), en el cambio de instrumental, de guantes y tipo de guantes (35,37), en teoría podría existir un factor de protección frente a la ISO, que podría ser reproducible en escenarios con mayor disponibilidad de recursos. Por tal motivo, cada vez cobra más relevancia la exploración de cirugía robótica, por el contacto estéril que tendría el robot con el paciente, mientras el cirujano a distancia lidera la intervención quirúrgica. (41)
No obstante, hasta el momento, la que sería la evidencia primaria más contundente y de mejor calidad, consiste en el estudio ChEETAh (15), ensayo realizado en siete países de bajos y medianos ingresos, que evaluó el cambio rutinario tanto de guantes como de instrumental quirúrgico en cirugía abdominal y su relación con la ISO. Luego de 13.301 sujetos sometidos a intervención quirúrgica (n=6144 grupo intervenciónvs . n=7157 grupo control), se demostró que la frecuencia de ISO fue del 16% (n=931) en el grupo intervención, comparado a un 18,9% (n=1280) en el grupo control (RR 0,87; IC 95%: 0,79 - 0,95; p=0,0032). Así, se concluyó que el cambio de guantes e instrumental podría ofrecer un beneficio significativo en la reducción de ISO. (15) Entonces, aunque no se han considerado numerosos factores confusores, en teoría esta protección podría existir, y debería evaluarse con mayor profundidad en otros escenarios quirúrgicos, considerando distintas variables.
Perspectivas futuras
Hoy por hoy, se discute en el discurso científico internacional, sobre los paradigmas sobre las ISO. Investigadores traslacionales y en ciencias básicas, dan significativa prioridad al descubrimiento de la microbiota y epidemiologia molecular de agentes causantes de ISO, para prevenir de forma oportuna y personalizada las ISO. (42) Estas investigaciones, deben considerarse como hot topics en departamentos quirúrgicos y centros y grupos de investigación en cirugía, sobre todo pertenecientes a países de bajos y medianos ingresos, ya que existe un vacío significativo en la evidencia sobre farmacorresistencia y epidemiología molecular de infecciones en escenarios quirúrgicos. (43-46)
Esto no necesariamente debe limitarse a equipos de cirugía abdominal, sino también a otros equipos quirúrgicos pertenecientes a la cirugía global, como lo son ginecología y obstetricia, ortopedia y traumatología, y anestesiología. Lo anterior, debido a que la microbiota, exposición, instrumentos, manejos y órganos involucrados son distintos, por lo cual, los estudios deben reproducirse y explorar hallazgos adaptados a cada contexto. (47-49) De acuerdo a objetivos de la salud global, la farmacorresistencia es una prioridad en investigación y seguridad en salud global y salud pública, lo que convoca al diseño y promoción de grupos que investiguen exclusivamente este tópico. (50-55) La cirugía, no debe ser ajena a este problema y, su inclusión, lograría mejorar significativamente desenlaces y disminuir la carga de enfermedad prevenible que se observa en países de bajos y medianos ingresos.
CONCLUSIONES
Aunque la evidencia es limitada y heterogénea, existe una tendencia respecto a un potencial beneficio frente a la incidencia de ISO, en el cambio rutinario de guantes e instrumental quirúrgico en cirugía abdominal. Esta revisión, provee de una visión sustanciosa sobre la literatura disponible, así como de conceptos y desenlaces para correlacionar la práctica clínica con los potenciales resultados en la práctica quirúrgica, y la incidencia de ISO.
