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INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad es una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la grasa corporal, asociada a mayor riesgo para la salud. Pocas enfermedades crónicas han avanzado en forma tan alarmante en la mayoría de los países durante las últimas décadas como ha ocurrido con la Obesidad, motivo de preocupación para las autoridades de salud debido a las nefastas consecuencias físicas, psíquicas y sociales.1,2 La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, en 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 años o más tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos y cada año mueren aproximadamente, 2,8 millones de personas a causa de la obesidad.3
Los procedimientos quirúrgicos orientados a producir una reducción de peso en individuos obesos, son conocidos en su conjunto como “cirugía bariátrica” o “cirugía de obesidad” y datan de hace más de 60 años. Muchos de estos procedimientos, ya sean mal absortivos, restrictivos, o combinados, presentan algunas diferencias en cuanto a la disminución de peso lograda, la evolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad y la tasa de complicaciones.3,4 Entre las complicaciones post bariátricas tardías y la que es motivo de estudio en esté trabajo podemos mencionar las hernias internas (HI). La frecuencia de estas hernias oscila entre 0,8 al 5 % según los diferentes autores y son más frecuentes en el abordaje laparoscópico.4,5.
El Bypass gástrico laparoscópico (BGL) es una de las técnicas más empleadas en cirugía bariátrica. 6 La técnica para el bypass gástrico varía entre los cirujanos e implica varias configuraciones en cuanto a la construcción de la bolsa, la posición, longitud y ruta de ascenso del asa alimentaria, y la longitud del asa biliopancreática.7 Se define como HI a la protrusión de asas intestinales a través de una abertura dentro de los defectos mesentéricos generados en la reconstrucción en Y de Roux durante el Bypass Gástrico (BGLYR).8,9.
El método laparoscópico ha sido asociado a una mayor tasa de hernias internas, debido a la incapacidad de identificar y cerrar correctamente los defectos mesentéricos y a la ausencia de adherencias que normalmente se forman más fácilmente con un abordaje abierto.10 Existe controversia en cuanto a la incidencia real de las hernias internas, dependiendo de la orientación del asa alimentaria, antecólica frente retrocólica, y si el cierre del defecto es necesario para disminuir la frecuencia de esta complicación.9,10,11 Además, el desarrollo de HI puede estar relacionado con una disminución de la grasa intra-abdominal después de BGL. 12,13,14
Desde el punto de vista institucional se justifica la investigación, debido a que no se conoce la incidencia exacta de HI en esta institución, aun cuando esta cuenta con dos unidades de cirugías metabólicas que realizan gran cantidad de procedimientos bariátricos. Conocer el número de casos de paciente con esta patología, en que momento y con qué pérdida de exceso de peso suelen relacionarse, nos daría ventaja no solo para determinar cuándo es más frecuente que se presenten, sino que también nos ayudaría para la resolución quirúrgica y de esta manera evitar o prevenir en la medida de lo posible las complicaciones que esta patología conlleva. Además, con este trabajo queremos evaluar si el cierre de los espacios, es un factor que disminuye la incidencia de HI.
Objetivo general
Establecer la incidencia de hernias internas en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux, en los servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D” del Hospital Universitario de Caracas.
Objetivos específicos
Relacionar la pérdida del exceso de peso, con el desarrollo de hernias internas.
Determinar el tiempo transcurrido entre la realización del Bypass gástrico en Y de Roux y la aparición de HI.
Comparar la incidencia de HI, en los pacientes sometidos a BGLYR, según cierre o no de los defectos mesentéricos.
Identificar el defecto mesentérico que presentó mayor número de HI.
Establecer la incidencia de HI, según el ascenso del asa alimentaria, antecólica o retrocólica.
MÉTODOS
Tipo de estudio
El presente trabajo es un estudio de cohorte transversal, retrospectivo, descriptivo.
Población y muestra
La población: Todos los pacientes operados de Bypass gástrico, más reconstrucción en “Y” de Roux en los servicios de cátedra clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D” del Hospital Universitario de Caracas (HUC), entre enero 2013, diciembre 2018.
La muestra: Para obtener la muestra se utilizó un muestreo de tipo no probabilístico intencional según criterios de inclusión y exclusión, así como las variables contempladas en la operacionalización de las mismas, que de manera concatenada relaciona cada objetivo con las variables y la dimensión. Los criterios de inclusión y exclusión son los siguientes:
Criterios de inclusión:
- Pacientes a los cuales se les realizó BGLYR y que presentaron posteriormente diagnóstico de hernias internas sintomáticas.
Criterios de exclusión:
- Pacientes a los cuales no se pudiera recuperar sus historias médicas o las mismas estén incompletas
Procedimientos
Se elaboró una base de datos de pacientes postoperados de Bypass gástrico en “Y” de Roux en las unidades de cirugía bariátrica del Servicio de Catedra clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D” del Hospital Universitario de Caracas, registrando los datos clínicos como edad, sexo, e IMC. Se revisó el tiempo transcurrido y la pérdida de peso entre el procedimiento bariátrico y la aparición de hernias internas, para relacionar tiempo y pérdida de peso con la aparición de la patología. Se examinó las notas operatorias de las historias clínicas, para verificar el cierre o no de los defectos mesentéricos, el ascenso del asa alimentaria antecólica o retrocólica, como factores predisponentes de la aparición de HI. Además, se buscó cual defecto mesentérico presentó mayor número de HI. Los resultados se compararon con otras investigaciones nacionales e internacionales con la finalidad de elaborar la discusión, que conllevo a las conclusiones y recomendaciones de este trabajo.
Tratamiento estadístico
Se realizó una base de datos en el programa Microsoft Excel que posteriormente se trasladó al programa estadístico SPSS 19. Los datos fueron analizados por medio de estadística descriptiva tales como la media, mediana (según sea el caso), desviación estándar, valor mínimo, valor máximo, intervalos de confianza al 95% para la media, frecuencias absolutas (n) y relativas (%), en el caso del porcentaje de perdida de exceso de peso se calcularon los percentiles al 25-50-75. Las variables continuas (media, mediana) se les aplico la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, las que presentaron una distribución normal se les aplicó la prueba t de student y las que no se les aplicó la prueba U de Mann Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05 y altamente significativo cuando p<0,01.
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 29 pacientes que cumplieron con los criterios de selección, se muestran las características demográficas de los pacientes, observando que la mayoría de los pacientes eran del sexo femenino (93,1 %) la edad mediana fue de 36 años, el IMC preoperatorio promedio fue de 44,1 Kg/m2, el IMC postoperatorio fue de 27,9 Kg/m2, la diferencias en promedio del preoperatorio al postoperatorio fue de 16,2 Kg/m2 siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001).
El porcentaje del exceso de perdida de exceso de peso (PEP) promedio fue de 81,7 %, el mínimo de PEP fue de 38,2 % y el máximo de 100,0 %, el punto de corte con el percentil 25 fue de 70,1 % y el percentil 75 de 100 %. Tabla 1.
En la serie de pacientes sometidos a Bypass Gástrico en Y de Roux, las hernias internas en promedio aparecieron a los 33,8 ± 23,9 meses con un rango al intervalo de confianza al 95 % de 34,7 a 42,9 meses, siendo estadísticamente significativo (p<0,0001). Tabla 2.
Tabla 1 Porcentaje de Perdida de Exceso de peso en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux con hernias internas. Servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D”. Hospital Universitario de Caracas. Período enero 2013, diciembre 2018
| Porcentaje de pérdida de exceso de peso | |
|---|---|
| N | 29 |
| Media | 81,7% |
| Desviación estándar. | ±16,9% |
| Percentiles | |
| 25 | 70,1% |
| 50 | 84,9% |
| 75 | 100,0% |
| Mínimo | 38,2% |
| Máximo | 100,0% |
Tabla 2 Tiempo (meses) de aparición de hernia interna en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. Servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D”. Hospital Universitario de Caracas. Período enero 2013, diciembre 2018
| Parámetro | Media | Desv. típ. | 95% Intervalo de confianza para la diferencia | valor de p* | |
|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||
| Tiempo (meses) de aparición de hernia interna | 33,8 | ±23,9 | 24,7 | 42,9 | <0,0001 |
*Prueba t-student
La incidencia de hernias internas en el periodo estudiado fue de 8,6 % (n=29/338) y a todos los pacientes se les practico el cierre de los espacios. Figura 1.
El espacio de Petersen fue el más frecuentemente herniado en el 51,7 % (n=15) de los casos, seguido del intermesentérico con 24,1 % (n=7) y la combinación de los dos espacios tanto el de Petersen y el intersentérico se encontró en el 20,7 % (n=6) de los casos. Figura 2.
La incidencia de hernias internas de acuerdo al ascenso del asa alimentaria fue mayor cuando se realizó retrocólica con 62,1 % (n=18 casos) en comparación a cuando se hizo antecólica que fue de 41,4 % (n=12 casos). Figura 3.
DISCUSIÓN
Una hernia interna puede ocurrir después de cualquier procedimiento quirúrgico de tipo abdominal. Después del BGLYR, existe un riesgo elevado de aparición de HI, debido a los defectos mesentéricos que produce el procedimiento. La incidencia estimada es muy variada según los diferentes autores y puede ir desde el 0,2% en la serie revisada por Cho et al. 15 Hasta 8,6 %, en el grupo de pacientes revisados por Carmody et al. 16
Figura 1 Incidencia de hernias internas en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. Servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D”. Hospital Universitario de Caracas. Período enero 2013, diciembre 2018
Figura 2 Frecuencia de Espacios herniados en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. Servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D”. Hospital Universitario de Caracas. Período enero 2013, diciembre 2018
Figura 3 Incidencia de hernias internas según el ascenso del asa alimentaria en pacientes sometidos a Bypass gástrico en Y de Roux. Servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D”. Hospital Universitario de Caracas. Período enero 2013, diciembre 2018
En el presente estudio se encontró que más del 90 % de los pacientes eran del sexo femenino, la edad mediana fue de 36 años, el IMC al aparecer la hernia interna fue de 27,9 Kg/m2, similar a lo reportado por Aghajani et al. 18 quien informa que el sexo femenino fue el más afectado con 85,5 %, la edad promedio fue de 41 años, y el IMC al momento de aparecer las hernias internas fue de 27 kg/m2, en otro trabajo más reciente se publicado por Wijngaarden et al. 2018 19 encontró que el 88,6% de los pacientes eran del sexo femenino la edad promedio fue de 41,5 años, y el IMC fue de 28,6 kg/m2.
Resulta importante mencionar que el porcentaje del exceso de pérdida de peso (PEP) puede ser un factor predictivo independiente del IMC en la aparición de HI, en este estudio se encontró que el promedio de PEP fue de 81,7%, el punto de corte con el percentil 25 fue de 70,1 % y el percentil 75 de 100 %. valor que está por debajo a la serie publicada por Guillaume et al. 2022 20 en la que la aparición de hernias internas apareció con un promedio de PEP mayor al 95%.
Las hernias internas en general aparecieron a los 33,8 meses después de la cirugía, y fue más espaciado del tiempo informado por Wijngaarden et al. 2018 19 quien menciona que el promedio de tiempo de aparición de las HI, en su estudio fue de 18,1 meses. Similar al de, Aghajani et al. 18 quienes reportan la aparición de las mismas a los 13 meses del postoperatorio. Lo que comprueba que la aparición de las HI en nuestra institución tuvo una aparición más tardía a lo reportado en la bibliografía.
La incidencia de hernias internas en el periodo estudiado fue de 8,6%, más elevada a la reportada por Wijngaarden et al. 19 (2,8%) y Aghajani et al. 18 (4,7%), pero igual a la reportada por Carmody et al. 16 (8,6%). En general la bibliografía apunta que el rango de incidencia va desde 2-9 %, similar a lo encontrado en esta investigación. La incidencia también depende del método quirúrgico utilizado, con la vía retrocólica del asa alimentaria hay mayor incidencia de hernias internas que la vía antecólica.16,19,22
El espacio de Petersen fue el más frecuentemente herniado, seguido del intermesentérico, de acuerdo al ascenso del asa alimentaria la más frecuente fue la variante retrocólica, similar a lo reportado por de Bakker et al. 17 quien además afirma que el cierre de todos los sitios potenciales de hernia se asocia con una disminución considerable en la incidencia de hernia interna. El cierre de los sitios potenciales de hernia durante el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux no evita la hernia interna en todos los pacientes, esto puede ser debido a la reducción de la grasa intraabdominal después del procedimiento bariátrico y los sitios potenciales de hernia pueden reabrirse.17,21
CONCLUSIONES
La investigación sobre la incidencia de hernias internas en pacientes sometidos a Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux en los servicios de clínica y terapéutica quirúrgica “B” y “D” del Hospital Universitario de Caracas arroja claridad sobre un aspecto crucial en la atención de pacientes postcirugía bariátrica. La obesidad considerada una enfermedad crónica por la OMS, ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel global, con un impacto significativo en la salud pública e individual. En este contexto el procedimiento de BGLYR se ha convertido en una opción terapéutica común para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades. Sin embargo, se ha observado que este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones, entre la que destacan las HI, que pueden surgir como resultado de la reconstrucción anatómica realizada durante el procedimiento.
El presente estudio reveló que la incidencia de HI en pacientes sometidos a BGLYR fue de 8,6%, siendo el espacio de Petersen la zona más comúnmente afectada representado más de la mitad de los casos. También mostro que el tiempo medio de aparición de las HI fue alrededor de 33,8 meses después de la cirugía y que hubo una correlación con la técnica retrocólica utilizada en el ascenso del asa alimentaria. Estos resultados subrayan la importancia de la vigilancia y seguimiento cuidadoso de los pacientes que se someten a BGLYR para detectar y abordar tempranamente complicaciones, como las HI. Así mismo resaltan la relevancia de seguir investigando e identificando factores de riesgo para estas complicaciones a fin de mejorar la práctica quirúrgica y los cuidados postoperatorios, con el objetivo de optimizar los resultados a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes postbariátricos.
RECOMENDACIONES
Mantener un registro eficiente y completo en las historias clínicas de los pacientes post bariátricos, que incluya detalles de los procedimientos realizados, esto con el fin de contar con datos completos para poder realizar más investigaciones relacionadas con el tema.
Realizar estudios, que permiten identificar la incidencia de HI, en otras instituciones que realizan procedimientos bariátricos, para comparar la incidencia de las mismas, con las que se manejan a nivel mundial.
