Aspectos epidemiológicos y clínicos de la leptospirosis en el estado Bolívar, Venezuela, 1999-2000. Comparación de LEPTO-Dipstick y antígeno termorresistente de Leptospira (TR). 

Julman R. Cermeño-Vivas¹, Marisol Sandoval-De Mora², José F. Bognanno² y Alejandro Caraballo¹. 

¹Departamento de Parasitología y Microbiología y ²Departamento de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud “Dr. Francisco Battistini Casalta”, Universidad de Oriente. Ciudad Bolívar, Venezuela. Correo electrónico: jcerme@cantv.net 

Resumen. La leptospirosis es causada por numerosos serovares de Leptospira interrogans. La infección se adquiere por contacto de la piel erosionada o reblandecida, mucosas y conjuntiva, con la orina de animales y/o humanos infectados. El objetivo del presente estudio fue caracterizar los aspectos epidemiológicos y clínicos de la leptospirosis en el estado Bolívar y comparar la sensibilidad, especificidad del LEPTO-Dipstick y el antígeno termorresistente de Leptospira (TR). Durante doce meses consecutivos se tomaron muestras séricas de 31 pacientes con síndrome febril prolongado y clínica compatible de leptospirosis, admitidos en el Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” de Ciudad Bolívar, Venezuela. La determinación de anticuerpos IgM anti-Leptospira se llevó a cabo utilizando un kit comercial LEPTO-Dipstick y la prueba en placa con el antígeno termorresistente de leptospira (TR) en todas las muestras. Además, se realizó la prueba de aglutinación microscópica (MAT). La prevalencia general de leptospirosis en los pacientes febriles que consultaron al hospital, según el TR, fue del 80,6% (25/31). Se demostró que los serovares más frecuentes en el Estado Bolívar fueron: icterohaemorrhagiae, copenhageni (21,3%), autummalis y australis (12,8%). Se demostró que el antígeno TR y el LEPTO Dipstick tienen una sensibilidad buena (> 80%) y especificidad baja (25%). No hubo concordancia entre ambos métodos (Kappa: –0,2). En el estado Bolívar existe una elevada prevalencia de leptospirosis en pacientes febriles por lo que se debe descartar esta infección en aquellos pacientes que presenten fiebre prolongada y factores de riesgos para la enfermedad. 

Palabras clave:  Antígeno termorresistente, LEPTO-Dispstick, leptospirosis, zoonosis. 

Clinical and epidemiological features of leptospirosis in Bolívar state, Venezuela. Comparison of diagnostic methods: LEPTO-Dipstick and plaque macroscopic agglutination test. 

Abstract. Leptospirosis is caused by numerous serovars of Leptospira interrogans. The infection is acquired through the contact of softened skin, mucous and conjunctive with the urine of animals and humans infected by animal carriers. The aim of this study was to determine the clinical and epidemiological features of leptospirosis in Bolívar state Venezuela and to compare the sensibility and specificity of the LEPTO-Dipstick, with the test of macroscopic agglutination in plate with the termorresistent antigen (TR). Thirty one sample of serums were processed of patients with leptospirosis clinic, admitted in the Hospital Universitario “Ruiz y Páez” of Ciudad Bolívar during 12 months. Detection IgM antibodies of anti-Leptospiras was carried out by means of LEPTO-Dipstick and antigen TR. The Microscopic Agglutination Test (MAT) was also, carried out. The general prevalence of leptospirosis in patients who attended the “Ruiz y Paez” Hospital was of 80.6% (n = 25) by means of the determination of the termorresistent antigen. The most frequent serovars identified in Bolívar State, were the serovars: icterohaemorrhagiae, copenhageni (21.3%), autummalis and australis (12.8%). TR antigen and LEPTO Dipstick had a sensibility of 80% and a specificity of 25%. The agreement between both methods was null (Kappa: –0.2). Bolívar state has a high leptospirosis prevalence and the infection should be discarded in those patients with long-term fever and risk factors for the illness. 

Key words:  Termorresistent antigen, LEPTO-Dipstick, leptospirosis, zoonosis 

Recibido: 23-11-2004. Aceptado: 03-03-2005. 

INTRODUCCIÓN 

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica poco frecuente en humanos, causada por espiroquetas del género Leptospira, del cual existen más de 200 serovares (1). La infección se adquiere a través del contacto de la piel erosionada o reblandecida, mucosas y conjuntiva con la orina de animales (roedores, gatos, gallinas y perros) y humanos infectados con animales reservorios o mediante ambientes contaminados con orina de animales y humanos. Los animales domésticos en su mayoría son portadores asintomáticos y/o pueden mostrar en algunos casos síntomas leves y llegar a convertirse en reservorios y fuentes de infección para el hombre (2, 3). 

Se han descrito epidemias de leptospirosis en varias regiones del mundo, mostrando la importancia de la enfermedad en poblaciones humanas. La leptospirosis es un problema de salud pública poco prioritario, debido a que la enfermedad en estadios iniciales cursa con síntomas y signos semejantes a un gran variedad de enfermedades siendo las más frecuentes: malaria, hepatitis, dengue, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros, y su diagnóstico es difícil en diversos países en vías de desarrollo (4). 

En Venezuela, las investigaciones realizadas han demostrado una prevalencia elevada en la población bovina, porcina y bufalina, con la detección de los serovares hardjo, grippotyphosa, ballum, pomona, canicola, icterohaemorrhagiae y hebdomadis (5, 6). Además, se ha detectado la presencia de anticuerpos a leptospiras en la población canina y murina, así como el aislamiento del serovar icterohaemorrhagiae (5). La prevalencia real de la enfermedad en humanos, se desconoce, sin embargo, las estadísticas elaboradas por el Instituto Nacional de Higiene (INH) desde 1989 hasta agosto de 1997 muestran un 33% de positividad en muestras procedentes de todo el país de pacientes con sospecha clínica de la enfermedad (6). El Ministerio de Salud y Desarrollo Social (anteriormente Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, MSAS) describe para los quinquenios 1988-1992 y 1993-1997, una tasa de morbilidad promedio de 0,3 y 0,5/100.000 habitantes (7, 8). La Dirección Regional de Epidemiología del Instituto de Salud Pública del Estado Bolívar, señala para el año 1998 y 1999 tasas de morbilidad de 1,02 y 1,0/100.000 habitantes respectivamente. 

En nuestro país, las dos pruebas empleadas para el diagnóstico de la leptospirosis en humanos son la prueba en placa con el antígeno termorresistente de Leptospira (TR) y la prueba de aglutinación microscópica en tubo (MAT), recomendada por la Organización Mundial de la Salud (7,9). 

El objetivo del presente estudio fue caracterizar los aspectos epidemiológicos y clínicos de la leptospirosis en pacientes febriles con clínica compatible de leptospirosis del Estado Bolívar y comparar la sensibilidad y especificidad del LEPTO-Dipstick y prueba de TR con la prueba de referencia (estándar) MAT. 

PACIENTES Y MÉTODOS 

Pacientes 

Se procesaron un total de 31 muestras de sueros de pacientes con síndrome febril, admitidos en el Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”, hospital de referencia del Estado Bolívar, durante el período de Mayo 1999 a Mayo 2000. Las muestras de sueros fueron tomadas 3-14 días después del inicio de los síntomas, y una segunda muestra a los 14 días después de la primera. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para su participación en el estudio. Se realizó una encuesta clínico-epidemiológica para la recolección de datos: sexo, edad, procedencia, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, información clínica y datos de laboratorio. 

A todos los sueros se les realizó detección de anticuerpos IgM anti-Leptospiras mediante LEPTO-Dipstick, TR y MAT. 

Además, para observar la posibilidad de reacción cruzada, se les realizó detección de anticuerpos IgM anti-Leptospiras mediante LEPTO-Dipstick y TR a 14 sueros de pacientes con diagnóstico confirmado de otras enfermedades que cursan con síntomas similares a leptospirosis como: Dengue (4), Hepatitis A (1), Hepatitis C (1), Malaria por Plasmodium vivax (1), Plasmodium falciparum (2), infectados con el VIH (3) y Sífilis (2). 

Control interno de las pruebas 

Se emplearon los controles positivos y negativos del kit LEPTO-Dipstick, y dos muestras de sueros de personas asintomáticas sin antecedentes epidemiológicos de leptospirosis con MAT negativa (control negativo) y dos de pacientes con diagnóstico confirmado de Leptospirosis aguda por MAT (control positivo) fueron incluidos cada vez que se realizaron las pruebas. 

Prueba en placa con el antígeno termoresistente de Leptospira (TR) 

Es una prueba simple en placa que permite detectar anticuerpos anti-leptospíricos tipo IgM en la fase temprana de la enfermedad (10-12). Es de tipo género-específico. Este antígeno se une a los anticuerpos circulantes específicos produciendo una reacción de macroaglutinación que puede ser evidenciada por la formación de grumos. Este procedimiento fue realizado, de acuerdo a las instrucciones del INH, Caracas (10), en el Departamento de Parasitología y Microbiología de la Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar, Ciudad Bolívar. 

Prueba de aglutinación microscópica (MAT) 

Fue realizada usando el procedimiento descrito por Faine (4), Cole y col. (13), en el Laboratorio de Bacteriología del INH, Caracas. Los sueros se confrontaron con antígenos vivos de 19 serovares: icterohaemorrhagiae, australis, autummalis, castellonis, bataviae, canicola, celledoni, cynopteri, pyrogenes, pomona, grippohyphosa, hebdomadis, copenhageni, paidjan, panama, hardjo, sejröe, wolffi y tarassovi. La confirmación diagnóstica de la infección activa se estableció al comprobarse una seroconversión o un aumento de título de anticuerpo mayor de 4 diluciones entre la primera y segunda muestra o títulos mayores de 1/200 y, la infección pasada, la detección en ambos sueros de títulos iguales o sin aumento significativo (10). 

Prueba de LEPTO-Dipstick 

Esta prueba de captura rápida de antígenos, detecta anticuerpos IgM específicos de Leptospira en muestras de suero humano. Emplea tiras de nitrocelulosa que contienen un antígeno reactivo de leptospiras, que se une a los anticuerpos IgM de leptospira en el suero, esta unión es detectada con un conjugado IgM anti humano teñido, asegurando la detección eficaz de un amplio espectro de infecciones de este género. La metodología empleada para la detección de anticuerpos IgM se realizó según las recomendaciones del fabricante (14,15). 

Análisis estadístico 

Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, mediante el programa estadístico EPIDAT, versión 2.0 para Windows (16). El grado de concordancia entre las pruebas LEPTO-dipstick y TR, fue calculado mediante el índice kappa (17) empleando el Programa SPSS versión 10 para Windows. 

RESULTADOS 

Se evaluaron 31 pacientes con diagnóstico epidemiológico y clínico de leptospirosis. La prevalencia general de leptospirosis en los pacientes sospechosos que consultaron al Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” fue del 80,6% (n = 25), determinada mediante el antígeno termorresistente (Tabla I).

TABLA I

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES FEBRILES EN EL ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA 

El 60% de los pacientes era del sexo masculino (n = 15), 40% tenía edades comprendidas entre los 11 y 20 años (n = 10). La mayoría de los casos procedía del medio urbano (76%; n = 19): Ciudad Bolívar, San Félix, Soledad y Estado Vargas (p< 0,001), (este último caso apenas tenía 15 días en el Estado Bolívar); el resto, de áreas rurales: Maripa y Los Pijiguaos (24%; n = 6). Veintitrés individuos (92%) tuvieron riesgo recreacional y el 8% (n = 2) practicaba agricultura y topografía. 

Las manifestaciones clínicas predominantes de los pacientes con diagnóstico de leptospirosis fueron: fiebre, ictericia, mialgias y cefalea (Tabla II). Con relación a los parámetros de laboratorio más importantes se confirmó: hiperbilirrubinemia (84%; n = 21), la mayoría a expensas de la fracción directa (68%; n = 17), trombocitopenia (36%; n = 9), leucocitosis en 8 casos (32%), anemia (32%; n = 8), elevación de la creatin fosfoquinasa (28%; n = 7) y retención de azoados (24%; n = 6). El 80% presentó aumento de la alanino y aspartato amino transferasas. Hubo alteración variable del sedimento urinario: proteinuria (60%; n = 15), leucocituria (40%; n = 10), cilindruria (36%; n = 9) y hematuria (28%; n = 7).

TABLA II

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES CON LEPTOSPIROSIS EN EL ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA. 1999-2000 

                 *Se evidenciaron una o más manifestaciones clínicas en un mismo paciente. 

Se demostró que los serovares más frecuentes fueron: icterohaemorrhagiae, copenhageni (21,3%), autummalis y australis (12,8%) (Tabla III).

TABLA III

SEROGRUPOS Y SEROVARES DE LOS PACIENTES CON LEPTOSPIROSIS EN EL ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA. 1999-2000 

       Resultados enviados del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, Caracas.

      *Se detectaron 1 o más serogrupos en cada muestra. 

Al comparar los resultados del TR y del LEPTO Dipstick con la prueba de referencia (MAT) se demostró una buena sensibilidad (86,7% y 93,3%, respectivamente) y una baja especificidad para ambas pruebas (25%). El valor predictivo positivo (VPP) para el TR fue del 52% y el valor predictivo negativo (VPN) de 66,7%. Sin embargo, el VPP para el LEPTO Dipstick fue de 53,9% y el VPN del 80% (Tabla IV).

TABLA IV

RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS TR, LEPTO-DIPSTICK Y MAT (MÉTODO DE REFERENCIA) A LOS SUEROS EN ESTUDIO 

        *VPP: Valor predictivo positivo.    **VPN = Valor predictivo negativo. 

Entre LEPTO Dipstick y TR se demostró una concordancia deficiente (Kappa: –0,2) (Tabla V). Sin embargo, la concordancia entre las pruebas de TR y MAT fue pobre (Kappa: 0,1; IC95% = –0,14-0,29) pero entre LEPTO Dipstick y MAT fue adecuada (Kappa: 0,2; IC95% = –0,07-0,28).

TABLA V

CONCORDANCIA (ÍNDICE KAPPA) ENTRE LEPTO-DIPSTICK Y TR 

Ninguno de los sueros positivos para dengue, hepatitis A, hepatitis C, malaria, VIH o sífilis mostró reacción cruzada con el antígeno de Leptospira TR, ni con el LEPTO-Disptick. Los controles negativos no reaccionaron en la prueba de MAT, TR ni con el LEPTO-Disptick y los controles positivos fueron adecuados. 

DISCUSIÓN 

El diagnóstico de la leptospirosis, en la mayoría de los casos, se ve dificultado por la clínica inespecífica de la enfermedad. Para el diagnóstico temprano se requiere de métodos que sean fáciles y rápidos de realizar, actualmente ello es factible mediante pruebas como la aglutinación simple con látex (13)^, IgM Elisa (15), LEPTO Dipstick (14, 18) y TR (9, 10). 

La prevalencia de leptospirosis encontrada en pacientes febriles en el estado Bolívar es superior a la señalada en otros estados de Venezuela (80,6%), debido posiblemente a que se plantea de rutina este diagnóstico. García y col. demostraron en el estado Zulia una prevalencia del 33,3% en un período de 2 años (7). Torres y col. (1989) registraron 37 pacientes en 15 años, en un estudio de la leptospirosis en Venezuela (19). Ettedgui y col. en la ciudad de Valencia publicaron 17 casos en 2 años de observación (20), Candía y col. registraron 14 casos en Caracas durante 5 años (21) y Sandoval presentó 57 casos de leptospirosis en el estado Bolívar diagnosticados en 16 años (22). 

Hubo predominio del sexo masculino y ocurrió con más frecuencia en la segunda y tercera década de la vida, similar a lo descrito en otras regiones de Venezuela (7) y Latinoamérica (3). Sin embargo, en otros países es más frecuente en la cuarta década de la vida (3, 23-25). 

También se evidenció que la mayoría de los pacientes procedían del área urbana, coincidiendo con otros investigadores (7, 19, 22); sin embargo, en otros países es más frecuente en el medio rural (23, 26). 

Con relación a las manifestaciones clínicas, la mayoría de los casos estudiados presentó las manifestaciones clásicas de la leptospirosis, similar a lo descrito por diversos autores (2, 3, 7, 19); quienes han enfatizado el compromiso multiorgánico de la enfermedad, ya sea por el daño causado directamente por las leptospiras sobre los tejidos, la acción de toxinas, fenómenos de vasculitis, reacciones inmunológicas, hipovolemia e hipoxia, destacándose el compromiso del estado general con postración, como lo descrito en la forma grave de la enfermedad (27-32). En la mayoría de los pacientes se observó fiebre, ictericia, cefalea, la forma del Síndrome de Weil, trombocitopenia e ictericia a expensas de hiperbilirrubinemia directa, coincidiendo con lo señalado por otros investigadores (19, 20, 24, 25). 

Los serovares más frecuentemente identificados fueron: icterohaemorrhagiae, copenhageni, autummalis, y australis. Estos hallazgos son similares a los señalados anteriormente (7, 19, 22). El aislamiento de L. interrogans serovar copenhageni fundamenta el papel de las ratas domésticas como principal reservorio de la infección (4, 24). Por ejemplo, en Sao Paulo, Brazil, predomina el serovar copenhageni y el serogrupo icterohaemorrhagiaee; en Cuba, la mayoría de los casos se deben a serogrupos pomona y australis. En otras regiones de Suramérica predominan canicola e icterohaemorrhagiae (3); a diferencia de los estudios realizados por Ettedgui y col. quienes encontraron 82,3% para el serovars hadjo (20). 

Las actividades recreativas y profesionales estuvieron involucradas en la ocurrencia de la enfermedad en todos los casos, principalmente debido al contacto con aguas estancadas y con ratas, estas observaciones coinciden con las de otros estudios en Venezuela (19, 20, 22) y Latinoamérica (1, 24). 

La MAT es la prueba de referencia, señalada por la OMS, para el diagnóstico de leptospirosis que detecta anticuerpos de tipo IgG. Es difícil diferenciar entre la infección clínica reciente y la exposición pasada con una sola determinación, a menos que se demuestre una seroconversión. En este sentido es necesario repetir la MAT 2 ó 4 semanas después del análisis de la primera muestra de suero (9,10). El valor de esta prueba es la capacidad de reconocer los serogrupos infectantes y de utilidad epidemiológica. No constituye la prueba de elección para el diagnóstico de leptospirosis en la práctica clínica diaria, especialmente en la pesquisa o en los primeros síntomas de la enfermedad (10-12). Sin embargo, toda muestra positiva para IgM anti-Leptospira debe ser confirmada mediante sueros pareados en un Laboratorio de referencia donde se disponga de la MAT. En el estudio se comparó el TR y el LEPTO-Dipstick con la MAT, ya que esta prueba constituye la prueba de referencia. 

Cuando se comparó la prueba del LEPTO Dipstick en la detección de anticuerpos específicos IgM de leptospiras y el empleo de la técnica de macroaglutinación de antígeno TR, no se observó una buena concordancia. Este resultado obtenido puede explicarse exclusivamente por azar (kappa = –0,2). La sensibilidad de ambas pruebas para detectar los anticuerpos anti-Leptospiras es buena (> 80%), pero la especificidad es baja. 

En la leptospirosis, los anticuerpos aparecen a partir del 6^to y 7^mo día de haberse iniciado los síntomas y en una proporción significativa de pacientes, los anticuerpos persisten en cantidades detectables durante seis meses (24, 25). 

En este trabajo se demostró que la concordancia entre las pruebas de TR y MAT fue pobre y, entre LEPTO Dipstick y MAT fue adecuada. Posiblemente, los anticuerpos específicos del género aparecen más tempranamente que los anticuerpos de aglutinación microscópica, específica del serovar. Las pruebas específicas del serovar como la MAT, puede ser incapaz de detectar la presencia de anticuerpos en la fase temprana, debido a una respuesta inmune baja o ausente, o no detectar la infección si las cepas infectantes de serovares específicos no son incluidos en las pruebas que se están ensayando (10, 12). 

Estudios previos han demostrado una sensibilidad y especificidad alta entre el LEPTO Dipstick y la determinación de IgM por ELISA durante las primeras semanas de infección con Leptospira spp. (15) y entre ELISA y el TR (12). Para el antígeno TR se describe una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%. Sin embargo, en este estudio se demuestra una buena sensibilidad pero poca especificidad. Uno de los inconvenientes de esta prueba es la subjetividad del lector y que los sueros no deben estar hemolizados, ya que puede dar falsos positivos. En caso de que la prueba resultara negativa por primera vez, esta deberá repetirse a la semana siguiente y ello retardaría el diagnóstico. 

Otro método serológico rápido en el diagnóstico de leptospirosis es la prueba de aglutinación simple con látex cuya sensibilidad es 82,3% y una especificidad del 94,6%, similares al LEPTO Dipstick (13-15). 

Uno de los inconvenientes del LEPTO Dipstick y del TR es que no permiten dar información sobre los serovares infectantes, pero esta información es sólo de importancia epidemiológica ya que este resultado no afecta el manejo del paciente. La utilidad de estas pruebas específicas de género es la rapidez de la información requerida por el médico sobre el paciente que tiene una infección aguda por leptospiras. La sensibilidad del LEPTO Dipstick es aceptable durante las primeras semanas de la enfermedad, al igual que la del antígeno TR cuando los anticuerpos comienzan a aparecer, éstos indican que estas pruebas funcionan con niveles bajos de IgM. El LEPTO Dipstick y el antígeno TR tienen un alto valor predictivo positivo durante todos los estadíos evolutivos de la enfermedad, por tanto son útiles en el despistaje, ya que puede detectar IgM que persiste durante un período más corto que los anticuerpos IgG. 

En el presente estudio se encontró un alto nivel de sensibilidad del LEPTO Dipstick y TR con los grupos de serovares de leptospirosis demostrados a pesar de no probar todos los serogrupos de leptospiras. La especificidad fue baja, sin embargo el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del LEPTO-Dipstick y TR fueron semejantes cuando se comparan con la prueba de referencia. 

No se observaron reacciones cruzadas del LEPTO Dipstick, ni TR con los sueros de pacientes con clínica similar a leptospirosis. Algunos autores han encontrado reacción cruzada con pacientes infectados con el virus del dengue en un 11,2% (14, 18). En este estudio se empleó un número reducido de pacientes con sintomatología similar a la leptospirosis. 

Tanto el LEPTO Dipstick, como el TR son pruebas fáciles de realizar y de leer. El LEPTO Dipstick no requiere de equipos especiales y los reactivos pueden conservarse a temperatura ambiente. Ambos tienen una buena sensibilidad y son comparables con otras pruebas (13, 18). El TR requiere de refrigeración, sin embargo, es más objetiva la lectura de la positividad con LEPTO Dipstick que la aglutinación del TR, sobre todo en casos donde la aglutinación es débil. 

El LEPTO Dipstick presenta como desventajas que las tiras son muy angostas y todas vienen juntas por lo que sería conveniente crear una segunda generación de LEPTO Dipstick en empaques individuales y las tiras un poco más anchas, para facilitar su manipulación. Se requiere de una cartilla de lectura más grande y de tener un soporte adecuado que facilite su manejo. Tanto el LEPTO Dipstick como el TR son específicas de género y es una limitación menor. 

El LEPTO Dipstick escasamente puede arrojar resultados equivocados debido a la baja tinción de las bandas del antígeno y esto es factible de superar repitiendo la prueba, lo que permite que el LEPTO Dipstick sea una rápida y eficaz en un laboratorio de rutina (18). 

En el estado Bolívar existe una prevalencia elevada de leptospirosis por lo que los médicos deben descartar la enfermedad en quienes presenten fiebre prolongada y factores de riesgo, siendo necesario disponer de pruebas fáciles y rápidas para garantizar un diagnóstico temprano de la enfermedad. 

REFERENCIAS 

1. Io IA, Galvão M, Ribeiro CH, Jhonson WD, Riley LW. The Salvador Leptospirosis Study Group. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet 1999; 354: 820-825.          [ Links ]

2. Feigin R, Anderson D. Leptospirosis Humana. Crit Rev Clin Lab Sci 1975; 5: 413-452.          [ Links ]

3. Lomar AV, Diament D, Torres JR. Leptospirosis in Latin America. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:23-39.          [ Links ]

4. Faine S. Guidelines for the Control of Leptospirosis. Geneva: World Health Organization. Publication 1982. No. 67.          [ Links ]

5. Jelambi F, Peña A, Padilla C, Ivavov N, Polanco J. Leptospirosis en animales domésticos en Venezuela. Rev Vet Trop 1976; 1: 63-71.          [ Links ]

6. Jelambi F, Aguirre L. Situación actual de la leptospirosis en Venezuela. Primer Foro Nacional sobre Leptospirosis Bovina. Maracaibo. 1989. Memoria. 82 pp.          [ Links ]

7. García A, Pérez M, D´Pool G. Factores de riesgo en leptospirosis humana. Rev Cient FCV-LUZ 1999; IX:335-342.          [ Links ]

8. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Leptospirosis. Venezuela 1942-1997. Boletín Epidemiológico Semanal 1998; 49: 3798.          [ Links ]

9. López E. Diagnóstico de laboratorio de leptospirosis. Memorias 2das. Jornadas Científicas en Salud Pública del Laboratorio Regional de Apoyo epidemiológico. 1998. Valencia, Venezuela. p 17.          [ Links ]

10. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. MSAS. Guía práctica y Manuales de procedimientos. I Curso de Diagnóstico de laboratorio de leptospirosis humana. 1994. Caracas. 27 de Junio – 1 de Julio. Venezuela.          [ Links ]

11. Mazzonelli J, de Mazzonelli DG, Malloux M. Antigene thermoresistant chez les leptospires. Ann Microbiol 1974; 125: 125-126.          [ Links ]

12. Mazzonelli J, de Mazzonelli DG. Evaluación de los resultados de ELISA y TR en Leptospirosis humana. Cienc Tec Agric (Veterinaria) 1987; 9:7-13.          [ Links ]

13. Cole JR Jr, Sulzer CR, Pursell AR. Improved microtecnique for the leptospiral agglutination test. Appl Microbiol 1973; 25: 976-980.          [ Links ]

14. Sehgal SC, Vijayachari P, Sharma S, Suguman AP. LEPTO Dipstick: a rapid and simple method for serodiagnosis of acute leptospirosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 161-164.          [ Links ]

15. Gussenhoven GC, Hoorn MAWG, Goris MGA, Terpstra WJ, Hartskeerl RA, Mol BW, van Ingen CW, Smits HL. LEPTO Dipstick, a dipstick assay for detection of Leptospira specific immunoglobulin IgM antibodies in human sera. J Clin Microbiol 1997; 35: 92-97.          [ Links ]

16. Organization Panamericana de la Salud y Xunta de Galicia. 1997. EPIDAT. Análisis Epidemiológico de datos tabulados. Versión 2.0 para Windows.          [ Links ]

17. Kramer MS, Feinstein AR. Clinical biostatistics LIV. The biostatistic of concordance. Clin Pharmacol Ther 1981; 29: 111-123.          [ Links ]

18. Smits HL, Hartskeerl RA, Terpstra WJ. International multi-center evaluation of a dipstick assay for human leptospirosis. Trop Med Int Health 2000; 5:124-128.          [ Links ]

19. Torres JR, Isturiz R, Mondolfi A. Historia natural de la leptospirosis humana en Venezuela. Bol Ven Infectol 1989; 1:27-30.          [ Links ]

20. Ettedgui de P.G. Valdivieso de SCA, Pages P, Betancourt de LR, Pereira L, Sierra L. Leptospirosis: Análisis clínico y terapéutico de 17 casos. Med Intern 1986; 2: 260-264.          [ Links ]

21. Candía P, Pinto A. Lepstospirosis en gastroenterología. Estudio de 14 casos en el Hospital Universitario de Caracas. 1989-1994. GEN 1995; 49: 273-277.          [ Links ]

22. Sandoval de M.M. Contribución al estudio de la leptospirosis humana en el estado Bolívar. 1983-1998. [Trabajo de ascenso]. Ciudad Bolívar: Universidad de Oriente; 1999.          [ Links ]

23. Szyfres B. La leptospirosis como problema de salud humana y animal en América Latina y área del Caribe (VII reunión Interamericana sobre el control de la Fiebre Aftosa y otras zoonosis). OPS. Publicación Científica 1976; 316:125-139.          [ Links ]

24. Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 1-6.          [ Links ]

25. Tappero JW, Ashford D, Perkins B. Leptospirosis. In Mandell D, Bennett JE. Principles and practice of infectious diseases. Churchill-Livingstone. Firth Edit. Philadelphia: 2000. p 2495-2501.          [ Links ]

26. Myers DM, Caparo AC, Moreno JP. Isolation of serotype hardjo and other leptospiras from armadillos in Argentina. Bull Pan Am Health Organ 1977; 11: 131-139.          [ Links ]

27. Sehgal SC, Murhekar MV, Sugunan P. Outbreak of leptospirosis with pulmonary involvement in North Andaman. Ind J Med Res 1995; 102: 1-12.          [ Links ]

28. Health CW, Alexander AD, Galton NM. Leptospirosis in the United States. Analysis of 483 cases in man. 1949-1961. N Engl J Med 1965; 273: 857-864.          [ Links ]

29. Edwards JA, Domm BM. Human leptospirosis. Medicine (Baltimore) 1960; 39: 117-156.          [ Links ]

30. Berman SJ, Tsai C, Holmes K, Fresh JW, Watten RH. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnan. A study in 150 patients. Ann Intern Med 1973; 79: 167-173.          [ Links ]

31. Fraser DW, Glosser JW, Francis DO, Phillips CJ, Feeley JC, Sulzer CR. Leptospirosis caused by serotype Fort-Bragg, a suburban outbreak. Ann Intern Med 1973; 79: 786-789.          [ Links ]

32. Grau A, Farrus M, Montaner I, Bofill D. Leptospirosis. Med Integral 1986; 8:47-57.          [ Links ]

Autor de correspondencia: Julman R Cermeño-Vivas. Avenida 17 de Diciembre, Centro Comercial Country, Local 3, Piso 1. Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela. Fax: +58-02-085-6543291; 6316923. Correo electrónico: jcer me@cantv.net